Способ оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией Российский патент 2023 года по МПК G01N33/68 G01N33/564 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено для диагностики оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией.

Известен способ оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки в соответствии с классификацией по Маршу, которые считаются «золотым стандартом» и рекомендован консенсусом по диагностике и лечению глютенчувствительной целиакии у взрослых и детей. [1-Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2-3 марта 2016 г.). Consilium medicum. Педиатрия. 2016;01:6-19]. Данный способ принят за аналог.

Известен способ оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией на основании серологической диагностики-определения уровня антител к тканевой трансглютаминазе IgA и IgG, а также определения уровня антител к глиадину IgA IgG, которые также применяются для заболевания при соблюдении АГД. Данный способ принят за прототип. Однако данный способ не всегда эффективен при мониторинге течения целиакии на фоне соблюдения аглютеновой диеты, т.к. отражает активность аутоиммунного процесса, но не отражает в полной мере полноту восстановления энтероцитов СОТК и наличие повышенной проницаемости тонкой кишки (2- Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. М.: Анахарсис, 2007. - 376 с).

Цель - повышение эффективности оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией.

Технический результат достигается тем, что в способе оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией путем исследования крови и кала, характеризующимся тем, чтоопределяют зонулин в кале и Fatty-Acid-Binding Protein-I (I-FABP) в сыворотке крови, и при уровне зонулина 90,6 - 111,6 нг/мл и содержании I-FABP - 1406-2045 пг/мл оценивают соблюдение аглютеновой диеты как нестрогое, при уровне зонулина 55, 0 - 90,5 нг/мл и содержании I-FABP - 900- 1000 пг/мл оценивают соблюдение аглютеновой диеты как строгое.

На фиг.1 представлен атрофический дуоденит. Глютеновая энтеропатия на стадии Марш 3С.. а). Кишечные ворсины отсутствуют, б). Количество межэпителиальных лимфоцитов в эпителии увеличено. Число бокаловидных клеток резко снижено.

На фиг.2 представлено восстановление высоты ворсин СОТК и увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии ворсин после лечения аглютеновой диетой.

Способ осуществляется следующим образом

Целиакия - заболевание, обусловленное аутоиммунным повреждением слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), вызванным употреблением глютена у генетически предрасположенных людей. Основой этиотропной терапии целиакии является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (АГД), благодаря которой обеспечивается исчезновение клинико-лабораторных симптомов и аутоантител, отражающих степень восстановления ультраструктуры и функции энтероцитов. Иммуновоспалительный процесс при целиакии приводит к развитию атрофии ворсинок СОТК вследствие повышенного апоптоза, но до конца патогенез его при этом заболевании не известен. В частности, остается не понятым процесс регенерации энтероцитов в условиях безглютенового питания. Считается, что восстановление поврежденной СОТК при целиакии происходит медленно и не всегда полноценно, особенно у взрослых.

Между тем, энтероциты являются основной анатомической и функциональной единицей эпителиального барьера тонкой кишки, участвующего в процессах ассимиляции питательных веществ, поэтому понимание процесса их восстановления при целиакии имеет первостепенное значение. Недостаточные знания механизмов повреждения энтероцитов и, в частности, их апикальной мембраны объясняются отсутствием надежного неинвазивного инструмента для их оценки.

Определяют значение сывороточного белка, связывающего жирные кислоты I-FABP (Fatty-Acid-Binding Protein), и фекального зонулина в качестве маркеров проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), у больных глютенчувствительной целиакией.

Для мониторинга активности целиакии и тщательности соблюдения АГД исследуют антитела к тканевой трансглютаминазе (AT тТГ), эндомизию (ЭМА), глиадину (АГА) и деамидированному пептиду глиадину (АТ-ДПГ). Но эти показатели не отражают степень повреждения эпителиального барьера. При морфологическом исследовании СОТК биоптаты, полученные путем эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), предназначены для оценки степени атрофии, но не позволяют судить о состоянии барьерной функции кишечного эпителия. В связи с этим актуальной проблемой является поиск неинвазивных маркеров повреждения энтероцитов. Одним из них может служить содержание в сыворотке крови цитозольного белка, связывающего жирные кислоты (Fatty-Acid-Binding Protein-I - 1-FABP), а другим - содержание зонулина в кале.

I-FABP, присутствующий в энтероцитах, является маркером повреждения кишечного эпителия. Известно, что I-FABP экспрессируют только дифференцированные эпителиоциты тонкой кишки. При повреждении энтероцита I-FABP легко высвобождается в системный кровоток. У пациентов с целиакией уровень I-FABP в сыворотке крови повышен по сравнению с таковым у лиц контрольной группы, отражая тем самым повреждение СОТК, однако не ясно, насколько полно он отражает степень ее атрофии.

Зонулин относится к семейству белков, родственных гаптоглобину 2. Он является одним из основных компонентов, обеспечивающих плотность межэпителиальных контактов, обеспечивающих барьерную функцию СОТК и может служить маркером их повреждения. Имеются данные, что одним из мощных триггеров, способствующих высвобождению зонулина, является белок глютен. Хемокиновый рецептор CXCR3 служит мишенью для глиадина. Глютен запускает высвобождение зонулина через рецептор CXCR3, активируемый его белком адаптером - MyD88. Связывание глиадина с CXCR3 имеет решающее значение для высвобождения зонулина и последующего увеличения кишечной проницаемости.

