Способ хирургического лечения приводящей контрактуры первого пальца кисти, сочетающейся с нестабильностью пястно-фалангового сустава, у пациента с детским церебральным параличом Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения приводящей контрактуры первого пальца кисти, сочетающегося с нестабильностью пястно-фалангового сустава, у пациента с детским церебральным параличом (ДЦП).

В рамках синдрома «спастической руки» приводящая или сгибательно-приводящая контрактура первого пальца кисти («trumb-in-palm deformity») встречается реже прочих, однако нередко именно она лимитирует функцию кисти [Alewijnse J.V., Smeulders M.J., Kreulen M. Short-term and long-term clinical results of the surgical correction of thumb-in-palm deformity in patients with cerebral palsy. J. Pediatr Orthop. 2015. vol. 35. no. 8. P. 825-830]. Функция кисти заключается в выполнении захватов и перемещении предметов. Возможность этого обеспечивается преимущественно за счет подвижного, противопоставленного всем остальным I пальца. Кисть и пальцы охватывают сразу весь предмет или захватывают его кончиками 1-го и остальных пальцев [Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1. Издательство. Эксмо, 2009. 6-е издание. С. 201-204. С. 255].

Приводящая контрактура I пальца кисти ограничивает процесс: самообслуживания, одевания, употребления пищи, обучения, а также игровой и других сфер деятельности.

Ослабление мышц, разгибающих и отводящих первый палец (m.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis longus et brevis), на фоне высокого тонуса или укорочения мышц, сгибающих и приводящих палец (m.flexor pollicis longus et brevis, m.adductor pollicis), являются причиной формирования trumb-in-palm deformity у пациентов с ДЦП.

Сгибательно-приводящая контрактура первого пальца кисти, по мнению J.H. House [House J.H, Gwathmey F., Fidler M. A dynamic approach to the thumb-in-palm deformity in cerebral palsy. J Bone Joint Surg. 1981. vol. 63. P. 216-225], в конечном счете, приводит к нарушениям взаимоотношений в запястно-пястном, пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. Нестабильность, за счет вывиха в пястно-фаланговом суставе (ПФС), встречается наиболее часто, при этом непосредственной причиной его формирования является ограничение отведения и разгибания первой пястной кости. Нестабильность ПФС в основном происходит на фоне сочетания контрактуры межпястных мышц и короткого сгибателя пальца при условии сохранения достаточной силы мышц разгибателей пальца. В условиях приводящей контрактуры первого пальца вывих в ПФС становится необходимым элементом отведения и разгибания первого пальца кисти, при этом резко нарушая биомеханику кисти.

В процессе формирования приводящей контрактуры первого пальца постепенно формируется вторичный дефицит кожи в области первого межпальцевого промежутка.

На начальных этапах формирования контрактуры прибегают к консервативным методам лечения, которые включают в себя: ортезирование, медикаментозное и физическое лечение, а также инъекции ботулинического токсина. Если консервативных методов недостаточно для устранения «trumb-in-palm deformity», необходимо рассматривать возможность хирургического лечения.

Известные способы оперативного лечения сгибательно-приводящей контрактуры первого пальца в сочетании с переразгибанием в ПФС условно можно разделить на два типа: мягкотканые и артродезирующие [Tranchida G.V., Van Heest A.E. Outcomes After Surgical Treatment of Spastic Upper Extremity Conditions. Hand clinics. 2018. vol. 34. no. 4. P. 583-591]. К первому типу относятся хирургические вмешательства, направленные на пассивное и активное увеличение амплитуды разгибания и отведения первого пальца кисти. Достигается это за счет релиза первого межпальцевого промежутка в сочетании с кожной пластикой данной области с последующей транспозицией мышц [Tranchida G.V, Van Heest A.E. Preferred options and evidence for upper limb surgery for spasticity in cerebral palsy, stroke, and brain injury. The Journal of hand surgery, European. 2020. vol. 45. no. 1. P. 34-42]. Вторая группа операций включает в себя создание функционально выгодного артродеза первого пястно-фалангового сустава [Wood K.S., Daluiski А. Management of Joint Contractures in the Spastic Upper Extremity. Hand Clinics. 2018. vol. 34. no. 4. P. 517-528]. Кроме очевидных положительных результатов существующих хирургических методик присутствуют и довольно значимые отрицательные моменты [Petuchowksi J., Kieras K., Stein K. Rehabilitation Strategies Following Surgical Treatment of Upper Extremity Spasticity. Hand Clinics. 2018. vol. 34. no. 4. P. 567-582].

Первая группа операций логично подвержена высокой частоте рецидивов, очень зависима от реабилитационных мероприятий и крайне лимитирована мотивацией пациента. К отрицательным моментам вторая группы операций можно отнести: длительную послеоперационную иммобилизацию, риск формирования ложного сустава, необратимость артродеза. Отсутствие движений в ПФС навсегда меняют биомеханику схвата кисти, что может создать определенные неудобства для пациента.

В своем исследовании Alewijnse [Alewijnse J.V., Smeulders M.J., Kreulen M. Short-term and long-term clinical results of the surgical correction of thumb-in-palm deformity in patients with cerebral palsy. J. Pediatr Orthop.2015. vol. 35. no. 8. P. 825-830] описал пятилетние наблюдения за группой пациентов, которым он с коллегами устранял приводящую контрактуру первого пальца по стандартной методике, выполнял rerouting сухожилия т.extensor pollicis longus, а также стабилизировал ПФС за счет его капсулодеза. Через 1 год у 13% пациентов развился рецидив деформации, а через 5 лет рецидив отмечался уже у 29% детей. Таким образом, очевидно, что именно нестабильность ПФС отрицательно влияет на исход оперативного лечения. Альтернативой капсулодезу является артродез ПФС со всеми описанными выше очевидными минусами. Поэтому перед нами стояла задача стабилизации ПФС без его окончательного замыкания, но с более стабильными результатами, чем при капсулопластике.

