Способ предоперационного моделирования лапароскопического доступа при операциях на почках Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 G09B23/28 A61B17/34 A61B6/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии и может использоваться для предоперационного моделирования лапароскопического доступа при операциях на почках на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии.

Проблемы оперативного доступа существуют с момента развития хирургии. Основными проблемами всех хирургических доступов является травматичность и доступность оперируемого органа. При выборе операционного доступа выявлены основные критерии: направление оси операционного поля; глубина раны; угол операционного действия; угол наклона оси операционного действия и зона доступности [1]. Все эти критерии позволяют объективизировать операционный доступ, но не позволяют оценить и применить данные параметры на предоперационном этапе.

В связи с переходом травматичных разрезов на малоинвазивные методы хирургического лечения в эру внедрения лапароскопических технологий, принцип травматичности смещается на второй план, а возможности предоперационных лучевых методов обследования, которые стали стандартными, позволяют определить локализацию процесса и топографию оперирующего органа, что позволяет оптимизировать принцип доступности.

Имеется ряд работ, позволяющих на предоперационном этапе определиться с выбором оптимального лапароскопического доступа при заболеваниях червеобразного отростка, желчного пузыря, селезенки, органов забрюшинного пространства (надпочечники, почки).

Известен способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства [2]. При данном методе результат достигается за счет того, что на дооперационном этапе, основываясь на эхографическом и рентгенологическом методах диагностики и антропометрических показателях, определяется индивидуальная топография оперируемого органа и места наибольшего оперативного воздействия, с последующим математическим расчетом мест оптимального введения манипуляционных троакаров и проецирование их на поверхность тела (кожу) оперируемого.

К недостаткам данного метода предоперационного планирования лапароскопического доступа относятся: необходимость длительного времени расчетов; использование низкоинформативных методов диагностики (ультразвуковое исследование и рентгенологическое), что может привести к значительной погрешности в замерах; невозможность замеров толщины передней брюшной стенки у пациентов с высоким индексом массы тела, что приведет к значительным погрешностям при замерах; невозможность определения точек установки троакаров в латеропозиции, которая максимально приближена к положению пациента на операционном столе и в связи с этим смещение органов забрюшинного пространства.

Наиболее близким к заявленному является способ предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства [3]. Данный метод отличается тем, что на предоперационном этапе выполняется компьютерная томография в латеропозиции на операционном столе (положение на здоровом боку), на полученной компьютерной томограмме определяют плоскость операционного действия, затем проведя оси операционного действия от измененного органа к перпендикулярной плоскости оперативного действия. На передней брюшной стенке определяется точка установки оптического троакара, а рабочие троакары устанавливаются от этой точки по принципу триангуляции, таким образом, чтобы угол между рабочими инструментами был равен 60-90°, а угол наклона инструментальной плоскости составлял 60°.

Недостатки данного метода: отсутствие расчетов по определению мест установки манипуляционных троакаров с учетом антропометрических данных, локализации патологического процесса (смещение мест установки манипуляционных троакаров в зависимости от локализации патологического процесса - верхний, нижний полюсы почки, ворота почки) и планируемым объемом операции; большая погрешность в применении принципа триангуляции (угол между рабочими инструментами 60-90 градусов и угол наклона инструментальной плоскости - 60 градусов) при пневмоперитонеуме и визуальном построении углов. Установка манипуляционных троакаров по данной методике осуществляется эмпирически и зависит от навыков оперирующего хирурга, что делает данную методику затруднительной для хирурга, осваивающего лапароскопические операции на почках.

Задача изобретения - определение оптимальных мест установки оптического и рабочих троакаров по данным предоперационной мультиспиральной компьютерной томографии, выполненной в латеропозиции с учётом анатомических особенностей локализации патологического процесса и антропометрических особенностей пациента.

Способ позволяет получить новый технический результат: данные расчеты позволяют определить оптимальные точки установки оптического и двух манипуляционных троакаров на предоперационном этапе при планировании операций на почках с помощью данных спиральной компьютерной томографии в зависимости от объема предполагаемой операции и анатомических особенностей оперируемого органа, а также быстро оптимизировать доступ при необходимости.

При расчете оперативного доступа для резекции объемного образования почки зоной оперативного интереса являлся центр опухоли, для нефрэктомии - анатомия сосудов оперируемой почки: для правой почки - соустье правой почечной вены с нижней полой веной, для левой почки - соустье левой гонадной вены с левой почечной веной.