В связи с вышеизложенным представляется важным исследовать уровень этих маркеров у больных глютенчувствительной целиакией с различной степенью восстановления СОТК.

Обследован 151 пациент с глютенчувствительной целиакией, подтвержденной гистологическими и серологическими исследованиями, выполненными в период стационарного лечения в отделении невоспалительной патологии ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ. Медиана (Me) возраста обследованных больных составила 42 года (Q1-Q3: 30-56 лет). Среди обследованных мужчин было 25 (16,6%), Me возраста - 29 лет; женщин - 126 (83,4%), Me возраста - 45 лет.

При сборе анамнеза уделяют особое внимание приверженности АГД, осознанному или неосознанному ее нарушению и длительности ее соблюдения

Все больные разделены на 3 группы в зависимости от тщательности соблюдения АГД. Группу I составили 58 пациентов с впервые выявленной целиакией до назначения АГД. Во 2-ю группу включили 38 больных с ранее установленным диагнозом целиакии, соблюдавших АГД в сроки от 6 месяцев до 18 лет, но недостаточно строго следовавшим рекомендациям и осознанно или неосознанно употреблявшим продукты, содержащие глютен. В эту же группу вошли больные, начавшие соблюдать АГД не более 6 месяцев, поэтому у них еще сохранялись клинические симптомы, повышенные титры аутоантител и разной степени выраженности атрофия ворсинок СОТК. Третью группу составили 55 больных, тщательно соблюдавших АГД в сроки от 6 месяцев до 15 лет. Существенных тендерных различий в группах пациентов не было.

Сывороточные уровни IgA/IgG АТтТГ и IgA/IgG АГА определяют методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов производства "Orgentec Diagnostics GmbH" (ФРГ), I-FABP - "Hycult Biotech" (Нидерланды). Исследование содержания зонулина в кале осуществляют методом ИФА с использованием наборов компании "Immundiagnostik AG" (ФРГ).

Всем больным выполняют ЭГДС с морфологическим исследованием СОТК, полученной из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.

Гистологическую оценку препаратов проводят в соответствии с классификацией степеней целиакии по M.N. Marsh - Oberhuber G., выделяя 3 степени атрофических изменений, а также учитывая количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ).

Для определения тщательности соблюдения АГД проанализирован уровень AT тТГ IgA и IgG и АГА IgA и IgG. Известно, что у больных, строго соблюдающих АГД, по мере восстановления СОТК уровень антител постепенно нормализуется, в то время как у больных в активной фазе заболевания при тотальной атрофии СОТК регистрируется высокий уровень антител, нередко превышающий норму в 10 раз.

Низкая специфичность и чувствительность АГА не позволяет использовать их для диагностики целиакии, поэтому в настоящее время рекомендуется определять их уровень для оценки тщательности соблюдения АГД.

Действительно, в 3 группе уровень АГА и AT тТГ IgA и IgG находились в пределах нормальных значений, что подтверждало тщательность соблюдения АГД.

Также отражает высокую активность иммуновоспалительного процесса достоверное повышение уровня AT тТГ IgA - 120,0 (41,1-200) Ед\мл и IgG -31,4 (5,5-78,9) Ед\мл у больных 1 группы с впервые выявленной целиакией по сравнению с группой 2 (повышение уровня IgA - 9,1(2,9-87,6) Ед\мл и IgG - 3,8 (2,2-19,7) Ед\мл и группой 3 (повышение уровня IgA AT тТГ - 1,6 (1,0-3,2) и IgG AT тТГ - 2,2 (1,15-2,53), (р<0,01).

Таким образом, наиболее высокий уровень АГА и AT тТГ IgA и IgG оказался в 1 группе, что подтверждало правильность установления диагноза глютенчувствительной целиакии. В группе 2 медиана уровня антител была достоверно ниже, чем в группе 1, хотя у части больных наблюдался высокий уровень как АГА, так и АТтТГ, что свидетельствовало о нарушении диетических рекомендаций. Группа 3 характеризовалась нормальными показателями всех исследуемых антител, что подтверждало тщательность соблюдения АГД пациентами этой группы.

Сравнительная характеристика АТтТГ и АГА у обследованных в зависимости от приверженности к АГД приведена в таблице 1.

Кроме серологических анализов, проанализирована степень атрофии ворсинок СОТК у больных в трех группах, т.к. гистологическое исследование является «золотым стандартом» не только диагностики, но и оценки эффективности терапии. Зависимость патогистологической характеристики СОТК по Маршу от тщательности соблюдения АГД больными целиакией приведены в таблице 2.

У больных с впервые выявленной целиакией (группа I) основанием для диагностики целиакии служили не только высокие уровни АТтТГ IgA и IgG, но также наличие парциальной (24,1%), субтотальной (25,9%) или тотальной (50%) атрофии ворсинок СОТК в соответствии с критериями Марша. В противоположность этому, у больных, строго соблюдающих АГД (группа 3), ни у кого не выявлено атрофии, а у 83,6% СОТК была нормального строения. У больных, нарушающих АГД (группа 2), обнаружены различные степени атрофии ворсинок СОТК (парциальной (28,9%), субтотальной (10,5%) или тотальной (18,4%), а также изменения, характерные для незначительной атрофии (Марш 2) - 18,4%, или ее отсутствия (Марш 1) в сочетании с повышением количества МЭЛ -23,7%.

