Способ трансплантации эндотелия на Десцементовой мембране при эндотелиальной дисфункции роговицы с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для трансплантации эндотелия на Десцеметовой мембране при эндотелиальной дисфункции роговицы различной этиологии, сочетанной с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы: обширными дефектами радужной оболочки и капсулы хрусталика, афакией с полным отсутствием капсулы хрусталика - при помощи бандажного стромального лоскута (БСЛ) донорской роговицы и под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ).

Методика трансплантации эндотелия на Десцеметовой мембране (ТЭДМ), именуемая в зарубежной литературе DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty), является наиболее эффективным методом лечения эндотелиальной дисфункции роговицы и применяется как при первичных, так и при вторичных поражениях эндотелиального слоя роговой оболочки. [Price МО, Giebel AW, Fairchild KM, Price FW. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Jr. Ophthalmology. 2009 Dec; 116(12):2361-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.07.010. Guerra FP, Anshu A, Price MO, Giebel AW, Price FW. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: prospective study of 1-year visual outcomes, graft survival, and endothelial cell loss. Ophthalmology. 2011 Dec; 118(12):2368-73. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.06.002. Малюгин Б.Э., Шилова Н.Ф., Анисимова H.C., Антонова О.П. Трансплантация эндотелия и десцеметовой мембраны. Вестник офтальмологии. 2019; 135(1):98-103].

Однако в связи с трудоемкостью данного вида операции и необходимостью расправления рулона Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия в передней камере глаза данный вид операции не рекомендуется выполнять на глазах с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы, обширными дефектами радужной оболочки и капсулы хрусталика, афакией с полным отсутствием капсулы хрусталика.

Нарушение целостности иридохрусталиковой диафрагмы и афакия не позволяют осуществить полноценную фиксацию эндотелиального трансплантата к задней поверхности роговицы реципиента воздухом или газовоздушной смесью в связи с их миграцией из передней камеры глаза в полость стекловидного тела.

Кроме того, наличие обширных дефектов в радужной оболочке, капсуле хрусталика и полное отсутствие капсулы хрусталика при афакии могут привести к дислокации эндотелиального трансплантата в полость стекловидного тела.

Следует отметить, что оптимальным условием для расправления трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток является наличие неглубокой равномерной передней камеры глаза.

Ближайшим аналогом изобретения является способ, в котором выполняют трансплантацию Десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток с использованием полимерной диафрагмы из гидрофильного метакрилата при эндотелиальной дисфункции, сочетанной с тотальной авитрией [Yoeruek Е, Bartz-Schmidt KU. Novel Technique for Improving Graft Unfolding in Vitrectomized Eyes Using a Temporary Diaphragm in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2018 Oct; 37(10): 1334-1336]. В данном способе перед имплантацией трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток в переднюю камеру глаза вводят полимерную диафрагму диаметром 12,8 мм для создания двойной передней камеры, после чего трансплантат Десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток имплантируют над полимерной диафрагмой. Расправление трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток осуществляют стандартным для технологии ТЭДМ способом, после чего полимерную диафрагму удаляют из передней камеры глаза. На завершающем этапе операции проводят тампонаду передней камеры глаза воздухом или газовоздушной смесью.

Существенные недостатки данного способа заключаются в следующем. Расправление трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток над поверхностью диафрагмы из гидрофильного метакрилата сопряжено с избыточной травматизацией эндотелиальных клеток донорского трансплантата. Фиксированный диаметр диафрагмы 12,8 мм не может соответствовать индивидуальным параметрам глаза реципиента. Предложенный способ не применяли при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы, обширных дефектах радужной оболочки и капсулы хрусталика, афакии с полным отсутствием капсулы хрусталика.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа трансплантации эндотелия на Десцеметовой мембране при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы, обширных дефектах радужной оболочки и капсулы хрусталика, афакии с полным отсутствием капсулы хрусталика при помощи БСЛ донорской роговицы и под контролем интраоперационной ОКТ.

