Способ профилактики послеоперационной панкреатической фистулы при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе Российский патент 2023 года по МПК A61K9/00 A61K35/39 A61K31/573 A61K35/42 A61P1/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, гастроэнтерологии и предназначено для профилактики послеоперационной панкреатической фистулы при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, анестезиологического обеспечения, частота осложнений при операциях на поджелудочной железе остается высокой, и по данным авторов составляет от 15 до 60%, при летальности 1-5% [1]. Наиболее частым и грозным осложнением в хирургической панкреатологии является послеоперационная панкреатическая фистула (ППФ), частота которой колеблется от 12% до 40% [2]. В свою очередь ППФ сама может являться причиной таких осложнений, как аррозивное кровотечение, нарушение эвакуации из желудка или сочетаться с ними, а также может приводить к внутрибрюшным абсцессам, сепсису и полиорганной недостаточности [3].

По данным литературы наиболее значимыми факторами риска развития ППФ являются “мягкая” текстура панкреатической паренхимы, нормальная экзокринная функция поджелудочной железы, узкий главный панкреатический проток, массивная интраоперационная кровопотеря, нарушение нутритивного статуса пациента. [4]. Одной из возможных причин развития ППФ является развитие воспалительной реакции в области пересеченной паренхимы поджелудочной железы [5]. Ранее считалось, что в развитии острого воспалении поджелудочной железы, наиболее значимым патогенетическим фактором является активация панкреатических ферментов, таких как трипсиноген. Однако недавние экспериментальные исследования острого панкреатита на животных показали, что воспалительный каскад происходит параллельно с активацией трипсиногена, и, что ацинарные клетки могут вести себя как воспалительные клетки [6]. Существуют также работы показывающие, что одной из причин тяжелых послеоперационных осложнений, в том числе и ППФ может быть экзокринная ферментная недостаточность, протекающая иногда субклинически, которая развивается у большинства пациентов с объемными образованиями поджелудочной железы требующих проведения резекционных вмешательств [7]. Учитывая сложный и мультифакторный механизм развития ППФ нами сделано предположение, что способ профилактики ППФ, также должен воздействовать на наиболее значимые патогенетические механизмы, а именно ферментозаместительная терапия, противовоспалительная терапия, блокада секреции поджелудочной железы.

В настоящее время известен способ и средство для профилактики острого послеоперационного панкреатита у больных раком желудка [8]. Способ включает в себя применение препарата октреотид-депо. За 7 дней до предполагаемого оперативного вмешательства вводят октреотид-депо. Доза 20 мг одномоментно, внутримышечно. Группа изобретений позволяет уменьшить внешнесекреторную активность поджелудочной железы и таким образом снизить риск развития послеоперационного панкреатита.

Недостатком метода является воздействие только секрецию поджелудочной железы, тогда как противовоспалительного воздействия, а также блокирования протеолитических ферментов способ не предполагает.

Известен также способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно - и гепатикоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции [9]. Сущность изобретения заключается в формировании панкреатоеюнального и холедохоеюнального анастомоза последовательно на чрескожном транспеченочном дренаже, выполненном по принципу "труба в трубе". Вначале формируют панкреатоеюноанастомоз на внутреннем дренаже. Затем формируют холедохоеюноанастомоз на наружном дренаже. Проводят дренаж через III сегмент левой кавальной доли печени и выводят наружу. Способ позволяет создать раздельную декомпрессию, уменьшить риск несостоятельности анастомозов.

Недостатком метода является техническая сложность его выполнения, необходимость дополнительной травматизации паренхимы печени.

Наиболее близким к заявляемому способу профилактики по технической сущности является способ профилактики острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе [10]. Способ заключается в следующем, интрадуоденально вводят трипсин в концентрации 0,1-0,2 мг/кг с интервалом 6-8 ч. Способ позволяет предотвратить развитие острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе.

