Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с применением фемтосекундных технологий Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/14 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, а именно к способу лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с применением фемтосекундных технологий.

На сегодняшний день существуют три основные методики лечения пациентов с дистрофией Фукса и катарактой:

- осуществление изолированной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ);

- поэтапное лечение: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и отсроченная трансплантация донорского материала из Десцеметовой мембраны;

- одномоментная факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и трансплантацией донорского материала из Десцеметовой мембраны.

Известен способ эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны с факоэмульсификацией (Bruno Lovaglio Cancado Trindade et. al. Toric IOL in Combined DMEK and Cataract Surgery, Clin Ophthalmol. 2021 Apr 13; 15:1511-1516. doi: 10.2147/OPTH.S293086. eCollection 2021., DOI: 10.2147/OPTH.S293086), в ходе которого выполняют основной разрез на глубину 2,2 мм и наполняют переднюю камеру вискоэластиком, выполняют капсулорексис с достижением диаметра 4,8-5,0 мм и проводят факоэмульсификацию. Затем выполняют имплантацию ИОЛ. После проводят десцеметорексис в передней камере и выкраивают трансплантат. Причем размер удаленной десцеметовой мембраны выбирают на 0,25 мм больше, чем размер предполагаемого трансплантата. Далее создают два боковых порта для удобного развертывания трансплантата. Трансплантат вводят в переднюю камеру с помощью картриджа, после чего его ориентируют в нужном положении и фиксируют воздухом.

Также известен способ трансплантации десцеметовой мембраны (Способ трансплантации десцеметовой мембраны: патент RU 2600158, Российская Федерация, заявка RU 2016145088, заявл. 2016.11.17, опубл. 2016.10.20), включающий определение у реципиента необходимого диаметра десцеметовой мембраны (ДМ), трепанацию ДМ донорской роговицы, окрашивание ДМ, отделение ДМ от задних слоев стромы роговицы с последующим полным отслаиванием ДМ, удаление ДМ реципиента, введение ДМ донора с помощью инжектора в переднюю камеру реципиента, расправление ДМ донора и фиксацию ее к задним слоям стромы реципиента воздухом, отличающийся тем, что ДМ донора отсепаровывают от стромы по выполненной циркулярной насечке на 1-2 мм к центру, после чего отсепарованный край захватывают пинцетом и, потягивая за ДМ в сторону центра роговицы, отслаивают ДМ до половины роговицы, отслоенную половину ДМ укладывают на прежнее место, аналогичным способом захватывают край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ, после полного отслаивания ДМ производят дополнительное ее прокрашивание со стороны стромы, на периферии ДМ выкраивают ориентирующую краевую насечку в виде неравнобедренного треугольника, на поверхность эндотелия отслоенной ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру, после чего при помощи пинцета ДМ складывают вдвое, сложенную вдвое ДМ укладывают в одноразовый инжектор, продвигают ее в кончик инжектора иглой или шпателем; перед имплантацией ДМ реципиенту выполняют иридэктомию на 6 ч, имплантируют ДМ донора через инжектор при помощи струи сбалансированного солевого раствора с эндотелиальным слоем, обращенным кнутри, воздух, фиксирующий ДМ, оставляют в передней камере реципиента до полного физиологического рассасывания. Причем данный способ трансплантации ДМ выполняют после факоэмульсификации.

К недостаткам вышеприведенных способов можно отнести возможность повреждения тканей роговицы реципиента, обусловленная тем, что формирование рексиса ДМ осуществляют механически, используя специальный инструмент- крючок Сински.

