СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ СПОНДИЛОДИСЦИТОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 A61M25/00 

Изобретение относится к нейрохирургии, травматологии-ортопедии и может применяться для лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями поясничного отдела позвоночника любой этиологии.

Основными способами лечения гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника являются оперативные вмешательства по санации гнойного очага с последующей длительной антибактериальной терапией. Крупные оперативные вмешательства зачастую сопровождаются потерей опорной способности позвоночника. Лечение у данных пациентов зачастую бывает многоэтапным, так как восстановление опорной функции позвоночника путем использования погружных имплантатов в первично инфицированной ране приводит к их дальнейшей нестабильности. Таким образом, способ лечения данной патологии является комбинированным, многоэтапным и длительным (Яриков А.В., Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Денисов А.А., Масевнин С.В., Смирнов И.И., Лавренюк А.Н. Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника: спондилодисцит, эпидурит. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019;8(2): 175-185.).

В редких случаях, при раннем обнаружении процесса, удается обойтись длительной антибактериальной терапией. Одной из основных причин длительности антибактериальной терапии является сложность достижения высоких терапевтических концентраций антибиотика в воспалительном очаге, которые достигаются использованием максимальных терапевтических доз. Как известно, остеотропные антибиотики являются весьма токсичными и имеют множество побочных действий. Использование минимальных доз у пациентов неэффективно, а максимальные дозы приводят к росту частоты побочных явлений.

Таким образом, основными недостатками традиционных способов лечения являются:

1. Длительность и многоэтапность хирургического лечения.

2. Риск развития побочных реакций на препараты при увеличении их дозы и длительности применения.

3. Малая эффективность традиционных способов антибактериальной терапии ввиду особенностей кровоснабжения межпозвонковых дисков и самих позвонков.

Наиболее близким по сути к заявляемому является способ санации гнойного очага и восстановления опорной способности позвоночника (пат. РФ №2496439).

Суть данного способа сводится к введению пункционных игл через корни дужек позвонка в его тело к очагу поражения. Вводят ирригаторы по пункционным иглам, после чего выполняют стабилизацию позвоночника методом малоинвазивной внеочаговой транспедикулярной фиксации с последующей санацией патологического очага.

Основными недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:

1. Риск распространения инфекции в структуры заднего опорного комплекса с последующим инфекционным расшатыванием ранее имплантированных систем.

2. Этот способ не учитывает возможное попадание раствора для промывания в кровеносное русло.

3. Способ не позволяет вводить антибактериальные препараты непосредственно в очаг ввиду распространения препаратов в окружающие позвонок ткани через каналы, сформированные в корнях дуги позвонка, а, как известно, не все антибактериальные препараты могут использоваться для введения в мягкие ткани.

4. Данный способ непригоден на ранних этапах развития заболевания ввиду отсутствия ограниченной полости для промывания и риска попадания растворов в кровеносное русло и окружающие ткани.

Данная заявка является адаптацией ранее полученного патента RU№2768610C1 на лечение гнойно-воспалительных заболеваний грудного отдела позвоночника к поясничному отделу позвоночника.

Задачей настоящего изобретения является обеспечение безопасной и длительной непрерывной антибактериальной терапии гнойно-воспалительного очага в позвоночно-двигательном сегменте, с первичным накоплением высоких концентраций препарата локально в патологическом очаге и дальнейшим его распространением через кровеносную систему.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения гнойных спондилодисцитов грудного отдела позвоночника, включающем пунктирование тел позвонков и введение антибактериальных препаратов, в тело пораженного позвонка чрескожно устанавливается двухпросветный баллонный катетер, через который с помощью автоматического шприца-инжектора осуществляют чреспозвонковое введение антибактериальных препаратов. До верификации возбудителя и его чувствительности назначают антибиотик широкого спектра действия ванкомицин 2 грамма в сутки. Выбор этого препарата в данной дозировке обусловлен широким спектром действия, тропностью к костной ткани и относительной безопасностью применения. После получения результатов посевов антибактериальная терапия может быть изменена согласно посевам.

Катетер устанавливается на весь период антибактериальной терапии. Длительность введения препаратов определяется клинической картиной, динамикой лабораторных и рентгенологических показателей. После принятия решения о прекращения антибактериальной терапии, катетер удаляется.

