Способ антимиграционной фундопликационной манжетки при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/34 A61B17/94 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано для лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжи ПОД (пищеводного отверстия диафрагмы) остаются актуальнейшей проблемой современной хирургии и занимают 3 место в структуре патологии желудочно-кишечного тракта.

Немаловажная роль в лечении грыж ПОД отводится консервативной терапии, которая направлена на устранение симптомов рефлюксной болезни, предотвращение осложнений, связанных с ней, и включает не только медикаментозную терапию, а так же смену образа жизни, диетотерапию. Однако консервативная терапия не всегда эффективна, требует длительного курса лечения, и не влияет на патогенез формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят оперативное лечение.

Наиболее распространенной операцией при грыжах ПОД является операция Nissen, которая с развитием лапароскопической хирургии получила широкое распространение и претерпела ряд модификаций.

Техника известной операции по Nissen заключается в следующем.

Осуществляют верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшинной полости и натягивают. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично мобилизуют дно желудка, для чего приходится перевязывать 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Сшивают ножки диафрагмы. Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, захватывающими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пищевода. Манжетку формируют на толстом желудочном зонде.

На практике встречаются наиболее частые ошибки при фундопликации по Nissen. Например, фиксация желудка к диафрагме и к другим органам, недостаточная мобилизация дна желудка, при формировании манжетки в шов не берется стенка пищевода, что приводит к расправлению и(или) соскальзыванию манжетки. (Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Автор Пучков К.В., Филимонов В.Б,, Медпрактика-М, 2003).

Недостатком данных методик является высокий процент рецидивов, по разным авторам до 20-30%, связанных с соскальзыванием фундопликационной манжетки, развитие дисфагии, техническими ошибками при формировании фундопликации, повреждение блуждающего нерва.

Известна методика Toupet и Dor, которая заключается в том, что пищевод окутывается не полностью, а частично смещается дно желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet). Toupet предложил образовывать складку дна желудка не на всю окружность, а на 180°, гофрируя ее в основном по задней поверхности. Позднее представлена методика формирования складки по окружности до 270° Как показали исследования при этой методике действительно отмечается уменьшение частоты послеоперационной дисфагии.

Показаниями к фундопликации по Toupet и Dor возникает во время оперативного вмешательства, когда выявляется выраженный рубцовый или спаечный процесс в пространстве за пищеводом, представляющий собой техническое препятствие для достаточной мобилизации желудочно-пищеводного перехода и выполнения задней парциальной фундопликации по Toupet. (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, К.В. Пучков, В.Б. Филимонов, с. 101).

Недостатками фундопликации Toupet является получение ухудшенных антирефликсорных свойств по сравнению с циркулярной манжеткой. Фундопликация по Dor также обладает ухудшенными антирефликсорными свойствами и чаще всего применяется после серотомии при ахалазии кардии.

https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/metodi_fundoplikacii.html

Гастропексия по Хилу подразумевает подшивание малой кривизны желудка к преаортальной фасции, что обеспечивает надежную фиксацию пищевода в интраабдоминальном положении, однако не создается ни угол Гиса, ни нижний пищеводный сфинктер.

В научном журнале «Успехи современного естествознания» (2015 г., №1 с. 370-372) в статье Хирургический способ полного излечения ГЭРБ авторы Залевский А.А., Горбунов Н.С. и др. исследуют вопрос восстановления угла Гиса сшиванием дна желудка с пищеводом под или над диафрагмой, анализируют недостатки и неудачи оперативного вмешательства.

Прототипами являются наиболее часто используемые варианты антирефлюксных операций: фундопликация по Ниссену (Nissen), Toupet и Dor, гастропексия по Хилу (Hill).

Все современные антирефлюксные оперативные вмешательства преследуют следующие цели:

1) Функциональную - избавление от симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сохранении нормального (обычного для каждого человека) режима питания, питья и, при необходимости, отрыжки и рвоты.

2) Анатомическую - восстановление физиологического клапанного механизма кардии. Включает в себя:

- фиксацию дистального отдела пищевода в интраабдоминальном положении,

- воссоздание острого угла Гиса,

- повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

При этом все проблемы, связанные с аналогичными оперативными вмешательствами не решены.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение осложнений связанных с соскальзыванием манжеты, и перекручиванием пищевода, исключение повреждения заднего ствола блуждающего нерва и восстановление угла Гиса.

Предлагается способ антимиграционной фундопликационной манжетки при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы включающий проведение хирургического вмешательства с использованием лапароскопической техники, для чего на передней брюшной стенке делают 5 разрезов для установки троакаров, устанавливают троакары для введения лапароскопа и инструментов, отводят левую долю печени, пересекают пищеводно-диафрагмальную связку, мобилизуют абдоминальный отдел пищевода.

