Способ предоперационной профилактики панкреатической фистулы при хирургическом лечении пациентов с объемными поражениями тела и хвоста поджелудочной железы Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/82 A61B6/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и предназначено для предоперационной профилактики и прогнозирования развития послеоперационной панкреатической фистулы у пациентов, перенесших дистальную резекцию поджелудочной железы.

Послеоперационная панкреатическая фистула (ППФ) является одним из наиболее частых и клинически значимых осложнений после дистальной резекции поджелудочной железы, встречающаяся у 5–40% пациентов. ППФ может быть причиной возникновения серьезных осложнений, таких как внутрибрюшной абсцесс и аррозивные кровотечения, приводить к увеличению послеоперационной летальности.

Причиной развития послеоперационной панкреатической фистулы после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы является развитие панкреатической гипертензии в культе поджелудочной железы за счет спазма/нормального функционирования сфинктера Одди (ампулы большого дуоденального сосочка (БДС)). За счет выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и стентирования главного панкреатического протока устраняется данный пусковой фактор в развитии панкреатической гипертензии, что позволяет снизить риск развития послеоперационной панкреатической фистулы.

Известен способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции (Патент RU2212188 «Способ прогнозирования осложнений при панкреатодуоденальной резекции» от 20.09.2003 г.). При осуществлении способа выполняют срочное гистологическое исследование на операции. Прогнозируют развитие осложнений на основании морфологической картины среза поджелудочной железы. При микроскопической картине хронического индуративного панкреатита с отсутствием эпителиальной выстилки в протоках, расширении главного панкреатического протока, облитерации протоков более низкого порядка, наличии фиброза в капсуле железы прогнозируют более благоприятное течение послеоперационного периода с отсутствием осложнений, обусловленных истечением панкреатического сока, при формировании панкреатодигестивного соустья. При микроскопической картине хронического индуративного панкреатита с сохранением эпителиальной выстилки, отсутствием облитерации протоков, незначительном разрастании фиброзной ткани устанавливают неблагоприятный прогноз с наличием осложнений в виде истечения панкреатического сока. Способ позволяет прогнозировать гнойно-септические осложнения при панкреатодуоденальной резекции.

Недостатками способа являются: использование технически сложных методов подготовки гистологических препаратов для оценки жесткости ткани поджелудочной железы, отсутствие профилактики развития послеоперационной панкреатической фистулы.

Наиболее близким к заявляемому способу по технической сущности является способ прогнозирования развития послеоперационной панкреатической фистулы после дистальной резекции поджелудочной железы (Патент RU2741222 «Способ прогнозирования развития послеоперационной панкреатической фистулы после дистальной резекции поджелудочной железы» от 22.01.2021 г.). При реализации данного способа производят оценку среднего значения плотности паренхимы поджелудочной железы в единицах Хаунсфилда (HU), измеренной в области предполагаемой резекции на предоперационных нативных компьютерно-томографических (КТ) изображениях, путем анализа гистограмм. Оценивают диаметр главного панкреатического протока на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях. Измеряют уровень альбумина в крови, оцененный за один день до операции (АДО) и в первый послеоперационный день (АПО1). При сочетании среднего значения плотности паренхимы поджелудочной железы менее +30 HU, диаметре главного панкреатического протока менее 3 мм и разницы АДО – АПО1, составляющей более 14 г/л, риск развития послеоперационной панкреатической фистулы оценивается как высокий. Изобретение позволяет прогнозировать развитие послеоперационной панкреатической фистулы у данной группы пациентов.

Недостатком данного способа является отсутствие профилактики развития послеоперационной панкреатической фистулы.

Технической проблемой является разработка способа предоперационной профилактики панкреатической фистулы при хирургическом лечении пациентов с объемными поражениями тела и хвоста поджелудочной железы.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность как прогнозирования развития послеоперационной панкреатической фистулы (анализа факторов риска и отнесение пациента в группу высокого или низкого риска), так и профилактики развития послеоперационной панкреатической фистулы (в случае высокого риска: первый этап лечения - стентирование главного панкреатического протока, второй этап лечения - радикальное вмешательство; в случае низкого риска - сразу выполнение радикального вмешательства).

Технический результат достигается тем, что в способе предоперационной профилактики панкреатической фистулы при хирургическом лечении пациентов с объемными поражениями тела и хвоста поджелудочной железы, включающий оценку факторов риска развития послеоперационной панкреатической фистулы, среди которых: среднее значения плотности паренхимы поджелудочной железы в единицах Хаунсфилда (HU), измеренной в области предполагаемой резекции на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях, путем анализа гистограмм, диаметр главного панкреатического протока, измеренного на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях, определение толщины поджелудочной железы, определение индекса массы тела, согласно изобретению, при выявлении высокого риска развития послеоперационной панкреатической фистулы, пациенту на предоперационном этапе выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию со стентированием главного панкреатического протока с предварительной оценкой расстояния между большим дуоденальным сосочком и левой полуокружностью верхней брыжеечной вены.

