СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ ВАГОТОМИИ Российский патент 2006 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано как вариант органосохраняющей видеолапароскопической операции для лечения больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной дуоденальным стенозом с сохраненной моторной функцией желудка.

В настоящее время наиболее распространенным является мнение о том, что операцией выбора в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки являются органосохраняющие операции - различные варианты ваготомии как в изолированном виде, так и в сочетании с дренирующими желудок операциями. При проведении денервации желудка у язвенных больных с дуоденальным стенозом отпадает необходимость в сохранении главных желудочных нервов, отвечающих за моторную функцию выходного отдела желудка, в связи с наличием органических изменений в пилородуоденальной зоне и необходимости сочетания ваготомии с дренирующей желудок операцией. Этим больным показана селективная желудочная ваготомия, которая предполагает пересечение основных стволов блуждающего нерва на уровне дистального отдела пищевода и кардиальной части желудка с сохранением печеночных и чревных ветвей.

Известен способ селективной желудочной ваготомии (СЖВ) при осложненной дуоденальной язве (Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. Москва, 1979, с.102-104) путем изолированной денервации желудка с сохранением висцеральных ветвей блуждающего нерва к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, желчевыводящим путям). Способ не требует выделения основных стволов блуждающего нерва. Пересечение желудочных ветвей производят после перевязки нисходящей ветви левой желудочной артерии непосредственно у стенки малой кривизны желудка. С помощью диссектора и сосудистых зажимов последовательно перевязывают и пересекают все сосудистые и нервные веточки вдоль малой кривизны желудка по направлению к левому краю кардии (угол Гиса), что позволяет пересечь желудочные ветви блуждающего нерва ниже hiatus, идущие к малой кривизне и абдоминальной части пищевода.

Однако недостатком является высокая травматичность, так как требует хорошей экспозиции поддиафрагмального пространства: достаточно длинный лапаротомный разрез широкое разведение краев раны. Наряду с этим остается высоким риск неполной желудочной ваготомии, в связи с тем, что непересеченными могут остаться желудочные ветви блуждающего нерва в пищеводно-диафрагмальной и желудочно-диафрагмальной связках. Пересечение магистральных стволов левой желудочной артерии приводит к нарушению кровоснабжения органа.

Наиболее близким по положительному результату является способ селективной желудочной ваготомии (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Москва, 1996, с.144-146), заключающийся в пересечении всех тканей ниже печеночной ветви по направлению от малого сальника к кардиальной вырезке, при этом обнажается вся передняя поверхность пищеводно-желудочного перехода. Идентифицируют и отсепаровывают от пищевода чревную ветвь блуждающего нерва, пересекают левую желудочную артерию у малой кривизны желудка. Малый сальник полностью отсекают от пищевода и кардиальной части желудка, мобилизуют дистальный отдел пищевода и проксимальную часть малой кривизны желудка.

Недостатком известного способа является высокое число рецидивов язвенной болезни, связанное с тем, что сохраняют непересеченными ветви блуждающего нерва (добавочные, «криминальные» нервы Грасси), которые проходят в желудочно-диафрагмальной и желудочно-поджелудочной связках и иннервируют дно и тело желудка. Следовательно, в результате недостаточной полноты ваготомии не удается адекватно снизить желудочную секрецию, что ведет к рецидиву язвенной болезни. Пересечение магистральных стволов левой желудочной артерии, в целях достижения полноты ваготомии, приводит к нарушению кровоснабжения органа.

Авторы предлагают видеолапароскопическую операцию, которая сопровождается меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений, характеризуется более коротким периодом медицинской реабилитации, прекрасным косметическим эффектом, отсутствием летальности.

Положительным результатом заявленного изобретения является снижение числа рецидивов язвенной болезни за счет значительного снижения кислотности желудочного сока.

Положительный результат достигается тем, что предложенный способ ваготомии обеспечивает денервацию основных кислотопродуцирующих зон желудка, при этом позволяет сохранить кровоснабжение по малой кривизне желудка.

