Способ диагностики малой ретинобластомы у детей Российский патент 2023 года по МПК A61B3/12 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики малой ретинобластомы у детей с помощью метода оптической когерентной томографии - ангиографии.

Ретинобластома - злокачественная опухоль сетчатки у детей, частота встречаемости которой достигает 1 на 15000-20000 новорожденных [Саакян С.В. Ретинобластома (клиника, диагностика, лечение). М.: Медицина, 2005. - 199 с; Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. М.: Медицина, 2002. - 421 с]. В современной литературе широко используются термины так называемой «малой» (с проминенцией 3 мм и менее) [Welch R.J., Rao R., Gordon P.S., Say E.A.T., Shields C.L. Optical Coherence Tomography of Small Retinoblastoma. Asia Рас J Ophthalmol (Phila). 2018;7(5):301-306; Reynolds M.M., Sein J., Hayashi R., Lueder G. Treatment of small and medium retinoblastoma tumors with Iris diode laser. Eur J Ophthalmol. 2021;31(6):3318-3323.], а также «субклинической» или «невидимой» [Saakyan S.V., Myakoshina E.B., Ismailova D.M., Tatzkov R.A. «Invisible» retinoblastoma: small primary tumors and continued tumor growth after treatment revealed by optical coherence tomography. Pediatric Blood & Cancer. 2022;69(5):S266-267; Gaillard M.C., Houghton S., Stathopoulos C, Munier F.L. OCT-guided management of subclinical recurrent retinoblastoma. Ophthalmic Genet. 2018;39(3):338-343.] ретинобластомы. Диагностика именно таких форм злокачественной опухоли крайне затруднительна в связи с невозможностью визуализации с помощью прямой офтальмоскопии и/или с применением ретинальной педиатрической камеры.

Выявление ангиоархитектоники опухоли является одним из основных значимых диагностических критериев ретинобластомы. Для выявления сосудистой сети ретинобластомы используют инвазивные методы - ангиографию с флюоресцеином и индоцианином зеленым [Fernandez М.Р., Al-Holou S.N., Fischer О., Murray Т., Harbour J.W., Dubovy S.R., Berrocal A.M. Fluorescein angiography findings in diffuse retinoblastoma: two case reports with clinicopathologic correlation. J AAPOS. 2017 Aug;21(4):337-339; Ohnishi Y., Yamana Y., Minei M., Ibayashi H. Application of Fluorescein Angiography in Retinoblastoma. American Journal of Ophthalmology. 1982; 93 (5): 578-588.]. Их использование в детской практике сопряжено с рядом трудностей и риском осложнений [Obana A., Miki Т., Hayashi К., Takeda М., Kawamura A., Mutoh Т., Harino S., Fukushima I., Komatsu H., Takaku Y., et al. Survey of complications of indocyanine green angiography in Japan. Am J Ophthalmol. 1994; 15; 118(6):749-53.]. Ультразвуковая допплерография для оценки кровоснабжения ретинобластомы малых размеров, как правило, характеризуется малой информативностью [Bonanomi М.Т., Saito О.С., de Lima P.P., Bonanomi R.C., Chammas M.C. Blood flow velocity in monocular retinoblastoma assessed by color Doppler. Clinics (Sao Paulo). 2015;70(12):797-803.].

Известен способ диагностики ретинобластомы у детей с помощью серошкальной эхографии, с дополнительной оценкой состояния сосудистой сети проминирующего очага с помощью высокочастотного дуплексного сканирования (RU 2440017, 20.01.12). Однако этот способ применяется при опухолях средних и больших размеров (как указано в примерах к способу, обследованы опухоли с проминенцией 3,8 и 5,6 мм).

Известен способ дифференциальной диагностики различных форм первичной начальной ретинобластомы у детей, заключающийся в том, что выполняют оптическую когерентную томографию и определяют первичную экзофитную, эндофитную, смешанную ретинобластому малых размеров у детей (RU 2479255, 20.04.12). Однако этот способ не дает возможности определить основной признак опухоли - ее ангиоархитектонику, в частности при малых формах.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, при котором проводят оптическую когерентную томографию, позволяющий определить наличие опухоли и характер ее роста, однако не дающий возможность достаточно точно диагностировать наличие малой РБ. [Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Тацков Р.А., Зайцева О.В., Рябина М.В. Первый опыт применения оптической когерентной томографии в диагностике первичной и остаточной ретинобластомы. Вестник офтальмологии. 2012; 2: 8-12.].

