Способ определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у больных с хроническими нарушениями сознания Российский патент 2023 года по МПК A61H1/00 A61B5/00 A61B5/21 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии и может быть использовано для определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническими нарушениями сознания с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

У пациентов с хроническими нарушениями сознания регистрируются нарушения циклов сна и бодрствования, циркадного ритма секреции гормонов (Канарский М.М., Штерн М.В., Воробьева И.С., Горшков К.М., Крылова Т.Н., Горлачев М.М., Гудожникова В.В., Копылов П.М., Мирзаев Ф.Б., Борисов И.В., Некрасова Ю.Ю. Циркадианные ритмы и хроническое нарушение сознания // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2021. - Т. 3. - №4. - C. 340-347. doi: 10.36425/rehab63225). Однако, большинство лечебных мероприятий, таких как лечебная физкультура, массаж, различные стимуляционные методики проводят в первую половину дня (А.С.Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2014. - 560 с.ISBN 5-98322-431-Х). У здоровых людей максимальная физическая активность приходится на утренние часы и первую половину дня - время максимального уровня кортизола (Виру А.А. Гормоны и спортивная работоспособность /А. А. Виру, П. К. Кирге.- М.: Физкультура и спорт.- 1983.- 159 с.).

Известен способ определения готовности пациента к ранней реабилитации путем проведения «теста поднятых ног» (PLR-test - passive leg raising test) (Белкин АА, Алашеев АМ, Лейдерман ИН, и др. Гравитационный градиент при bed-rest режиме у пациентов с острой церебральной недостаточностью. Вестник уральской академической науки. 2015:22-28. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России. Вертикализация пациентовпроцессереабилитации. Белкин А.А, Стаховская Л.В, Иванова ГЕ. Вертикализация пациента с риском возникновения ПИТ-синдрома. Вестник восстановительной медицины. 2015;(495):37-38.). У лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 60°. Регистрируются показатели гемодинамики (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД) (при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается повышение АД и/или ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт.ст. от исходного уровня. Положительный тест является противопоказанием для начала ранней реанимационной реабилитации с вертикализацией пациента. Тест направлен на оценку волемического статуса, позволяет выявить гиповолемию и прогнозировать развитие коллапса в ответ на вертикализацию пациента. Выполнение теста поднятых ног должно предшествовать каждой процедуре вертикализации. С помощью этого теста возможно выявить противопоказания к пассивной вертикализации и выполнению протокола ранней реанимационной реабилитации. Недостатком способа является его специфичность в выявлении только признаков гиповолемии и прогнозировании развития коллапса при вертикализации. Данный тест не отражает готовности нейрогуморальной системы пациента к физической нагрузке, требуется ежедневное проведение теста перед каждым занятием.

Способов определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническими нарушениями сознания в настоящее время не описано.

Изобретение направлено на создание способа определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническими нарушениями сознания.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается в способе определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у больных с хроническими нарушениями сознания, состоящим из реабилитационных мероприятий, включающих кинезиотерапию в виде пассивных движений в руках и ногах в течение 30 минут, вертикализацию под контролем артериального давления до и во время вертикализации, и механотерапию в виде пассивных шагов на аппарате вертикализаторе «Erigo Pro» в течение 30 минут, согласно изобретению, до проведения упомянутых реабилитационных мероприятий больному определяют уровень кортизола в плазме крови: в 08.00, 12.00, 15.00, 18.00 часов, выявляют временную точку максимального уровня концентрации кортизола в плазме крови, и проводят реабилитационные мероприятия последовательно в упомянутом порядке в одном сеансе в выявленной временной точке максимальной концентрации кортизола в плазме крови, в течение 60 минут, ежедневно в течение 5 дней недели с перерывом - 2 выходных дня; количество реабилитационных сеансов определяют индивидуально.

Выявление времени максимальной концентрации кортизола в плазме крови позволяет выявить периоды максимальной готовности нейрогуморальной системы к физической нагрузке у каждого конкретного больного, определенное до начала проведения реабилитационных мероприятий с целью их максимальной эффективности. В часы максимальной секреции кортизола организм способен оптимально реагировать на физические нагрузки. Кортизол способствует развитию адекватной реакции на физические нагрузки: повышение артериального давления, глюкозы в крови.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно, до начала всех реабилитационных мероприятий, включающих кинезиотерапию, вертикализацию и механотерапию, больному определяют уровень кортизола в плазме крови: в 08.00, 12.00, 15.00, 18.00 часов, выявляют временную точку максимального уровня концентрации кортизола в плазме крови. Выявленная временная точка максимального уровня кортизола в плазме крови является оптимальным временем для проведения реабилитационных мероприятий. Реабилитационные мероприятия проводят в соответствии с методическими рекомендациями (Белкин А.А., Алашеев А.М., Белкин В.А. и соавт. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022; 2: 7-40. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-2-7-40): в одном сеансе кинезиотерапию в виде пассивных движений в руках и ногах в течение 30 минут с последующим переходом к постепенной вертикализации под контролем артериального давления до и во время вертикализации, и механотерапию в виде пассивных шагов на аппарате вертикализаторе «Erigo Pro» в течение 30 минут. Общая продолжительность сеанса 60 минут. Сеансы проводятся ежедневно в течение 5 дней недели с перерывом - 2 выходных дня; количество реабилитационных сеансов определяют индивидуально.