Отличием является то, что выполняют полную циркулярную фундопликационную манжетку с проведением задней половины манжетки через сформированное «окно» в сальниковую сумку, путем выполнения задней селективной проксимальной ваготомии за счет пересечения сосудов и нервов проходящих между задним стволом блуждающего нерва и стенкой нижней трети пищевода, субкардиальной частью малой кривизны желудка, исключая при этом попадание в манжетку заднего ствола блуждающего нерва и соскальзывание манжетки, кроме этого формируют угол Гиса под контролем интраоперационной видеоэзофагогастроскопии, накладывают один или два узловых шва между правой стенкой пищевода и дном желудка.

Сущность предлагаемого способа показана на фиг. 1 и фиг. 2, где пищевод обозначен 1, желудок-2, передний блуждающий нерв 3, сформированный угол Гиса 4, задний блуждающий нерв 5, ножки диафрагмы 6, фундопликационная манжетка 7.

На фиг. 1 изображен этап мобилизации, начало формирования угла Гиса, наложение наводящего шва между желудком и пищеводом. На фиг. 2 показан завершающий этап операции, сформированная фундопликационная манжетка.

Доступ для проведения фундопликации выполняется по принципу проведения ваготомии. Мобилизация малой кривизны желудка начинают с пищевода и продолжают вниз. Желудок после рассечения спаек низводится в брюшную полость. Мобилизуется пищевод на 6 см выше кардии. Формирование «окна» в сальниковую сумку через малый сальник за счет частичной скелетизации желудка по малой кривизне между задним стволом блуждающего нерва в субкардиальном отделе на 2 см выше и ниже кардии под контролем переднего и заднего ствола блуждающего нерва (частичная задняя селективная просимальная ваготомия). Пищевод мобилизуют. Через сформированное «окно» получают в доступ в сальниковую сумку, рассекают фундально-диафрагмальную связку под пищеводом, клипируют короткие сосуды, поддерживают натяжение структур в зоне оперативного вмешательства.

Выполняется полная циркулярная фундопликация 3-мя узловыми швами с фиксацией к пищеводу: задняя половина манжеты проведена в сформированном «окне» малого сальника между задним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка, дистальной частью пищевода. (фиг. 1)

Представленный способ отличается тем, что задняя половина манжетки полной циркулярной фундопликационной манжетки проводится через сформированное «окно» в сальниковую сумку, путем выполнения задней селективной проксимальной ваготомии за счет пересечения сосудов и нервов проходящих между задним стволом блуждающего нерва и стенкой нижней трети пищевода, субкардиальной частью малой кривизны желудка, исключая при этом попадание в манжетку заднего ствола блуждающего нерва и соскальзывание манжетки. Кроме этого формируется угол Гиса наложением одного или двух узловых швов между правой стенкой пищевода и дном желудка под контролем интраоперационной видеоэзофагогастроскопии с визуализацией границы между пищеводом и желудком. (фиг. 1) Один, два, три узловых шва, их количество определяется анатомическими особенностями во время операции, но двух швов всегда достаточно для правильного формирования угла Гиса. При накладывании двух узловых швов их накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Завязывание узловых швов обеспечивает надежное сближение мышечных волокон и правильное формирование угла Гиса. Формирование узловых швов проводят при строгом соблюдении требований при завязывании узлов в зависимости от применяемого шовного материала, не перетягивая узел. Используют узловой шов. Так как в данном случае получается более качественное восстановление угла Гиса.

При подборе шовного материала отдают предпочтение шовным материалам, обладающим биосовместимостью. Под биососвместимостью в данном случае понимается отсутствие аллергенного, тератогенного и токсического эффекта. Предпочтение отдается тонким нерассасывающимся синтетическим нитям.

Преимущества: исключается миграция фундопликационной манжетки, приводящая к симптому «телескопа» с дисфагией, не повреждается и несдавливается задний ствол блуждающего нерва, исключается перекручивание пищевода приводящее к дисфагии, сформированный таким образом угол Гиса исключает техническую ошибку за счет наложения узлового шва между пищеводом и желудком под контролем интраоперационной видеоэзофагогастроскопии для формирования угла Гиса с визуализацией границы между пищеводом и желудком (без ЭГДС бывает сложно определить эту границу при наличии грыжи) наложения фундопликационной манжетки на тело желудка. Кроме того, исключается попадание в манжетку заднего ствола блуждающего нерва и соскальзывание манжетки.