У всех пациентов исследованы также маркеры кишечной проницаемости I-FABP в сыворотке крови и зонулин в кале и при нестрогом соблюдении аглютеновой диеты уровень зонулина составил 90,6 - 111,6 нг/мл, содержание I-FABP - 1406-2045 пг/мл, при строгом соблюдении аглютеновой диеты уровень зонулина составил 55, 0 - 90,5 нг/мл контроль-50 нг/мл и ниже, содержание I-FABP - 900- 1000 пг/мл, контроль 845 пг/мл и ниже

Наиболее высокие показатели I-FABP и зонулина зафиксированы в 1 группе больных с впервые выявленной целиакией, что подтверждается наличием иммунного воспаления СОТК и, как следствие, наличием атрофии ее ворсинок. Во 2 группе эти показатели также повышены, что позволяет предполагать частичное нарушение целостности кишечного барьера в связи с еще сохраняющимися структурными повреждениями СОТК. В 3 группе больных, соблюдающих строгую АГД, происходит постепенное укрепление межклеточных контактов и, как следствие, уменьшение проницаемости СОТК и достоверное снижение концентрации зонулина и I-FABP по сравнению с показателями 1 и 2 групп больных. Однако, несмотря на высокую приверженность АГД, уровень I-FABP у них не достигает значений группы контроля.

Учитывая, что в 3 группе отмечались наиболее низкие значения I-FABP и зонулина, можно предположить, что их уровень зависит от степени атрофии СОТК. Для уточнения этого предположения мы сравнили их у больных с разной степенью атрофии СОТК. Оказалось, что уровни I-FABP в сыворотке крови повышаются по мере прогрессирования степени атрофии СОТК по Маршу. Отмечено также, что у больных с любой степенью атрофии ворсинок СОТК уровень I-FABP в сыворотке крови достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05),

При этом у больных с наиболее выраженной степенью атрофии (Марш III (А-С) уровень I-FABP достоверно отличался от контроля в зависимости от степени повреждения СОТК

Таким образом, по мере нарастания степени атрофии СОТК повышаются уровни I-FABP в крови, свидетельствующие о повреждении эпителия кишечных ворсин. Обращает на себя внимание также достоверное повышение I-FABP у пациентов с минимальными стадиями атрофии ворсинок (Марш 0 - Марш I), указывающее на повышенную проницаемость СОТК у пациентов с казалось бы ее полным структурным восстановлением.

Аналогичным образом анализируют зависимость уровня зонулина от степени атрофии СОТК и обнаружили ту же закономерность.

Наиболее значительные изменения уровня зонулина в кале отмечались при выраженном повреждении СОТК, соответствующем степени атрофии Марш III. Оказалось также, что по мере восстановления структуры СОТК, начиная со степени атрофии Марш II и заканчивая Марш 0, уровень фекального зонулина не отличался от показателей контрольной группы.

Учитывая то, что уровень I-FABP и зонулина коррелируют со степенью атрофии, были рассчитаны положительные и отрицательные прогностические значения данных маркеров.

Поскольку I-FABP отражает структурную целостность энтероцита, а зонулин является компонентом комплекса плотных контактов, т.е. оба они отражают целостность кишечного барьера, проведен корреляционный анализ между уровнем сывороточного I-FABP и фекального зонулина.

Установлена достоверная корреляционная связь минимальной силы между уровнем сывороточного I-FABP и фекального зонулина (Kendall's tau correlation = 0,297, р-value = 0,005), что отражает взаимосвязь между данными показателями.

Поскольку при целиакии энтероциты являются основной мишенью в патологическом процессе, то понимание процесса их восстановления является основой для объяснения клинических особенностей болезни и оценки качества терапии. Опираясь на полученные данные, можно сделать следующие выводы о роли сывороточного I-FABP и фекального зонулина в нарушении кишечного барьера у больных целиакией.

I-FABP, как маркер повреждения энтероцитов, значительно повышен у больных, не соблюдающих АГД.

Некоторое повышение уровня I-FABP сохраняется у пациентов, несмотря на строгое соблюдение АГД. Это свидетельствует о неполном восстановлении структуры энтероцитов, что согласуется с наблюдениями, указывающих на медленное и неполное восстановление СОТК у больных, соблюдающих АГД.

Также известно, что уровень I-FABP достоверно коррелирует со степенью атрофии ворсинок СОТК. При этом у пациентов с отсутствием атрофии показатели данного маркера сохранялись повышенными, несмотря на строгое следование АГД. Это несоответствие некоторыми исследователями подтверждается тем, что даже строгое следование АГД длительностью более 1 года приводит к полному восстановлению СОТК лишь у 50% больных. Также имеются сведения о сохраняющемся повреждении энтероцитов у больных целиакией с полным восстановлением СОТК, полученные при электронной микроскопии.

Таким образом, ультраструктурные нарушения целостности энтероцита сохраняются даже при длительном соблюдении АГД и при, казалось бы, полном восстановлении СОТК, что и подтверждается повышенным уровнем I-FABP в сыворотке крови.

