Способ медицинской реабилитации детей с нарушением функций тазовых органов Российский патент 2023 года по МПК A61N2/08 

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации в педиатрии, физиотерапии и может быть использовано в профильных стационарах, а также детских санаторно-курортных учреждениях и амбулаторно.

Недержание мочи (НМ) у детей представляет собой междисциплинарную проблему, требующую внимания многих специалистов: урологов, невропатологов, психологов, физиотерапевтов, педиатров и ряда других. НМ в практике педиатрии считают непроизвольное подтекание (выделение) не менее 1 мл мочи у ребенка старше 5 лет как минимум 1 раз в неделю. НМ может быть дневным или ночным (энурез). Частота встречаемости этих нарушений составляет 3-3.5% среди подростков и до 20% среди детей от 7 до 14 лет. НМ может быть обусловлено как органическими (заболевания мочеполовой системы, неврологическая патология), так и функциональными причинами. Наблюдения отечественных и зарубежных исследователей показывают, что в структуре нарушений мочеиспускания в 90% случаев преобладают функциональные расстройства как следствие современных психосоциальных воздействий на ребенка.

В последние годы расширены знания о механизмах регуляции мочеиспускания, контроле накопления и опорожнения мочевого пузыря в условиях нормы и патологии, что позволило полнее понять принципы действия существующих методов лечения.

Функции нижних мочевых путей (НМП): накопление и периодическая эвакуация мочи - зависят от скоординированной деятельности мышц мочевого пузыря и выходного отверстия (шейка мочевого пузыря, уретра и сфинктер уретры). Их координацию обеспечивает сложная система нервной регуляции, структуры которой расположены в головном и спинном мозге, периферических и интрамуральных ганглиях. Афферентная информация от мочевого пузыря передается по тазовым и гипогастральным нервам, а от шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала - по половым и гипогастральным нервам. Их афферентные компоненты состоят из миелинизированных (А6) и немиелинизированных С-аксонов. А5-волокна реагируют на пассивное растяжение и активное сокращение, передавая информацию о наполнении мочевого пузыря. С-волокна нечувствительны к наполнению мочевого пузыря в физиологических условиях и реагируют, главным образом, на сильные раздражители (химические агенты или охлаждение). Спинальные центры тазовых нервов расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне S2-S4, а гипогастральных нервов - на уровне T10-L2. Между собой и с расположенными выше мозговыми структурами, участвующими в контроле функций НМП регуляторные центры связаны проекционными связями.

Уротелий также обладает сигнальными свойствами, которые позволяют ему реагировать на химические и механические раздражители и вступать в связь с нервными волокнами в стенке мочевого пузыря посредством высвобождения активных веществ (ацетилхолина. аденозинтрифосфорной кислоты, оксида азота и др.), которые регулируют активность нейрогенного ответа, вызывая местные сосудистые изменения или рефлекторные сокращения мочевого пузыря.

Фазу накопления мочевого пузыря обеспечивает активность симпатической нервной системы (гипогастральный нерв, интермедиолатеральные ядра сегментов спинного мозга Th₁₀-L₂. стволовой центр накопления). При этом парасимпатическая иннервация детрузора подавляется (тазовый нерв, сакральный центр мочеиспускания, стволовой центр мочеиспускания), а гладкие и поперечнополосатые части сфинктера мочеиспускательного канала активируются, предотвращая непроизвольное опорожнение мочевого пузыря.

Фаза опорожнения мочевого пузыря сопряжена с работой парасимпатической нервной системы и подавлением симпатических влияний. В норме мочеиспускание активируется расслаблением наружного сфинктера уретры, что является единственным произвольным механизмом регуляции работы НМП. опосредованным на периферии половым нервом.

Механизмы, участвующие в накоплении и выведении мочи, претерпевают заметные изменения в момент пренатального развития и в период младенчества. Так, у плода регуляция фазы эвакуации мочи происходит с помощью механизмов на уровне мочевого пузыря; далее, по мере развития, опорожнение регулируется простыми рефлекторными путями, управляемыми центрами спинного мозга. С ростом ребенка и созреванием центральной нервной системы (ЦНС) рефлекторное опорожнение, в конечном итоге, попадает под влияние высших мозговых центров и становится осознанным.

Таким образом, регуляция мочеиспускания и накопления мочи - сложный, иерархически выстроенный процесс, вовлекающий как периферические, так и центральные структуры неврального контроля. Поэтому травмы и заболевания нервной системы, ряд психогенных состояний приводят к нарушению скоординированной системы регуляции, изменению активности корковых контролирующих центров. «растормаживанию» спинальных центров и активизации простых рефлексов мочеиспускания.

НМ у детей включает:

1. Физиологическое (у детей до 5 лет).

2. Ночное НМ - энурез - непроизвольное интермиттирующее мочеиспускание во время сна у ребенка старше 5 лет, которое может быть обусловлено сочетанием ряда факторов: полиурии (вследствие нарушения суточной секреции антидиуретического гормона), дисфункции мочевого пузыря на фоне задержки созревания на разных уровнях неврального контроля, трудностей пробуждения, семейной предрасположенности, психологических триггеров. В ряде современных исследований показано, что не психологические факторы ведут к энурезу, а напротив - энурез приводит к поведенческим аномалиям и социальной дезадаптации. Моносимптомный энурез характеризуется отсутствием нарушений функции НМП. в то время как немоносимптомный энурез сочетается с другими нарушениями функции НМП, которые, в основном, проявляются в дневное время.

3. Дневное НМ обусловлено органическими (дисфункция мочевого пузыря вследствие органического поражения ЦНС (травма, пороки развития), соматических заболеваний, пороков развития органов мочевыводящей системы - эписпадия и др.) и функциональными причинами (идиопатическое НМ).

Причинами высокой распространенности как органической, так и функциональной патологии органов малого таза в детской популяции нередко лежит задержка созревания высших центров регуляции актов мочеиспускания и дефекации, наличие гипоталамо-гипофизарной дисфункции, приводящей к различным изменениям в ЦНС, вегетативной нервной системе, формированию сочетанной патологии в висцеральных органах. Мочевой пузырь и толстая кишка являются своеобразными органами-«мишенями». которые могут реагировать на любые изменения систем организма. В значительной части случаев имеют место сочетание дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки. По данным литературы, у 40-45% детей и подростков нейрогенная дисфункция мочевого пузыря сочетается с различной патологией толстой кишки, которая клинически, чаще всего, проявляется хроническим запором или энкопрезом.

С учетом общности эмбрионального развития, иннервации, кровоснабжения и регуляции, а также единства и взаимосвязи выполняемых функций, патофизиологические процессы в прямой кишке, мочевом пузыре, анальном канале, уретре и тазовом дне должны рассматриваться в комплексе. Высокая частота встречаемости сочетания дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки подтверждает, что программы реабилитации и обследования должны быть реализованы параллельно, с учетом патологии обеих систем.

Распространенность нарушений функций тазовых органов в педиатрической практике и отсутствие единых подходов к терапии обусловливает разработку и индивидуализацию лечебных программ, включающих фармакотерапию и немедикаментозные технологии. В программах реабилитации нарушений функции тазовых органов часто используют методы немедикаментозной терапии: лечебная гимнастика, методы аппаратной физиотерапии (электростимуляция (ЭС). лазеротерапия (ЛТ), гипербарическая оксигенация (ГО), лекарственный электрофорез, амплипульстерапия (АПТ), теплолечение, ультразвуковая терапия (УЗТ), поведенческая терапия). Рациональное сочетание этих методов повышает эффективность реабилитационных программ у детей с нарушением функций тазовых органов. Первостепенное, актуальное значение имеют безопасность применяемых в педиатрии методик и минимизация побочных эффектов.

