Способ хирургического лечения эмпиемы плевры, осложненной бронхоплевральным свищом Российский патент 2023 года по МПК A61B17/24 A61M1/00 A61B10/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом.

Бронхоплевральный свищ - патологическое состояние, заключающееся в стойком сообщении бронхиального дерева с плевральной полостью путем образования канала, выстланного бронхиальным эпителием. Это тяжелое осложнение течения различных гнойно-деструктивных заболеваний легких, а также оперативных вмешательств, развитие которого приводит к стойкому коллапсу легкого, поддержанию хронического воспалительного процесса в плевральной полости. В случае формирования бронхоплеврального свища и отсутствии адекватного лечения в 100% случаев развивается эмпиема плевры (Исмаилов Д. А., Пахомов Г. Л., Хаялиев Р. Я. Основные механизмы развития острой послеоперационной эмпиемы плевры и пути их профилактики //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2009. – Т. 2. – №. 2. – С. 108-115.)

Эмпиема плевры (ЭП) – это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Несмотря на применение различных методов лечения, развитие данной патологии по-прежнему связано со значительной смертностью.

Лечение пациентов с эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом является актуальной проблемой торакальной хирургии.

Основная роль в лечении пациентов с ЭП и БПС принадлежит хирургическим методам, в задачи которых входит закрытие бронхоплеврального сообщения, ликвидация остаточной плевральной полости.

Для санации плевральной полости доступен широкий спектр лечебных мероприятий: торакоцентез, дренирование плевральной полости, внутриплевральное введение антибактериальных, фибринолитических средств, хирургическая санация полости эмпиемы. Эффективность использования фибринолитических средств, однако, низка и не может быть рекомендована для рутинного применения

Хирургическая санация полости эмпиемы, при наличии БПС, не всегда приводит к его самопроизвольному закрытию (Кесаев О.Ш. Хирургическое лечение бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий // Дис… кандидата мед. наук. – Москва. – 2014. – С. 183)

Когда малоинвазивные методы санации ОПП не приносят должного результата или ЭП перешла в хроническую стадию – одним из немногих радикальных способов лечения многие хирурги считают формирование торакостомы, санацию полости эмпиемы через торакостому с последующей торакопластикой (Вишневский А.А., Ромашов Ю.В., Акылбеков И.К., Сафаров Б.Д. Хирургическое лечение послеоперационных бронхоплевральных осложнений у больных раком легкого // Рак легкого. – Москва. – 1992. – С. 119-122.)

Открытая санация полости эмпиемы через торакостому может сочетаться с проведением временной эндоскопической бронхоокклюзии. Через 2 месяца, при ликвидации гнойно-воспалительного процесса, с целью закрытия бронхоплеврального свища возможно выполнение торакопластики остаточной полости эмпиемы с подшиванием лоскута мышцы поверх вновь установленного в устье бронхиального свища обтуратора (патент SU 1353428 «Способ лечения эмпиемы плевры путем ее вскрытия»), что является технически сложным методом, требующим длительного стационарного лечения. К недостаткам данного метода относятся также выраженная травматичность, неудовлетворительный косметический и функциональный исходы.

Вместе с тем, в хирургической практике для полноценного оттока экссудата при лечении инфицированных (в т.ч., гнойных) ран применяется метод вакуум-терапии (NPWT). Вакуум-терапия способствует активному удалению избыточного раневого отделяемого, сохранению влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливает фибринолиз и способствующей функционированию факторов роста, снижению бактериальной обсемененности раны (см.. например, патент РФ №2250783, публ. 27.04.2005г.; № 2648026, публ. 31.10.2016 г.; Groetzner J, Holzer M, Stockhausen D, Tchashin I, Altmayer M, Graba M, et al. Intrathoracic application of vacuum wound therapy following thoracic surgery // Thorac Cardiovasc Surg. – 2009. – № 57. – Р. 417-20.).