Основным фактором риска панкреатической фистулы в послеоперационном периоде является наличии панкреатической гипертензии. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия со стентированием главного панкреатического протока обеспечивает выравнивание градиента давления между двенадцатиперстной кишкой и главным панкреатическим протоком – ликвидация панкреатической гипертензии.

Способ осуществляется следующим способом.

У пациентов с объемными поражениями тела и хвоста поджелудочной железы, после проведения стандартного обследования с целью оценки операбельности процесса, проводят оценку факторов риска развития послеоперационной панкреатической фистулы.

Факторы риска:

1. Мужской пол;

2. Курение;

3. Диаметр главного панкреатического протока <3 мм;

4. Плотность поджелудочной железы в области перешейка менее +30 HU;

5. Толщина поджелудочной железы (переднезадний размер железы на сагитальном срезе при проведении дооперационной КТ в проекции левого края верхней брыжеечной артерии) – 12 мм и более;

6. Индекс массы тела более 25 кг/м².

В случае обнаружения трех и более факторов риска включение пациента в группу высокого риска развития панкреатической фистулы и выполнение на предоперационном этапе эндоскопической папиллосфинктеротомии со стентированием главного панкреатического протока с целью профилактика панкреатической фистулы за 2–4 недели до выполнения оперативного вмешательства.

При выполнении эндоскопического стентирования с целью профилактики послеоперационной панкреатической фистулы после корпорокаудальной резекции поджелудочной железы одним из ключевых моментов является обеспечение декомпрессии всей планируемой культи поджелудочной железы. Учитывая вариантную анатомию и различия в конституции различных людей, расстояние от БДС до области перешейка поджелудочной железы (плоскость планируемой резекции) является различным, что, соответственно, требует использования стентов различной длины. Поэтому на предоперационном этапе, при анализе КТ, оценивалось расстояние между БДС и левой полуокружностью верхней брыжеечной вены, которое и соответствует необходимой длине стента.

Удаление стента производится в сроки от 10 до 30 дней после выполнения оперативного вмешательства.

В случае выявления менее трех факторов риска включение пациента в группу низкого развития панкреатической фистулы и выполнение оперативного вмешательства без стентирования главного панкреатического протока.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример №1. Больной М., 55 лет. Жалобы: периодические боли в эпигастрии.

Анамнез жизни. Длительный стаж курения – 15 пачка/лет. Случаев онкологических заболеваний в семье не выявлено.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контактен. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Индекс массы тела – 28,5 кг/м².

Дыхание жесткое, хрипов нет. Сердце – без особенностей. Живот мягкий, при пальпации незначительно болезненный в эпигастрии.

Печень не увеличена, из-под края реберной дуги не выступает. Общий и биохимический анализ крови, мочи - без видимой патологии.

При выполнении компьютерной томографии, выявлено образование хвоста поджелудочной железы, с неровным контуром, размерами до 5 см. При анализе нативных снимков выявлено, что плотность поджелудочной железы в области планируемой резекции составляет +25 HU, диаметр главного панкреатического протока равен 2 мм. Толщина поджелудочной железы (переднезадний размер) в области предполагаемой резекции 14 мм. Расстояние между БДС и левой полуокружностью верхней брыжеечной вены составило 3 см.

Таким образом у пациента выявлено 6 факторов риска развития послеоперационной панкреатической фистулы – отнесен в группу высокого риска.

Пациенту была сделана операция: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование главного панкреатического протока. Установлен пластиковый стент длиной 3 см, диаметром 7 Fr.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 недели от первой операции выполнено радикальное оперативное вмешательство: лапаротомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией.

При анализе уровня амилазы измеренного в отделяемом из дренажа на третий послеоперационный день данный показатель составлял 150 Ед/л. Дренажи удалены на 4 сутки. Выписан на 10 послеоперационный день. Стент из главного панкреатического протока удален на 20 сутки послеоперационного периода.

Пример №2. Больной С., 65 лет. Жалобы: периодические боли в левом подреберье, тошноту.

Анамнез жизни. Длительный стаж курения – 10 пачка/лет. Случаев онкологических заболеваний в семье не выявлено.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контактен. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Индекс массы тела – 23,5 кг/м².

Дыхание жесткое, хрипов нет. Сердце – без особенностей. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в левом подреберье.

Печень не увеличена, из-под края реберной дуги не выступает. Общий и биохимический анализ крови, мочи - без видимой патологии.