В лечении детского энуреза хорошо зарекомендовала себя рациональная психотерапия (Скутин А.В. и др. Программа терапии первичного неосложненного энуреза у детей и подростков. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2017. №1 (94), с. 35-40), которая направлена на достижение психологического равновесия пациента для исключения психотравмирующих конфликтов дома, в разумных пределах помогают ребенку в осуществлении его желаний, просят его выполнять поручения о посильной работе по дому. Исключают активные игры перед сном с 19.00 до 21.00 часов, просмотры фильмов, передач и чтение детской литературы, вызывающих страх, беспокойство. Рекомендуют соблюдение режима сна и бодрствования с отходом ко сну не позднее 22 часов. Обязательно соблюдение водного режима - с ограничением жидкой еды и питья с 17.00 до 19.00 часов, а после 19.00 часов - с их исключением до следующего завтрака. Во избежание эпизодов энуреза рекомендуют будить ребенка спустя 2 часа его ночного сна, примерно в 24.00, ежедневно, в течение всего курса (3,5-4 месяца). Целью является постоянная тренировка обратной связи «головной мозг - позывы мочевого пузыря». Таким образом, данный пункт программы ориентирован на переобучение в рамках когнитивной терапии. Используют также элементы суггестии и аутосуггестии.

Установлено также, что ночные мочеиспускания в подавляющем большинстве случаев совершаются детьми в положении лежа на спине. В связи с вышеупомянутым фактом Скутиным А.В. с соавт. предложено перед отходом ко сну ребенка опоясывать полотенцем с большим узлом таким образом, чтобы ребенок спал только на боку или на животе. Узел должен без смещения находиться в строго фиксированном положении за спиной у ребенка.

Однако данный известный режим, с применением длительного курса самовнушений, нелегко переносится маленькими пациентами и их родителями, из-за чего не во всех случаях дает стойкий положительный эффект. В частности, эффективность может снижаться при любом нарушении режима программы курса.

Среди взрослых пациентов с нарушением функции НМП (стрессовым и императивным НМ) с 90-х годов XX века достаточно широкое распространение получил метод экстракорпоральной магнитной стимуляции (МС). В противоположность популярной у таких пациентов электростимуляции (ЭС), при которой происходит непосредственное возбуждение афферентных и эфферентных нервных волокон, импульсное магнитное поле (ИМП) вызывает опосредованную вторичную деполяризацию нервного волокна за счет возникающей разницы потенциалов, что ведет к дальнейшему распространению возбуждения и последующим эффектам. Прямая ЭС ткани запускает электрохимические реакции, которые могут стать причиной возможного повреждения тканей и снижают стимулирующий эффект за счет изменения импеданса. Подобных эффектов нет при воздействии МП, беспрепятственно проходящим через ткани в области наложения индуктора. Таким образом, несмотря на схожие физические и биологические механизмы, МС является более предпочтительным методом вследствие более высокой эффективности и безопасности за счет того, что:

- МП способно проникать через все тканевые структуры без затухания импульса;

- потери напряженности электрического поля, индуцированного магнитным импульсом, намного меньше, чем при его возникновении за счет наложения поверхностных электродов при ЭС, что позволяет стимулировать глубоко залегающие структуры без боли и дискомфорта, сопряженных с генерацией тока на поверхности кожи;

- МС не требует подготовки кожи и полного физического контакта с ней, т.е. воздействие достигается даже на расстоянии нескольких десятков миллиметров стимулируемой поверхности от индуктора.

При использовании МС эффективно лечение патогенетически разнородных форм расстройств мочеиспускания, что позволяет сделать предположение об активации различных структур, вовлеченных в регуляцию функции НМП, при воздействии МП.

Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на воздействие МС. Показано, что клинические и уродинамические эффекты МС, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции - изменения активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем. По мнению ряда исследователей, при МС тазового дна подавление гиперактивности мочевого пузыря реализуют механизмы, аналогичные таковым при ЭС:

- стимуляция афферентных волокон в составе пудендального нерва с последующей активацией гипогастрального нерва при низком внутрипузырном давлении в фазе накопления мочи;

- прямое подавления тазового нерва при высоком внутрипузырном давлении;

- супраспинальное ингибирование детрузорактивирующего рефлекса.

Таким образом, ЭМС - перспективный метод физиотерапии в реабилитации пациентов с НМ. При этом клинических данных о применении этого метода в педиатрической практике, опубликованных в литературных источниках, недостаточно, чем и обусловлена актуальность нашей работы.

Известен способ транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при задержке развития у детей, в том числе, с проявлениями энуреза (RU 2675737 С1, 000 «Клинико-диагностический центр «РИТМ», 24.12.2018). При этом воздействуют на правую дорзолатеральную префронтальную кору с частотой 0,3-0.7 Гц в виде 15-25 пачек по 10-15 импульсов в пачке с интервалом между пачками 1 секунда и мощностью 25-30% от мощности магнитного стимулятора. Воздействуют на левую дорзолатеральную префронтальную кору с частотой 3-5 Гц в виде 25-35 пачек по 10-15 импульсов в пачке с интервалом между пачками 5 секунд и мощностью 25-30% от мощности магнитного стимулятора. Воздействуют на место проекции нижней лобной извилины левого полушария головного мозга - зону Брока, с частотой 3-5 Гц в виде 65-75 пачек по 10-15 импульсов в пачке с интервалом между пачками 5 секунд и мощностью 25-30% от мощности магнитного стимулятора. Воздействуют на место проекции верхней височной извилины левого полушария головного мозга - зону Вернике, с частотой 3-5 Гц в виде 25-35 пачек по 10-15 импульсов в пачке с интервалом между пачками 5 секунд и мощностью 25-30% от мощности магнитного стимулятора. У детей повышается скорость развития речи, познавательный интерес, улучшаются моторные навыки после лечения с применением ТМС. Одновременно улучшается и течение имеющихся у детей нарушений функций тазовых органов. Однако нет данных о стойкости и выраженности этого лечебного эффекта.

Для лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей ранее также использовали различные режимы воздействия магнитным и электрическим полем на области головы и спинного мозга (RU 2405593 С1, 10.12.2010, ООО «ТРИМА» и др.; RU 2308302 С2, ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 20.10.2007), при лечении энуреза воздействовали высокоинтенсивной магнитотерапией с помощью аппарата «АМТ-2-АГС» (RU 2365390 С2, ФГУ «РНЦВМиК РОСЗДРАВА» и др., 27.08.2009): импульсным магнитным полем длительностью 100 мсек и амплитудой 500-700 мТл с частотой 0,5 Гц на область проекции мочевого пузыря и спинальные центры. Однако также не показано, насколько стойкий результат достигается, какова переносимость процедур, нет данных о положительном эффекте такого воздействия при энкопрезе или сочетанных нарушениях тазовых функций у детей.

Метод ЭМС с использованием «электромагнитного кресла» («Авантрон»). появившийся в России в 2000 г. привлек интерес специалистов благодаря широким возможностям применения, большому спектру воздействия и его удобству. Во время проведения процедуры пациента не нужно раздевать, его лишь размещают в кресле. Этот факт важен и для снижения трудозатрат медперсонала, и для сокращения времени подготовки к процедуре. К практическим преимуществам метода относят отсутствие необходимости использовать датчики или иные устройства, которые размещаются на теле пациентов или должны быть введены в прямую кишку.

