Способ минимально инвазивной лазерной литотрипсии с литоэкстракцией при панкреолитиазе Российский патент 2023 года по МПК A61B18/26 A61B17/00 A61B1/55 

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии и может быть использовано в хирургических клиниках при панкреолитиазе.

Существуют следующие известные способы литоэкстракции при панкреолитиазе:

1) традиционная операция, при которой выполняется лапаротомия, рассечение протока поджелудочной железы и извлечение конкрементов из просвета протока с последующим обязательным формированием панкретикодигестивного анастомоза в различных модификациях, например, операция Фрея (А.А. Владимирович. Лапароскопическая операция Фрея: техника и результаты. М.: 2020, с. 44-56). Однако данный способ не является щадящим по отношению к пациенту - это большая полостная операция, сопряженная с большим количеством осложнений: панкреатический свищи, несостоятельность анастомозов, желчеистечение, постоперационный панкреатит;

2) эндоскопическая литоэкстракция - эндоскопическая паппилосфинкеторомия с рассечением устья протока поджелудочной железы и удалением конкрементов с помощью корзины Дормиа (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М: Медицина, 1984, с. 118-125, рис. 64 и 71). Существенными недостатками способа являются: ограничения по размерам удаляемых конкрементов (менее 5 мм), нередкие осложнения (кровотечение из БСДПК и острый панкреатит), относительно высокий процент технической невозможности канюляции протока поджелудочной железы;

3) бесконтактная ударно-волновая литотрипсия (https://www.elibray.ru/item.asp?id=21372184). Недостатком способа является недостаточная эффективность метода, связанная с отсутствием точного визуального контроля при выполнении сеанса литотрипсии, неэффективность при высокой плотности камней, относительно большая площадь воздействия ударной волны и отсутствие этапа механического удаления конкрементов и осколков после выполнения литотрипсии.

Ближайшим к заявляемому является сочетание эндоскопической контактной ударногидравлической или лазерной литотрипсии с ретроградной эндоскопической литоэкстракцией фрагментов конкрементов с помощью корзины Дормиа или баллонного катетера после стандартной ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) и последующей эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (https://www.gastroj.ru/jour/article/viewFile/554/385).

Кроме вышеописанного недостатка трудной кануляции выводного протока поджелудочной железы, в способе, выбранном в качестве прототипа, также световод вводится через пищевод и желчные протоки, что большое расстояние до объекта применения и 2 перегиба инструментов.

Кроме того, при частом сочетании панкреолитиаза и стриктуры протока поджелудочной железы проведение инструментов за сужение в данном способе часто невыполнимо.

Другими недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются его ограниченность только для конкрементов диаметром менее 5 мм и применимость только при отсутствии нижележащих стриктур при сфинктеротомии, которые препятствуют последующему использованию специальной корзины или баллонного катетера для экстракции конкрементов.

Еще одним недостатком данного способа является его травматичность, связанная с баллонной дилатацией и использованием корзинки Дормиа, которые могут повреждать протоки поджелудочной железы.

Задачами настоящего изобретения являются: снижение травматичности процедуры при создании возможности удаления более крупных конкрементов.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе минимально инвазивной лазерной литотрипсии с литоэкстракцией при панкреолитиазе, включающем введение лазерного световода в главный проток поджелудочной железы, выполняют чрескожный доступ к протоку поджелудочной железы, по этому чрескожному доступу вводят лазерный световод и эндоскоп, а камни выводят антероградным способом под током жидкости в двенадцатиперстную кишку.

Антеградная гидравлическая эвакуация конкрементов в двенадцатиперстную кишку позволяет избежать использования корзинки Дормия, что предотвращает повреждение стенки протоков, поэтому снижаются травматичность процедуры и частота осложнений в послеоперационном периоде.

Кроме того, введение эндоскопа и лазерного световода (литотриптера) в главный проток поджелудочной железы с помощью чрескожного доступа производится практически без сгибания эндоскопа, что позволяет эффективнее манипулировать как эндоскопом, так и манипуляторами, что снижает риски повреждения протоков.