Так способ лечения инфицированных ран (патент РФ № 2648026) заключается в обработке полости раны, ее промывании, очистке и герметизации полужидкой полиуретановой композицией с закреплением в полости раны дренажной трубки, другой конец которой соединен с источником разрежения для обеспечения вакуумного воздействия на раневую поверхность.

В способе хирургического лечения легкого с гангренозным абсцессом (см. патент РФ №2619750, публ. 17.05.2017 г.) выполняют торакоабсцессостомию и осуществляют дренирование полости в послеоперационный период на третьи сутки при вводе в полость абсцесса стерильной пористой губки, соответствующей размеру полости деструкции и предварительно покрытую неадгезивным перевязочным материалом; выполняют контрольную видеоабсцессоскопию, осуществляют герметизацию раны и настройку дренажной системы для активной вакуумной аспирации при использовании портативного вакуумного аспиратора. Отрицательное давление поддерживают в течение трех минут сначала на уровне 40 мм рт.ст., затем 70 мм рт.ст., постоянно чередуя эти уровни; перевязку со сменой повязки осуществляют с периодичностью 1 раз в 3-5 дней и сопровождают одномоментным выполнением видеоабсцессоскопии и забором материала для микробиологического исследования.

При реализации данного процесса при торакоабсцессостомии осуществляют послойное рассечение мягких тканей, поднадкостничную резекцию фрагмента ребра, длиной до 6-8 см, что повышает травматичность доступа к полости деструкции, при этом за счет постоянного поступления воздуха через бронхиальный свищ не удается добиться создания отрицательного давления, что в целом снижает эффективность купирования системной воспалительной реакции и очищение полости деструкции легкого.

Для повышения эффективности купирования системной воспалительной реакции и очищения полости деструкции легкого предложен способ хирургического лечения эмпиемы плевры легкого, осложненного бронхоплевральным свищем (см. патент RU №2766521, публ. 15.03.2022г) характеризующийся тем, что путем торакоскопии проводят оценку степени выраженности воспалительного процесса плевральной полости, выявляют локализацию устья бронхоплевральных свищей, проводят санацию полости деструкции, при которой используют систему вакуум- аспирации.

В данном техническом решении в плевральную полость по ходу операционного доступа устанавливают в бронх бронхоблокатор для предотвращения поступления воздуха из бронхиального дерева и мелкопористую губку системы вакуум-аспирации. В процессе эндобронхиальной обтурации зонального дренирующего бронха используют клапанный окклюдер.

Однако использование окклюдеров при сложных воспалительных процессах, морфологических особенностях бронхов, в том числе, сужений (стенозов) бронхов может привести к миграции их в другие отделы бронхиального дерева, к кровотечению из слизистой бронха, к их «ослизнению», развитию пневмонии в ателектазированном участке легкого, что значительно ограничивает возможности использования предлагаемой окклюзии бронхоплеврального свища в режиме вакуум-аспирации гнойно-деструктивного отделяемого из полости легкого при отрицательном давлении.

Технический результат настоящего изобретения заключается в повышении эффективности лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами (БПС) вне зависимости от степени выраженности гнойно-некротических изменений в плевральной полости.

Для решения поставленной технической задачи предложен способ хирургического лечения эмпиемы плевры, осложненного бронхоплевральным свищом, характеризующийся тем, что путем торакоскопии проводят оценку степени выраженности воспалительного процесса плевральной полости, выявляют локализацию устья бронхоплевральных свищей, проводят санацию полости деструкции при использовании вакуум-системы, согласно изобретения, по ходу операционного доступа - миниторакостомы осуществляют окклюзию бронхоплеврального свища со стороны его устья путем позиционирования на висцеральную плевру в зоне дефекта легкого ксеноперикардиальной пластины, подшивая её серозной поверхностью к мелкопористой губке вакуум-системы, устанавливают дренажную систему вакуум-аспирации, осуществляют вакуум-аспирацию гнойно-деструктивного отделяемого из полости деструкции при отрицательном давлении.