В качестве ближайшего аналога (прототипа) изобретения может быть рассмотрен известный способ, раскрытый в обзорной статье и касающийся использования у детей кресла «Авантрон», предыдущей модификации данной системы (Куликов А.Г., Воронина Д.Д. Современные аспекты применения магнитной стимуляции в клинической практике. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(3), с. 155-159. DOI: 10.18821/1681-3456-2016-15-3-155-159). В нем со ссылкой на (Kang S.H., Bae J.H., Shim K.S. Extracorporeal magnetic innervation therapy in children with refractory monosymptomatic nocturnal enuresis. Urology. 2007; 70 (3): 576-80) был показан хороший терапевтический эффект МС в комплексной реабилитации детей с рефрактерным ночным энурезом. К концу курса лечения у 63,6% пациентов было отмечено снижение частоты эпизодов ночного энуреза более чем на 50%. Благодаря неинвазивности процедуры, отсутствию болевых ощущений и необходимости подготовки к процедуре. МС хорошо переносилась даже детьми младшей возрастной группы. Отмечено также, что для МС используют, в том числе, отечественный аппарат для экстракорпоральной МС тазового дна «Авантрон» (ООО НПФ «Реабилитационные технологии»; регистрационное удостоверение РЗН 2014/1900 от 03.09.14). Во время процедуры МС пациент свободно сидит в специальном кресле, в сидение которого вмонтированы магнитные индукторы. Данный метод лечения является полностью неинвазивным. любые болевые ощущения исключены. Блок управления аппаратом Авантрон оснащен экраном с понятным интерфейсом, что позволяет быстро установить необходимые параметры процедуры. Максимальная величина индукции переменного магнитного поля на поверхности терапевтического кресла составляет 0.5±0,1 Тл. Регулировка частоты осуществляется в диапазоне от 1 до 50 Гц с дискретностью 1 Гц, а регулировка длительности лечебного сеанса - в диапазоне от 1 до 60 мин с шагом 1 мин. в соответствии с индивидуальными показаниями. При этом какой-либо эффективный режим применения «Авантрона» у детей с комплексным нарушением функций тазовых органов, в том числе, при сочетании энуреза и энкопреза, не представлен.

В предлагаемом способе мы используем систему «Авантрон Про», которая является более современным и более совершенным вариантом кресла «Авантрон». Методика проведения процедуры также безболезненна, не инвазивна, хорошо переносится и не требует специального помещения. Методика выполнения процедуры (режим воздействия) является индивидуальной. Аппарат «Авантрон Про» реализует воздействие через различные режимы, в соответствии с поставленной клинической задачей. Основные показатели физического действия данной процедуры: величина магнитной индукции на поверхности терапевтического кресла, частота следования выходных импульсов, длительность пакета импульсов, длительность паузы между пакетами импульсов, продолжительность процедуры.

Технический результат предлагаемого нами способа: универсальность неинвазивного воздействия на детей разного возраста, страдающих различным нарушением функций тазовых органов: дневным недержанием мочи, энурезом различной этиологии, или энкопрезом, или сочетанием этих нарушений функций тазовых органов. Разработанный режим воздействия переменным магнитным полем, генерируемым аппаратом «Авантрон Про», на фоне базовой программы реабилитации в педиатрической практике, позволяет получить более стойкий положительный эффект, который сохраняется даже при несоблюдении в дальнейшем детьми рекомендованного режима или ограничений (соблюдения режима сна и бодрствования, диеты, отсутствия продолжения дома реабилитационных упражнений и т.д.). При этом пациенты прослежены в период после окончания реабилитации в течение 1-1,5 лет.

Для достижения данного технического результата предлагается способ медицинской реабилитации детей с нарушением функций тазовых органов, включающий экстракорпоральную магнитную стимуляцию с помощью аппарата «Авантрон Про». На фоне проводимого курса реабилитации, включающего лечебную гимнастику, психотерапевтическое воздействие, лазеротерапию, амплипульстерапию. дополнительно проводят экстракорпоральную магнитную стимуляцию области тазового дна с помощью аппарата «Авантрон Про» курсом 10 сеансов, при размещении ребенка в терапевтическом кресле аппарата, в сиденье которого находится встроенный магнитный индуктор, используя следующие параметры магнитной стимуляции:

- частота следования пакетов импульсов 5 Гц на протяжении посылки в 4 сек и с паузой 5 сек в течение первых 5 сеансов, и частота 10 Гц посылка 5 сек, пауза 6 сек в течение последующих 5 сеансов;

- длительность одного импульса магнитного поля на поверхности терапевтического кресла - 270±50 мкс;

- величина индукции магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 0,45±0,09 Тл при указанной частоте стимуляции и мощности 100%;

- длительность каждого сеанса 12-15 мин с чередованием периодов посылок и пауз, соответственно.

Сеансы осуществляют 2-3 раза в неделю.

Предлагаемые в рамках способа процедуры МС проводят на фоне курса комплексной реабилитации детей с нарушениями функций тазовых органов, который включает: лечебную гимнастику, психотерапевтическое воздействие, лазеротерапию, амплипульстерапию.

Амплипульстерапию (СМТ) проводят от аппарата «Амплипульс 5» в условиях максимального расслабления мышц. Используют пластинчатые электроды прямоугольной или круглой формы. Электроды фиксируют с помощью эластичных бинтов. Воздействия СМТ проводят с использованием нескольких родов работ для лечения болевого синдрома и атрофии мышц: применяют II-IV род работ, по 3-5 мин в каждом из этих режимов, с частотой модуляции от 30 до 100 Гц, глубиной модуляции от 25% до 75%. на курс 10 процедур, через день (чередуют с лазеротерапией).

Лазеротерапию, как и амплипульстерапию. проводят на области, не связанные напрямую с нижними мочевыми путями (НМП): на рефлексогенные и сегментарно-метамерные зоны (расфокусированным лучом), а также зоны проекции пораженного органа, двигательных нервов и биологически активных точек. При лазеротерапии используют оптическое излучение инфракрасного (λ=0,8-1,2 мкм) диапазона от аппарата «Матрикс», генерируемое в непрерывном или импульсном режимах, с длительностью импульсов от 10^-8 до 10^-1 сек; частотой следования 10-3000 Гц, с суммарной энергией от 2 до 50 Дж. Продолжительность лазерной терапии индивидуальна и составляет от 20 сек до 2-3 мин на одно поле, суммарно 8-12 мин. Процедуры проводят через день, чередуя с амплипульстерапией, на курс 10 процедур (сеансов).

Лечебная гимнастика в структуре предлагаемого курса реабилитации предоставляет широкий выбор упражнений Кегеля для активной проработки мышц малого таза и расположенных рядом с ними мышц. В зависимости от возраста ребенка, уровня восприятия им инструкций и его функциональных возможностей возможно применение следующих наиболее эффективных элементов гимнастики:

1. Сжатие: исходное положение (ИП) - лежа на спине. Сокращают интимные мышцы, с задержкой на 3-10 сек на высоте сокращения, затем расслабиться. Повторить 10-12 раз.

2. Сокращение: ИП - то же. Сокращают и расслабляют мышцы тазового дна в течение 5 сек, выбрав комфортный темп. Отдых 5 сек, затем повторяют упражнение. Повторяют до 10 раз (в зависимости от возраста, более младшие дети способны делать меньше повторов).

3. Пульсация: ИП - то же. Напоминает предыдущее упражнение, но нужно максимально быстро сокращать мышцы в течение 5 сек. Через 5 сек отдыха повторяют до 10 раз.

4. Выталкивание. Упражнение выполняют при опорожненном кишечнике. Лежа на спине, расслабить тело и начать тужиться.

5. Удерживание. Лежа на спине, на вдохе сжать мышцы малого таза настолько сильно, насколько возможно. Удержать 5 сек. на выдохе расслабляться. Повторить 5-6 раз.

6. Расслабление. Напоминает предыдущее упражнение, из того же ИП, но на выдохе нужно резко расслабить мышцы, будто выталкивая воздух.

Помимо элементов гимнастики Кегеля применяют и классические методы лечебной гимнастики (ЛФК), к примеру:

КИП - лежа на спине, колени согнуты, стопы упираются в пол. Плечи и ступни не отрывают от пола. Поднимают таз, задержаться в верхней точке на 10 сек, затем возврат в ИП, 10-20 раз.

2. ИП - лежа на спине, руки на полу по сторонам, вдоль тела, ладонями вниз, ноги согнуты и подняты под углом 90 градусов к горизонтали, таз в нейтрали. На вдохе наклоняют колени влево, на выдохе давят в пол левой рукой и возвращают ноги в центр. Затем наклоняют колени вправо и так чередуют наклоны влево-вправо. При этом голени и колени соединены.