При исследовании фекального зонулина у больных целиакией установлено снижение его до нормы при строгом соблюдении АГД, в то время как у пациентов, не соблюдающих диету, его значения были выше. Также нами выявлена особенность связи фекального зонулина со степенью атрофии СОТК. У больных с выраженной атрофией ворсинок его значения существенно превышали контрольные показатели, а у пациентов с незначительной степенью атрофии (Марш II) не выходили за пределы нормы. Эти данные позволяют предполагать более быстрое восстановление комплекса плотных межэпителиальных контактов по сравнению с восстановлением структуры поврежденных энтероцитов.

В настоящее время неизвестно, влияет ли повреждение энтероцитов на способность усвоения всех питательных компонентов, особенно у пациентов, строго соблюдающих АГД и имеющих полностью восстановленную структуру СОТК. Тем не менее, имеются данные о том, что сохраняющееся повреждение энтероцитов у больных целиакией может способствовать персистенции клинических симптомов и повышает риск долгосрочных осложнений, в том числе аутоиммунных и злокачественных заболеваний.

При целиакии фракции α-, β-, γ- и ∞ - глютена, содержащие 33-мерный пептид, оказываются токсичными для больных, инициируя иммунный ответ при болезни. Дополнительным фактором оказывается ассоциация целиакии с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека (HLA), а именно с гетеродимерами HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Было обнаружено, что 39 других локусов, не относящихся к HLA, связаны с ГЦ и играющие роль в особенностях иммунного ответа, повышенной проницаемости слизистой оболочки, однако их потенциальный вклад в гетерогенность заболевания еще предстоит определить [3-Olazagoitia-Garmendia A, Santin I, Castellanos-Rubio A. Functional implication of celiac disease associated IncRNAs in disease pathogenesis. Comput Biol Med. (2018) 102:369-75. doi: 10.1016/j.compbiomed.2018.08.013].

Энтероцит является основной клеткой мишенью при целиакии. Однако оценка микроструктуры энтероцита, включающая уменьшение высоты клетки, изменение формы ядра, наличие более редких и деформированных микроворсин, признаки апоптоза, не может быть изучено при рутинном гистологическом исследовании. Одним из надежных методов оценки состояния энтероцита является обнаружение повышенных циркулирующих уровней кишечного белка, связывающего жирные кислоты (Fatty-Acid-Binding Protein-I - 1-FABP) у пациентов с целиакией, что свидетельствуют о повреждении энтероцитов [4-Adriaanse МРМ, Tack GJ, Passos VL, Damoiseaux JGMC, Schreurs MWJ, van Wijck K, et al. Serum I-FABP as marker for enterocyte damage in coeliac disease and its relation to villous atrophy and circulating autoantibodies. Aliment Pharmacol Ther. (2013) 37:482-90. doi: 10.1111/apt. 12194]. I-FABP представляет собой низкомолекулярный белок, специфичный для эпителиальных клеток тонкого кишечника. Поскольку I-FABP экспрессируется в цитоплазме этих клеток, циркулирующий уровень I-FABP является очень чувствительным маркером для мониторинга повреждения энтероцитов и был предложен в качестве потенциального биомаркера активности заболевания [5-Adriaanse МРМ, Mubarak A, Riedl RG, Ten Kate FJW, Damoiseaux JGMC, Buurman WA, et al. Progress towards non-invasive diagnosis follow-up of celiac disease in children; a prospective multicentre study to the usefulness of plasma I-FABP. Sci Rep.(2017) 7:8671. doi: 10.1038/s41598-017-07242-4]. Интересно, что у пациентов с тяжелой энтеропатией сильная экспрессия I-FABP также отмечается в криптах, и это может быть связано с ускоренной программой развития пролиферации и дифференцировки энтероцитов. Как следствие, в то время как I-FABP экспрессируется в полностью дифференцированных энтероцитах в гомеостазе, он появляется раньше в криптоэнтероцитах при наличии энтеропатии [6-Bottasso Arias NM, Garcia M, Bondar С, Guzman L, Redondo A, Chopita N, et al. Expression pattern of fatty acid binding proteins in celiac disease enteropathy. Mediators Inflamm. (2015) 2015:738563. doi: 10.1155/2015/738563]

I-FABP, присутствующий в энтероцитах, оказался маркером повреждения кишечного эпителия. Известно, что I-FABP экспрессируют только дифференцированные эпителиоциты тонкой кишки. При повреждении энтероцита I-FABP легко высвобождается в системный кровоток. У пациентов с целиакией уровень I-FABP в сыворотке крови повышен по сравнению с таковым у лиц контрольной группы, отражая тем самым повреждение СОТК, однако не ясно, насколько полно он отражает степень ее атрофии.

