СПОСОБ АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Способ относится к медицине, а именно к хирургии пищевода и желудка, и может быть использован при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся ослаблением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Известные способы лапароскопических антирефлюксных операций используют чаще всего дно желудка для восстановления замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера [1].

Наиболее близким (прототипом) является способ лапароскопической антирефлюксной операции, предложенный Тоупе (1963) [2], заключающийся в следующем: лапароскопически проводят мобилизацию проксимальной части малой кривизны желудка левее n.vagus, 5-6 см дистальной части пищевода, дна желудка, выделяют правую и левую диафрагмальные ножки. После полного выделения желудочно-пищеводного перехода позади него проводят лоскут передней стенки дна желудка, который фиксируют 2-3 швами вначале к правой диафрагмальной ножке, а потом, отодвинув пищевод и желудок вправо, - и к левой ножке. Затем, закрывая наполовину переднюю поверхность пищевода, манжетку из дна желудка при введенном в пищевод зонде также фиксируют 3-4 швами, сначала по правой стенке пищевода, а затем также фиксируют 3-4 швами по левой стенке пищевода, окутывая на 270 градусов пищевод, оставляя свободной передне-правую поверхность пищевода, формируя при этом фундопликацию.

Однако данный способ имеет ряд недостатков, а именно:

1. При формировании фундопликации воссоздается только угол Гиса, но не создается циркулярная зона повышенного давления в абдоминальной части пищевода, что не предотвращает гастроэзофагеального рефлюкса и рецидива симптомов заболевания;

2. Фиксация манжетки и дна желудка к диафрагмальным ножкам часто приводит к выраженному болевому синдрому при спастическом сокращении пищевода.

Задачей изобретения является предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса и рецидивов заболевания, усиление антирефлюксной функции, сокращение послеоперационных осложнений, снижение болевого синдрома за счет создания искусственного нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к повышению эффективности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

На Рис.1 схематически показана миоархитектоника кардиального сужения пищевода и области нижнего пищеводного сфинктера [3].

Поставленная задача достигается новым способом антирефлюксной лапа-роскопической операции, путем мобилизации проксимальной части малой кривизны желудка левее n.vagus, 5-6 см дистальной части пищевода, дна желудка, создания искусственного нижнего пищеводного сфинктера, путем наложения непрерывного серозно-мышечного шва эластичной нитью из сплава никелид-титана с эффектом памяти формы, толщиной 100 микрон, начиная шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжая на левую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении общей высотой витков 2-3 см, затем в обратном нисходящем порядке спиралевидно до правой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва, где узел завязывают интракорпорально, затем формируют фундопликацию путем захватывания под пищеводом мягким зажимом задней стенки дна желудка и подтягивания ее к правой стенке пищевода, наложения отдельных 3-4 швов нерассасывающейся нитью на атравматичной игле на правую стенку пищевода и дна желудка и затем наложения таких же 3-4 симметричных швов на левой стенке пищевода без подшивания к ножкам диафрагмы. При наложении непрерывного шва дозированно натягивают нить до определенного давления, создаваемого в области искусственного нижнего пищеводного сфинктера, равного 12-14 мм рт.ст. Величину создаваемого давления манометрически определяют интраоперационно при помощи внутрипищеводного зонда, на конце которого установлен резиновый баллон, соединенный с устройством для регистрации давления посредством эластической трубки.

Новым в изобретении является то, что перед фундопликацией формируют искусственный нижний пищеводный сфинктер с помощью эластичной нити из сплава никелид-титана с эффектом памяти формы толщиной 100 микрон, начиная шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжая на левую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении общей высотой витков 2-3 см, затем в обратном нисходящем порядке спиралевидно до правой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва, где узел завязывают интракорпорально, а фундопликацию производят без подшивания к ножкам диафрагмы. Причем при наложении непрерывного шва дозированно натягивают нить до давления, равного 12-14 мм рт.ст.

