Способ прогнозирования развития клинически значимой панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции Российский патент 2023 года по МПК G01N33/68 G01N33/74 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии, и предназначено для оценки риска развития клинически значимой панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции.

Послеоперационная панкератическая фистула (ППФ) является одним из наиболее частых и серьезных осложнений после панкреатодуоденальной резекции, и сама по себе может быть причиной других тяжелых осложнений (сепсис, кровотечение) [1]. Возникновение ППФ увеличивает длительность госпитализации, финансовые затраты больницы, а также летальность [2].

В последние годы в лечении ППФ произошел сдвиг от выжидательного («watch and wait»), подхода, который направлен на лечение уже возникших клинически значимых осложнений, к активной стратегии, которая вместо этого фокусируется на ранней диагностике клинически значимых ППФ (КЗ ППФ) и своевременном начале лечебных мероприятий с целью профилактики развития дальнейших осложнений. Поэтому выявление надежных диагностических параметров, позволяющих максимально рано выявлять и стратифицировать пациентов с клинически значимыми ППФ с целью принятия персонифицированных решений, является крайне важной клинической проблемой. Однако диагностика КЗ ППФ не всегда является простой в связи с размытостью клинической картины, а также неоднозначностью в ряде случаев инструментальных и лабораторных показателей [3].

Известен способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений [4]. Способ включает в себя определение в первые сутки после операции у больного биохимического анализа крови и электрокоагулограммы. При этом определяют активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), количество тромбоцитов, показатель плотности сгустка (А0), время начала свертывания (T1), время существования сгустка (Тcс) и фибринолитическую активность (ФП) и при наличии повышения показателя А0 в сочетании с одним из нижеперечисленных условий: либо АЧТВ больше 43 с, ПТИ меньше 85% и Т1 больше 3,5 мин; либо T1 больше 3,5 мин, количество тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл; либо Тсс меньше 1,0 мин, ФП больше 1,1 у.е. прогнозируют высокий риск возникновения в первые 6 суток послеоперационного периода ограниченных жидкостных образований и гематом.

Недостатком метода является необходимость анализа большого количества параметров и как следствие сложность применение в клинической практике.

Известен также способ прогнозирования нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся панкреатодуоденальной резекции [5]. Способ осуществляется следующим образом, у больного выявляют анамнестические данные: возраст, длительность нарушений гликемии, длительность основного заболевания; антропометрические показатели: окружность талии, окружность бицепса, индекс массы тела; лабораторно-инструментальные показатели: уровни амилазы крови, общего белка, γ-глутамилтранспептидазы и наличие рефлюкс-эзофагита; уровень гликемии до операции; затем находят прогностические коэффициенты каждого признака по соответствующей таблице и при условии суммы этих коэффициентов не более «-13» определяют высокую степень риска, от «-7» до «-12» - среднюю степень, от «0» до «-6» - низкую степень риска развития декомпенсации углеводного обмена в послеоперационном периоде, а при условии суммы прогностических коэффициентов более «0» определяют возможность послеоперационной компенсации гликемии.

Недостатком способа является сложность его применения в связи с необходимостью оценки большого количества факторов, а также при помощи данного способа возможна оценка только нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к заявляемому способу диагностики по технической сущности является способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений [6]. Сущность изобретения заключается в исследовании крови путем определения активности белковых составляющих крови, в качестве показателя активности белковых составляющих крови определяют активность ксантиноксидазы в сыворотке крови, и при превышении ее 1,25±0,04 у. е. или снижении ниже 1,16±0,03 у.е. судят о возможности развития осложнений.

Недостатком метода является сложность его использования в клинической практике, поскольку не в каждом стационаре возможно определение активности ксантиноксидазы.

Технической задачей изобретения является разработка способа прогнозирования развития клинически значимой панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность прогнозирования развития в послеоперационном периоде клинической панкреатической фистулы у пациентов, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция, и как следствие возможность раннего начала лечебных манипуляций, что способствует снижению тяжести осложнений и уменьшению уровня летальности.

Поставленная техническая задача решается тем, что у пациента после панкреатодуоденальной резекции производят определение отношения СРБ/ПКТ на четвертый послеоперационный день. При значении данного показателя более 124,7 риск развития клинически значимой панкреатической фистулы оценивается, как высокий.

Способ осуществляется следующим способом. У пациента, перенесшего панкреатодуоденальную резекцию, на четвертые сутки после операции определяют показатели прокальцитонина (ПКТ) и С реактивного белка (СРБ) в крови. Для определения оптимального значения отношения СРБ/ПКТ проведен ROC анализ: построена ROC кривая, произведен расчет площади под кривой и определена оптимальная точка отсечения (фиг. 1). Площадь под полученной ROC-кривой составила 0,917 (95% доверительный интервал: 0,837- 0,986). Оптимальной точкой отсечения являлось значение отношения СРБ/ПКТ 124,7. При значении отношения СРБ/ПКТ более 124,7 риск развития клинически значимой панкреатической фистулы оценивается, как высокий.