Техническим результатом заявляемого способа является закрытие имеющихся дефектов иридохрусталиковой диафрагмы бандажным склеральным лоскутом, без риска миграции трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия через существующие дефекты иридохрусталиковой диафрагмы в полость стекловидного тела при введении его в переднюю камеру глаза, возможность полноценной длительной пневмопексии трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия к собственной строме реципиента, без миграции воздуха или газовоздушной смеси в полость стекловидного тела, качественная адгезия трансплантата без риска дезадаптации трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия относительно задней поверхности роговицы реципиента и без необходимости повторного введения воздуха или газовоздушной смеси в переднюю камеру глаза в раннем послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, при помощи фемтосекундного лазера формируют бандажный стромальный лоскут (БСЛ) из наружных слоев донорского корнеосклерального диска диаметром на 2 мм меньше минимального линейного размера передней камеры глаза реципиента по горизонтальному или вертикальному меридиану, определенного в ходе предоперационной диагностики и толщиной 200 мкм; полученный БСЛ складывают вдвое и имплантируют в переднюю камеру глаза так, чтобы Боуменова мембрана БСЛ была ориентирована к задней поверхности роговицы реципиента; затем донорский трансплантат Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия имплантируют в пространство между задней поверхностью роговицы реципиента и БСЛ; после расправления и позиционирования трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия в области десцеметорексиса под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) в пространстве между эндотелиальным трансплантатом и БСЛ выполняют воздушную тампонаду передней камеры глаза; в послеоперационном периоде БСЛ удаляют из передней камеры глаза после рассасывания воздушного пузыря и полноценной адгезии трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия к задней поверхности роговицы реципиента.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) использование БСЛ позволяет создать временный искусственный барьер, разграничивающий переднюю и заднюю камеру глаза, что минимизирует риск дислокации эндотелиального трансплантата в полость стекловидного тела в ходе операции при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы, обширных дефектах радужной оболочки и капсулы хрусталика, афакии с полным отсутствием капсулы хрусталика;

2) использование БСЛ позволяет создать временный искусственный барьер, разграничивающий переднюю и заднюю камеру глаза, что обеспечивает интраоперационную воздушную тампонаду передней камеры глаза без миграции воздуха или газовоздушной смеси и трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия в полость стекловидного тела при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы, обширных дефектах радужной оболочки и капсулы хрусталика, афакии с полным отсутствием капсулы хрусталика;

3) наличие БСЛ в качестве разделительного барьера позволяет обеспечить длительную воздушную тампонаду передней камеры и препятствует миграции воздушного пузыря в задний отрезок глазного яблока, что снижает риск дезадаптации эндотелиального трансплантата и развития краевых диастазов в раннем послеоперационном периоде при нарушении целостности иридохрусталиковой диафрагмы, обширных дефектах радужной оболочки и капсулы хрусталика, афакии с полным отсутствием капсулы хрусталика;

4) применение интраоперационной ОКТ позволяет определить положение трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия относительно стромы роговицы реципиента и БСЛ, достоверно верифицировать эндотелиальную поверхность трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия и исключить риск инвертированной фиксации трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия.

Способ осуществляют следующим образом.

В ходе предоперационной диагностики проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ) передней камеры глаза реципиента с определением линейных размеров передней камеры глаза по горизонтальному и вертикальному меридианам. Минимальное значение используют для расчета диаметра БСЛ.

Интраоперационно первым этапом проводят круговую разметку роговицы с эпителиальной стороны, используя метчики различного диаметра (7-8 мм) в зависимости от индивидуальных размеров роговицы реципиента. Круговую разметку центрируют относительно центра зрачка.

Следующим этапом заготавливают трансплантат Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия, используя донорский консервированный корнеосклеральный диск, и помещают трансплантат в резервуар с консервационной средой.

Диаметр трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия соответствует диаметру круговой разметки роговицы реципиента.

Донорский корнеосклеральный диск после заготовки эндотелиального трансплантата перемещают в чашку Петри с раствором BSS и сохраняют для последующего формирования БСЛ.

Далее формируют основной тоннельный разрез 3 мм на 10 часах, а также 2 дополнительных разреза (парацентеза) 1,2 мм на 3 и 9 часах. Следующим этапом переднюю камеру глаза восполняют когезивным вискоэластиком, проводят десцеметорексис диаметром, соответствующим предварительной круговой разметке роговицы, при помощи крючка Синского с обратным профилем, после чего отсепаровывают Десцеметову мембрану от задней поверхности стромы роговицы и удаляют ее из глаза.