Авторами не найдено в научно-медицинской и патентной литературе совокупности данных отличительных признаков, приведших к новому положительному эффекту. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения: "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Лапароскопически после наложения пневмоперитонеума и введения в брюшную полость 5 троакаров для инструментов, производят мобилизацию проксимальной части малой кривизны желудка левее n.vagus, 5-6 см дистальной части пищевода, дна желудка (Фиг.1, 2). Выделяют левую и правую ножки диафрагмы, при необходимости выполняют заднюю крурорафию. Далее формируют искусственный нижний пищеводный сфинктер путем наложения непрерывного серозно-мышечного шва эластичной нитью из сплава никелид-титана с эффектом памяти формы, толщиной 100 микрон. Начинают шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжая на левую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении. В общей сложности формируют 2-3 спирали общей высотой витков до 2-3 см. Затем шов продолжают в обратном нисходящем порядке спиралевидно до правой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва, где узел завязывают интракорпорально (Фиг.3). После этого выполняют фундопликацию путем захватывания под пищеводом мягким зажимом задней стенки дна желудка и подтягивания его к правой стенке пищевода, наложения отдельных 3-4 швов нерассасывающейся нитью на атравматичной игле на правую стенку пищевода и дно желудка и затем наложения таких же 3-4 симметричных швов на левой стенке пищевода (Фиг.4) без подшивания фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы. При наложении непрерывного шва дозированно натягивают нить до определенного давления создаваемого в области искусственного нижнего пищеводного сфинктера, равного 12-14 мм рт.ст. Величину создаваемого давления манометрически определяют интраоперационно при помощи внутри пищеводного зонда, на конце которого установлен резиновый баллон, соединенный с устройством для регистрации давления посредством эластической трубки.

Предложенный способ антирефлюксной лапароскопической операции применен в клинике.

Пример (выписка из истории болезни). Больной Д., 39 лет, находился на лечении в гастроэнтерологическом центре с 20.01.2002 по 01.02.2002. В течение 7 лет предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной и в эпигастральной области при приеме пищи, горячей жидкости, алкоголя. Кроме этого, постоянно в течение более 5 лет изжога и отрыжка, усиливающиеся в положении в наклон. Анамнестически известно, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом, диагностирована эндоскопически более 3 лет назад, лечился консервативно, но без эффекта. На основании комплексного обследования установлен диагноз: ГПОД II степени. Эрозивный эзофагит II степени. 24-часовая рН-метрия показала наличие патологических желудочно-пищеводных рефлюксов на фоне гиперацидного состояния. 29.01.2002 выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция с созданием искусственного нижнего пищеводного сфинктера нитью из никелид-титана и задняя крурорафия. Под общим обезболиванием наложен пневмоперитонеум, введены в брюшную полость 5 троакаров для инструментов, произведена мобилизация проксимальной части малой кривизны желудка от угла левее n.vagus, 6 см дистальной части пищевода, дна желудка. Выделены левая и правая ножки диафрагмы, пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 5 см. Далее эластичной нитью из сплава никелид-титана толщиной 100 микрон наложен непрерывный серозно-мышечный шов. Шов начинался в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжался на левую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода и далее в виде спиралей по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении. Сформированы 3 спирали общей высотой витков до 3 см. Шов продолжен в обратном нисходящем порядке спиралевидно с возвращением на малую кривизну желудка к началу шва, где узел завязан интракорпорально. Далее выполнена фундопликация путем захватывания под пищеводом мягким зажимом “Эндобебкокк” задней стенки дна желудка и подтягивания ее к правой стенке пищевода, наложения отдельных 3 швов нерассасывающейся нитью на атравматичной игле на правую стенку пищевода и дно желудка и затем наложения таких же 3 симметричных швов на левой стенке пищевода, без подшивания фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы. На этапе наложения непрерывного шва нитью из сплава никелид-титана внутрь пищевода в зону создаваемого искусственного нижнего пищеводного сфинктера введен зонд, на конце которого установлен резиновый баллон, соединенный с устройством для регистрации давления посредством эластической трубки. При наложении непрерывного шва величина давления составила 12 мм рт.ст.

