Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с фемтолазерным сопровождением Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/16 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, а именно к способу лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с фемтолазерным сопровождением и эндотелиальной кератопластики.

На сегодняшний день существуют три основные методики лечения пациентов с дистрофией Фукса и катарактой:

- осуществление изолированной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ);

- поэтапное лечение: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и отсроченная трансплантация донорского материала из Десцеметовой мембраны;

- одномоментная факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и трансплантацией донорского материала из Десцеметовой мембраны.

Известен способ эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны с факоэмульсификацией (Bruno Lovaglio Cancado Trindade et al. Toric IOL in Combined DMEK and Cataract Surgery, Clin Ophthalmol. 2021 Apr 13; 15:1511-1516. doi: 10.2147/OPTH.S293086. eCollection 2021., DOI: 10.2147/OPTH.S293086), в ходе которого выполняют основной разрез на ширину 2,2 мм и наполняют переднюю камеру вискоэластиком, выполняют капсулорексис с достижением диаметра 4,8-5,0 мм и проводят факоэмульсификацию. Затем выполняют имплантацию ИОЛ. После проводят десцеметорексис в передней камере и выкраивают трансплантат. Причем диаметр удаленной десцеметовой мембраны выбирают на 0,25 мм больше, чем размер предполагаемого трансплантата. Далее создают два боковых парацентеза для удобного развертывания трансплантата. Трансплантат вводят в переднюю камеру с помощью картриджа, после чего его ориентируют в нужном положении и фиксируют воздухом.

Также известен способ трансплантации десцеметовой мембраны (Способ трансплантации десцеметовой мембраны: патент RU 2600158, Российская Федерация, заявка RU 2016145088, заявл. 2016.11.17, опубл. 2016.10.20), включающий определение у реципиента необходимого диаметра десцеметовой мембраны (ДМ), трепанацию ДМ донорской роговицы, окрашивание ДМ, отделение ДМ от задних слоев стромы роговицы с последующим полным отслаиванием ДМ, удаление ДМ реципиента, введение ДМ донора с помощью инжектора в переднюю камеру реципиента, расправление ДМ донора и фиксацию ее к задним слоям стромы реципиента воздухом, отличающийся тем, что ДМ донора отсепаровывают от стромы по выполненной циркулярной насечке на 1-2 мм к центру, после чего отсепарованный край захватывают пинцетом и, потягивая за ДМ в сторону центра роговицы, отслаивают ДМ до половины роговицы, отслоенную половину ДМ укладывают на прежнее место, аналогичным способом захватывают край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ, после полного отслаивания ДМ производят дополнительное ее прокрашивание со стороны стромы, на периферии ДМ выкраивают ориентирующую краевую насечку в виде неравнобедренного треугольника, на поверхность эндотелия отслоенной ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру, после чего при помощи пинцета ДМ складывают вдвое, сложенную вдвое ДМ укладывают в одноразовый инжектор, продвигают ее в кончик инжектора иглой или шпателем; перед имплантацией ДМ реципиенту выполняют иридэктомию на 6 ч, имплантируют ДМ донора через инжектор при помощи струи сбалансированного солевого раствора с эндотелиальным слоем, обращенным кнутри, воздух, фиксирующий ДМ, оставляют в передней камере реципиента до полного физиологического рассасывания. Причем данный способ трансплантации ДМ выполняют после факоэмульсификации.

К недостаткам вышеприведенных способов можно отнести возможность повреждения тканей, обусловленная тем, что формирование рексиса ДМ осуществляют механически, используя специальный инструмент- крючок Сински.