Далее проводят эвакуацию вискоэластика из передней камеры глаза с восполнением ее объема сбалансированным физиологическим раствором.

Следующим этапом при помощи фемтосекундного лазера формируют БСЛ из сохраненного донорского корнеосклерального диска. БСЛ резецируют из наружных слоев донорского корнеосклерального диска. Диаметр БСЛ составляет на 2 мм меньше минимального линейного размера передней камеры глаза реципиента по горизонтальному или вертикальному меридиану, определенного в ходе предоперационной диагностики, толщина БСЛ - 200 мкм.

Полученный БСЛ складывают вдвое и имплантируют в переднюю камеру глаза через основной разрез при помощи пинцета таким образом, чтобы Боуменова мембрана БСЛ была ориентирована к задней поверхности роговицы реципиента.

Далее трансплантат Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия помещают в стеклянный инжектор, после чего имплантируют эндотелиальный трансплантат в переднюю камеру глаза в пространство между задней поверхностью роговицы реципиента и БСЛ.

Следующим этапом герметизируют хирургические разрезы и восполняют переднюю камеру глаза раствором BSS.

Далее, при помощи интраоперационной ОКТ, оценивают положение эндотелиального трансплантата относительно стромы роговицы реципиента и БСЛ, правильность ориентации эндотелиального слоя трансплантата относительно задней поверхности роговицы, после чего расправляют и позиционируют трансплантат Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия относительно размеченной области десцеметорексиса стандартным для ТЭДМ способом.

Следующим этапом под контролем интраоперационной ОКТ, через один из парацентезов, вводят канюлю 27G в пространство между эндотелиальным трансплантатом и БСЛ и выполняют воздушную тампонаду передней камеры глаза.

В послеоперационном периоде БСЛ удаляют из передней камеры глаза после рассасывания воздушного пузыря и полноценной адгезии трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия к задней поверхности роговицы реципиента, через основной тоннельный разрез. Переднюю камеру восполняют сбалансированным физиологическим раствором и при необходимости накладывают дополнительный шов на основной разрез нитью нейлон 10-0.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.

Клинический пример. Пациент М, 32 года, обратился в Калужский филиал ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России с жалобами на ухудшение остроты зрения, пелену перед глазами, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в левом глазу. Со слов пациента, в анамнезе проникающая травма левого глаза около 5 лет назад, по месту жительства была проведена первичная хирургическая обработка (ПХО). Далее по месту жительства проходил комплекс хирургического лечения, включающего факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и пластикой радужки, сквозную кератопластику. Жалобы появились более 3 месяцев назад, появление жалоб ни с чем не связывает.

На момент осмотра корригированная острота зрения (МКОЗ) OS - 0,05. Объективно - глаз умеренно раздражен, рубец состоятелен, роговичный трансплантата отечный, срез утолщен, передняя камера средней глубины, радужка атрофичная, обширная колобома с 3 до 6 часов, зрачковая ИОЛ (РСП-3) в правильном положении, глубжележащие слои не визуализируются.

На основе данных клинических и функциональных методов обследования выставлен диагноз: OS Буллезная кератопатия, состояние после кератопластики, колобома радужной оболочки, артифакия.

Трансплантация эндотелия на Десцеметовой мембраны была проведена по предложенной методике с использованием БСЛ. Имплантированный БСЛ блокировал зону колобомы радужной оболочки, снизил риск миграции эндотелиального трансплантата и пузыря воздуха в задние отделы глазного яблока и обеспечил возможность проведения эффективной воздушной тампонады передней камеры глаза. Использование системы интраоперационной оптической когерентной томографии позволило определить положение трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия относительно стромы роговицы реципиента и БСЛ, достоверно верифицировать эндотелиальную поверхность трансплантата.

В результате использования БСЛ пузырь воздуха располагался в передней камере более суток, осложнений в виде дезадаптации трансплантата и краевых диастазов в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

На 5 сутки после операции БСЛ был извлечен из передней камеры. На 7-е сутки после операции отмечалось улучшение МКОЗ до 0,2 и возвращение параметров толщины роговицы к физиологическим значениям.

Заявляемый способ также может быть применен при афакии и отсутствии капсулы хрусталика.