Таким образом, чрескожный доступ обеспечивает короткое расстояние до конкрементов, что позволяет избежать двух перегибов, которые возникают при использовании традиционного дуоденоскопа, а также повысить эффективность манипулирования инструментами, что дает возможность удалять более крупные конкременты.

Способ применяется следующим образом.

Выполняют пункцию протока поджелудочной железы на границе тела и хвоста поджелудочной железы чрескожным доступом через желудочно-толстокишечную связку.

Под рентген контролем в просвет протока поджелудочной железы вводится проводник в направлении к головке поджелудочной железы. После проведения проводника в просвет протока выполняется бужирование канала доступа. После проведения комплекса фасциальных бужей в просвет протока поджелудочной железы выполняется смена проводника на проводник более широкого диаметра, который необходим для проведения рабочих инструментов.

С помощью манипуляционного катетера и проводника выполняется реканализация протока поджелудочной железы в области стриктуры терминального отдела. Проводник в просвет двенадцатиперстной кишки проводится в сопровождении манипуляционного катетера. Затем проводится смена проводника с мягким сердечником на проводник с жестким сердечником. По проводнику выполняется бужирование стриктуры терминального отдела протока поджелудочной железы. Часть конкрементов при данной манипуляции механически низводятся в просвет двенадцатиперстной кишки. По проводнику антеградно чрескожно устанавливается эндоскоп. После визуализации конкрементов и позиционирования его в центре протока проводится лазерный световод и устанавливается под визуальным контролем в область центра конкремента. Короткими многократными импульсами выполняется литотрипсия под непрерывным визуальным контролем. После фрагментирования конкрементов выполняются проточное промывание протока в направлении к просвету двенадцатиперстной кишки и эвакуация фрагментов из протока поджелудочной железы. При необходимости необходимо повторить сеанс литотрипсии.

Крайним этапом выполняется установка наружновнутреннего дренажа, по которому в постоперационном периоде осуществляется эвакуации мелких фрагментов конкрементов после литотрипсии, что снижает риск возникновения послеоперационного панкреатита. Также он сам по себе делает маловероятным развитие стеноза протоков поджелудочной железы.

Пример

Больной Д., 76 л., поступил в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга 22.07.2022 с Ds. Хронический панкреатит. Панкреатиколитиаз. Конкременты терминального отдела протока поджелудочной железы. Внутрипротоковая Панкреатическая гипертензия. Обострение хронического панкреатита.

Выполнено минимально инвазивное вмешательство заявляемым способом.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии, жалоб на боли не предъявлял.

Преимущества изобретения:

1) Возможность удаления конкрементов диаметром более 5 мм;

2) Минимальная травматичность эпителия протоков поджелудочной железы;

3) Снижение вероятности развития постоперационных осложнений, в частности острого панкреатита;

4) Возможность удаления конкрементов протока поджелудочной железы, располагающихся в любом отделе;

5) Постоянный двойной визуальный (эндосокпический и рентгенологический) контроль инструментов во время операции, что снижает риски послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к панкреатобилиарной хирургии. Выполняют чрескожный доступ к протоку поджелудочной железы. По этому чрескожному доступу вводят лазерный световод и эндоскоп, выполняют литотрипсию. Конкременты выводят антероградным способом под током жидкости в двенадцатиперстную кишку. Способ обеспечивает возможность удаления конкрементов диаметром более 5 мм; минимальную травматичность эпителия протоков поджелудочной железы; снижение вероятности развития постоперационных осложнений, в частности острого панкреатита; возможность удаления конкрементов протока поджелудочной железы, располагающихся в любом отделе; постоянный двойной визуальный (эндоскопический и рентгенологический) контроль инструментов во время операции, что снижает риски послеоперационных осложнений. 1 пр.

Способ минимально инвазивной лазерной литотрипсии с литоэкстракцией при панкреолитиазе, включающий введение лазерного световода в главный проток поджелудочной железы, отличающийся тем, что выполняют чрескожный доступ к протоку поджелудочной железы, по этому чрескожному доступу вводят лазерный световод и эндоскоп, а конкременты выводят антероградным способом под током жидкости в двенадцатиперстную кишку.