Известен способ проведения задней послойной кератопластики с помощью фемтосекундного лазера (Способ проведения задней послойной кератопластики с помощью фемтосекундного лазера: патент RU 2758028, Российская Федерация, заявка RU 2021106713, заявл. 16.03.2021, опубл. 25.10.2021), в ходе которого осуществляют формирование фемтосекундным лазером запрограммированных интрастромальных плоскостного и вертикального разрезов донорской роговицы (ДР) посредством одноэтапной резекции. При этом донорский роговичный трансплантат формируют при помощи фемтосекундного лазера с длиной волны 1053 нм, с длительностью импульса 200-350 мс, продолжительностью импульса 200-550 ф/с, максимальной мощностью лазерного импульса 12 мВт. Для этого нативный корнеосклеральный диск донора фиксируют в держателе искусственной передней камеры (ИПК) эндотелиальной стороной вверх. Затем с помощью непрерывной подачи сбалансированного солевого раствора (BSS) заполняют ИПК этим раствором под давлением 50 мм рт.ст. Далее наносят раствор дисперсивного вискоэластика - 1% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы на эндотелий ДР непосредственно перед аппланацией интерфейса лазера, выдерживают 30-60 секунд. Далее рукоятку лазера фиксируют к ИПК, затем вращением кольца с резьбой плавно производят контакт ДР с головкой лазера, при помощи интраоперационной оптической когерентной томографии производят контроль контакта ДР и головки лазера и при плотном непрерывном контакте формируют лазером донорский роговичный трансплантат толщиной 125-130 мкм, диаметром 7,0-8,5 мм. При этом первый срез проводят в вертикальном направлении от эндотелия вглубь стромы. Далее вращением кольца в обратном направлении плавно разъединяют головку лазера и ДР. Затем удаляют рукоятку лазера с поверхности ИПК, после прерывания контакта ДР с головкой лазера роговицу с находящимся на ней вискоэластиком окрашивают метиленовым синим, окрашенный вискоэластик смывают. Затем на поверхность ДР наносят этот же краситель, при прокрашивании эндотелия ДР менее чем на половину ее площади оценивают ДР пригодным трансплантатом. После чего трансплантат отделяют от подлежащей стромы расслаивателем и перемещают в воронку глайда, эндотелием кверху, предварительно смыв краситель с ДР, на поверхность эндотелия наносят полоску когезивного вискоэластического препарата - 1% гиалуронат натрия, через туннельный склеро-роговичный разрез (ТСРР) в условиях постоянного поддержания объема передней камеры глаза реципиента ирригационным потоком, пинцетом, введенным через парацентез роговицы, противолежащий ТСРР, трансплантат затягивают в переднюю камеру глаза пациента и фиксируют к задним слоям собственной роговицы пузырьком воздуха или газовоздушной смесью.

К недостаткам вышеприведенного способа можно отнести то, что он не предполагает одномоментности в проведении фемтодесцеметорексиса, фемтокератотомических разрезов, фемтокапсулорексиса и фемтофакофрагментации, а также высок риск повреждения тканей, обусловленный тем, что формирование рексиса ДМ осуществляют механически, используя специальный инструмент - крючок Сински, а также, имплантируя ДМ с частью стромы реципиент имеет ниже зрительные результаты по сравнению с имплантацией только ДМ.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты (Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты: патент RU 2630035, Российская Федерация, заявка RU 2016145088, заявл. 17.11.2016, опубл. 05.09.2017), в ходе которого формируют основной операционный доступ с височной стороны шириной 2.0 мм и один дополнительный парацентез на 1 или 11 часах для правого и левого глаза соответственно, шириной 1,0 мм. Далее проводят факоэмульсификацию с имплантацией заднекамерной гидрофобной ИОЛ с капсульной фиксацией. Со стороны эпителия роговицы наносят круговую метку диаметром 4 мм, через парацентез в переднюю камеру вводят когезивный вискоэластик, микрокрючком производят десцеметорексис по указанной метке, удаляют монослой видоизмененных клеток эндотелия роговицы, после чего аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором, герметизируют парацентез. Способ позволяет повысить зрительные функции, исключить необходимость использования донорского материала, снизить длительность манипуляций.

К недостаткам данного способа можно отнести высокий риск травмирования тканей и относительно низкая функциональная (зрительная) реабилитация пациентов. Это обусловлено тем, что у ряда пациентов развивается отек и помутнение в центральной оптической зоне роговицы (26% пациентам после проведения центрального десцеметорексиса потребовалась трансплантация десцеметовой мембраны).

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с фемтолазерным сопровождением, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в повышении точности манипуляций и снижении риска травмирования тканей.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с фемтолазерным сопровождением, в ходе которого формируют основной операционный доступ с височной стороны и дополнительный парацентез, после чего через основной операционный доступ проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру, а через парацентез вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, осуществляют десцеметорексис, удаляют слой видоизмененных клеток, аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором и герметизируют разрезы, согласно изобретению вначале наносят три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани, при этом насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм, осуществляют капсулорексис, выполняют факофрагментацию и формируют основной операционный доступ с шириной 2,5 мм с височной стороны, затем осуществляют два парацентеза на 90° и 270° шириной 1,2 мм, после чего через основной разрез проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу, через один из парацентезов вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, а также через один из парацентезов рассекают три мостика и через основной доступ удаляют десцеметовую мембрану, после чего расширяют основной операционный доступ до 4 мм, удаляют когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы, затем осуществляют дополнительный парацентез на 180° и вводят через него цанговый пинцет, а через парацентезы 90° и 270° вводят катетер ирригационной системы для удержания передней камеры, после чего через основной операционный доступ проводят направляющий шпатель для имплантации роговичного эндотелия с донорским материалом, который захватывают цанговым пинцетом и расправляют, после чего инструменты извлекают и разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0, при этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис, капсулорексис и факофрагментацию выполняют с помощью фемтолазера.