Сущность способа проиллюстрирована чертежами. На фиг.1 представлены точки расположения лапаропорт. На фиг.2 представлена схема модифицированной видеолапароскопической расширенной селективной желудочной ваготомии.

СПОСОБ ВЫПОЛНЯЮТ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ. Операцию проводят под общим комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Положение больного на операционном столе на спине. После введения в наркоз через рот в просвет желудка вводят калибровочный зонд для определения степени сдавления абдоминального отдела пищевода. Используют 5 стандартных точек для введения лапаропорт: две 5 мм (в точке 3, 4) и три 10 мм-11 мм (в точках 1, 2, 5) /фиг.1/. После введения лапароскопа, визуальной ревизии брюшной полости и установки всех лапаропорт больного переводят в положение с приподнятым головным концом операционного стола на 20-25 градусов и поворотом на правый бок на 25-30 градусов. Это позволяет сместить внутренние органы (кишечник, большой сальник, печень) из поля зрения, что облегчает манипуляции на желудке и пищеводном отверстии диафрагмы.

Через порт в точке 3, ретрактором отводят левую долю печени, осматривают малый сальник и двенадцатиперстную кишку. Визуализируют передний главный желудочный нерв 6 (нерв Латарже) /фиг.2/, который проходит в виде тонкого белого шнура под передним листком брюшины малого сальника вдоль малой кривизны желудка, а также печеночные ветви 7 переднего блуждающего нерва 8, которые визуализируются в переднем листке малого сальника на уровне кардии. Инструментом Endo-Babcock через порт в точке 5 захватывают желудок по передней стенке в проекции его угла. Тракцией вниз и влево создают натяжение листков брюшины малого сальника. По малой кривизне желудка в 2-3 см от пищеводно-желудочного перехода выделяют и пересекают основные стволы переднего главного желудочного нерва 6 и заднего главного желудочного нерва 9 (нерва Латарже). Затем послойно скелетируют малую кривизну до желудочно-пищеводного перехода, отделяют клетчатку по направлению к углу Гиса, рассекают желудочно-диафрагмальную связку 10 и мобилизуют дно желудка до первых коротких сосудов. Обнажают переднюю полуокружность абдоминального отдела пищевода путем послойного отделения вверх окружающей его клетчатки. Для этого пищеводно-диафрагмальную связку 11 пересекают непосредственно у стенки пищевода. Выделение сосудов проводят эндокрючком и диссектором через порты в точках 2 и 4. Сосуды диаметром более 3 мм после диссекции клипируют, меньшего диаметра "выпаривают" (коагулируют на протяжении 2-3 мм до формирования однородного светло-коричневого струпа), а затем пересекают ножницами. После полного отделения от желудка малого сальника последний с помощью ретрактора или диссектора из портов в точках 3 и 4 оттягивают вниз. Инструмент Endo-Babcock перемещают на скелетизированную часть малой кривизны к кардии и с его помощью выворачивают заднюю стенку желудка. Денервируют заднюю стенку кардиальной части желудка и абдоминального отдела пищевода. С помощью эндокрючка пересекают желудочно-поджелудочную связку 12.

Таким образом, заявленный способ селективной желудочной ваготомии включает: по линии мобилизации желудка 13 мобилизацию кардиального отдела желудка, дна желудка до его коротких сосудов, абдоминального отдела пищевода с пересечением пищеводно-диафрагмальной 11, желудочно-диафрагмальной 10 и желудочно-поджелудочной 12 связок, нервных коллатералей между передним 8 и задним 14 стволами блуждающего нерва в области пищеводного отверстия диафрагмы, добавочных или «криминальных» нервов Грасси 15.