3. ИП - лежа на спине, колени согнуты, стопы параллельны друг другу на полу, руки на полу по сторонам, параллельно телу. На выдохе давят правой ногой (стопой) в пол и приподнимают вверх согнутую левую ногу. На вдохе опускают левую ногу вниз. Чередуют, попеременно поднимая то левую, то правую ногу, от 6 до 8 повторов в каждую сторону.

4. ИП лежа на спине, колени согнуты, стопы стоят на полу, руки на полу по сторонам, параллельно телу, ладонями вниз. На вдохе отводят левое колено влево, стопа перекатывается на ребро. На выдохе возвращают ногу в центр. Правое колено все время направлено четко вверх. Затем отводят вниз в сторону правое колено. Чередуют, от 6 до 8 повторов в каждую сторону. Затем на вдохе раскрывают оба бедра в стороны, сохраняя таз в нейтрали. И на выдохе сводят колени. После этого ноги ставят шире и начинают на выдохе тянуться коленями влево, вытягиваясь через верхнее колено. Стопы перекатываются на ребра. На вдохе возвращают колени в центр и отводят колени вправо. Чередуют влево-вправо по 6-8 раз.

Для психологической коррекции в комплексе реабилитации таких детей используют методы, не имеющие противопоказаний, которые могут быть использованы всеми семьями, где есть дети с нарушениями функций тазовых органов. В частности, используют арт-терапевтические методики.

1. Рисование. Инструментарий: большие наборы карандашей, фломастеров, гелевых ручек (не менее 24 цветов), точилка, старательная резинка (ластик), блоки для рисования А3-А4 форматов. Акварель, гуашь, другие жидкие краски противопоказаны на время терапии, поскольку это неконтролируемо растекается и символизирует энурез - растекание человека в пространстве. Ребенку нужны четко контролируемые им самим виды творчества. Как вариант при желании рисовая бумага, тушь и кисточка: занятия каллиграфией или суми-ё. Рисовать можно что угодно, без ограничений.

2. Работа с бумагой. Используют ножницы, цветную бумагу - одно- и двухстороннюю, картон, клей (лучше клей-карандаш, не льющийся клей). С детьми создают тематические аппликации, коллажи, вырезают из бумаги – вытынанки, оригами, квиллинг.

3. Терапевтическая работа с папье-маше: мокрое и бесформенное становится сухим и держит форму. Соблюдают осторожность, чтобы изделия не ломались после завершения. Выбирают соответствующие модели - лучше наносить объемные изображения из папье-маше на твердую основу, чем создавать пустотелые хрупкие модели. Это имеет значение для отношения ребенка с достигаемым им результатом в лечении его нарушений.

4. Оформление работ. Все работы необходимо оформлять с рамочкой. Можно использовать покупные, но лучше создать «рамку» самому ребенку - так он бессознательно будет добиваться законченности, цельности и создавать границу, через которую ничто не может «протечь». Работы желательно собирать в альбомы, оформляя в единое целое. Тематические рамки и альбомы можно создать, используя, например, скрапбукинг.

5. Мандалы, раскраски. Распечатывают или покупают раскраски с большим количеством мелких деталей. Мандалы (изображения в круге) приоритетнее. Дают ребенку раскрашивать вечером по одной раскраске карандашами.

6. Совершенствование мелкой моторики с помощью бисероплетения. макраме, вышивания - всего, что связано с высоким контролем действий. Вариант для мальчика - выжигание или вырезание по дереву, вырезание трафаретов.

7. Лепка. Лучший материал в случае энуреза - запекаемая полимерная глина. Возможна работа с пластилином, а после лепки фигурку лучше укрепить грунтовкой, раскрасить и покрыть лаком. Используют также соленое тесто - дешевый и приемлемый материал, изготовление кондитерских изделий - полезно, чтобы именно сам ребенок смешивал ингредиенты, месил тесто и запекал в готовое изделие (под присмотром взрослого). Предпочтительнее создание изделия в одном экземпляре (пирог, булка, пряник), но не многих мелких. Проводят работу на соединение и придание формы и границ.

8. Конструирование. Большие рассыпные конструкторы изымают. Вместо них используют для занятий сборные модели автомобилей, самолетов, танков: из бумаги, картона, дерева, пластика со склеиванием - т.е. те варианты, которые из деталей становятся единым нерушимым целым. Полезно совместное семейное времяпрепровождение за данным занятием. Если ребенок хочет сборный конструктор, предпочтительнее маленькие коробочки, в которых собирается одна машинка или лодочка (т.е. одно целое изделие). Желательно детали проклеивать и использовать в играх как цельный объект. Задача - создать в ребенке стремление к объединению, к четким границам, без рассыпания.

9. Вода. Плавание ребенка по желанию. Если хочет - можно записать в спортивную секцию плавания. Если не умеет плавать, боится воды - начинают с детского бассейна-лягушатника с теплой водой, ограниченного объема. Проводят ванны вечером перед сном: ромашковые или с успокоительным сбором. Полезно смотреть на водную гладь - например, на берегу небольшого озера, где виден берег целиком по кругу. Бросают камешки в воду и наблюдают за кругами - это является хорошей метафорой роста, развития при сохранении четких границ. Играют в ванне, круглых тазиках с теплой водой. Быстро текущая вода и неограниченные объемы воды (море) при нарушениях функций тазовых органов нежелательны -это ведет к позывам к мочеиспусканию, ощущению бесконтрольности.

10. Воздействие на тело. Общий массаж, направленный на расслабление всего тела и стимуляцию зоны иннервации мочевого пузыря и прямой кишки. Массаж рефлекторных зон стоп - мочевого пузыря, мочеточников, головного мозга, почек. надпочечников. Полезно рисовать вместе с ребенком на ватмане или куске обоев тело человека, обведенное контуром тела ребенка, рисуют его внутреннее строение и весь процесс тазовых функций, и проговаривают: что, в какой зоне и как происходит - начиная от глотка воды и заканчивая горшком.

11. Создают условия, при которых имеющаяся у ребенка проблема не будет вызывать стыда. Используют урологические прокладки в трусики ребенка - чтобы мог сам выкинуть и поменять, если днем такое случилось. Используют одноразовые простынки на постельное белье, чтобы ребенок полностью контролировал процесс и нес ответственность. Если замочил, замазал, утром сам стирает и вешает сушиться. Должно быть достаточное количество белья и штанишек - в комнате ребенка на полке, которые он может сам взять и поменять без взрослого. Это его сфера контроля, его границ. Не должно быть криков, ругани по этому поводу, вздохов и раздражения.

12. Соблюдают режим дня - ложиться спать и вставать следует в одно и то же время по будильнику. Вечером запрещают: чай, бруснику, арбузы, огурцы, газированные напитки и все мочегонные и раздражающие продукты. Питье за 2 ч до сна прекращают. В целом можно пить кисель из некислых ягод, чистую воду, насыщенный компот из сухофруктов. Следят, чтобы в течение дня ребенок пил достаточный объем жидкости. Употребление соли, сладкого, острого ограничивают до минимума, поскольку эти продукты вызывают дополнительную жажду. Создают вместе с ребенком на листе бумаги режим дня и помещают на видном месте. Рядом с режимом дня должны быть крупные часы с календарем для самоконтроля. Это можно приобрести готовым, но лучший эффект будет, если сделать все вместе с ребенком своими руками.

13. Любые наказания должны быть прекращены (крик, угол, ремень, шлепки и т.д.), поскольку может быть неконтролируемое мочеиспускание на фоне страха обмочиться, когда ругают. Страх опорожняет мочевой пузырь. Разговаривают спокойно и ничем не угрожают. Необходимо изъять все угрожающие элементы из общения.

14. Контроль информации. Отслеживают, что ребенок смотрит - какие мультфильмы и компьютерные игры. Никаких страшилок, зомби, убийств, агрессии быть не должно. Посещают спокойные детские мероприятия, театры, музыкальные представления.