Задачей настоящего изобретения является разработка способа диагностики малой ретинобластомы у детей на основе оптической когерентной томографии - ангиографии.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность объективной диагностики малой РБ для соответствующего выбора последующего адекватного метода лечения.

Технический результат достигается за счет выявления определенных признаков, характерных для малой РБ и выявленных с помощью оптической когерентной томографии - ангиографии.

Наиболее перспективным методом диагностики сосудистой сети малых внутриглазных опухолей является оптическая когерентная томография с ангиографическим режимом (ОКТ-А) [Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Хлгатян М.Р., Склярова Н.В. ОКТ-ангиография в диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи. Офтальмология. 2020;17(3):465-472; Мякошина Е.Б. Начальная меланома хориоидеи: звенья патогенеза, ранняя диагностика, эффективность лечения, зрительный и витальный прогноз: дис.... докт.наук: 3.1.5; науч. рук. С.В. Саакян / Мякошина Елена Борисовна. - Москва, 2022. - 479 с; Toledo J.J., Asencio М., Garcia J.R., Morales L.A., Tomkinson С, Cajigal С.OCT Angiography: Imaging of Choroidal and Retinal Tumors. Ophthalmol Retina. 2018;2(6):613-622.]. Это связано с безопасностью, неивазивностью метода, его информативностью и возможностью изучения ангиоархитектоники ретинобластомы на разных уровнях сетчатки с анализом как поверхностного, так и глубокого сосудистого сплетения на En Face снимках.

Уникальные возможности метода ОКТ-А обеспечивают прижизненную диагностику сосудов, визуализирующихся в виде желтых пикселей на уровне внутренних слоев сетчатки и соответствующих вазальным структурам [Патент RU 2705403 от 07.11.2019].

Нами обследовано 10 грудных детей с подозрением на ретинобластому (6 девочек, 4 мальчика) в возрасте 2,7±0,5 месяца с мультицентричным бинокулярным интраокулярным поражением, которых отнесли к группам А (3), В (5), С (6), D (3), Е (3) (по международной ABC классификации ретинобластомы (Амстердам, 2001) и отсутствием метастатической болезни. Изучали малые РБ (10 очагов) при прозрачных оптических средах.

Проводили общепринятые офтальмологические и инструментальные методы обследования в условиях медикаментозного сна с максимальным медикаментозным мидриазом (Ret Cam III, ультразвуковое исследование, ОКТ).

ОКТ-ангиографию выполняли на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, ФРГ) пациентам с малыми ретинобластомами. Определяли наличие и количество сосудов на уровне поверхностных, глубоких и наружных слоев опухоли на En Face снимках. Их среднее количество оценивали по визуализации желтых пикселей в поверхностных слоях опухоли, соответствующих срезам сосудов на 10 сагитальных ОКТ В-сканах. Собственную сосудистую сеть в опухоли дифференцировали по количеству сосудов: 1) слабая степень - единичные (1-3) сосуды, 2) умеренная - немногочисленные (4-7) сосуды, 3) выраженная - множественные (больше 8) сосуды.

Всего выполнено 2460 ОКТ - ангиографических сканов опухолей в условиях медикаментозного сна с максимальным медикаментозным мидриазом в присутствии анестезиологической бригады.

С помощью ОКТ-ангиографии определили в области малых опухолей сосуды сетчатки и отходящие от них питающие анастамозы, связывающие их с невыявляемыми клинически множественными мелкими извитыми опухолевыми сосудами в поверхностных туморальных слоях. Одномоментно на ОКТ-сканах отмечали наиболее выраженные желтые пиксели (соответствующие собственным сосудам). При этом в глубоких слоях опухоли сосудистую сеть диагностировали в виде единичных хаотичных сосудистых аркад более слабого свечения. На уровне наружных ретинальных слоев васкулярный компонент не визуализировали.

Были отобраны наиболее значимые критерии, к которым отнесли количество желтых пикселей, которые, как известно, соответствуют сосудам опухоли, и сосудистых аркад в глубоких слоях опухолевого очага, а также отсутствие визуализации сосудов на уровне наружных ретинальных слоев.

Способ осуществляется следующим образом. Осуществляют визуализацию сосудов сетчатки с помощью ОКТ-ангиографии. При наличии в области патологического очага желтых пикселей в количестве 17 и более, не более 5 сосудистых аркад в глубоких слоях очага и отсутствии сосудов на уровне наружного ретинального слоя диагностируют малую ретинобластому.