Количество реабилитационных сеансов определяют индивидуально, исходя из оценочных шкал: CRS-R (шкала восстановления после комы); ШРМ (Шкала реабилитационной маршрутизации); шкалы Рэнкина (шкала оценки функциональных исходов больных) и шкалы Ривермид (шкала оценки тяжести инсульта).

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе реанимационного отделения РНХИ им. А.Л. Поленова, филиала ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» при лечении 39 больных.

Приводим примеры - выписки из истории болезни.

Пример 1. Пациентка Ш., 49 лет, поступила в отделение анестезиологии и реанимации на 36-е сутки после разрыва аневризмы передней соединительной артерии (ПСА) (оценка по шкалам Ханта и Гесса - 4, Фишер - 4). В остром периоде выполнена эмболизация аневризмы ПСА отделяемыми спиралями. Течение заболевания осложнилось развитием констриктивно- стенотическая ангиопатии, формированием зон ишемии в левой и правой лобных долях. Неврологический статус при поступлении: состояние минимального сознания «плюс». Оценка по шкале восстановления после комы (шкале CRS-R): 15 баллов (2-3-4-2-1-3). Выявлена дисфагия легкой степени, глубокий нижний парапарез до 1 балла с повышением тонуса в нижних конечностях по спастическому типу до 3 баллов по шкале Ашфорта. Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) - 6 категория. Шкала Рэнкин - 5 баллов. Индекс мобильности Ривермид - 0.

Выполнена компьютерная томография головного мозга, где выявлены постишемические изменения обеих лобных долей. При проведении ПЭТ/КТ ГМ с 18F-фтордезоксиглюкозой обнаружены признаки тотального гипометаболизма глюкозы в коре больших полушарий головного мозга и в мозжечке, и гиперметаболизм глюкозы в базальных ядрах.

Согласно заявляемому способу определен уровень кортизола в плазме крови пациента: 08:00-15.6 мкг/дл, 12:00- 9.58 мкг/дл, 15:00- 13.2 мкг/дл, 18:00- 10.5 мкг/дл (референсные значения 5-25 мкг/дл). Исследования выполняли на иммунохемилюминесцентном анализаторе Immulite 1000. Исходя из полученных данных реабилитационная программа спланирована с учетом выявленных изменений уровня кортизола с акцентом на утренние (с 8.00 до 09.00) часы. Проводимая программа реабилитации: кинезиотерапия в виде пассивных движений в руках и ногах - сгибание и разгибание рук, затем ног, вращательные движения во всех крупных суставах в течение 30 минут, затем вертикализация и механотерапия (имитация ходьбы) на аппарате- вертикализаторе «Erigo Pro» в течение 30 минут. Занятия проводили в общей сложности по 1 ч в день (с 8.00 до 9.00) с понедельника по пятницу, с перерывом на выходные в течение 3 недель, всего 15 занятий. В результате проведенного лечения через 3 недели отмечено расширение контакта с пациенткой: после нескольких повторений выполняла простые предложенные действия, периодически произносила короткие фразы, расширился объем мимических реакций. По шкале CRS-R отмечалось увеличение показателей на 4 балла - до 19 баллов (3-5-5-2-1-3). Нижний парапарез с отчетливой положительной динамикой с восстановлением мышечной силы до 4 баллов (самостоятельно сгибает и приводит ноги, увеличился объем пассивных движений в крупных суставах, улучшилась опорная функция, стоит и ходит с поддержкой). При оценке в динамике по ШРМ - 4 категория, Шкала Рэнкин - 4 балла, Шкала Ривермид - 7 баллов.