15. Сказкотерапия: перед сном читают с ребенком добрые сказки, где главный герой одерживает победу над злом своим умом, силой и смекалкой. Сочиняют вместе с ребенком сказку, создают книгу, где главный герой - сам ребенок, который побеждает плохого героя (предлагают придумать самому название). Используют для иллюстраций имеющиеся детские фотографии и рисунки.

16. Занятия музыкой положительно действуют на нервную систему и самоконтроль - если ребенку это нравится самому, без родительского давления. Важно само занятие ритмической деятельностью, а не музыкальное образование. Слушают перед сном спокойную, классическую музыку, колыбельные, звуки природы (исключив звуки журчащей воды, капель и дождя, можно - звук морской волны, прилива).

17. Для физического развития ребенка с упомянутыми проблемами полезны любые командные виды спорта. Также танцы, аэробика, йога способствуют контролю над телом. Исключают массированные жесткие тренировки и виды спорта с необходимостью личных достижений.

18. Награда. Назначают награду за «сухую ночь» в предпочтительном для ребенка виде - конфета, мелкая игрушка, карандаш и др. Назначают также награду за несколько побед подряд - чем больше ночей продержится, тем более высок уровень награды. Создают с ребенком календарик, где отмечают победы.

Следует отметить, что в предлагаемом комплексном способе реабилитации даже при частичном использовании приведенных психологических рекомендаций изменения наступают быстро - в течение месяца ребенок становится спокойней и уравновешенней.

В нашем способе комплексной медицинской реабилитации детей разного возраста, страдающих энурезом, энкопрезом, или обеими формами нарушений функций тазовых органов, дополнительно к базовому курсу реабилитации мы использовали экстракорпоральную магнитную стимуляцию (ЭМС) с помощью аппарата «Авантрон Про». Основные особенности разработанного нами режима данного магнитного воздействия, а также их клинические результаты отражены в нашей ранее опубликованной статье (С.А. Воловец, Н.Г. Бадалов, В.И. Ефимова. ГБУ Москвы «Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой». Москва, Россия. Экстракорпоральная магнитная стимуляция в реабилитации детей с недержанием мочи и нарушением функции дефекации. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2022, Т. 99. 3 (май-июнь 2022). Вып. 2. мат. XXI Всероссийского Форума «Здравница-2022», с. 56-57).

С 2021 года в исследовании участвовали 75 пациентов в возрасте от 5 до 16 лет: 35 девочек и 40 мальчиков. Критерии включения: дети с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, недержанием мочи, энкопрезом, хроническими запорами. Критерии исключения: воспалительные процессы в органах малого таза в стадии обострения и иные общие противопоказания к проведению магнитотерапии.

При применении аппарата «Авантрон Про» использовали параметры, соответствующие минимальному порогу воздействия, а именно с появлением физических ощущений у пациента. Частота следования пакетов импульсов 5 Гц на протяжении посылки в 4 сек и паузой 5 сек в течение первых 5 сеансов, и частота 10 Гц - посылка 5 сек, пауза 6 сек в течение последующих 5 сеансов, т.е. предлагаемый нами режим воздействия. Автоматически сам аппарат поддерживает длительность одного импульса магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 270±50 мкс и величину индукции магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 0,45±0,09 Тл при указанной частоте стимуляции и мощности 100%. Длительность каждого сеанса 12-15 мин в зависимости от переносимости конкретным пациентом, с указанным чередованием периодов посылок и пауз, соответственно. Сеансы осуществляли 2-3 раза в неделю.

Пациенты методом случайной выборки были распределены на две группы: в группе сравнения (36 пациентов) применяли базовую программу (комплекс из лечебной гимнастики, психологической реабилитации, лазеротерапии и амплипульстерапии). В основной группе (39 пациентов), помимо этой базовой программы, проводили воздействия ЭМС.

В целом, в основной группе после курса комплексной реабилитации нормализовался ритм дневных и ночных мочеиспусканий (р<0.026), восстановился объем мочеиспускания (р<0.05). Наблюдались существенное уменьшение частоты энкопреза, случаев недержания мочи, уменьшение степени тяжести недержания мочи по данным опросника ICIQ-SF (р<0.05). Результаты анкетирования родителей свидетельствовали об улучшении качества жизни пациентов. В группе сравнения после базовой программы реабилитации были получены менее значимые результаты. Отмечалась тенденция улучшения ритма дневных мочеиспусканий, достоверное снижение частоты случаев недержания, и тенденция уменьшения степени тяжести недержания мочи по опроснику ICIQ-SF. По остальным параметрам значимых положительных изменений не наблюдалось (включая состояние детей с энкопрезом).

Таким образом, программа комплексной реабилитации с использованием ЭМС в основной группе вызвала клиническую эффективность у 94,8% больных, что было на 25,4% выше, чем в группе сравнения. Предварительные результаты показали, что ЭМС нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза является эффективным неинвазивным методом реабилитации детей с нарушением функции тазовых органов.

В то же время, при статистической обработке данных было отмечено, что наиболее выраженные результаты отмечались у детей основной группы, у которых использовали режим воздействий, предлагаемый в заявляемом способе. Именно такое воздействие позволило получать наиболее стойкий лечебный эффект, причем не только при моносимптомных нарушениях, но и в случае сочетанных нарушений (энурез и энкопрез), независимо от пола и возраста детей, а также от этиологии нарушений.

Для оценки результатов курса реабилитации мы использовали ритм произвольных мочеиспусканий в течение суток с учетом частоты и объема суточного мочеиспускания, разового количества мочи, а также наличие или отсутствие эпизодов энкопреза или запоров. Для оценки ритма произвольных мочеиспусканий относительно физиологически возрастной нормы мы использовали таблицу, разработанную А.В. Папаян и Н.Д. Савенковой (1997) (табл. 1).

Для оценки степени недержания мочи и ее влияния на качество жизни пациентов использовали опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни ICIQ-SF (International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form. Международное соглашение по вопроснику о недержании мочи).

Для оценки ритма и частоты энуреза и энкопреза использовали дневник мочеиспусканий и дефекации, которые родители пациентов заполняли до и после курса реабилитации.

Влияние курса комплексной реабилитации на качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника для родителей PedsQL™ для разных возрастных групп.

Статистический анализ динамики изучаемых показателей производился но критерию Вилкоксона. данные в таблицах представлены в виде квартилей и медианы (табл. 2). Рассмотрение взаимосвязи проводилось с применением корреляционного анализа, с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену.

При рассмотрении базового диагноза, как причины нарушения функции тазовых органов выявлено, что при поступлении в клинику у 45.2% общего числа пациентов был поставлен диагноз детского церебрального паралича (ДЦП), среди которых были пациенты с атонически-астатической формой этого заболевания, правосторонним гемипарезом, спастической диплегией, левосторонним гемипарезом. В 32.4% наблюдений было зарегистрировано органическое поражение ЦНС, ему в 13,2% случаев сопутствовал аутизм. В 22.4% случаях верифицирован диагноз миелодисплазии. которому в 2-х наблюдениях сопутствовала болезнь Гиршпрунга, в 3-х наблюдениях - синдром Арнольда Киари.

При анализе базы данных основной группы исследования, с целью определения характера нарушений функции тазовых органов было установлено (табл. 3), что в 31,5% случаях имелось нарушение функции мочеиспускания, которая в 13,2% наблюдений проявлялось нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП). В 4-х случаях регистрировали дневное недержание, в 5-ти - ночное, у 3-х пациентов - дневной и ночной энурез. Изолированная форма запоров наблюдалась у 18,4% больных. У 1 пациента имело место каломазание (болезнь Гиршпрунга). У 50,1% пациентов была диагностирована смешанная форма нарушений функции тазовых органов: дисфункция мочеиспускания и акта дефекации. В этой группе пациентов отмечалось сочетание запоров, энкопреза и каломазания с дневным и ночным энурезом. НДМП. В 15.8% процентов случаев смешанные формы поражения сопровождались отсутствием контроля функции тазовых органов.