Поскольку расширенная СЖВ приводит к разрушению замыкательных механизмов кардии, по правому ребру пищевода на протяжении 3-4 см формируют дозированную эзофагофундопликационную манжетку непрерывным швом неабсорбирующейся нитью. Шов накладывают двумя иглодержателями через порты, установленные в точках 2 и 4. Вначале проводят перитонизацию скелетированной стенки желудка, а затем формируют эзофагофундопликационную манжету. Натяжение швов и степень сдавления пищевода фундопликационной манжетой контролируют с помощью калибровочного зонда, установленного в просвет пищевода вначале операции. Узлы завязывают интракорпорально. После завершения видеолапароскопического этапа операции, удаления лапаропорта и десуффляции брюшной полости выполняют мини-лапаротомию длиной до 6 см в проекции большой кривизны желудка по средней линии живота над пупком. В качестве ДЖО применяют гастродуодено- или гастроэнтероанастомоз. Анастомозы формируют однорядным непрерывным швом адсорбирующей нитью (Викрил 3.0 или ПДС 3.0). Операцию завершают дренированием левого поддиафрагмального пространства через порт 4 или 5.

Заявленным способом оперировано 14 больных. Заявленный способ характеризуется снижением числа рецидивов, малой травматичностью, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, малым числом осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, отсутствием послеоперационной летальности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Больная Г., 54 года (ист. бол. №34), поступила в клинику общей хирургии 11.01.99. с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, периодически приступообразного характера, усиливающиеся после приема пищи, чувство переполнения в эпигастрии, возникающее после еды, периодически тошноту, изжогу, отрыжку воздухом и пищей. Язвенный анамнез в течение 20 лет, с часто рецидивирующим течением заболевания. В анамнезе в 1998 году дуоденальная язва осложнялась желудочно-кищечным кровотечением.

При фиброгастродуоденоскопии: слизистая пищевода в дистальном отделе матовая, кардия сомкнута неполностью, прослеживается заброс желудочного содержимого во время исследования в пищевод. В желудке натощак небольшое количество мутной жидкости. Перистальтика активная. Слизистая выходного отдела желудка гиперемирована. Пилорус сомкнут проходим. Выходной отдел луковицы ДПК сужен. В постбульбарный отдел фиброскоп провести не удалось. Слизистая ДПК гиперемирована с плоскими эрозиями до 2 мм в диаметре.

При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК: пищевод свободно проходим, контуры его четкие, рефлюксы в пищевод в горизонтальном положении. Желудок гипотоничен, натощак содержит небольшое количество жидкости. Рельеф слизистой оболочки не изменен, перистальтика прослеживается во всех отделах желудка глубокими волнами, симметрично по обеим кривизнам, эвакуация из желудка замедлена, возникает на четвертой минуте. Луковица ДПК деформирована, выходной отдел луковицы сужен до 0,4 см, дистальнее изменений ДПК нет, пассаж не нарушен. Анализ желудочного сока: гиперсекреция в обе фазы, гиперацидное состояние в 1 фазу желудочной секреции (1 фаза секреции: объем сока 200 мл, дебит/час HCl 6,4 ммоль/л; 2 фаза секреции: объем сока 220 мл, дебит/час HCl 5,7 ммоль/л).

При манометрии желудка (зонд в ДПК не прошел): базальный тонус желудка 5 мм рт.ст. Сокращения желудка представлены одиночными тоническими и перистальтическими волнами, амплитудой в среднем 10 мм рт.ст. Количество сокращений за 10 минут равно 8.

Манометрия пищеводно-желудочного перехода: длина кардии 2,4 см, тонус НПЗВД 10 мм рт.ст., ПЖГр 5 мм рт.ст., коэффициент 2:1.

УЗД печени и желчного пузыря: в желчном пузыре группа конкрементов до 1,2 см в диаметре с четкой акустической дорожкой.

ДИАГНОЗ: Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненая субкомпенсированным ее стенозом и кровотечением в анамнезе. ГЭРБ. Хронический дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

20.01.99. по настойчивым показаниям в плановом порядке больной произведена видеолапароскопическая селективная желудочная ваготомия с дозированной эзофагофундопликацией, холецистэктомия. Гастроэнтероанастомоз на длинной приводящей петле с Брауновским соустьем из мини-лапаротомного доступа. Время операции 160 минут. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана из стационара на 10 сутки.