Среди его многочисленных ролей ключевая функция эпителиальных клеток кишечника заключается в том, чтобы обеспечить упорядоченное параклеточное поглощение питательных веществ и ионов и предотвратить доступ к потенциально вредным веществам, включая диетические антигены. Это привело к изучению ряда структур плотного соединения и открытию белка зонулина, известного физиологического модулятора межклеточных плотных соединений Повышенное высвобождение зонулина связано с дисфункцией кишечного барьера, и сообщалось, что пептиды глиадина вызывают эту реакцию. Зонулин относится к семейству белков, родственных гаптоглобину 2. Он является одним из основных компонентов, обеспечивающих плотность межэпителиальных контактов, обеспечивающих барьерную функцию СОТК и может служить маркером их повреждения. Имеются данные, что одним из мощных триггеров, способствующих высвобождению зонулина, является белок глютен. Хемокиновый рецептор CXCR3 служит мишенью для глиадина. Глютен запускает высвобождение зонулина через рецептор CXCR3, активируемый его белком адаптером - MyD88. Связывание глиадина с CXCR3 имеет решающее значение для высвобождения зонулина и последующего увеличения кишечной проницаемости.

Энтероцит также обеспечивает гомеостаз кишечника, что проявляется и во взаимодействии с комменсальными микроорганизмами, активации реакции врожденной и адаптивной иммунной системы с участием межэпителиальных лимфоцитов, нейтрофилов, базофилов, макрофагов, Т-клеток и В-клеток, путем производства и высвобождения ряда цитокинов и хемокинов, включая фактор некроза опухоли альфа (TNF)-a, интерлейкин (IL)-8, IL-18, IL-25, трансформирующий фактор роста (TGF)-P и фактор активации В-клеток. Другая клеточная популяция, миофибробласты, являются важным источником ТГ2 и металлопротеаз и, следовательно, могут также играть центральную патогенную роль в БК.

Эти особенности патогенеза служат основанием для выделения I-FABP и зонулина как чувствительных маркеров повреждения энтероцитов и целостности межклеточных соединений.

Основой этиотропной терапии целиакии является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (АГД), благодаря которой обеспечивается исчезновение клинико-лабораторных симптомов и аутоантител, отражающих степень восстановления ультраструктуры и функции энтероцитов [2-Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. М.: Анахарсис, 2007. - 376 с].

Для лечения целиакии, учитывая то, что АГД является единственным методом лечения для больных целиакии, представляется крайне важным тщательность ее соблюдения. Для мониторинга тщательности соблюдения АГД и активности целиакии исследуют антитела к тканевой трансглютаминазе (AT тТГ), эндомизию (ЭМА), глиадину (АГА) и деамидированному пептиду глиадину (АТ-ДПГ). Но эти показатели не отражают степень повреждения эпителиального барьера. В связи с этим актуальной проблемой является поиск неинвазивных маркеров повреждения энтероцитов. Одним из них может служить содержание в сыворотке крови цитозольного белка, связывающего жирные кислоты (Fatty-Acid-Binding Protein-I - 1-FABP), а другим - содержание зонулина в кале. Уровень I-FABP в сыворотке крови определяли стандартным иммуноферментным методом (ELISA) с помощью набора "Hycult Biotech" (Нидерланды). Принцип теста основан на методе твердофазного иммуноферментного анализа. Стандартную кривую получают путем построения графика зависимости оптической плотности от соответствующих известных концентраций стандартов.

Исследование содержания зонулина в кале осуществляли методом ИФА с использованием наборов компании "Immundiagnostik AG" (ФРГ). Способ подтверждается следующими примерами

Пример 1

Больная М., 26 лет, поступила в отделение невоспалительной патологии кишечника с жалобами на частый до 10-15 р/сут. обильный водянистый стул, вздутие и урчание живота, эпизоды ноющих болей после приема пищи; увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, больше в области бедер; выпадение волос, сухость кожи; онемение и судороги конечностей; снижение массы тела до 15 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной с июня 2017 г., когда через 1 месяц после родов, появился частый жидкий, водянистый стул, без патологических примесей. Госпитализирована в инфекционное отделение Калининградской больницы с диагнозом острый гастроэнтерит. Инфекционный агент установлен не был. Принимала ферментные препараты, вяжущие препараты - без эффекта. После выписки жалобы сохранялись, отмечала снижение массы тела, отеки ног. В октябре 2017 вновь госпитализирована в инфекционное отделение с диареей. Рекомендована консультация гастроэнтеролога. Неоднократно находилась на стационарном лечении в г/э отделении с диагнозом СРК с диареей. В анализах - анемия (гемоглобин 100 г/л, гипопротеинемия - 3бг/л) Проводилось лечение препаратами 5 АСК, кишечными антисептиками, пробиотиками, гепатопротекторами, в/в ГКС, ферментами, альбумином, инфузия плазмы - с незначительным положительным эффектом в виде уменьшения отеков. Диарея сохранялась, отмечалась потеря веса. Выполнено обследование на AT к деамидированны пептидам глиадина, IgG - >200. Направлена на госпитализацию в отделение НПК МКНЦ им. А.С. Логинова для обследования и лечения.