Одного пациента мы исключили из исследования, вследствие хронического воспаления нижних мочевых путей с высеванием из мочи патогенной микрофлоры. Из анамнеза стало известно, что за месяц до поступления ребенок получил курс лечения на аппарате «Авантрон Про» в стороннем ЛПУ без исследования мочи, что привело к усилению эпизодов дизурии и недержания мочи. По нашему мнению, данное ухудшение могло быть связано с прогрессированием хронического воспаления в стенке мочевого пузыря, вследствие усиления кровоснабжения органов малого таза на фоне невыявленной инфекции мочевыводящих путей под действием ЭМС. Таким образом, на наш взгляд, любое воспаление НМП является противопоказанием для проведения ЭМС, и перед его проведением обязательно обследование пациентов, а именно: клинический анализ мочи, а при необходимости и посев мочи с резистограммой.

Анализ результатов курса реабилитации в двух сопоставляемых группах показал, что переносимость процедур как в основной, так и в сравнительной группе была удовлетворительной. При оценке конечной эффективности выявлены различия в степени результативности проведенной комплексной реабилитации (табл. 4).

У больных основной группы после реабилитации отмечалась нормализация ритма дневных и ночных мочеиспусканий, восстановление объема суточной мочи. Эти изменения были статистически достоверны (табл. 4). Наряду с этим, наблюдалась существенное уменьшение частоты энкопреза и случаев недержания мочи. Комплексная реабилитация с использованием системы «Авантрон Про» способствовала значимому улучшению степени тяжести недержания мочи, определяемой по данным опросника ICIQ-SF. Кроме того, результаты анкетирования родителей с помощью опросника PedsQL™ до и после проведения комплексной реабилитации свидетельствовали о существенном улучшении качества жизни пациентов основной группы (табл. 4).

Изучение данных комплексной реабилитации в группе сравнения выявило менее значимые результаты после реализации базовой программы реабилитации. Проведение традиционного курса привело лишь к тенденции улучшения ритма дневных мочеиспусканий. Отмечались достоверное снижение частоты случаев недержания и существенная коррекция степени тяжести недержания мочи по данным опросника ICIQ-SF. Flo всем остальным изучаемым параметрам значимых положительных изменений после курса реабилитации в группе сравнения не наблюдалось (табл. 4).

При изучении результатов пилотного проекта мы провели анализ полученных данных по итогам курса реабилитации среди пациентов основной группы, исходя из базового диагноза при поступлении в клинику.

После курса реабилитации с применением ЭМС у больных с ДЦП отмечено достоверное улучшение ритма суточных мочеиспусканий и объема суточной мочи. Наряду с этим, наблюдалось значимое уменьшение частоты энкопреза и случаев недержания мочи (табл. 5). Комплексная реабилитация с использованием системы «Авантрон Про» способствовала улучшению степени тяжести недержания мочи по данным опросника ICIQ-SF. Динамика данного показателя была статистически значима. Изучение результатов анкетирования родителей с помощью опросника PedsQL™ до и после проведения комплексной реабилитации у пациентов с ДЦП выявило достоверно положительную динамику интегрального показателя качества жизни (табл. 5).

Исследование данных, полученных после курса реабилитации у пациентов с органическими поражениями ЦНС в основной группе, показало значительную коррекцию ритма суточных мочеиспусканий (р<0,041) (табл. 6).

Вместе с тем, динамика показателя объема суточного мочеиспускания была статистически не значимой. В этой же группе зарегистрировано достоверное сокращение частоты энкопреза и случаев недержания мочи. Комплексная реабилитация с использованием системы «Авантрон Про» способствовала существенному снижению степени тяжести недержания мочи у детей с органическими поражениями ЦНС в основной группе по данным опросника ICIQ-SF (табл. 6). При анализе данных анкетирования родителей с помощью опросника PedsQL™ отмечена достоверная позитивная динамика интегрального показателя качества жизни после проведения комплексной реабилитации с воздействием от аппарата «Авантрон Про» (табл. 6).

Мы также проанализировали результаты комплексной реабилитации с использованием системы «Авантрон Про» у пациентов основной группы, у которых в качестве базового диагноза была зарегистрирована миелодисплазия.

Анализ результатов исследования среди данной группы пациентов выявил, что курс реабилитации с применением ЭМС вызвал значительную коррекцию ритма ночных мочеиспусканий и объема суточной мочи (табл. 7). Отмечена позитивная тенденция динамики ритма дневных мочеиспусканий и достоверное уменьшение частоты случаев энкопреза. Комплекс реабилитации, включающий воздействие с помощью системы «Авантрон Про», способствовал достоверному снижению степени тяжести недержания мочи по данным опросника ICIQ-SF, что сопровождалось позитивной тенденцией повышения качества жизни пациентов по данным анкетирования родителей с помощью опросника PedsQL™ (табл. 7).

Нам также представлялось важным определение возможности влияния ЭМС на функцию дефекации пациентов основной группы, у которых наблюдали функциональные нарушения в виде запоров и энкопреза. из-за чрезвычайной актуальности поиска эффективных методов коррекции данной проблемы.

Изучение результатов реабилитации с применением ЭМС в группе пациентов с запорами и функциональным энкопрезом выявило положительную динамику: достоверное уменьшение частоты случаев запора и энкопреза (табл. 8). Об эффективности реабилитации в данной группе свидетельствовали и результаты анкетирования родителей с помощью опросника PedsQL™ Отмечалась значительная положительная динамика интегрального показателя качества жизни (табл. 8).

С целью дифференциации результатов программы комплексной реабилитации, включающей ЭМС, среди пациентов основной группы нами также был проведен анализ итогов проекта, исходя из половых различий.

При изучении результатов курса реабилитации с применением ЭМС среди девочек в основной группе выявлена коррекция ритма суточных мочеиспусканий. Динамика показателя была достоверной (табл. 9). Отмечено существенное улучшение объема суточного мочеиспускания и достоверное сокращение частоты энкопреза. Частота случаев недержания сократилась в 2 раза, изменение этого показателя было высоко достоверным.

Комплексная реабилитация с использованием «Авантрон Про» также вызвала достоверное улучшение степени недержания мочи по данным опросника ICIQ-SF. что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов. Отмечалась и достоверная позитивная динамика интегрального показателя качества жизни по результатам родительского опросника PedsQL™ (табл. 9).

Анализ результатов исследования среди мальчиков в основной группе после курса реабилитации с применением ЭМС показал достоверное улучшение ритма суточных мочеиспусканий и существенное снижение случаев энкопреза (табл. 10). На этом фоне зарегистрировано достоверное увеличение объема суточного мочеиспускания и фактическое исчезновение случаев недержания. Комплексная реабилитация с использованием системы «Авантрон Про» вызвала достоверное снижение степени тяжести недержания мочи по данным опросника ICIQ-SF. что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациентов. На это указывали также результаты опроса родителей с помощью анкеты PedsQL™. После проведения комплексной реабилитации отмечалась тенденция к положительной динамике интегрального показателя качества жизни (табл. 10).

Применяемая нами ЭМС нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза от аппарата «Авантрон Про» является альтернативным, неинвазивным методом индукции мышечных сокращений. Импульсное магнитное поле (ИМП) при ЭМС действует локально в требуемой области, в виде сверхкоротких импульсов с высокой амплитудой и глубиной проникновения. В основе действия механизм магнитной индукции импульсов в нервных окончаниях. Стимуляция нервов происходит напрямую, вследствие попадания в зону переменного магнитного поля, которое также вызывает значимое сокращение миофибрилл скелетных мышц, гладких мышц внутренних органов и сосудов. При амплитуде импульсов 300-800 мТл воздействие на мышечные фибриллы, нервные окончания и проводящие пути вызывает значительное увеличение локального кровотока; уменьшение воспалительной реакции; изменяется заряд клеток, дисперсность коллоидов и проницаемость клеточных мембран, что приводит к уменьшению или устранению отека тканей; воздействие на вегетативные ганглии снимает спазм, усиливает местный кровоток, стимулирует обменные процессы и метаболизм клеток, трофические процессы и процессы репаративной регенерации в поврежденных тканях. Вызываются тактильные раздражения в виде своеобразного микромассажа тканей обширной зоны промежности от «нежных» до «интенсивных» с ощущением сокращения мышц промежности.