Для осуществления способа используются следующие медицинские изделия:

Игла типа Ямшиди 10 G (3.4 мм) толщиной. Данная толщина является оптимальной для поясничного отдела позвоночника, так как имеет толщину достаточную для постановки катетера при этом благодаря относительно малой толщина может быть использована для всех позвонков поясничного отдела позвоночника. Фирма-производитель значения не имеет.

Дилятационный катетер баллонный двухпросветный - длина катетера должна быть 130 см, диаметр раздуваемого баллона от 4 до 6 мм., длина раздуваемого баллона 2 см., давление на разрыв баллона не менее 10 ATM. Фирма-производитель значения не имеет.

Автоматический шприц-инжектор (автоматический шприцевой насос, инфузомат) обеспечивающий использования медицинских шприцов на 50-100 мл, скорость введения препарата от 01.-до 999.9 мл в час, с возможностью установки давлением окклюзии до 1 атм. Фирма-производитель значения не имеет.

Применение двухпросветного баллонного катетера позволяет достичь высокой терапевтической концентрации препарата именно в патологическом очаге при минимальных терапевтических дозировках. Раздуваемый баллон не позволяет препарату выходить из позвонка по сформированному каналу в окружающие мягкие ткани и полностью попадает в позвонок, где он «депонируется», и концентрация достигает максимальных значений. В системный кровоток препарат попадает из тела позвонка через питающие его кровеносные сосуды. Благодаря особенностям кровообращения и медленному введению препарата (2 мл в час) позволяет достигать высокой длительной концентрации препарата локально с минимальным системным распространение.

Высокая первоначальная концентрация препарата в теле позвонка приводит к увеличению ее и в полости пораженного диска. Снижение системной концентрации препарата позволяет сделать антибактериальную терапию более безопасной.

Ввиду того, что баллон катетера герметизирует канал в корне дуги, препарат из тела позвонка попадает в кровеносную систем через вены дренирующие позвонок, не растекаясь в окружающие мягкие ткани. Транспедикулярное проведения баллонного катетера, позволяющее вводить препарат без выхода в окружающие паравертебральные мягкие ткани непосредственно в тело позвонка, использование автоматического шприца-инжектора для точное дозирование препарата и его непрерывного введения, повышает безопасность заявляемого способа лечения.

Способ осуществляется следующим образом. В положении пациента на животе под флуороскопическим контролем определяют корни дуг пораженного позвонка. Пункционной иглой Ямшиди толщиной транспедикулярно пунктируют тело позвонка. После того как оператор убедился в правильном положении иглы в теле позвонка, в непосредственной близости к патологическому очагу вынимают мандрен иглы и заводят в тело позвонка металлический обменный проводник. Убеждаются, что конец проводника находится за краем иглы и фиксирован в костной ткани. Вынимают иглу Ямшиди.

По проводнику заводят двухпросветный баллонный дилятационный катетер, кончик которого должен быть заведен максимально близко к краю проводника. Следующим шагом раздувают дилятационный баллон, который при расширении герметично закрывает канал ранее сформированный иглой Ямшиди и прочно фиксирует катетер в теле позвонка. Вынимают проводник. Катетер фиксируют к коже и на место пункции накладывают асептическую повязку. Через основной канал налаживают подачу антибактериального препарата с помощью автоматического шприца-инжектора. Место постановки и фиксации катетера на коже ежедневно обрабатывают и производя смену асептической повязки. При появлении признаков воспаления вокруг места пункции, катетер удаляют и антибактериальную терапию продолжают внутривенно.

При необходимости введение препарата можно продолжить установив катетер для введения препарата на противоположную сторону, повторив процедуру постановки катетера согласно формуле изобретения.

Технические особенности нашего способа позволяют на этапе проведения иглы Ямшиди взять материал из тела позвонка на посев для определения возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. На основании которых может быть оптимальная антибактериальная терапия.