Вышеприведенная методика обеспечивает повышение точности манипуляций снижении риска травмирования тканей, в том числе снижение риска осложнений на этапе капсулорексиса и факофрагментации, снижение риска повреждения стромы роговицы при проведении десцеметорексиса, а также снижение индуцированного астигматизма при проведении туннельного разреза и парацентеза. При этом в наиболее предпочтительном варианте реализации изобретения насечки наносят по 110°, а мостики оставляют по 10°. Причем имплантируют донорский трансплантат, состоящий из десцеметовой мембраны и стромы.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Вначале с помощью фемтолазера наносят три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани, при этом насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм. Предпочтительно насечки наносят по 110°, а мостики оставляют по 10°. Далее осуществляют капсулорексис, выполняют факофрагментацию и формируют основной операционный доступ с шириной 2,5 мм с височной стороны, затем осуществляют два парацентеза на 90° и 270° шириной 1,2 мм. После чего через основной разрез проводят факоэмульсификация и имплантируют интраокулярную линзу. Через один из парацентезов вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик. Далее через один из парацентезов рассекают три мостика и через основной доступ удаляют десцеметовую мембрану. Затем основной операционный доступ расширяют до 4 мм. Через парацентезы удаляют вискоэластик из передней камеры и осуществляют дополнительный парацентез на 180° и вводят через него цанговый пинцет. Через парацентезы 90° или 270° вводят катетер ирригационной системы для поддержания передней камеры, после чего через парацентез противоположный основному разрезу вводят цанговый пинцет и выводят через основной операционный доступ, захватывают донорский эндотелиальный материал и имплантируют его в переднюю камеру. После чего донорский материал расправляют и фиксируют воздухом. Затем разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0.

При этом операционный доступ, парецентезы, десцеметорексис, факофрагментацию и капсулорексис выполняют с помощью фемтолазера. В предпочтительном варианте реализации изобретения вышеперечисленные этапы (операционный доступ, парецентезы, десцеметорексис, факофрагментацию и капсулорексис) выполняют с помощью лазера Ziemer Femto LDV Z8 с применением жидкостного интерфейса и низким уровнем вакуума. Использование фемтолазера при подобной комбинированной многоэтапной операции дает возможность выполнить этап отслоения патологически измененной десцеметовой мембраны с эндотелием более прецизионно, часто одним фрагментом, а также избежать разрывов и распространения этой зоны на периферию. В дальнейшем такой прецизионный десцеметорексис позволяет более точно расположить эндотрансплантат и соответственно обеспечить его лучшее прилегание. Более дозированное и щадящее проведение фемтоассистированного десцеметорексиса также позволит значительно уменьшить травматизацию стромы роговицы. Предпочтительно для имплантации трансплантата используют глайд Бузина.

Заявляемое изобретение поясняется примерами.

Пример 1

Пациент Ф., в возрасте 69 л., поступил с жалобами на боль в правом глазу и постепенное ухудшение зрения правого глаза.

В результате первичных диагностических мероприятий были получены следующие параметры:

После обследования был поставлен диагноз Дистрофия Фукса 3 ст. Осложненная начальная катаракта. OD.

По результатам диагностики было принято осуществить лечение согласно заявляемому способу. При этом использовали заранее заготовленный донорский трансплантат из десцеметовой мембраны и стромы.

Вначале были нанесены три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани, при этом насечки нанесли так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5 мм. Далее провели капсулорексис, выполнили факофрагментацию и сформировали основной операционный доступ с шириной 2,5 мм с височной стороны и два парацентеза на 90° и 270° шириной 1,2 мм. Через основной разрез провели факоэмульсификацию и имплантацию интраокулярной линзы, а через один из парацентез 90° ввели в переднюю камеру когезивный вискоэластик, а также через парацентез 270° рассекли три мостика и через основной доступ удалили десцеметовую мембрану. После расширили основной операционный доступ до 4 мм, удалил когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы. Затем через дополнительный парацентез на 180° при помощи цангового пинцета через основной разрез имплантировали донорский материал, который впоследствии фиксировали к роговице с помощью воздуха. Объем передней камеры во время имплантации материала поддерживали при помощи катетера ирригационной системы введенного через парацентез на 90°. Разрезы герметизировали наложением узловых швов 10-0, при этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис, факофрагментацию и капсулорексис выполняли одномоментно с помощью фемтолазера.

Операция и послеоперационный период прошли успешно без осложнений.

Пример 2

Пациент К., в возрасте 68 л., поступил с жалобами на низкое зрение и боли в левом глазу.

В результате первичных диагностических мероприятий были получены следующие данные:

Дополнительно в результате диагностики были получены следующие данные (табл. 1). Табл. 1 - результаты диагностики до лечения

По результатам диагностики было принято осуществить лечение согласно заявляемому способу. При этом использовали заранее заготовленный донорский трансплантат из десцеметовой мембраны и стромы.