Известен способ проведения задней послойной кератопластики с помощью фемтосекундного лазера (Способ проведения задней послойной кератопластики с помощью фемтосекундного лазера: патент RU 2758028, Российская Федерация, заявка RU 2021106713, заявл. 16.03.2021, опубл. 25.10.2021), в ходе которого осуществляют формирование фемтосекундным лазером запрограммированных интрастромальных плоскостного и вертикального разрезов донорской роговицы (ДР) посредством одноэтапной резекции. При этом донорский роговичный трансплантат формируют при помощи фемтосекундного лазера с длиной волны 1053 нм, с длительностью импульса 200-350 мс, продолжительностью импульса 200-550 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВт. Для этого нативный корнеосклеральный диск донора фиксируют в держателе искусственной передней камеры (ИПК) эндотелиальной стороной вверх. Затем с помощью непрерывной подачи сбалансированного солевого раствора (BSS) заполняют ИПК этим раствором под давлением 50 мм рт. ст. Далее наносят раствор дисперсивного вискоэластика - 1% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы на эндотелий ДР непосредственно перед аппланацией интерфейса лазера, выдерживают 30-60 секунд. Далее рукоятку лазера фиксируют к ИПК, затем вращением кольца с резьбой плавно производят контакт ДР с головкой лазера, при помощи интраоперационной оптической когерентной томографии производят контроль контакта ДР и головки лазера и при плотном непрерывном контакте формируют лазером донорский роговичный трансплантат толщиной 125-130 мкм, диаметром 7,0-8,5 мм. При этом первый срез проводят в вертикальном направлении от эндотелия вглубь стромы. Далее вращением кольца в обратном направлении плавно разъединяют головку лазера и ДР. Затем удаляют рукоятку лазера с поверхности ИПК, после прерывания контакта ДР с головкой лазера роговицу с находящимся на ней вискоэластиком окрашивают метиленовым синим, окрашенный вискоэластик смывают. Затем на поверхность ДР наносят этот же краситель, при прокрашивании эндотелия ДР менее чем на половину ее площади оценивают ДР пригодным трансплантатом. После чего трансплантат отделяют от подлежащей стромы расслаивателем и перемещают в воронку глайда, эндотелием кверху, предварительно смыв краситель с ДР, на поверхность эндотелия наносят полоску когезивного вискоэластического препарата - 1% гиалуронат натрия, через туннельный склеро-роговичный разрез (ТСРР) в условиях постоянного поддержания объема передней камеры глаза реципиента ирригационным потоком, пинцетом, введенным через парацентез роговицы, противолежащий ТСРР, трансплантат затягивают в переднюю камеру глаза пациента и фиксируют к задним слоям собственной роговицы пузырьком воздуха или газовоздушной смесью.

К недостаткам вышеприведенного способа можно отнести то, что он не предполагает одномоментности в проведении фемтодесцеметорексиса, фемтокератотомических разрезов, фемтокапсулорексиса и фемтофакофрагментации, а также высок риск повреждения тканей, обусловленный тем, что формирование рексиса ДМ осуществляют механически, используя специальный инструмент- крючок Сински, а также, имплантируя ДМ с частью стромы реципиент имеет ниже зрительные результаты по сравнению с имплантацией только ДМ.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты (Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты: патент RU 2630035, Российская Федерация, заявка RU 2016145088, заявл. 17.11.2016, опубл. 05.09.2017), в ходе которого формируют основной операционный доступ с височной стороны шириной 2.0 мм и один дополнительный парацентез на 1 или 11 часах для правого и левого глаза соответственно, шириной 1,0 мм. Далее проводят факоэмульсификацию с имплантацией заднекамерной гидрофобной ИОЛ с капсульной фиксацией. Со стороны эпителия роговицы наносят круговую метку диаметром 4 мм, через парацентез в переднюю камеру вводят когезивный вискоэластик, микрокрючком производят десцеметорексис по указанной метке, удаляют монослой видоизмененных клеток эндотелия роговицы, после чего аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором, герметизируют парацентез. Способ позволяет повысить зрительные функции, исключить необходимость использования донорского материала, снизить длительность манипуляций.

К недостаткам данного способа можно отнести высокий риск травмирования тканей и относительно низкая функциональная (зрительная) реабилитация пациентов. Это обусловлено тем, что у ряда пациентов развивается отек и помутнение в центральной оптической зоне роговицы (26% пациентам после проведения центрального десцеметорексиса потребовалась трансплантация десцеметовой мембраны).

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с применением фемтосекундных технологий, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в повышении точности манипуляций и снижении риска травмирования тканей.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с применением фемтосекундных технологий, в ходе которого формируют основной операционный доступ с височной стороны и дополнительный парацентез, после чего через основной операционный доступ проводят факоэмульсификацию, удаляют слой видоизмененных клеток ДМ реципиента и имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру, а через парацентез вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, осуществляют десцеметорексис, аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором, согласно изобретению наносят три насечки со стороны эндотелия на десцеметовую мембрану пациента (реципиента) и оставляют между насечками не просеченные мостики, при этом насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм, затем осуществляют капсулорексис и факофрагментацию. Факоэмульсификацию выполняют через основной операционный доступ - разрез шириной 2,5 мм. Кроме того, выполняют второй дополнительный парацентез, причем парацентезы выполняют на 90° и 270° после удаления ядра хрусталика через два парацентеза осуществляют удаление остатков кортикальных масс с помощью аспирационно-ирригационной системы. Следующим этапом в переднюю камеру вводят когезивный вискоэластик, через основной разрез имплантируют интраокулярную линзу, а через один из парацентезов пересекают оставшиеся три мостика десцеметорексиса, отделяют и удаляют десцеметовую мембрану, после чего удаляют когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы с помощью АИС. Далее через основной операционный доступ водят, при помощи картриджа, донорский материал в переднюю камеру реципиента, причем донорский роговичный трансплантат расправляется самостоятельно под током жидкости из ирригационной конюли, после чего инструменты извлекают, разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0, а ДМ позиционируют в правильное положение и фиксируют к задней поверхности роговицы реципиента воздухом. Операционный доступ, парацентез, десцеметорексис, капсулорексис и факофрагментацию выполняют с помощью фемтолазера.