Объективно общее состояние: средней степени тяжести. Общий осмотр: Телосложение: астеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, эластичные, безболезненные. Костно-суставная система без особенностей. Периферические отеки -пастозность голеней и стоп.Положительный симптом "щипка". Рост 170 см, Вес 54 кг, Температура 36,6 оС. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов без особенностей. Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, при пальпации безболезненная. При сравнительной перкуссии без притупления. При топографической перкуссии: границы легких в пределах нормы. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхания: 16 в 1 мин. Система кровообращения: Область сердца и крупных сосудов шеи не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: верхняя -III ребро по левой окологрудинной линии; левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; правая- по правому краю грудины. Тоны сердца: ритмичные, ясные. Пульс 76/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Система пищеварения: Слизистая полости рта: розовая, чистая. Зев чистый. Язык влажный, со сглаженными сосочками, чистый. Живот незначительно вздут, мягкий, тестоватый, безболезненный. Асцит. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края реберной дуги +2 см. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный до 15 раз в день, без патологических примесей. Мочеполовая система: Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных исследований:

Биохимический анализ крови: Общий белок 41,4 г/л; альбумин 21,3 г/л; АЛТ 51,4 Ед/л; ACT 70,3 Ед/л; Билирубин общий 3,2 мкмоль/л; Глюкоза 4,98 ммоль/л; Креатинин 54 мкмоль/л; Калий 3,69 ммоль/л; Натрий 139,0 ммоль/л; Хлор 108,7 ммоль/л; Кальций общий 1,74 мкмоль/л; Железо 4,8 мкмоль/л; Магний 0,41 ммоль/л; Альфа-амилаза 109 Ед/л; Гамма-Глутамилтрансфераза 13 Ед/л; Щелочная фосфатаза 111,4 Ед/л; С-реактивный белок 1,14 мг/л.

Иммунологическое исследование: AT к глиадину (IgA) 120,0 (0,0 - 12,0)Ед/мл; AT к глиадину (IgG) 100,0 (0,0 - 12,0)Ед/мл; AT к тканевой трансглутаминазе (IgA) 200,0 (0,0 -10,0)Ед/мл; AT к тканевой трансглутаминазе (IgG) 144,0 (0,0 - 10,0)Ед/мл.

Клинический анализ крови: Гемоглобин 11,7 г/дл; Эритроциты 3,62 10^А6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 32,2 пг; Гематокрит 36,6 г/л; Тромбоциты 280 10^А3/мкл; Средний объем тромбоцита 8,70 фл; Лейкоциты 8,20 10 л9/л; Нейтрофилы 57,00%; Эозинофилы 3,3%; Моноциты 9,6%; Лимфоциты 29,50%; Базофилы 0,6%; Коагулограмма: АЧТВ 41,4 сек; MHO 2,41; Протромбин по Квику 32,0%; Протромбиновое время 26,6 сек.

Общий анализ кала: Форма неоформленная; консистенция жидкая; цвет светло-коричневый; запах обычный; слизь не обнаруж.; скрытая кровь положительн.; мышечные волокна единичные; соединительная ткань не обнаруж.; жир нейтральный не обнаруж.; жирные кислоты не обнаруж.; крахмал не обнаруж.; клетчатка перевариваемая не обнаруж.; клетчатка неперевариваемая мало; нормальная йодофильная флора не обнаруж.; эпителий не обнаруж.; лейкоциты в умеренном кол-ве; эритроциты в умеренном кол-ве; дрожжевые грибы не обнаруж.; патогенные простейшие не обнаруж.; яйца гельминтов не обнаруж.

Общий анализ мочи: белок отрицательн.; лейкоциты отрицательн.; нитриты отрицательн.; эритроциты отрицательн.; отн.плотность 1,005ед. ph; глюкоза отрицательн.; кетоновые тела отрицательн.; билирубин отрицательн.; уробилиноген отрицательн.; ph 6,0ед. ph; прозрачность полная; цвет бесцветный; микроскопия осадка мочи: норма; лейкоциты (микр.осадка) единичные; эпителий плоский единичные.

Результаты инструментальных исследований:

КТ энтерография - КТ - данных за наличие воспалительных изменений стенок тонкой и толстой кишки не выявлено. Хронический холецистит.Эктравазальная компрессия устья чревного ствола. Малое количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу.

УЗИ исследования: Асцит.Увеличение печени. Хронический холецистит.Аденомиоматоз желчного пузыря (диффузный). Билиарный сладж. Нормальная СФЖП.

Эзофагогастродуоденоскопия: Уреазный тест через 15 мин-отрицательный. Биопсия: 4фр из слизистой ДПК. Гастрит с хроническими эрозиями в стадии ремиссии. Дуоденит.

На фиг.1 представлен атрофический дуоденит. Глютеновая энтеропатия на стадии Марш 3С. Кишечные ворсины отсутствуют.Эпителий на некоторых участках поверхности десквамирован, либо отсутствует. Крипты глубокие. В эпителии базальных отделов крипт нет панетовских клеток. Пролиферативная активность клеток усилена. Собственная пластинка сильно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Количество межэпителиальных лимфоцитов в эпителии увеличено. Число бокаловидных клеток резко снижено.

Заключение по морфологическому исследованию: В биоптате фрагменты слизистой оболочки тонкой кишки. Кишечные ворсины сглажены. Поверхность слизистой оболочки выстлана клетками эпителия кубической формы, но на большем протяжении десквамирована. Количество бокаловидных клеток снижено. Число МЭЛ увеличено (до 35 на 100 эпителиоцитов). Глубина крипт увеличена. Соотношение ворсина -крипта не превышает 1:1, часть разрушены и замещены грануляционной тканью. Строма сильно инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами. Собственная пластинка отечна и умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами.

Ввиду деэпителизации поверхностного эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, можно высказаться в отношении глютеновой энтеропатии, (MARSH - Oberhuber IIIC). Хронический активный эрозивный дуоденит (фиг 1).