В нашем исследовании мы применяли параметры ЭМС, соответствующие минимальному порогу воздействия (минимальную процедурную нагрузку) исходя из возраста пациентов и рекомендуемых параметров экспозиции воздействия, согласно методическим рекомендациям (Пушкарь Д.Ю., Куликов А.Г., Касян Г.Р. и др. Экстракорпоральная магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна в урологической практике. Учебное пособие. М.. ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2017. - 43 c.).

Для оценки результатов проведенного лечения использовали ритм произвольных мочеиспусканий в течение суток с учетом частоты и объема эпизодов недержания мочи, а также наличия или отсутствия эпизодов энкопреза или запоров. Мы оценивали результат как «хороший», если полностью прекращались эпизоды дневного и ночного недержания мочи, а порции мочеиспусканий соответствовали физиологически возрастной норме, и/или полностью отсутствовали каломазание/запоры. Результат считали за «удовлетворительный», когда наблюдали сокращение эпизодов недержания мочи, каломазания/запоров не менее, чем на 50%, а порции мочеиспусканий приближались к физиологической норме. Оценку «неудовлетворительно» присваивали при полном отсутствии положительной динамики.

Проведенное проспективное открытое рандомизированное сравнительное исследование выявило, что программа комплексной реабилитации с включением курса ЭМС вызывает клиническую эффективность у 94.8% больных, что на 25,4% больше, чем в группе сравнения, что проявлялось коррекцией ритма дневных и ночных мочеиспусканий, восстановлением объема суточной мочи, сокращением частоты случаев энкопреза и недержания мочи. Комплексная реабилитация с использованием системы «Авантрон Про» способствовала достоверному снижению степени тяжести недержания мочи и улучшению качества жизни пациентов.

Удовлетворительный результат отмечен у 15 пациентов (39,5%), хороший результат у 21 ребенка (55.3%), неудовлетворительный результат - у 2 пациентов (5,2%).

В группе сравнения, где пациенты получали только указанную базовую комплексную программу реабилитации, у 12 пациентов (33,3%) был получен хороший результат, у 13 (36,1%) пациентов - удовлетворительный. В 11 наблюдениях (30,6%) не удалось добиться удовлетворительного результата. Таким образом, эффективность лечения в группе сравнения составила лишь 69,4%.

У пациентов с недостаточностью функции дефекации и в группе, где в основе нарушения тазовых функций лежала миелодисплазия, была отмечена самая высокая степень эффективности (без неудовлетворительной оценки). Наиболее высокий процент пациентов, завершивших курс реабилитации с оценкой «хорошо», был отмечен в группе пациентов с основным диагнозом ДЦП. а также у детей с недостаточностью функции дефекации (соответственно 88,2% и 92,3%). Анализ результатов курса реабилитации по половой принадлежности пациентов с нарушением функции тазовых органов, существенной разницы между группами сравнения не обнаружил.

Клинические примеры

1. Девочка А.П., 8 лет. Наблюдается в течение 3 лет по поводу хронического вторичного пиелонефрита на фоне гипоплазии правой почки, рецидивирующего течения, гиперрефлекторного мочевого пузыря с дневным и ночным недержанием мочи, в сочетании с энкопрезом. Диагностирована миелодисплазия.

Неоднократно получала курсы лечения, включая физиотерапевтические воздействия, антибиотикотерапию, лимфотропную терапию, прием уросептиков, мембраностабилизаторов. При поступлении отмечалось дневное (до 3 раз) недержание мочи, энурез (каждую ночь), мочеиспускание малыми порциями до 13 раз в день, энкопрез ежедневно.

В анализах мочи, крови признаки острого воспаления отсутствуют. Бакпосев мочи - отрицательный.

В процессе получения комплексной реабилитации с включением ЭМС, в режиме: частота следования пакетов импульсов 5 Гц на протяжении посылки в 4 сек и паузой 5 сек в течение первых 5 сеансов, и частота 10 Гц - посылка 5 сек. пауза 6 сек в течение последующих 5 сеансов; автоматически поддерживаемой аппаратом «Авантрон Про» длительностью одного импульса магнитного поля на поверхности терапевтического кресла - 270±50 мкс и величины индукции магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 0,45±0,09 Тл при указанной частоте стимуляции и мощности 100%; длительностью каждого сеанса от 12 до 15 мин в зависимости от переносимости ребенком, с чередованием периодов посылок и пауз. Сеансы осуществляли 3 раза в неделю. Курс - 10 сеансов.

На фоне реабилитации уменьшилось количество мочеиспусканий в течение дня (до 8), энкопрез отмечался лишь в первые 2 дня нахождения в стационаре, после 3-го сеанса ЭМС наблюдались «сухие» ночи. Улучшились показатели шкал-опросников качества жизни ICIQ-SF и родительского PedsQL. Объем порций мочи увеличился. При выписке в анализах мочи и крови отрицательной динамики нет.

При контрольном осмотре через год - стойкая ремиссия хронического пиелонефрита, дневное недержание мочи не отмечалось, энурез - не более 1 эпизода в неделю, энкопрез отсутствует. Рекомендован повторный курс реабилитации.

2. Мальчик И.К., 14 лет. ДЦП, атонически-астатическая форма, ср. тяжести. Задержка психического развития. Ночное недержание мочи (каждую ночь, наблюдается с рождения). Получал многократные курсы психоневрологической реабилитации, физиотерапии, медикаментозной терапии с нестойким улучшением состояния, после чего ночной энурез возобновлялся.

При поступлении в анализах мочи, крови - признаки острого воспаления отсутствуют. Бакпосев мочи - отрицательный.

В процессе получения комплексной реабилитации с включением ЭМС, в режиме: частота следования пакетов импульсов 5 Гц на протяжении посылки в 4 сек и паузой 5 сек в течение первых 5 сеансов, и частота 10 Гц - посылка 5 сек, пауза 6 сек в течение последующих 5 сеансов: автоматически поддерживаемой аппаратом «Авантрон Про» длительностью одного импульса магнитного поля на поверхности терапевтического кресла - 270±50 мкс и величины индукции магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 0.45±0.09 Тл при указанной частоте стимуляции и мощности 100%; длительностью каждого сеанса от 12 до 15 мин в зависимости от переносимости ребенком, с чередованием периодов посылок и пауз. Сеансы осуществляли 2 раза в неделю. Курс - 10 сеансов.

На фоне реабилитации отмечалось появление «сухих» ночей. При выписке -в течение 7 ночей энурез отсутствует, имеется улучшение в объеме мочеиспускания, суточного ритма (сдвиг на дневные мочеиспускания), в показателях качества жизни ICIQ-SF и родительского PedsQL.

При контрольном осмотре через 1 год и 2 мес - положительные результаты реабилитации сохраняются, несмотря на то что ребенок систематически нарушал режим сна и отдыха, а также питьевой режим. Энурез отсутствует.

3. Девочка Т.Г., 6 лет. Страдает ежедневным дневным недержанием кала (энкопрез) на фоне хронических запоров с 4-хлетнего возраста. Неоднократно получала лечение, направленное на активизацию анального сфинктера, медикаментозно лечилась у невролога, гастроэнтеролога, без стойкого эффекта.

При обследовании при поступлении выявлено расширение прямой кишки, сила анального сфинктера удовлетворительная, однако, при дефекации не происходит полной релаксации ряда заинтересованных мышц, что препятствует эвакуации каловых масс из прямой кишки. При поступлении в анализах мочи, крови - признаки острого воспаления отсутствуют. Бакпосев мочи - отрицательный.