Вышеприведенная методика обеспечивает повышение точности манипуляций и снижении риска травматизации тканей. При этом в наиболее предпочтительном варианте реализации изобретения. Причем имплантируют донорский трансплантат, состоящий из одной десцеметовой мембраны.

Заявляемое изобретение осуществляют следующим образом.

В начале наносят три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани, при этом насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм. Предпочтительно насечки наносят по 110°, а мостики оставляют по 10°. Далее осуществляют капсулорексис, факофрагментацию и факоэмульсификацию. Затем пациенту формируют основной операционный доступ шириной 2,5 мм. Далее выполняют два парацентеза - на 90° и 270°. Через два парацентеза осуществляют удаление остатков кортикальных масс, оставшихся после факоэмульсификации, с помощью аспирационно-ирригационной системы. Далее через один из парацентезов вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, а через основной разрез имплантируют интраокулярную линзу. Через один из парацентезов рассекают три мостика и через основной доступ удаляют десцеметовую мембрану, после чего удаляют когезивный вискоэластик из передней камеры с помощью аспирационно-ирригационной системы (АИС). Далее через основной операционный доступ при помощи картриджа вводят донорский материал в переднюю камеру реципиента, причем донорский роговичный трансплантат расправляется самостоятельно под током жидкости из ирригационной конюли, после чего инструменты извлекают, разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0, а ДМ позиционируют в правильное положение и фиксируют к задней поверхности роговицы реципиента воздухом. Операционный доступ, парацентез, десцеметорексис, капсулорексис и факофрагментацию выполняют с помощью фемтолазера.

При этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис, факофрагментацию и капсулорексис выполняют одномоментно с помощью фемтолазера. В предпочтительном варианте реализации изобретения эти этапы (десцеметорексис, капсусорексис, факофпагментацию и кератотомические разрезы) выполняют с помощью лазера Ziemer Femto LDV Z8 с применением жидкостного интерфейса и низким уровнем вакуума. Использование фемтолазера при подобной комбинированной многоэтапной операции дает возможность выполнить этап отслоения патологически измененной десцеметовой мембраны с эндотелием более прецизионно, часто одним фрагментом, а также избежать разрывов и распространения этой зоны на периферию. В дальнейшем такой прецизионный десцеметорексис позволяет более точно расположить эндотрансплантат и соответственно обеспечить его лучшее прилегание. Более дозированное и щадящее проведение фемтоассистированного десцеметорексиса также позволит значительно уменьшить травматизацию стромы роговицы.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1.

Пациент Б в возрасте 62 л поступил с низким зрением и болями в левом глазу. В результате сбора анамнеза были выявлены следующие сведения: с 2018 г. Жалобы на туман перед левым глазом, боли, резь в глазу. Диагноз: буллезная кератопатия.

Постоянно применяет корнерегель, капает баларпан.

Консервативное лечение безуспешно.

В результате первичных диагностических мероприятий были получены сведения о состоянии тканей глаза пациента (табл. 1).

Пациент был направлен на кератопластику согласно заявляемому способу.

Во время операции были нанесены три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани. Причем насечки были нанесены так, что был отмечен фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5 мм. Далее были осуществлены капсулорексис и факоэмульсификация. Далее был сформирован основной операционный доступ с шириной 2,5 мм. Затем были выполнены два парацентеза - на 90° и 270°. Через два парацентеза бы произведено удаление остатков кортикальных масс, оставшихся после факоэмульсификации, с помощью аспирационно-ирригационной системы. Далее через парацентез 90° в переднюю камеру был введен когезивный вискоэластик, а через основной разрез была имплантирована интраокулярная линза. Через парацентез 270° были рассечены мостики между насечками и через основной доступ была удалена десцеметовая мембрана. Затем через парацентезы был удален вискоэластик из передней камеры. Затем через основной операционный доступ был проведен картридж для имплантации роговичного эндотелия с донорским материалом. Донорский роговичный трансплантат расправился самостоятельно. Далее все инструменты были извлечены извлекают и разрезы были герметизированы наложением узловых швов 10-0, а донорский материал фиксирован к роговице реципиента воздухом.