Консультация нутрициолога. Нутриционный диагноз: Белково-энергетическая недостаточность 1 степени. Дефицит циркулирующего белка 1 степени. Даны рекомендации по энтеральному и парентеральному питанию.

Консультация Эндокринолога. Диагноз: гипотиреоз. Даны рекомендации по лечению.

Больной также исследован уровень сывороточного I-FABP, значения которого были равны 2045 пг/мл. Уровень фекального зонулина был равен 111,6 пг/мл.

На основании проведенного обследования установлен диагноз: Целиакия, впервые выявленная. Синдром нарушенного всасывания 3 ст тяжести с нарушением всех видов обмена: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия. Хроническая анемия смешанного генеза, легкой степени тяжести. Асцит. Хронический эрозивный гастрит, не ассоциированный с HP, стихающее обострение. Хронический гепатит, умеренной биохимической активности, с признаками холестаза.

Аденомиоматоз желчного пузыря. Билиарный сладж. Гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация.

Данный клинический пример демонстрирует больную, у которой впервые был установлен диагноз глютечувствительная целиакия в соответствии с критериями, рекомендованными всероссийским консенсусом по диагностике и лечению целиакии, т.е. высокими уровнями специфических антител, а также выраженной атрофией СОТК (Марш III С), что отражает активность иммуновоспалительной реакции и находит отражение в клинической картине, протекающей с выраженным диарейным синдромом и синдромом нарушенного всасывания. Высокий уровень маркера, отражающего повреждение энтероцитов-I-FABP, указывает на выраженные структурные изменения СОТК. Высокие значения зонулина указывают на повышение проницаемости СОТК, что безусловно, имеет место при наличии выраженной атрофии.

Пример 2

Больной X., 53 лет, поступил в отделение невоспалительной патологии кишечника с жалобами на жидкий водянистый стул до 7 раз в сутки, вздутие живота и урчание в животе, похудание на 11 кг за 3 месяца, слабость.

Из анамнеза известно, что во время летнего отдыха перенес эпизод острой диареи. После возвращения неустойчивый стул сохранялся, в связи с чем больной обратился за медицинской помощью по месту жительства, где были исключены кишечные инфекции и установлен диагноз синдром раздраженного кишечника. На фоне назначенной терапии улучшения состояние отмечалось: сохранялись поносы, прогрессировало снижение массы тела (около 10 кг), нарастала слабость. Учитывая неэффективность терапии направлен в МКНЦ.

При поступлении: Состояние удовлетворительное, питание снижено: рост 172 см, вес - 54 кг, ИМТ = 18,25 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. Отеков нет. Органы кровообращения и дыхания без патологии. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот немного вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, тестоватой консистенции. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический ан. крови: Hb 117 г/л, Эр. 3,8⋅10⁶/л, Лейк. 4,9⋅10⁹/л, п/я 3%, с/я 48%, э 3%, лф 40%, м 6%, СОЭ 17 мм/час.

Биохимический анализ крови: Общий белок 64,6 г/л, холестерин - 3,2 ммоль/л, билирубин 6,9 мкмоль/л, ACT 19,2 Ед/л, АЛТ 29 Ед/л, ЩФ 118,2 Ед/л, ГГТП 15,2 Ед/л.

Серологическая диагностика целиакии: AT к тканевой трансглутаминазе IgA 200 ед/мл; IgG 200 ед/мкл(норма 0-10 Ед/л), AT к деамидированному пептиду глиадина IgA 100 ед/мл; IgG-100 ед/мл;(норма 0-10 Ед/л).

Исследован уровень сывороточного I-FABP, значения которого были равны 2406 пг/мл. Уровень фекального зонулина был равен 112 пг/мл.

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки: ворсинки отсутствуют. Крипты глубокие, выстланы бокаловидными энтероцитами. Соотношение ворсинка-крипта не превышает 1:1. Собственная пластинка диффузно обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазматичекими клетками, примесь эозинофилов. Отмечено увеличенное количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) до 40 на 100 эпителиоцитов. Заключение: Выраженный еюнит с тотальной атрофией.

На основании клинической картины заболевания, данных биопсии и повышения концентрации антител к тканевой трансглютаминазе и деамидированным пептидам глиадина установлен диагноз: Глютенчувствительная целиакия.

При динамическом наблюдении через 1 год на фоне строго соблюдения АГД состояние больного улучшилось: отметил прибавку в весе 5 кг, нормализацию стула. На фиг.2 представлено восстановление высоты ворсин СОТК и увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии ворсин после лечения аглютеновой диетой. Ворсинки высокие, выстланы высоким эпителием и бокаловидными клетками. МЭЛ очень мало. Собственная пластинка умеренно диффузно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками.

Заключение: Хронический слабо выраженный дуоденит без атрофии. По сравнению с биопсией - восстановление стромы слизистой оболочки тонкой кишки после лечения (Фиг. 2)

При исследовании уровня фекального зонулина у больного на фоне строгого следования АГД уровень его составил 55 пг/мл. В сыворотке крови исследован уровень I-FABP, уровень которого был равен 1000 пг/мл.