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 2-е сутки удалены назогастральный зонд и дренаж из брюшной полости, на 5-е сутки больной выписан. Пациент был обследован через полгода и год после операции - жалоб не предъявлял. При ФГС - кардия смыкается полностью, слизистая дистального отдела пищевода не изменена. Рентгенологическое исследование - признаков ГПОД не выявлено. 24-часовая рН-метрия - гастроэзофагеальный рефлюкс в пределах физиологического, гипоацидное состояние желудочной секреции. Больной полностью удовлетворен результатами операции.

1. При формировании искусственного нижнего пищеводного сфинктера эластичной нитью из никелид-титана с памятью формы толщиной 100 микрон путем наложения непрерывного “спиралевидного” серозно-мышечного шва в абдоминальной части пищевода воссоздается зона повышенного давления, манометрически контролируемого интраоперационно. Следовательно, это позволяет предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс и рецидив симптомов заболевания.

2. Сформированный искусственный нижний пищеводный сфинктер эластичной нитью из никелид-титана с памятью формы толщиной 100 микрон за счет свойств нити не подвергается рубцеванию, сохраняется эластичным и жизнеспособным, что придает ему хорошие арефлюксные свойства и позволяет сохранить проходимость кардии, ее пропульсивную и релаксационную способность во время глотания, отрыжки и рвоты. Следовательно это позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде.

3. Предлагаемый в нашей последовательности шов эластичной нитью из сплава никелид-титана с памятью формы толщиной 100 микрон удерживает “вырезку кардии” на месте и предотвращает ее смещение при формировании острого угла Гиса из дна желудка, что позволяет в меньшей степени мобилизовать дно желудка и его заднюю стенку, упростить ход операции и уменьшить количество интраоперационных осложнений. Данная совокупность отличительных признаков приводит к новому техническому результату - повышению надежности антирефлюксной лапароскопической операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся ослаблением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, упрощению операции, сокращению как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, улучшению результатов операций.

Таким образом, предложенный способ позволяет предотвратить гастро-эзофагеальный рефлюкс и рецидивы симптомов заболевания, сократить как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения, улучшить результаты операции.

Данный положительный эффект позволяет достигнуть более высоких результатов при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Литература

1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Диагностика, консервативное и оперативное лечение, 1999, 208 с.

2. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000, 352 с.

3. Байтингер В.Ф. Сфинктеры пищеварительного тракта. - Сибирский медицинский университет. - Томск, 1994, 208 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для антирефлюксной лапароскопической операции. Накладывают непрерывный серозно-мышечный шов эластичной нитью из сплава никелид-титана с эффектом памяти формы толщиной 100 микрон. Начинают шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка. Продолжают шов на левую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении, затем в обратном нисходящем порядке спиралевидно до правой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва. Завязывают узел интракорпорально. Формируют фундопликацию без подшивания к ножкам диафрагмы. Способ позволяет предотвратить ослабление функции нижнего пищеводного сфинктера. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

1. Способ антирефлюксной лапароскопической операции, заключающийся в мобилизации проксимальной части малой кривизны желудка левее n.vagus, 5-6 см дистальной части пищевода, дна желудка, выделении левой и правой ножек диафрагмы, фундопликации, отличающийся тем, что перед фундопликацией создают искусственный нижний пищеводный сфинктер, путем наложения непрерывного серозно-мышечного шва эластичной нитью из сплава никелид-титана с эффектом памяти формы толщиной 100 мкм, начиная шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка, продолжая на левую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении, затем в обратном нисходящем порядке спиралевидно до правой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва, где узел завязывают интракорпорально, фундопликацию формируют без подшивания к ножкам диафрагмы.2. Способ антирефлюксной лапароскопической операции по п.1, отличающийся тем, что при наложении непрерывного шва эластичную нить из никелид-титана с памятью формы толщиной 100 мкм дозированно натягивают до давления, равного 12-14 мм рт.ст.