Проведена комплексная реабилитации предлагаемым способом с включением ЭМС в режиме: частота следования пакетов импульсов 5 Гц на протяжении посылки в 4 сек и паузой 5 сек в течение первых 5 сеансов, и частота 10 Гц - посылка 5 сек, пауза 6 сек в течение последующих 5 сеансов; автоматически поддерживаемой аппаратом «Авантрон Про» длительностью одного импульса магнитного поля на поверхности терапевтического кресла - 270±50 мкс и величина индукции магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 0,45±0.09 Тл при указанной частоте стимуляции и мощности 100%; длительностью каждого сеанса от 12 до 15 мин в зависимости от переносимости ребенком, с чередованием периодов посылок и пауз. Сеансы осуществляли 3 раза в неделю. Курс - 10 сеансов.

После 3-го сеанса случаи дневного недержания кала сократились до 3-х в неделю, после 5-го сеанса - до 2-х в неделю. К окончанию курса - в течение 5 дней каломазание отсутствует.

Ребенок обследован через 8 месяцев стул ежедневно, каломазание отсутствует.

Список литературы

1. Моисеев А.Б., Вартапетова Е.Е., Миронов А.А., Семин С.Г. Социальные аспекты нарушений мочеиспускания неорганического генеза у детей. Доктор.Ру. 2020. №3 (Т. 19): 17-23.

2. Savaser S. Kizilkaya Beji N, Asian E. Gozen D. The Prevalence of Diurnal Urinary Incontinence and Enuresis and Quality of Life: Sample of School. Urol J. 2018; 15(4):173-179.

3. Acikgoz A. Baskaya M. Cakirli M. Cemrek F. Tokar B. The evaluation of urinary incontinence in secondary school children and risk factors: An epidemiological study. Int J Clin Pract. 2021; 75(10):e 14657.

4. Franco I. Functional bladder problems in children: pathophysiology, diagnosis and treatment. Pediatr. Clin. North Am. 2012; 59(4):783-817.

5. Birder LA. de Groat WC. Mechanisms of disease: involvement of the urothelium in bladder dysfunction. Nature Clin Pract Urol. 2007; 4:46-54. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

6. Писклаков А.В. Сочетанные нарушения функции тазовых органов у детей (принципы пренатальной и постнатальной функциональной и нейрофизиологической диагностики и хирургического лечения). Автореф. дисс. д.м.н., Омск. 2007. 35 с.

7. Моисеев А.Б.. Миронов А.А., Кольбе О.Б. и др. Нарушения мочеиспускания и сочетанные нарушения функции тазовых органов у детей: подходы к диагностике, лечению и профилактике. Вестник РГМУ, №5, 2018. с. 62-67.

8. Тищенко Г.Е.. Бородулина И.В., Салюков Р.В.. Рачин А.П. Нейрогенные расстройства мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга: взгляд невролога и уролога. РМЖ. 2017. №9. с. 653-656.

9. Neveus Т. GontardA. Hoebeke Р, Hjalmas K. Bauer S. Bower W. Jorgensen TM. Rittig S. Vande Walle.1. Yeung CK. Djurhuus. JC. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the International Children's Continence Society (ICCS). J Urol. 2006. Vol. 176. P.314-324.

10. Гарманова Т.А., Шадеркина В.А. Энурез - теоретические основы и практические рекомендации. Экспериментальная и клиническая урология. 2014; 2: 102-106.

11. Пушкарь Д.Ю., Куликов А.Г., Касян Г.Р. и др. Экстракорпоральная магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна в урологической практике. Учебное пособие. М., ФГБОУ ДПО РМАНПО. 2017 43 с.

12. Бородулина И.В.,. Рачин А.П., Бадалов Н.Е.. Гуща А.О. Периферическая ритмическая магнитная стимуляция при нейрогенных расстройствах мочеиспускания: обзор литературы и результаты клинического исследования // Нервно-мышечные болезни. - 2017 - Том 7 - №2. - С. 54-66.

13. Ткачук Е.А., Мартынович Н.Н. Возрастные особенности мочевыделительной системы у детей. Методика исследования. Семиотика нарушений: учебное пособие для студентов. ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России. Иркутск: ИГМУ. 2020. - 89 с.

14. Avery K. Donovan J. Peters Т. Shaw С., Gotoh М, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol. Urodyn. 2004: 23(4):322-30.

15. Szymanski KM, Cain MP. Whittam B. Kaefer M. Rink RC. Misseri R. Incontinence affects health-related quality of life in children and adolescents with spina bifida. J Pediatr Urol. 2018 Jun; 14(3):279.el-279.e8. doi: 10.1016/j,jpurol.2018.02.021.

16. Rangel RA, Seabra CR. Ferrarez CEPF, Soares JL. Choi M. Cotta RG. Figueiredo AA. de Bessa J Jr. Murillo В J Netto. Quality of life in enuretic children. Int Braz J Urol. 2021 May-Jun; 47(3):535-541. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.0308.

17. Khedr EM. Elbeh KA. Abdel Baky A. Abo-Elfetoh N. El-Hammady DH. Korashy F. A double-blind randomized clinical trial on the efficacy of magnetic sacral root stimulation for the treatment of Monosymptomatic Nocturnal Enuresis. Restor Neurol Neurosci. 2015; 33(4):435-45. doi: 10.3233/RNN-150507.

18. But I, Faganelj M. Sostaric A. Functional magnetic stimulation for mixed urinary incontinence. J Urol. 2005 May; 173(5): 1644-6. doi: 10.1097/01.ju.0000157336.87781.32.

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитации, педиатрии, физиотерапии, и может быть использовано для медицинской реабилитации детей с нарушением функций тазовых органов. На фоне проводимой реабилитации проводят экстракорпоральную магнитную стимуляцию области тазового дна с помощью аппарата «Авантрон Про» курсом 10 сеансов. Ребенка размещают в терапевтическом кресле аппарата, в сидении которого находится встроенный магнитный индуктор. Используя следующие параметры магнитной стимуляции: частота следования пакетов импульсов 5 Гц на протяжении посылки в 4 сек и с паузой 5 сек в течение первых 5 сеансов, и частотой 10 Гц – посылка 5 сек. Пауза 6 сек в течение последующих 5 сеансов, длительность одного импульса магнитного поля на поверхности терапевтического кресла – 270±50 мкс, максимальная величина индукции магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 0,45±0,09 Тл при указанной частоте. Стимуляции и мощности 100%. Длительность каждого сеанса 12-15 мин, с чередованием периодов посылок и пауз, соответственно, сеансы осуществляются 2-3 раза в неделю. Способ обеспечивает универсальность неинвазивного воздействия на детей разного возраста, позволяет получить более стойкий положительный эффект. 10 табл., 3 пр.

Способ медицинской реабилитации детей с нарушением функций тазовых органов, включающий экстракорпоральную магнитную стимуляцию с помощью аппарата «Авантрон Про», отличающийся тем, что на фоне проводимого курса реабилитации, включающего лечебную гимнастику, психотерапевтическое воздействие, лазеротерапию, амплипульстерапию, дополнительно проводят экстракорпоральную магнитную стимуляцию области тазового дна с помощью аппарата «Авантрон Про» курсом 10 сеансов, при размещении ребенка в терапевтическом кресле аппарата, в сидении которого находится встроенный магнитный индуктор, используя следующие параметры магнитной стимуляции:

- частота следования пакетов импульсов 5 Гц на протяжении посылки в 4 сек и с паузой 5 сек в течение первых 5 сеансов, и частотой 10 Гц – посылка 5 сек, пауза 6 сек в течение последующих 5 сеансов,

- длительность одного импульса магнитного поля на поверхности терапевтического кресла – 270±50 мкс,

- максимальная величина индукции магнитного поля на поверхности терапевтического кресла 0,45±0,09 Тл при указанной частоте стимуляции и мощности 100%,

- длительность каждого сеанса 12-15 мин, с чередованием периодов посылок и пауз соответственно,

сеансы осуществляются 2-3 раза в неделю.