Недостатком способа является техническая сложность описанной методики установки дуоденального зонда, а также невозможность его применения после панкреатодуоденальной резекции, поскольку при данном оперативном вмешательстве удаляется двенадцатиперстная кишка.

Технической задачей изобретения является разработка способа профилактики послеоперационной панкреатической фистулы при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение частоты развития послеоперационной панкреатической фистулы, и как следствие улучшение послеоперационных результатов.

Поставленная техническая задача решается тем, что у пациента при планировании резекционного вмешательства на поджелудочной железе за 10 дней до операции проводят пероральную ферментозаместительную терапию препаратом креон 25000. В день операции за 2 часа до ее начала внутривенно вводят преднизолон, октреотид подкожно, апротекс внутривенно капельно. Введение препаратов преднизолон и октреотид продолжают в прежней дозировке каждые 8 часов, в течении 3 дней. Апротекс вводят 2 дня после операции внутривенно.

В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья аналогичного способа профилактики послеоперационной панкреатической фистулы при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе обнаружить не удалось. Способ является промышленно применимым. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в учреждениях здравоохранения.

Способ осуществляется следующим способом, за 10 дней до планируемого оперативного вмешательства пациенту назначают ферментозаместительную терапию препаратом креон 25000, перорально, в дозировке 50000 ЕД 3 раза в сутки во время еды. В день операции за 2 часа до ее начала вводят преднизолон 60 мг внутривенно, октреотид 300 мкг подкожно, апротекс 200000 АТрЕ внутривенно капельно. Введение препаратов преднизолон и октреотид продолжают в прежней дозировке каждые 8 часов, в течении 3 дней. Апротекс вводят 2 дня после операции в дозировке 100000 АТрЕ, внутривенно. Способ обеспечивает профилактику послеоперационной панкреатической фистулы за счет дооперационной ферментозаместительной терапии, периоперационной медикаментозной блокады функции поджелудочной железы, а также профилактике воспалительных реакций.

Клинический пример № 1: Больная И., 35 лет.

Жалобы: боли в эпигастральной области.

Объективно: общее состояния удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный эпигастральной области. Печень не увеличена.

Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, билирубин 13 мкм/л, АЛТ 17 ЕД/л, ACT 21 ЕД/л, ЩФ 75 ЕД/л. Уровень СА 19-9 - 75 Ед/мл.

При выполнении компьютерной томографии в области головки поджелудочной железы образование до 5 см, с неровным, бугристым контуром крайне подозрительная в отношении нейроэндокринной опухоли. Диаметр главного панкреатического протока 2 мм.

Пациентке проведена профилактика ППФ предложенным способом. Выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. Интраоперационная кровопотеря 500 мл, при пальпации “мягкая” по структуре паренхима поджелудочной железы. По результатам гистологического исследования данные за протоковую аденокарциному. При оценке риска развития ППФ по шкале “Pancreatic Fistula Risk Score” - риск ППФ высокий (7 баллов: “мягкая” паренхима поджелудочной железы - 2 балла, нейроэндокринная опухоль - 1 балл, диаметр главного панкреатического протока - 3 балла, кровопотеря 500 мл - 1 балл). Послеоперационный период у пациентки протекал гладко. Дренажи удалены на 4 сутки. Выписана на 8 послеоперационный день

Клинический пример № 2: Больная М., 61 год.

Жалобы при поступлении: на ноющие боли в верхних отделах живота, слабость, снижение массы тела на 8 кг (за последние 3 месяца).

Объективно: общее состояние к средней степени тяжести, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный в верхних отделах.

Общий анализ крови и мочи без особенностей. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости в области головки поджелудочной железы образование до 5 см, контур размытый, инфильтрация двенадцатиперстной кишки, диаметр главного панкреатического протока 3 мм.