Пациенту располагают подбородок на подставку, устанавливают векорасширитель, камера приближается к глазу до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе. Камеру фиксируют нажатием кнопки фиксатора и регулируют четкость изображения. Сканируют в ангиорежиме, после чего изображение предается на экран компьютера и анализируется.

Пример 1. У ребенка П., 10 мес., при плановом осмотре офтальмологом на глазном дне выявлен очаг, подозрительный на ретинобластому. Направлен в Центр. Ребенок осмотрен в условиях медикаментозного сна с максимальным мидриазом.

1. Визометрия: Visus OU - предметное зрение.

2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм.рт.ст.

3. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.

4. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 0,5 PD от ДЗН с 1 до 2 часов определяется проминирующий полупрозрачный очаг размером 3×2 PD, сероватого цвета, округлой формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.

OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, вся полость глаза выполнена опухолевой тканью.

5. Эхография OS: «+» - ткань с проминенцией 0,9 мм, основанием - 5 мм.

OD - «+» - ткань с проминенцией 8,0 мм, диаметр основания не определяется.

6. Результаты ОКТ-А OS:

В области патологического очага были определены 19 желтых пикселей, 3 сосудистые аркады в глубоких слоях опухоли и отсутствие сосудов на уровне наружного ретинального слоя.

Совокупность выявленных признаков дает возможность установить диагноз - малой ретинобластомы левого глаза.

В соответствии с установленным диагнозом проведено лечение: 6 курсов системной полихимиотерапии для уменьшения параметров опухоли и предотвращения метастазирования с одномоментной транспупиллярной термотерапией малой ретинобластомы левого глаза. Через 4 месяца после лечения на глазном дне в зоне лазерного воздействия сформировался хориоретинальный рубец, что подтверждало правильность диагноза и выбранного метода лечения.

Пример. 2.

У больной А., 5 мес., при плановом осмотре офтальмологом на глазном дне выявлен очаг, подозрительный на ретинобластому. Направлен в Центр.

Ребенок осмотрен в условиях медикаментозного сна с максимальным мидриазом.

1. Визометрия: Visus OU - предметное зрение.

2. Тонометрия: ВГД OU - 18 мм.рт.ст.

3. Биомикроскопия: OU - спокойны, среды прозрачны.

4. Прямая офтальмоскопия: OS - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в 1,5 PD от ДЗН с 5 до 6 часов визуализируется зона стушеванности сосудов сетчатки. В 3 PD от ДЗН по меридианам с 10 до 12 часов определяется проминирующий очаг серого цвета, округлой формы, с нечеткими и неровными границами, с гладкой поверхностью.

OD - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне рефлекс четкий. На периферии без очаговой патологии.

5. Эхография OS:

- С 5 до 6 часов отмечается уплотнение оболочек.

- Во внутренних отделах определяется «+» - ткань с проминенцией 5,2 мм, основанием - 12,4 мм.

OD - «+» - ткань не определяется.

6. Результаты ОКТ-А:

OD - в парамакулярной зоне определяют 17 желтых пикселей, 2 сосудистые аркады в глубоких слоях опухоли и отсутствие сосудов на уровне наружного ретинального слоя.

Совокупность выявленных признаков дает возможность установить диагноз «невидимой» малой ретинобластомы.

Лечение: ребенку провели 6 курсов системной полихимиотерапии для уменьшения параметров опухоли и предотвращения метастазирования с одномоментной транспупиллярной термотерапией малой ретинобластомы правого глаза. Через 4 месяца после лечения на глазном дне в зоне лазерного воздействия сформировался хориоретинальный рубец, что подтверждало правильность диагноза и выбранного метода лечения.

Таким образом, предложенный способ позволяет диагностировать малую «невидимую» ретинобластому у детей и выбрать адекватный способ лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики малой ретинобластомы (РБ) у детей. Осуществляют визуализацию сосудов сетчатки с помощью ОКТ-ангиографии. При наличии в области патологического очага желтых пикселей в количестве 17 и более, не более 5 сосудистых аркад в глубоких слоях очага и отсутствии сосудов на уровне наружного ретинального слоя диагностируют малую РБ. Изобретение обеспечивает возможность объективной диагностики малой РБ за счет критериев, полученных с помощью ОКТ-ангиографии. 2 пр.

Способ диагностики малой ретинобластомы у детей, отличающийся тем, что осуществляют визуализацию сосудов сетчатки с помощью ОКТ-ангиографии и при наличии в области патологического очага желтых пикселей в количестве 17 и более, не более 5 сосудистых аркад в глубоких слоях очага и отсутствии сосудов на уровне наружного ретинального слоя диагностируют малую ретинобластому.