При выполнении компьютерной томографии, выявлено образование тела поджелудочной железы, с неровным контуром, размерами до 3,5 см. При анализе нативных снимков выявлено, что плотность поджелудочной железы в области планируемой резекции составляет +35 HU, диаметр главного панкреатического протока равен 2 мм. Толщина поджелудочной железы (переднезадний размер) в области предполагаемой резекции 18 мм. Расстояние между БДС и левой полуокружностью верхней брыжеечной вены составило 3,5 см.

Таким образом у пациента выявлено 4 фактора риска развития послеоперационной панкреатической фистулы – отнесен в группу высокого риска.

Пациенту была операция: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование главного панкреатического протока. Установлен пластиковый стент длиной 3,5 см, диаметром 7 Fr.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 16 дней от первой операции выполнено радикальное оперативное вмешательство: лапаротомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией.

При анализе уровня амилазы измеренного в отделяемом из дренажа на третий послеоперационный день данный показатель составлял 105 Ед/л. Дренажи удалены на 3 сутки. Выписан на 8 послеоперационный день. Стент из главного панкреатического протока удален на 21 сутки послеоперационного периода.

Пример №3. Больная А., 69 лет. Жалобы: периодические боли в эпигастрии.

Анамнез жизни. Курение отрицает. Мать умерла от рака толстой кишки в возрасте 65 лет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контактен. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Индекс массы тела – 29,2 кг/м².

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце – без особенностей. Живот мягкий, при пальпации слабо болезненный в эпигастрии.

Печень не увеличена, из-под края реберной дуги не выступает. Общий и биохимический анализ крови, мочи - без видимой патологии.

При выполнении компьютерной томографии, выявлено образование тела поджелудочной железы, с неровным контуром, размерами до 3 см. При анализе нативных снимков выявлено, что плотность поджелудочной железы в области планируемой резекции составляет +40 HU, диаметр главного панкреатического протока равен 4 мм. Толщина поджелудочной железы (переднезадний размер) в области предполагаемой резекции 10 мм. Расстояние между БДС и левой полуокружностью верхней брыжеечной вены составило 2,5 см.

Таким образом у пациентки выявлен 1 фактор риска развития послеоперационной панкреатической фистулы – отнесена в группу низкого риска.

Пациентке была операция: лапаротомия, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией.

При анализе уровня амилазы измеренного в отделяемом из дренажа на третий послеоперационный день данный показатель составлял 180 Ед/л. Дренажи удалены на 3 сутки. Выписан на 11 послеоперационный день.

Изобретение относится к медицине, а именно к панкреатобилиарной хирургии, онкологии. Определяют факторы риска: мужской пол; курение; диаметр главного панкреатического протока <3 мм; плотность поджелудочной железы в области перешейка менее +30 HU; толщина поджелудочной железы, измеренная как переднезадний размер поджелудочной железы на сагиттальном срезе при проведении дооперационной КТ в проекции левого края верхней брыжеечной артерии – 12 мм и более; индекс массы тела более 25 кг/м². При обнаружении трех и более факторов риска определяют высокий риск развития послеоперационной панкреатической фистулы и пациенту на предоперационном этапе выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию со стентированием главного панкреатического протока с предварительным определением длины стента, которая соответствует расстоянию между большим дуоденальным сосочком и левой полуокружностью верхней брыжеечной вены. Способ обеспечивает профилактику развития послеоперационной панкреатической фистулы, сокращает сроки лечения, улучшает качество жизни больных. 3 пр.

Способ предоперационной профилактики панкреатической фистулы при хирургическом лечении пациентов с объемными поражениями тела и хвоста поджелудочной железы, включающий оценку факторов риска развития послеоперационной панкреатической фистулы: среднее значение плотности паренхимы поджелудочной железы в единицах Хаунсфилда (HU), измеренной в области предполагаемой резекции на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях, путем анализа гистограмм, диаметр главного панкреатического протока, измеренного на предоперационных нативных компьютерно-томографических изображениях, определение толщины поджелудочной железы, определение индекса массы тела, отличающийся тем, что к факторам риска дополнительно относят: мужской пол; курение; диаметр главного панкреатического протока <3 мм; плотность поджелудочной железы в области перешейка менее +30 HU; толщина поджелудочной железы, измеренная как переднезадний размер поджелудочной железы на сагиттальном срезе при проведении дооперационной КТ в проекции левого края верхней брыжеечной артерии – 12 мм и более; индекс массы тела более 25 кг/м², при обнаружении трех и более факторов риска определяют высокий риск развития послеоперационной панкреатической фистулы и пациенту на предоперационном этапе выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию со стентированием главного панкреатического протока с предварительным определением длины стента, которая соответствует расстоянию между большим дуоденальным сосочком и левой полуокружностью верхней брыжеечной вены.