Согласно изобретения, площадь ксеноперикардиальной пластины превышает диаметр устья свища в 10-15 раз.

При реализации изобретения повышается эффективность лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами (БПС) вне зависимости от степени выраженности изменений в плевральной полости, снижаются сроки стационарного лечения, уменьшаются болевые синдромы при лечении, что в предлагаемом изобретении при вакуум-аспирации гнойно- деструктивного отделяемого из плевральной полости обеспечивается использованием для окклюзии бронхоплеврального свища эффективного биологического материала для пластики мягких тканей на основе ксеноперикардиальной пластины, контактируемой с устьем свища при позиционировании на висцеральную плевру в зоне дефекта легкого и фиксируемой на мелкопористой губке системы вакуум-аспирации.

При реализации изобретения используют традиционное медицинское оборудование для торакальной хирургии, антисептические средства, торакоскопы, видеотораскоп, эндоскопические инструменты.

Изобретение по хирургическому лечению эмпиемы плевры легкого осложненной бронхоплевральным свищом проиллюстрировано на ниже приведенных рисунках, где на:

рис.1 – показан вид плевральной полости после закрытия свищевого отверстия ксеноперикардиальной пластиной (листок ксеноперикарда) и заполнения ее губкой от системы вакуум–аспирации (система вакуум-терапии NPWT).

рис. 2 – показан вид плевральной полости при создании высокого отрицательного давления в плевральной полости.

На приведенных рисунках: поз. 1-легочная ткань (стрелками показано направление расправления легочной ткани), поз. 2-плевральная полость, поз. 3-листок ксеноперикарда, поз. 4-губка вакуум-системы (NPWT).

В настоящее время наиболее востребованной является технология реконструктивной и заместительной хирургии, направленная на восполнение потери и активизацию регенераторных процессов тканей организма, использовании биологических материалах с заданными и контролируемыми характеристиками.

В качестве такого биологического материала наиболее эффективен трансплантат, который изготавливается на основе децеллюляризированного высокоочищенного перикарда домашних животных. Сырье для изготовления изделия проходит сложную многоступенчатую химико-биологическую обработку с использованием анти-кальциевых матрикс-сберегающих методик. Благодаря этому из биоткани полностью удаляются все носители антигенности - клеточные элементы и гликозаминогликаны межклеточного матрикса.

Обладая определенным набором физико-механических свойств: структурные белки после обработки сохраняют свою архитектонику. Стабилизация сшивающим агентом превращает биологическую ткань в прочный биополимер благодаря образованию прочных сшивок. Благодаря различным вариантам обработки ксеноперикарда возможно изготовление трансплантата из биоматериала с заданными упруго-деформативными свойствами. Показатель модуля упругости может варьировать от 5 до 35 МПа. Максимальная нагрузка – от 15 до 40 Н. Ксеноперикард с различными свойствами позволяет решать задачи по замещению тканей в самых разных клинических случаях. Он является идеальным материалом для закрытия различных дефектов в тканях разной гистологической структуры.

Наиболее широко данный трансплантат на основе ксеноперикарда в настоящее время применяется в реконструктивно-пластической хирургии: для закрытия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, создания искусственных клапанов сердца, протезирования сосудов, протезирования и пластики клапанов сердца, околосердечных тканей, биопротезирования и пластики магистральных сосудов (Иванов А.С., Иванов В.А., Балоян Г.М., Евсеев Е.П., Шехтер А.Б., Милованова З.П. Ксенопластика в реконструктивной хирургии сердца и сосудов. Результаты 20-летнего использования пластических материалов на основе ксеноперикарда. Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. // Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Кемерово, 21-23 июня, — 2001 — С.41-43; Милованова З.П., Иванов А.С., Черепенин Л.П., Дземешкевич С.Л., Балоян Г.М. 11-летний опыт применения ксеноперикарда в хирургии сердца. Тезисы докладов и сообщений II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Санкт-Петербург, Ч. II. 1993. С. 159-160; Столяров М. С. «Клинико-функциональная оценка пластики сонных артерий заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при каротидной эндартерэктомии». Автореф. дисс. кан. мед. наук. Новосибирск., 2008.), в хирургии грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, закрытии ран в условиях абдоминального компартмент-синдрома, для протезирования желчных протоков, укрытия паренхиматозных органов при их резекции (Aru GM, Jew NB, Tribble CG, Merrill WH. Intrathoracic vacuum-assisted management of persistent and infected pleural spaces. Ann Thorac Surg. 2010;90:266–270. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.04.092).