Контрольный осмотр через 2 месяца и через 1 года после операции. Жалобы на периодические боли, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, возникающие на фоне нарушения диеты. Полностью трудоспособна. При эндоскопическом исследовании: слизистая пищевода розовая, кардия сомкнута, рефлюксов нет. В желудке натощак небольшое количество мутной жидкости. Перистальтика активная. Слизистая желудка с разлитой гиперемией. В области угловой складки на передней стенке желудка анастомоз. Привратник сомкнут, свободно проходим. Выходной отдел ДПК циркулярно сужен до 8 мм-9 мм, при усилии проходим. Постбульбарном отделе ДПК слизистая розовая.

Анализ желудочного сока: 1 фаза секреции - объем сока 95 мл, дебит/час HCl 1,1 ммоль/л; 2 фаза секреции - объем сока 185 мл, дебит/час HCl 9,2 ммоль/л.

При рентгенологическом исследовании желудка и ДПК: пищевод свободно проходим, контуры его четкие, функция кардии достаточная, рефлюксов нет, в области кардии деформация после эзофагофундопликации, желудок гипотоничен, натощак содержит жидкость, перистальтика вялая, симметрична по обеим кривизнам желудка. Эвакуация своевременная. В выходном отделе ДПК сужение просвета неравномерного характера до 0,8 см в диаметре, протяженностью до 3,0 см, дистальные отделы ДПК не изменены, пассаж по ДПК происходит за 2 минуты.

Гастроманометрия: базальный тонус желудка 5 мм рт.ст. Сокращения желудка представлены тоническими волнами, амплитудой в среднем 5 мм рт.ст. Количество сокращений за 10 минут равно 7.

Манометрия пищеводно-желудочного перехода: длина кардии 3 см, тонус НПЗВД 15 мм рт.ст., ПЖГр 10 мм рт.ст., коэффициент 3:1.

Отдаленные результаты признаны хорошими.

Таким образом, предложенный способ селективной желудочной ваготомии позволяет достичь полноты денервации проксимальной части желудка, приводит к значительному снижению кислотности желудочного сока, существенному снижению риска рецидива дуоденальной язвы и развития ее осложнений.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для лечения больных хронической язвой двенадцатиперстной кишки. Пересекают основные стволы переднего главного желудочного нерва и заднего главного желудочного нерва, затем скелетируют малую кривизну до желудочно-кишечного перехода, пересекают желудочно-диафрагмальную связку, мобилизуют дно желудка до первых коротких сосудов, обнажают переднюю полуокружность пищевода, пересекая пищеводно-диафрагмальную связку, после отделения желудка от малого сальника данервируют заднюю стенку кардиальной части желудка и абдоминального отдела пищевода, пересекают желудочно-поджелудочную связку, пересекают коллатерали между передними и задними стволами блуждающего нерва на уровне абдоминального отдела пищевода, формируют эзофагофундопликационную манжетку. Способ позволяет снизить число рецидивов язвенной болезни за счет снижения кислотности желудочного сока. 2 ил.

Способ селективной желудочной ваготомии, включающий пересечение желудочных ветвей блуждающего нерва, отличающийся тем, что пересекают основные стволы переднего главного желудочного нерва и заднего главного желудочного нерва, затем скелетируют малую кривизну до желудочно-кишечного перехода, пересекают желудочно-диафрагмальную связку, мобилизуют дно желудка до первых коротких сосудов, обнажают переднюю полуокружность пищевода, пересекая пищеводно-диафрагмальную связку, после отделения желудка от малого сальника денервируют заднюю стенку кардиальной части желудка и абдоминального отдела пищевода, пересекают желудочно-поджелудочную связку, пересекают коллатерали между передним и задним стволами блуждающего нерва на уровне абдоминального отдела пищевода, формируют эзофагофундопликационную манжетку.