Данный клинический пример демонстрирует больного целиакией, который на фоне тщательного соблюдения АГД отметил улучшение самочувствия, прибавку в весе 5 кг, нормализацию стула. При морфологическом исследовании СОТК на фоне диеты произошло восстановление высоты ворсин СОТК и увеличение количества бокаловидных клеток. Это соответствует полученным данным по нормализации уровня фекального зонулина и сывороточного I-FABP, что также отражает восстановление структуры СОТК.

По заявляемому способу был обследован 151 больной целиакией. Среди обследованных мужчин было 25 (16,6%), Me возраста - 29 лет; женщин - 126 (83,4%), Me возраста - 45 лет. Больные целиакией разделены на 3 группы: 58 больных с впервые выявленной целиакией (1 группа); 38 больных, осознанно или неосознанно нарушающих аглютеновую диету (АГД) (2 группа) и 55 больных, строго соблюдающих АГД (3 группа). и при нестрогом соблюдении аглютеновой диеты уровень зонулина составил 90,6 - 111,6 нг/мл, содержание I-FABP - 1406-2045 пг/мл, при строгом соблюдении аглютеновой диеты уровень зонулина составил 55,0 - 90,5 нг/мл, содержание I-FABP - 900- 1000 пг/мл.

У всех больных отмечено достоверное повышение средних показателей I-FABP по сравнению с контролем (I и 2 & контроль - р<0,01, 3 & контроль - р=0,016).

С учетом вышеизложенного напрашивается вывод о необходимости надежного неинвазивного маркера повреждения энтероцитов для эффективного мониторирования восстановления СОТК у больных целиакией в течение дальнейшей жизни. В то же время уже сейчас, опираясь на полученные данные, есть основания считать, что уровень I-FABP в сыворотке крови можно рассматривать, в качестве подобного маркера. В свою очередь, фекальный зонулин можно рекомендовать к использованию для выявления выраженного повреждения СОТК еще до проведения гистологического исследования.

Средние показатели I-FABP и зонулина коррелировали со степенью морфологических изменений: уровень I-FABP сохранялся минимально повышенным, в том числе у больных с нормальной гистологической картиной. Показатели зонулина сохранялись повышенными только при значительной атрофии ворсин и достигали нормальных значений при минимальной степени атрофии СОТК.

Определение уровня сывороточного I-FABP и зонулина кала у больных целиакией могут быть полезны в повседневной клинической практике для оценки состояния кишечной проницаемости, а также могут служить неинвазивными маркерами мониторирования текущих структурных изменений СОТК без необходимости эндоскопии.

Источники информации:

1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых. Принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ (2-3 марта 2016 г.). Consilium medicum. Педиатрия. 2016;01:6-19.

2. Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. М: Анахарсис, 2007.-376 с.

3. Olazagoitia-Garmendia A, Santin I, Castellanos-Rubio A. Functional implication of celiac disease associated IncRNAs in disease pathogenesis. Comput Biol Med. (2018) 102:369-75. doi: 10.1016/j.compbiomed.2018.08.013.

4. Adriaanse MPM, Tack GJ, Passos VL, Damoiseaux JGMC, Schreurs MWJ, van Wijck K, et al. Serum I-FABP as marker for enterocyte damage in coeliac disease and its relation to villous atrophy and circulating autoantibodies. Aliment Pharmacol Ther. (2013)37:482-90. doi: 10.111 l/apt.12194.

5. Adriaanse MPM, Mubarak A, Riedl RG, Ten Kate FJW, Damoiseaux JGMC, Buurman WA, et al. Progress towards non-invasive diagnosis follow-up of celiac disease in children; a prospective multicentre study to the usefulness of plasma I-FABP. Sci Rep.(2017) 7:8671. doi: 10.1038/s41598-017-07242-4.

6. Bottasso Arias NM, Garcia M, Bondar C, Guzman L, Redondo A, Chopita N, et al. Expression pattern of fatty acid binding proteins in celiac disease enteropathy. Mediators Inflamm. (2015)2015:738563. doi: 10.1155/2015/738563.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией путем исследования крови и кала. Определяют зонулин в кале и Fatty-Acid-Binding Protein-I (I-FABP) в сыворотке крови. При уровне зонулина 90,6-111,6 нг/мл и содержании I-FABP - 1406-2045 пг/мл оценивают соблюдение аглютеновой диеты как нестрогое. При уровне зонулина 55,0-90,5 нг/мл и содержании I-FABP - 900-1000 пг/мл оценивают соблюдение аглютеновой диеты как строгое. Способ обеспечивает возможность повышения эффективности оценки динамики течения глютенчувствительной целиакии за счет определения уровня сывороточного I-FABP и зонулина кала у больных целиакией. 2 ил., 2 табл., 2 пр.

Способ оценки комплаентности к аглютеновой диете у больных глютенчувствительной целиакией путем исследования крови и кала, отличающийся тем, что определяют зонулин в кале и Fatty-Acid-Binding Protein-I (I-FABP) в сыворотке крови, и при уровне зонулина 90,6-111,6 нг/мл и содержании I-FABP - 1406-2045 пг/мл оценивают соблюдение аглютеновой диеты как нестрогое; при уровне зонулина 55,0-90,5 нг/мл и содержании I-FABP - 900-1000 пг/мл оценивают соблюдение аглютеновой диеты как строгое.