Всего по предложенному способу прооперировано 5 пациентов (5 глаз) с сочетанной патологией роговицы и нарушениями целостности иридохрусталиковой диафрагмы, у которых проведение трансплантации эндотелия на Десцеметовой мембране по классической методике было нецелесообразно в виду высоких рисков интра- и послеоперационных осложнений. Ни в одном из случаев не наблюдалось осложнений ни на одном из этапов лечения. Во всех случаях удалось добиться улучшения МКОЗ и дегидратации роговицы в ранние сроки (до 1 месяца) после оперативного вмешательства, что соответствует современным требованиям к офтальмологическим вмешательствам. У всех пациентов был достигнут заявляемый технический результат.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает закрытие имеющихся дефектов иридохрусталиковой диафрагмы бандажным склеральным лоскутом, без риска миграции трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия через существующие дефекты иридохрусталиковой диафрагмы в полость стекловидного тела при введении его в переднюю камеру глаза, обеспечивает возможность полноценной длительной пневмопексии трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия к собственной строме реципиента, без миграции воздуха или газовоздушной смеси в полость стекловидного тела, а также обеспечивает качественную адгезию трансплантата без риска дезадаптации трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия относительно задней поверхности роговицы реципиента и без необходимости повторного введения воздуха или газовоздушной смеси в переднюю камеру глаза в раннем послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют трансплантацию эндотелия на Десцеметовой мембране при эндотелиальной дисфункции роговицы с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы. При помощи фемтосекундного лазера формируют бандажный стромальный лоскут (БСЛ) из наружных слоев донорского корнеосклерального диска диаметром на 2 мм меньше минимального линейного размера передней камеры глаза реципиента по горизонтальному или вертикальному меридиану, определенного в ходе предоперационной диагностики ,и толщиной 200 мкм. Полученный БСЛ складывают вдвое и имплантируют в переднюю камеру глаза так, чтобы Боуменова мембрана БСЛ была ориентирована к задней поверхности роговицы реципиента. Затем донорский трансплантат Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия имплантируют в пространство между задней поверхностью роговицы реципиента и БСЛ. После расправления и позиционирования трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия в области десцеметорексиса под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) в пространстве между эндотелиальным трансплантатом и БСЛ выполняют воздушную тампонаду передней камеры глаза. В послеоперационном периоде БСЛ удаляют из передней камеры глаза после рассасывания воздушного пузыря и полноценной адгезии трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия к задней поверхности роговицы реципиента. Способ позволяет закрыть имеющиеся дефекты иридохрусталиковой диафрагмы бандажным склеральным лоскутом, без риска миграции трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия, получить возможность полноценной длительной пневмопексии трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия к собственной строме реципиента, без миграции воздуха или газовоздушной смеси в полость стекловидного тела, осуществить качественную адгезию трансплантата без риска дезадаптации трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия относительно задней поверхности роговицы реципиента и без необходимости повторного введения воздуха или газовоздушной смеси в переднюю камеру глаза в раннем послеоперационном периоде. 1 пр.

Способ трансплантации эндотелия на Десцеметовой мембране при эндотелиальной дисфункции роговицы с нарушением целостности иридохрусталиковой диафрагмы, отличающийся тем, что при помощи фемтосекундного лазера формируют бандажный стромальный лоскут (БСЛ) из наружных слоев донорского корнеосклерального диска диаметром на 2 мм меньше минимального линейного размера передней камеры глаза реципиента по горизонтальному или вертикальному меридиану, определенного в ходе предоперационной диагностики, и толщиной 200 мкм; полученный БСЛ складывают вдвое и имплантируют в переднюю камеру глаза так, чтобы Боуменова мембрана БСЛ была ориентирована к задней поверхности роговицы реципиента; затем донорский трансплантат Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия имплантируют в пространство между задней поверхностью роговицы реципиента и БСЛ; после расправления и позиционирования трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия в области десцеметорексиса под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ) в пространстве между эндотелиальным трансплантатом и БСЛ выполняют воздушную тампонаду передней камеры глаза; в послеоперационном периоде БСЛ удаляют из передней камеры глаза после рассасывания воздушного пузыря и полноценной адгезии трансплантата Десцеметовой мембраны со слоем эндотелия к задней поверхности роговицы реципиента.