Сущность изобретения поясняется рисунками, где представлены:

фиг. 1 - аксиальный срез в зоне оперативного интереса с построенным прямоугольным треугольником АВС, где А - точка проекции зоны оперативного интереса на передней брюшной стенке, В - зона оперативного интереса, ВС - катет прямоугольного треугольника с углом С=60°;

фиг. 2 - модель передней брюшной стенки пациента во время операции, соответствующая положению пациента на операционном столе;

фиг. 3 - сетка координат, наложенная на переднюю брюшную стенку пациента на VRT реконструкции;

фиг. 4 - точки проекции центра опухоли и устья сосуда на переднюю брюшную стенку пациента;

фиг. 5 - вектор установки оптического троакара в направлении от пупка к зоне оперативного интереса;

фиг. 6 - точка установки оптического троакара, со смещением от пупка в сторону зоны оперативного интереса на толщину подкожной жировой клетчатки, учитывая ортостатическое смещение кожной складки в положении пациента на боку;

фиг. 7 - места оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (длина катета ВС являлась радиусом, определяющим точки установки рабочих троакаров);

фиг. 8 - модель передней брюшной стенки пациента Г. и оптимальные места установки оптического и рабочих троакаров;

фиг. 9 - точка установки оптического троакара пациенту Г.

фиг. 10 - установка оптического и рабочих троакаров во время операции, с учетом локализации объемного образования левой почки и ИМТ пациента Г.;

фиг. 11 - момент операции пациента Г. с отсутствием конфликта инструментов.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется предоперационная спиральная компьютерная томография почек в положении пациента на спине и в латеропозиции на здоровом боку. На предоперационной спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости в положении пациента на спине выбирают аксиальный срез с зоной оперативного интереса (объемное образование почки или сосудистая ножка почки в зависимости от запланированного оперативного пособия). На данном срезе строят прямоугольный треугольник АВС, где А - точка проекции зоны оперативного интереса на передней брюшной стенке, В - зона оперативного интереса, ВС - катет прямоугольного треугольника с углом С=60°. Таким образом, полученная гипотенуза АС соответствует глубине раны и является плоскостью операционного действия, расположенной под углом 60° к горизонтальной поверхности (угол подъема инструментов) (фиг. 1). В нативную фазу определяется плоскость оперативного интереса, являющаяся линией, соединяющей центр опухоли и устье правой почечной вены, для правой почки, и устье левой почечной артерии, для левой почки, определяется толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка. Используя VRT реконструкцию, получают модель передней брюшной стенки пациента во время операции (в положении на здоровом боку) (фиг. 2). Для определения точек установки оптического и рабочих троакаров была используют систему координат (фиг. 3), состоявшую из вертикальных анатомических линий на передней брюшной стенке пациента (срединная, параректальная, срединно-ключичная и передняя подмышечная) и горизонтальных анатомических линий (по краю реберной дуги, по уровню пупка, по краю гребней подвздошных костей). На 3D модели определялись точки проекция центра опухоли на переднюю брюшную стенку и проекция устья сосуда на переднюю брюшную стенку (фиг. 4), после чего определяют точку установки оптического троакара в параумбиликальной зоне (фиг. 5), учитывая толщину подкожной жировой клетчатки (фиг. 6), в дальнейшем, после определения точки установки оптического троакара, определяются точки установки манипуляционных троакаров таким образом, чтобы угол между инструментами составил 90° (определили постоянное значение показателя угла из интервала 60°-90°) по принципу триангуляции, и согласно способу определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства, длина катета ВС являлась радиусом, определяющим точки установки рабочих троакаров (фиг. 7).

Клинический пример

Пример 1. Больной Г., 55 лет. Диагноз: киста левой почки. По результатам предоперационного исследования, по медиальному краю левой почки в среднем сегменте кистозное образование, размерами 77х65 мм. ИМТ пациента - 28,4. Пациентке показано оперативное лечение - лапароскопическое иссечение кисты левой почки. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике с определением оптимальных мест установки оптического и рабочих троакаров (фиг. 8). С учетом локализации объемного образования левой почки и ИМТ точка установки оптического троакара смещена от параумбиликальной области медиально (фиг. 9,10). Во время операции отсутствовал конфликт инструментов (фиг. 11). Время операции составило: 40 минут. Объем кровопотери: 10 миллилитров.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ:

- использование мультиспиральной компьютерной томографии в предоперационном планировании оперативного пособия в положении пациента в латеропозиции, что максимально приближено к положению на операционном столе;

- расчет мест установки оптического и рабочих троакаров выполняется от анатомических ориентиров, которые необходимы для оперативного пособия (левая почка: соустье левой гонадной вены с левой почечной веной, правая почка: соустье правой почечной вены и нижней полой вены; для обеих почек: локализация патологического процесса);

- определение мест установки оптического и рабочих троакаров с учетом предполагаемого оперативного пособия, анатомическими особенностями органа и антропометрических особенностей пациента.