Пример 2. Пациент Д., 50 лет, поступил на лечение в отделение анестезиологии и реанимации на 34-е сутки после получения тяжелой сочетанной травмы головы, груди, таза, конечностей в результате дорожно-транспортного происшествия. Перенес открытую черепно-мозговую травму, перелом основания черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием пластинчатой субдуральной гематомы вдоль правого полушария, контузонных очагов в веществе больших полушарий головного мозга. Неврологический статус при поступлении: хроническое нарушение сознания, состояние минимального сознания «минус». У пациента был сформирован гиперактивный паттерн бодрствования: стереотипные движения с поворотами головы, насильственных движений в правой руке в виде гиперкинеза. Пациент не был доступен контакту, не выполнял задания, но фиксировал взор на свое отражение в зеркале. По шкале CRS-R: 7 баллов (1-1-2-1-0-2). Выявлен глубокий тетрапарез, более выраженный в левых конечностях. ШРМ - 6 категория, Шкала Рэнкин - 5 баллов, Индекс Ривермид 0.

По данным спиральной компьютерной томографии головного мозга данных о наличии внутричерепной гематомы и зон ишемии не выявлено. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография головного мозга с 18F-фтордезоксиглюкозой: признаки гипометаболизма глюкозы в латеральных отделах префронтальной коры, в задней части поясных извилин и в коре прекунеуса обоих полушарий головного мозга, в коре нижних отделов обеих теменных долей и в латеральной коре левой затылочной доли.

Согласно заявляемему способу выполнен забор крови пациента для определения уровня кортизола: 08:00-11.9 мкг/дл, 12:00- 15.2 мкг/дл, 15:00- 14.5 мкг/дл, 18:00- 14,4 мкг/дл (референсные значения 5-25 мкг/дл). Исследования выполняли на иммунохемилюминесцентном анализаторе Immulite 1000. Исходя из полученных данных реабилитационное лечение спланировано с учетом выявленных колебаний уровня кортизола в плазме крови с акцентом на утренние с 12.00 до 13.00 часы. Проводимая реабилитационная программа: кинезиотерапия в виде пассивных движений в руках и ногах в течение 30 минут, затем вертикализация и механотерапия на аппарате вертикализаторе «Erigo Pro» в течение 30 минут. Занятия проводили в общей сложности по 1 ч в день (с 12.00 до 13.00) с понедельника по пятницу, с перерывом на выходные в течение 5 недель - 25 занятий. Неврологический статус через 5 недель: пациент доступен продуктивному контакту, спонтанная активность представлена постоянными разнонаправленными движениями в правой руке, ногах. По просьбе пожимает руку, открывает рот, разговаривает короткими фразами, отмечена склонность к сквернословию. Оценка по шкале CRS-R - 21 балл (3-5-6-3-1-3). Пациент деканулирован, удалена гастростомическая трубка, переведен на пероральный прием пищи. Тетрапарез с левосторонней латерализацией. Флексорная контрактура левого лучезапястного, локтевого суставов за период наблюдения и лечения с положительной динамикой. Оценка по шкалам: ШРМ - 5 категория, шкала Рэнкин - 4 балла, Шкала Ривермид - 1 балл.

Использование заявляемого способа определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у больных с хроническими нарушениями сознания позволяет:

- повысить эффективность проведения реабилитационных мероприятий;

- проводить реабилитационные мероприятия более длительный период времени;

- увеличить толерантность к физической нагрузке во время производимых мероприятий.

Изобретение относится к медицине, а именно к реабилитологии, и может быть использовано для определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническими нарушениями сознания. Для этого до проведения реабилитационных мероприятий больному определяют уровень кортизола в плазме крови: в 08.00, 12.00, 15.00, 18.00 часов. Затем выявляют временную точку максимального уровня концентрации кортизола в плазме крови. Проводят реабилитационные мероприятия последовательно в упомянутом порядке в одном сеансе в выявленной временной точке максимальной концентрации кортизола в плазме крови, в течение 60 минут, ежедневно в течение 5 дней с перерывом - 2 выходных дня; количество реабилитационных сеансов определяют индивидуально. Способ обеспечивает повышение эффективности реабилитационных мероприятий. 2 пр.

Способ определения оптимального времени для проведения реабилитационных мероприятий у больных с хроническими нарушениями сознания, состоящий из реабилитационных мероприятий, отличающийся тем, что проводят кинезиотерапию в виде пассивных движений в руках и ногах в течение 30 минут, вертикализацию под контролем артериального давления до и во время вертикализации, и механотерапию в виде пассивных шагов на аппарате вертикализаторе «Erigo Pro» в течение 30 минут, при этом до проведения упомянутых реабилитационных мероприятий больному определяют уровень кортизола в плазме крови: в 08.00, 12.00, 15.00, 18.00 часов, выявляют временную точку максимального уровня концентрации кортизола в плазме крови и проводят реабилитационные мероприятия последовательно в упомянутом порядке в одном сеансе в выявленной временной точке максимальной концентрации кортизола в плазме крови, в течение 60 минут, ежедневно в течение 5 дней с перерывом – 2 выходных дня.