Клинический пример 1.

Больной Н., 69 лет. Жалобы: боли в эпигастральной области. Объективно: общее состояния удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный эпигастральной области. Печень не увеличена. Общий анализ крови, мочи - без видимой патологии. Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, билирубин 14 мкм/л, АЛТ 20 ЕД/л, ACT 19 ЕД/л, ЩФ 80 ЕД/л. Уровень СА 19-9 - 300 Ед/мл.

При выполнении компьютерной томографии в области головки поджелудочной железы образование до 4 см, с неровным, бугристым контуром, инфильтрирующее стенку двенадцатиперстной кишки.

Пациенту выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. По результатам гистологического исследования данные за потоковою аденокарциному. При определении отношения СРБ/ПКТ на четвертый послеоперационный день, данный показатель составлял 60,8. Послеоперационный период у пациента протекал гладко. Дренажи удалены на 5 сутки. Выписан на 9 послеоперационный день

Клинический пример 2.

Больная Г., 68 лет. Жалобы при поступлении: на ноющие боли в верхних отделах живота, общую слабость, снижение массы тела на 10 кг (за последние 4 месяца). Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный в верхних отделах. Общий анализ крови и мочи без особенностей. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости в области головки поджелудочной железы образование до 5 см, контур размытый, инфильтрация двенадцатиперстной кишки.

Пациентке выполнена операция: лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. По результатам гистологического исследования данные за потоковою аденокарциному. Значение отношения СРБ/ПКТ в четвертый послеоперационный день 198,2. С четвертого послеоперационного дня повышение температуры до 38,2. По результатам компьютерной томографии органов брюшной полости на шестой послеоперационный день, выявлено жидкостное скопление в области панкреатоэнтероанастомоза. Выполнена его пункция, наружное дренирование. Отделяемое оценено как гнойное. При измерении уровня амилазы в полученном отделяемом показатель 13000 ЕД/л. У пациентки диагностирована клинически значимая панкреатическая фистула, осложненная острым жидкостным скоплением по типу абсцесса. Дренаж из дренированного жидкостного скопления удален через 7 суток. Внутрибрюшные дренажи удалены на 13 послеоперационный день. Выписана на 18 сутки после операции.

Предлагаемый способ прогнозирования был применен у 117 пациентов. Клинически значимые панкреатические фистулы развились у 21 пациента. Чувствительность, специфичность, общая точность разработанного способа составили 90,4%, 85,4%, 86,3% соответственно, что свидетельствует о его высокой эффективности. Способ может получить широкое распространение в клинической практике.

Список источников информации, принятых во внимание при составлении описания:

1. Pugalenthi A, Protic M, Gonen M, Kingham TP, Angelica MI, Dematteo RP, Fong Y, Jarnagin WR, Allen PJ. Postoperative complications and overall survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. J Surg Oncol. 2016;113(2):188-93. doi: 10.1002/jso.24125

2. Stoop TF, Fröberg K, Sparrelid E, Del Chiaro M, Ghorbani P. Surgical management of severe pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comparison of early versus late rescue pancreatectomy. Langenbecks Arch Surg. 2022;407(8):3467-3478. doi:10.1007/s00423-022-02708-0

3. Sakamoto T, Yagyu Y, Uchinaka EI, Morimoto M, Hanaki T, Tokuyasu N, Honjo S, Fujiwara Y. Predictive Significance of C-reactive Protein-to-albumin Ratio for Postoperative Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy. Anticancer Res. 2019;39(11):6283-6290. doi: 10.21873/anticanres.13838

4. Патент RU2218573 «Способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений».

5. Патент RU2368300 «Способ прогнозирования нарушения углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся панкреатодуоденальной резекции».

6. Патент RU2222014 «Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений».

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, и может быть использовано для прогнозирования развития клинически значимой панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции. Показатели крови, прокальцитонина (ПКТ) и С-реактивного белка (СРБ), определяют на четвертые сутки после операции. При значении отношения СРБ/ПКТ более 124,7 риск развития клинически значимой панкреатической фистулы оценивают как высокий. Способ обеспечивает возможность прогнозирования развития в послеоперационном периоде клинической панкреатической фистулы у пациентов, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция, и, как следствие, возможность раннего начала лечебных манипуляций, что способствует снижению тяжести осложнений и уменьшению уровня летальности, за счет определения у больного показателей крови, прокальцитонина и С-реактивного белка, и оценки их отношения. 1 ил., 2 пр.

Способ прогнозирования развития клинически значимой панкреатической фистулы после панкреатодуоденальной резекции, включающий определение показателей крови после операции, отличающийся тем, что показатели крови, прокальцитонина (ПКТ) и С-реактивного белка (СРБ), определяют на четвертые сутки после операции и при значении отношения СРБ/ПКТ более 124,7 риск развития клинически значимой панкреатической фистулы оценивают как высокий.