Пример. Больной Р-в., 71 год., поступила в НИИ СП им. Джанелидзе 02.12.21 с диагнозом: Спондилодисцит L2-L3, с формированием эпидурита и компрессией дурального мешка. При поступлении выполнен комплекс лабораторно-клинических исследований, МСКТ, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, осмотрен нейрохирургом, хирургом септического центра. Показаний для экстренного оперативного лечения нет, принято решение о консервативной терапии. Выполнена чрескожная, транспедикулярная биопсия пункция позвонка, для одномоментной биопсия и постановки катетера. Начата антибактериальная терапия заявляемым способом. Пациенту через катетер получал 2 грамма ванкомицина в сутки на протяжении 5 дней. Ванкомицин разводился на 0.9% растворе NaCl-50 мл и вводился со скоростью 2 мл/час. На фоне лечения пациент отмечает на следующие сутки уменьшение интенсивности болевого синдрома в покое и в движении, улучшение общего самочувствия. На 5 сутки терапии заявляемым способом полностью исчез болевой синдром, нормализовалась температруа и принято решение удалить катетер. 08.12.21 выполнено контрольное МРТ, на котором отмечалась картина регрессирующего спондилодисцита L2-L3, переднего эпидурита. Дальнейшая антибактериальная терапия проводилась согласно результата посева в виде перорального приема доксициклина 200 мг в сутки. Пациент выписан на 15 сутки с регрессом болевого синдрома и нормализации клинико-лабораторных показателей на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить прием доксициклина 200 мг/сутки на протяжении еще 6 недель.

Заявляемый способ лечения является безопасным, так как нет риска повреждения сосудисто-нервных структур в зоне введения катетера, нет риска выхода препарата в окружающие паравертебральные ткани.

Способ является малоинвазивным, выполняется под местной анестезией и должен быть совмещен с биопсией позвонка для патогистологического исследования, взятием материала для верификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальной терапии.

Способ является фармакинетически предпочтительным, так как введение препарата через позвонок непрерывно шприцом-инжектором позволяет достичь максимальных концентраций препарата именно в очаге с минимальным системным действием. Рекомендованная скорость введения препарата должна быть 2 мл/час, Это позволяет производить смену шприца 1 раз в сутки и предотвращать тромбирование рабочего конца катетера.

Способ уменьшает общую продолжительность антибактериальной терапии, не ограничивает активность пациента, который может соблюдать рекомендованный ортопедический режим в течении всего лечения. Он применим на любых стадиях заболевания, в том числе у пациентов после открытых хирургических вмешательств по санации гнойных очагов в позвоночнике.

Способ может комбинироваться с малоинвазивным или открытым внеочаговым остеосинтезом либо предшествовать ему. Он технически прост, не требует сложного оборудования и дорогостоящих расходных материалов и может применяться в практически в любых стационарах.

Изобретение относится к нейрохирургии, травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения гнойных спондилодисцитов поясничного отдела позвоночника. Чрескожно иглой Ямшиди транспедикулярно пунктируют тело позвонка. Вынимают мандрен иглы и заводят в тело позвонка металлический обменный проводник. После фиксации проводника в костной ткани вынимают иглу Ямшиди. По проводнику заводят двухпросветный баллонный катетер. Фиксируют катетер, раздувая баллон катетера до закрытия канала, ранее сформированного иглой Ямшиди, вынимают проводник, катетер фиксируют к коже. Затем через двухпросветный баллонный катетер с помощью автоматического шприца-инжектора осуществляют подачу антибактериального препарата ванкомицина со скоростью 2 мл/ч. Способ обеспечивает безопасную и длительную непрерывную антибактериальную терапию гнойно-воспалительного очага в позвоночно-двигательном сегменте за счет первичного накопления высоких концентраций препаратов локально в патологическом очаге и дальнейшего их распространения через кровеносную систему. 1 пр.

Способ лечения гнойных спондилодисцитов поясничного отдела позвоночника, включающий пунктирование тел позвонков и введение антибактериальных препаратов, отличающийся тем, что чрескожно иглой Ямшиди транспедикулярно пунктируют тело позвонка, вынимают мандрен иглы и заводят в тело позвонка металлический обменный проводник; после фиксации проводника в костной ткани вынимают иглу Ямшиди; по проводнику заводят двухпросветный баллонный катетер; фиксируют катетер, раздувая баллон катетера до закрытия канала, ранее сформированного иглой Ямшиди, вынимают проводник, катетер фиксируют к коже; затем через двухпросветный баллонный катетер с помощью автоматического шприца-инжектора осуществляют подачу антибактериального препарата ванкомицина со скоростью 2 мл/ч.