Операция и послеоперационный период прошли успешно без осложнений.

Пример 2.

Пациент П в возрасте 52 г. поступил с жалобами на снижение зрения на левом глазу. В результате первичных диагностических мероприятий были получены сведения о состоянии тканей глаза пациента (табл. 2)

По результатам диагностики было принято осуществить лечение согласно заявляемому способу. При этом использовали заранее заготовленный донорский трансплантат из десцеметовой мембраны.

Во время операции были нанесены три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани. Причем насечки были нанесены так, что был отмечен фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 8,5 мм. Далее были осуществлены капсулорексис и факоэмульсификация. Далее был сформирован основной операционный доступ с шириной 2,5 мм. Затем были выполнены два парацентеза - на 90° и 270°. Через два парацентеза бы произведено удаление остатков масс, оставшихся после факоэмульсификации, с помощью аспирационно-ирригационной системы. Далее через основной разрез была имплантирована интраокулярная линза и через парацентез 270° в переднюю камеру был введен когезивный вискоэластик. Через парацентез 90° были рассечены мостики между насечками и через основной доступ была удалена десцеметовая мембрана. Затем через парацентезы был удален вискоэластик из передней камеры. Затем через основной операционный доступ был проведен картридж для имплантации роговичного эндотелия с донорским материалом. Донорский роговичный трансплантат расправился самостоятельно. Далее все инструменты были извлечены извлекают и разрезы были герметизированы наложением узловых швов 10-0.

Операция и послеоперационный период прошли успешно без осложнений: OS спокоен, роговица прозрачная, десцеметовая мембрана прилежит, ИОЛ в правильном положении, глазное дно без регматогенной патологии. Дополнительно результаты операции приведены в табл. 4 и 5.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Формируют основной операционный доступ с височной стороны и дополнительный парацентез. После чего через основной операционный доступ проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру, а через парацентез вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, осуществляют десцеметорексис, аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором и герметизируют разрезы. Наносят три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани, при этом насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм. Затем осуществляют капсулорексис, а после факоэмульсификации выполняют основной операционный доступ шириной 2,5 мм. Затем выполняют два парацентеза на 90° и 270°, через которые осуществляют удаление остатков масс с помощью аспирационно-ирригационной системы, оставшихся после факоэмульсификации, после чего через основной разрез имплантируют интраокулярную линзу и через один из парацентезов вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик. Через один из парацентезов рассекают три мостика, а через основной доступ удаляют десцеметовую мембрану. После чего удаляют когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы. Затем через основной операционный доступ проводят картридж для имплантации роговичного эндотелия с донорским материалом, причем донорский роговичный трансплантат расправляется самостоятельно. После чего инструменты извлекают и разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0, при этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис и капсулорексис выполняют с помощью фемтолазера. В частном случае насечки наносят по 110°, а мостики оставляют по 10°. Способ позволяет повысить точность манипуляций и снизить риск травмирования тканей. 5 табл., 2 пр.

1. Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с применением фемтосекундных технологий, в ходе которого формируют основной операционный доступ с височной стороны и дополнительный парацентез, после чего через основной операционный доступ проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру, а через парацентез вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, осуществляют десцеметорексис, аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором и герметизируют разрезы, отличающийся тем, что наносят три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани, при этом насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм, затем осуществляют капсулорексис, а после факоэмульсификации выполняют основной операционный доступ шириной 2,5 мм, затем выполняют два парацентеза на 90° и 270°, через которые осуществляют удаление остатков масс с помощью аспирационно-ирригационной системы, оставшихся после факоэмульсификации, после чего через основной разрез имплантируют интраокулярную линзу и через один из парацентезов вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, через один из парацентезов рассекают три мостика, а через основной доступ удаляют десцеметовую мембрану, после чего удаляют когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы, затем через основной операционный доступ проводят картридж для имплантации роговичного эндотелия с донорским материалом, причем донорский роговичный трансплантат расправляется самостоятельно, после чего инструменты извлекают и разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0, при этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис и капсулорексис выполняют с помощью фемтолазера.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что насечки наносят по 110°, а мостики оставляют по 10°.