Список использованных источников:

1. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам/ Заслуж. деятель науки проф. А. Ю. Созон-Ярошевич. - [Ленинград]: Медгиз. 1954. - 180 с.

2. Патент RU2338481 «Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства».

3. Патент RU2702875 «Способ предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства».

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии. На полученном аксиальном срезе определяют зону оперативного интереса – центр опухоли почки. На данном срезе строят прямоугольный треугольник АВС, где А - точка проекции зоны оперативного интереса на передней брюшной стенке, В - зона оперативного интереса, ВС - катет прямоугольного треугольника с углом С=60°. При этом полученная гипотенуза АС соответствует глубине раны и является плоскостью операционного действия, расположенной под углом 60° к горизонтальной поверхности. В нативную фазу определяют плоскость оперативного интереса, являющуюся линией, соединяющей центр опухоли и устье правой почечной артерии для правой почки, и устье левой почечной артерии для левой почки. Определяют толщину подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка. На 3D-модели определяют точки проекции центра опухоли на переднюю брюшную стенку и проекции устья сосуда на переднюю брюшную стенку. Определяют точку установки оптического троакара в параумбиликальной зоне со смещением от пупка в сторону зоны оперативного интереса на толщину подкожной жировой клетчатки, таким образом, чтобы вектор установки оптического троакара был направлен в зону оперативного интереса. Определяют точки установки манипуляционных троакаров таким образом, чтобы угол между инструментами составил 90° по принципу триангуляции, при этом для определения мест рассчитанных точек установки оптического и рабочих троакаров используют систему координат, состоящую из вертикальных анатомических линий на передней брюшной стенке пациента и горизонтальных анатомических линий. Способ позволяет определить оптимальные точки установки троакаров на предоперационном этапе при планировании операций на почках с помощью данных спиральной компьютерной томографии в зависимости от объема предполагаемой операции и анатомических особенностей оперируемого органа, а также быстро оптимизировать доступ при необходимости. 11 ил., 1 пр.

Способ предоперационного моделирования лапароскопического доступа при операциях на почках, включающий проведение предоперационной спиральной компьютерной томографии почек в латеропозиции на здоровом боку, отличающийся тем, что на полученном аксиальном срезе определяют зону оперативного интереса – центр опухоли почки, на данном срезе строят прямоугольный треугольник АВС, где А - точка проекции зоны оперативного интереса на передней брюшной стенке, В - зона оперативного интереса, ВС - катет прямоугольного треугольника с углом С=60°, таким образом, что полученная гипотенуза АС соответствует глубине раны и является плоскостью операционного действия, расположенной под углом 60° к горизонтальной поверхности; в нативную фазу определяют плоскость оперативного интереса, являющуюся линией, соединяющей центр опухоли и устье правой почечной артерии для правой почки, и устье левой почечной артерии для левой почки, определяют толщину подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка; используя VRT-реконструкцию, получают модель передней брюшной стенки пациента во время операции; на 3D-модели определяют точки проекции центра опухоли на переднюю брюшную стенку и проекции устья сосуда на переднюю брюшную стенку, после чего определяют точку установки оптического троакара в параумбиликальной зоне со смещением от пупка в сторону зоны оперативного интереса на толщину подкожной жировой клетчатки, учитывая ортостатическое смещение кожной складки в положении пациента на боку, таким образом, чтобы вектор установки оптического троакара был направлен в зону оперативного интереса, далее определяют точки установки манипуляционных троакаров таким образом, чтобы угол между инструментами составил 90° по принципу триангуляции, при этом для определения мест рассчитанных точек установки оптического и рабочих троакаров используют систему координат, состоящую из вертикальных анатомических линий на передней брюшной стенке пациента и горизонтальных анатомических линий.