Пример:

Пациентка К, 57 лет, госпитализирована в больницу с жалобами на боли в эпигастрии после еды, постоянную изжогу, усиливающуюся при работе в наклон, отрыжку воздухом. Из анамнеза известно давность заболевания в течение 6 лет, когда впервые стала беспокоить изжога после еды, появилась боль в эпигастрии. При амбулаторном обследовании выявлена грыжа ПОД. Проводилась консервативная терапия у гастроэнтеролога умеренным положительным эффектом в течение 5-ти лет. Дальнейшая терапия в течение года без эффекта, симптоматика усилилась. Госпитализирована для планового оперативного лечения.

Диагноз: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 тип. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит 3 ст.

После проведения необходимых обследований пациентка транспортирована в операционную. Под ЭТН в верхней параумбиликальной точке наложен пневмоперитонеум. В стандартные точки введены троакары. Желудок нормальных размеров, пилородуоденальная зона внешне не изменена. При ревизии выявлена смешанная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 7×8 см содержащая кардиальный отдел и 1/3 тела желудка. Желудок после рассечения спаек низведен в брюшную полость. Мобилизован пищевод на 6 см выше кардии. Формирование «окна» в сальниковую сумку через малый сальник за счет частичной скелетизации желудка по малой кривизне между задним стволом блуждающего нерва и стенкой желудка и пищевода в субкардиальном отделе на 2 см выше и ниже кардии под контролем переднего и заднего ствола блуждающего нерва (частичная задняя слективная просимальная ваготомия). По большой кривизне желудок мобилизован с пересечением коротких желудочных сосудов. Выделены ножки диафрагмы без признаков атрофии. Размеры ПОД 5×5 см, выполнена задняя крурорафия 2-мя узловыми швами. Иссечен грыжевой мешок. Сформирован угол Гиса с фиксацией дна желудка к левой боковой стенке пищевода под контролем видеоэзофагогастроскопии с визуализацией границы между пищеводом и желудком. Выполнена полная циркулярная фундопликация 3-мя узловыми швами с фиксацией к пищеводу: задняя половина манжеты проведена в сформированном «окне» малого сальника между задним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Контроль гемостаза. Удалены троакары. Швы на рану.

П/о период протекал без осложнений. В первые сутки активизация пациентки, разрешено пить. На 2-е сутки разрешено питание. На 5-е сутки пациентка выписана на амбулаторное лечение. Проводился рентген контроль.

Таким образом, в клинической больнице выполнено 20 операций у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Осложнений не наблюдалось. Технический результат связанный с предупреждением осложнений связанных с соскальзыванием манжеты, и перекручиванием пищевода на практике подтвержден. Технология проведения операции исключает повреждение заднего ствола блуждающего нерва.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии. Выполняют полную циркулярную фундопликационную манжетку. Формируют «окно» в сальниковую сумку через малый сальник за счет частичной скелетизации желудка по малой кривизне между задним стволом блуждающего нерва в субкардиальном отделе на 2 см выше и ниже кардии под контрлем переднего и заднего ствола блуждающего нерва. Выполняют частичную селективную проксимальную ваготомию за счет пересечения сосудов и нервов, проходящих между задним стволом блуждающего нерва и стенкой нижней трети пищевода, субкардиальной частью малой кривизны желудка, исключая при этом попадание в манжетку заднего ствола блуждающего нерва и соскальзывание манжетки. Формируют угол Гиса под контролем интраоперационной видеоэзофагогастроскопии. Накладывают узловые швы между левой стенкой пищевода и дном желудка. Способ обеспечивает предупреждение послеоперационных осложнений, связанных с соскальзыванием манжеты и перекручиванием пищевода, позволяет исключить повреждение заднего ствола блуждающего нерва и восстановить физиологический клапанный механизм кардии, улучшает качество жизни больных. 2 ил., 1 пр.

Способ антимиграционной фундопликационной манжетки при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, включающий проведение хирургического вмешательства с использованием лапароскопической техники, для чего на передней брюшной стенке делают 5 разрезов для установки троакаров, устанавливают троакары для введения лапароскопа и инструментов, отводят левую долю печени, пересекают пищеводно-диафрагмальную связку, мобилизуют абдоминальный отдел пищевода, отличающийся тем, что выполняют полную циркулярную фундопликационную манжетку, формируют «окно» в сальниковую сумку, через малый сальник за счет частичной скелетизации желудка по малой кривизне между задним стволом блуждающего нерва в субкардиальном отделе на 2 см выше и ниже кардии под контролем переднего и заднего ствола блуждающего нерва, выполняя частичную селективную проксимальную ваготомию за счет пересечения сосудов и нервов, проходящих между задним стволом блуждающего нерва и стенкой нижней трети пищевода, субкардиальной частью малой кривизны желудка, исключая при этом попадание в манжетку заднего ствола блуждающего нерва и соскальзывание манжетки, кроме этого, формируют угол Гиса под контролем интраоперационной видеоэзофагогастроскопии, накладывают узловые швы между левой стенкой пищевода и дном желудка.