Проведена профилактика ППФ предложенным способом. Пациентке выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. Интраоперационная кровопотеря 900 мл, структура паренхимы поджелудочной железы “мягкая”. По результатам гистологического исследования данные за протоковую аденокарциному. При оценке риска развития ППФ по шкале “Pancreatic Fistula Risk Score” - риск ППФ промежуточный (7 баллов: “мягкая” паренхима поджелудочной железы - 2 балла, протоковая аденокарцинома - 0 балл, диаметр главного панкреатического протока - 2 балла, кровопотеря 900 мл - 2 балл). Послеоперационный период у пациентки протекал гладко. Дренажи удалены на 6 сутки. Выписана на 10 послеоперационный день.

Предлагаемый способ профилактики был применен у 22 пациентов. Послеоперационные панкреатические фистулы развились у 6 пациентов (27% случаев), тогда как в группе сравнения (пациенты, которым не проводилась профилактика ППФ предложенным способом), состоящей из 27 пациентов, ППФ развились у 15 пациентов (55,6% случаев). При сравнении показателей частоты развития ППФ между группами установлены статистически значимые различия (p<0,05), что свидетельствует об эффективности разработанного способа. Способ может получить широкое распространение в клинической практике.

Список источников информации, принятых во внимание при составлении описания:

1. Simon R. Complications After Pancreaticoduodenectomy. Surg Clin North Am. 2021;101(5):865-874.

2. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, et al. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 2006;244:10-15.

3. Marchegiani G, Bassi C. Prevention, prediction, and mitigation of postoperative pancreatic fistula. Br J Surg. 2021;108(6):602-604.

4. Perri G, Marchegiani G, Partelli S, et al. Preoperative risk stratification of postoperative pancreatic fistula: A risk-tree predictive model for pancreatoduodenectomy. Surgery. 2021;170(6):1596-1601

5. Allen PJ, Gonen M, Brennan MF, et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med. 2014;370:2014-2022

6. Sah RP, Saluja A. Molecular mechanisms of pancreatic injury. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27:444-451.

7. Hallac A, Aleassa EM, Rogers M, Falk GA, Morris-Stiff G. Exocrine pancreatic insufficiency in distal pancreatectomy: incidence and risk factors. HPB (Oxford). 2020;22(2):275-281.

8. Патент RU 2442600 «Способ и средство для профилактики острого послеоперационного панкреатита у больных раком желудка».

9. Патент RU 2313286 «Способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов при панкреатодуоденальной резекции».

10. Патент RU 2191595 «Способ профилактики острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе».

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии, и может быть использовано для профилактики послеоперационной панкреатической фистулы при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе. Для этого за 10 дней до планируемого оперативного вмешательства пациенту вводят препарат креон 25000, перорально, в дозировке 50000 ЕД, во время еды, 3 раза в сутки. В день операции, за 2 часа до ее начала, вводят преднизолон 60 мг внутривенно, октреотид 300 мкг подкожно, апротекс 200000 АТрЕ внутривенно капельно. Введение препаратов преднизолон и октреотид продолжают в прежней дозировке каждые 8 часов, в течение 3 дней. Апротекс вводят 2 дня после операции в дозировке 100000 АТрЕ в сутки, внутривенно. Изобретение обеспечивает профилактику послеоперационной панкреатической фистулы за счет дооперационной ферментозаместительной терапии, периоперационной медикаментозной блокады функции поджелудочной железы, а также профилактику воспалительных реакций. 2 пр.

Способ профилактики послеоперационной панкреатической фистулы при резекционных вмешательствах на поджелудочной железе, включающий введение пациенту ферментозаместительной терапии за 10 дней до планируемого оперативного вмешательства препаратом креон 25000, перорально, в дозировке 50000 ЕД, во время еды, 3 раза в сутки; далее в день операции, за 2 часа до ее начала, вводят преднизолон 60 мг внутривенно, октреотид 300 мкг подкожно, апротекс 200000 АТрЕ внутривенно капельно; при этом введение препаратов преднизолон и октреотид продолжают в прежней дозировке каждые 8 часов, в течение 3 дней, апротекс вводят 2 дня после операции в дозировке 100000 АТрЕ в сутки, внутривенно.