Эффективность использования ксеноперикардиальной пластины подтверждается и целом рядом технических решений, в том числе, в урологии и гинекологии для пластики мочевыводящих путей, в укреплении мышц тазового дна, закрытия культи почки, в травматологии и ортопедии при протезировании сухожилий, укреплении связочного аппарата суставов. (см, например, патенты РФ №2458681, публ. 20.08.2012 г. «Способ укрытия культи почки»; №2636417, публ. 23..11.2017г. «Способ закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с использованием пластины ксеноперикардиальной "Кардиоплант"; №2736360, публ. 16.11.2020г. «Способ лечения гигаптской грыжи пищевого отверстия диафрагммы»).

Заявляемое техническое решение по хирургическому лечению больных с эмпиемой плевры, осложненной бронхоплевральным свищом, реализовано в ГКБ №23 им И. В. Давыдовского.

Хирургическое лечение больных с эмпиемой плевры, осложненной развитием бронхоплеврального свища, осуществляют путем торакоскопии с проведением оценки степени выраженности воспалительного процесса плевральной полости, с выявлением локализации устья бронхоплевральных свищей и с проведением санации полости деструкции при использовании вакуум-системы.

При выполнении способа по ходу операционного доступа - миниторакостомы осуществляют окклюзию бронхоплеврального свища со стороны его устья путем позиционирования на висцеральную плевру в зоне дефекта легкого ксеноперикардиальной пластины 3, подшивая её серозной поверхностью к мелкопористой губке 4 вакуум-системы, устанавливают дренажную систему вакуум-аспирации, осуществляют вакуум-аспирацию гнойно-деструктивного отделяемого из полости деструкции при отрицательном давлении.

При интраоперационном закрытии области бронхоплеврального свища трансплантатом из ксеноперикарда и при монтаже в плевральную полость вакуум-системы (NPWT - Negative Pressure Wound Therapy) обеспечивается закрытие бронхоплеврального свища и очищение плевральной полости на фоне расправления легкого.

Оценку выраженности воспалительного процесса плевральной полости осуществляют известным методом, в том числе, реализованном в патенте RU № 2766521, путем выполнения видеоторакоскопии, многократной санации полости эмпиемы, проведения «водной пробы», заключающейся в наполнении плевральной полости физиологическим раствором и временном включении легкого в дыхательный контур наркозного аппарата на стороне операции. При повышении давления в дыхательном контуре определяются пузырьки воздуха, свидетельствующие о локализации устья свищевого хода.

После эвакуации физиологического раствора из плевральной полости производится частичная декортикация висцеральной плевры для облегчения последующего расправления легкого. По ходу доступа в области 7 межреберья острыми реберными кусачками производится скусывание участка нижележащего ребра длиной 5 см. Формируется миниторакостома, в которую впоследствии выводится мелкопористая губка вакуум-системы (NPWT). После позиционирования мелкопористой губки 4 вакуум-системы к устью свищевого отверстия производится подшивание ксеноперикардиальной пластины (листка ксеноперикарда) 3 со стороны поверхности мелкопористой губки NPWT (Vivano Tec Pro Unit), обращенной к устью свищевого хода, 2-мя отдельными узловыми швами с целью предотвращения миграции листка ксеноперикарда в плевральной полости. Производится укрытие свищевого отверстия в области его устья листком ксеноперикарда, подшитого к мелкопористой губке системы NPWT.