Вначале были нанесены три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны, оставляя между насечками мостики из ткани, при этом насечки нанесли так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 8,5 мм. Далее провели капсулорексис, выполнили факофрагментацию и сформировали основной операционный доступ с шириной 2,5 мм с височной стороны и два парацентеза на 90° и 270° шириной 1,2 мм. Через основной разрез провели факоэмульсификацию и имплантацию интраокулярной линзы, а через парацентез 270° ввели в переднюю камеру когезивный вискоэластик, а также через парацентез 90° рассекли три мостика и через основной доступ удалили десцеметовую мембрану. После расширили основной операционный доступ до 4 мм, удалили когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы. Затем сделали дополнительный парацентез на 180° и ввели через него цанговый пинцет, а через парацентезы 270° ввели катетер ирригационной системы для поддержания передней камеры.

Затем через дополнительный парацентез на 180° при помощи цангового пинцета через основной разрез имплантировали донорский материал, который впоследствии фиксировали к роговице с помощью воздуха. Объем передней камеры во время имплантации материала поддерживали при помощи катетера ирригационной системы введенного через парацентез на 90°. Разрезы герметизировали наложением узловых швов 10-0, при этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис, факофрагментацию и капсулорексис выполняли одномоментно с помощью фемтолазера.

В табл. 2 представлены результаты диагностики на 1 сутки после операции.

В табл. 3 представлены данные диагностики пациента при выписке.

Полученные клинические результаты свидетельствуют о повышении эффективности лечения с помощью заявляемого способа за счет улучшения точности манипуляций и снижении риска травмирования тканей.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Формируют основной операционный доступ с височной стороны и дополнительный парацентез, после чего через основной операционный доступ проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру. Через парацентез вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, осуществляют десцеметорексис, аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором и герметизируют разрезы. При этом вначале наносят три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани. Насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм, осуществляют капсулорексис, выполняют факофрагментацию и формируют основной операционный доступ шириной 2,5 мм с височной стороны. Затем осуществляют два парацентеза на 90° и 270° шириной 1,2 мм, после чего через основной разрез проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу, через один из парацентезов вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, а также через один из парацентезов рассекают три мостика и через основной доступ удаляют десцеметовую мембрану. После чего расширяют основной операционный доступ до 4 мм, удаляют когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы, осуществляют дополнительный парацентез на 180° и вводят через него цанговый пинцет, который выводят через основной операционный доступ, захватывают им донорский эндотелиальный материал и имплантируют его в переднюю камеру, который впоследствии фиксируют к роговице с помощью воздуха, объем передней камеры во время имплантации материала поддерживают при помощи катетера ирригационной системы, введенной через парацентезы на 90° и 270°. Разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0, при этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис, факофрагментацию и капсулорексис выполняют одномоментно с помощью фемтолазера. В частном случае насечки наносят по 110°, а мостики оставляют по 10°. Способ позволяет повысить точность манипуляций и снизить риск травмирования тканей. 1 з.п. ф-лы, 2 пр., 3 табл.

1. Способ лечения сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса и катаракты с фемтолазерным сопровождением, в ходе которого формируют основной операционный доступ с височной стороны и дополнительный парацентез, после чего через основной операционный доступ проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру, а через парацентез вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, осуществляют десцеметорексис, аспирируют вискоэластик, восстанавливают переднюю камеру сбалансированным солевым раствором и герметизируют разрезы, отличающийся тем, что вначале наносят три насечки на эндотелии в области десцеметовой мембраны и оставляют между насечками мостики из ткани, при этом насечки наносят так, чтобы отметить фрагмент десцеметовой мембраны с диаметром 7,5-8,5 мм, осуществляют капсулорексис, выполняют факофрагментацию и формируют основной операционный доступ шириной 2,5 мм с височной стороны, затем осуществляют два парацентеза на 90° и 270° шириной 1,2 мм, после чего через основной разрез проводят факоэмульсификацию и имплантируют интраокулярную линзу, через один из парацентезов вводят в переднюю камеру когезивный вискоэластик, а также через один из парацентезов рассекают три мостика и через основной доступ удаляют десцеметовую мембрану, после чего расширяют основной операционный доступ до 4 мм, удаляют когезивный вискоэластик из передней камеры через парацентезы, осуществляют дополнительный парацентез на 180° и вводят через него цанговый пинцет, который выводят через основной операционный доступ, захватывают им донорский эндотелиальный материал и имплантируют его в переднюю камеру, который впоследствии фиксируют к роговице с помощью воздуха, объем передней камеры во время имплантации материала поддерживают при помощи катетера ирригационной системы, введенной через парацентезы на 90° и 270°, разрезы герметизируют наложением узловых швов 10-0, при этом операционный доступ, парацентезы, десцеметорексис, факофрагментацию и капсулорексис выполняют одномоментно с помощью фемтолазера.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что насечки наносят по 110°, а мостики оставляют по 10°.