Мы исходили из предположения, что продолжительное обездвиживание сустава в функционально выгодном положении, не сопровождающееся вмешательством на его элементах, может, в конечном счете, привести к ретракции связочно-капсульного аппарата. На фоне изменений произошедших в длительно обездвиженном суставе, после удаления фиксирующей конструкции, должна снизиться амплитуда движений, в первую очередь за счет патологического разгибательного сектора. При этом возможность ранней реабилитации в условиях отсутствия контрактуры и стабильного ПФС должна способствовать формированию баланса мышц первого пальца, что также является профилактикой развития рецидива контрактуры.

Задачей предлагаемого способа является объединение обеих типов оперативных вмешательств, направленных на устранение приводящей контрактуры первого пальца кисти при нестабильном ПФС, учитывая при этом недостатки существующих методик.

Технический результат поставленной задачи достигается следующим образом: из Z-образного разреза длинной 5 см. в первом межпальцевом промежутке с формированием двух фигур треугольных лоскутов (фиг. 1) выделяют и мобилизуют от окружающих тканей m. adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis, m.interosseus dorsalis. Ограничивающие отведение мышцы поперечно пересекаются у места их прикрепления к первой пястной кости до достижения итогового отведения первого пальца в 80°. (фиг. 2.).

Временный артродез ПФС накостной пластиной проводят из того же операционного доступа. После поднадкостничного выделения основной фаланги первого пальца и пястной кости, ПФС фиксируют пластиной с угловой стабильностью в нейтральном физиологическом положении сгибания 10°. В пястную кость проводят 3 винта, в основную фалангу 2 винта. Все винты проводятся таким образом, что бы они проходили через оба кортикальных слоя (фиг. 1, В). После артродезирования ПФС осуществляют рентгеновский контроль (фиг.). При ушивании операционной раны треугольные кожные лоскуты перемещают таким образом, чтобы устранить десмогенный компонент контрактуры. Иммобилизацию гипсовой лонгетой в положении отведения и противопоставления первого пальца осуществляют на 2 недели, до снятия швов после полного заживления операционной раны. После снятия швов начинают комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий. Металлоконструкцию стабилизирующую ПФС удаляют через 1 год (фиг.).

На фигурах представлены этапы проведения способа хирургического лечения приводящей контрактуры первого пальца кисти, сочетающегося с нестабильностью пястно-фалангового сустава, у пациента с детским церебральным параличом.

Фиг. 1 - операционный доступ с Z-образной пластикой

Фиг. 2 - произведен релиз первого межпальцевого промежутка

Фиг. 3 - выполнен временный артродез ПФС накостной пластиной

Фиг. 4 - рентгенограмма кисти до и после оперативного лечения.

До оперативного лечения у пациента наблюдается вывих в ПФЛ, после оперативного лечения ПФЛ временно артродезирован накостной пластиной и винтами.

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в сочетании классической мягкотканой методики устранения приводящей контрактуры первого пальца кисти с временным артродезом ПФС. Такое сочетание позволяет снизить сроки иммобилизации (они лимитированы заживлением краев операционной раны после Z-образной пластики и обычно составляют 2-3 недели) и полностью исключить возможность ранних рецидивов вывихов в ПФС. Произведенное через год после оперативного лечения удаление металлоконструкции артродезирующей ПФС, возвращает физиологические движения, что позволяет сохранить данный сустав как биомеханический сегмент кисти. Результаты оперативного лечения по предлагаемому способу демонстрированы на Фиг. 5 и 6.

Фиг. 5 - состояние кисти до оперативного лечения.

Фиг. 6 - состояние кисти пациента через 3 года после удаления металлоконструкции артродезирующей ПФС.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения приводящей контрактуры первого пальца кисти, сочетающейся с нестабильностью пястно-фалангового сустава (ПФС), у пациента с детским церебральным параличом. Способ включает выполнение Z-образной пластики первого межпальцевого промежутка, пересечение мышц приводящих первый палец кисти до достижения отведения пальца 80 градусов, временную фиксацию пястно-фалангового сустава накостной пластиной с угловой стабильностью и винтами в положении сгибания в суставе 10 градусов на 1 год. В ходе фиксации в пястную кость проводят три винта, в основную фалангу два винта, все винты проводят таким образом, чтобы они проходили через оба кортикальных слоя. Способ обеспечивает устранение приводящей контрактуры первого пальца кисти за счет сохранения ПФС. 6 ил.

Способ хирургического лечения приводящей контрактуры первого пальца кисти, сочетающейся с нестабильностью пястно-фалангового сустава, у пациента с детским церебральным параличом, включающий в себя выполнение Z-образной пластики первого межпальцевого промежутка, пересечения мышц приводящих первый палец кисти до достижения отведения пальца 80 градусов, временную фиксацию пястно-фалангового сустава накостной пластиной с угловой стабильностью и винтами в положении сгибания в суставе 10 градусов на 1 год, причем в ходе фиксации в пястную кость проводят три винта, в основную фалангу два винта, все винты проводят таким образом, чтобы они проходили через оба кортикальных слоя.