Площадь ксеноперикардиальной пластины превышает диаметр устья свища в 10-15 раз, что обеспечивает надежный аэростаз (отсутствие поступление воздуха в плевральную полость).

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациент Х. 40лет, проходил длительное стационарное лечение в терапевтическом отделении по поводу вирус-ассоциированной COVID-19 двусторонней полисегментарной пневмонии. Течение заболевания осложнилось деструкцией легочной ткани, развитием правосторонней эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищем. Больному многократно выполнялись видеоторакоскопические санации полости эмпиемы, был установлен бронхоблокатор, однако продолжался сброс воздуха по дренажу. Было принято решение об оперативном лечении. Выполнена видеоторакоскопия в 7 межреберье, многократные санации полости эмпиемы, проведена «водная проба», заключающаяся в наполнении плевральной полости физиологическим раствором и временном включении легкого в дыхательный контур наркозного аппарата на стороне операции. После эвакуации физиологического раствора из плевральной полости производится частичная декортикация висцеральной плевры для облегчения последующего расправления легкого. После позиционирования губки к месту свищевого отверстия производится подшивание листка ксеноперикарда к мелкопористой губке NPWT 2-мя отдельными узловыми швами с целью предотвращения миграции листка ксеноперикарда в плевральной полости. Производится укрытие области свищевого отверстия листком ксеноперикарда, подшитого к мелкопористой губке системы NPWT. По ходу доступа в области 7 межреберья острыми реберными кусачками производится скусывание участка нижележащего ребра длиной 5 см. Формируется миниторакостома, в которую выводится участок мелкопористой губки NPWT. После чего подключается система NPWT в постоянном режиме с созданием давления 100 мм рт. ст. Вакуум стойкий.

Вакуумная терапия проводилась в течении 15 дней, смена губки каждые 5 суток под торакоскопическим контролем. После стихания воспалительных явлений и исхода эмпиемы в щелевидную остаточную полость NPWT-система демонтирована. Миниторакостома закрыта местными тканями.

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии. Путем торакоскопии проводят оценку степени выраженности воспалительного процесса плевральной полости. Выявляют локализацию устья бронхоплевральных свищей. Проводят санацию полости деструкции при использовании вакуум-системы. По ходу операционного доступа - мини-торакостомы осуществляют окклюзию бронхоплеврального свища со стороны его устья путем позиционирования на висцеральную плевру в зоне дефекта легкого ксеноперикардиальной пластины. Ксеноперикардиальную пластину подшивают серозной поверхностью к мелкопористой губке вакуум-системы. Устанавливают дренажную систему вакуум-аспирации. Осуществляют вакуум-аспирацию гнойно-деструктивного отделяемого из полости деструкции при отрицательном давлении. Способ позволяет повысить эффективность лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами вне зависимости от диаметра бронхоплеврального свища и степени выраженности изменений в плевральной полости, снизить сроки стационарного лечения, уменьшить болевой синдром при лечении. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 2 ил.

1. Способ хирургического лечения эмпиемы плевры, осложненной бронхоплевральным свищом, характеризующийся тем, что путем торакоскопии проводят оценку степени выраженности воспалительного процесса плевральной полости, выявляют локализацию устья бронхоплевральных свищей, проводят санацию полости деструкции при использовании вакуум-системы, отличающийся тем, что по ходу операционного доступа – мини-торакостомы осуществляют окклюзию бронхоплеврального свища со стороны его устья путем позиционирования на висцеральную плевру в зоне дефекта легкого ксеноперикардиальной пластины, подшивая её серозной поверхностью к мелкопористой губке вакуум-системы, устанавливают дренажную систему вакуум-аспирации, осуществляют вакуум-аспирацию гнойно-деструктивного отделяемого из полости деструкции при отрицательном давлении.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что площадь ксеноперикардиальной пластины превышает диаметр устья свища в 10-15 раз.