Способ предоперационного планирования лапароскопических адреналэктомий Российский патент 2024 года по МПК A61B6/03 A61B5/107 

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано для предоперационного планирования лапароскопических адреналэктомий.

В настоящее время патология надпочечников, требующая хирургического лечения, является распространенной. По встречаемости среди объемных образований этих органов первое место занимают гормонально неактивные и активные аденомы - 68-75%. Адренокортикальный рак по частоте распространения занимает от 1,9 до 4,5% в структуре всех злокачественных новообразований.

В настоящее время приоритетным и общепринятым при патологии надпочечников является лапароскопический доступ. Оптимальной операционной позицией пациента при лапароскопической адреналэктомий является его положение на здоровом боку, что позволяет улучшить экспозицию зоны оперативного действия за счет позиционного смещения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Предоперационная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позволяющая оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага и его синтопию с окружающими органами, выполняется в позиции пациента на спине, при которой оценить вышеуказанные смещения невозможно. Это требует новых подходов к предоперационному планированию оперативных вмешательств на надпочечниках.

Следует отметить, что надпочечники расположены глубоко в забрюшинном пространстве в сложных анатомических зонах. В связи с этим точка установки оптического троакара должна быть четко выверена для обеспечения необходимой глубины операционного действия с оптимальным балансом зоны доступности плоскости операционного действия и достаточного панорамного обзора.

Уровень техники.

Известно несколько способов предоперационного планирования лапароскопического доступа. Во многих применяются модернизированные под лапароскопический доступ критерии оперативного доступа А.Ю. Созон-Ярошевича. Это работа А.А. Бондарева и соавторов [1], которые предложили объективные критерии оценки операционных доступов в эндохирургии на примере лапароскопической холецистэктомии. О.Г. Устинов и соавторы [2] оценили различные варианты возможного взаиморасположения инструментов для манипулирования в искусственно созданной полости, и предложили оптимальные геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операции. А.Н. Тарасов [3] представил обобщенные данные по терминологии, количественным и качественным характеристикам эндоскопического доступа. П.К. Пучков с соавторами [4] разработали способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки операционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства. А.А. Воробьев с соавторами [5] разработали способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках. Они адаптировали способ, предложенный П.К. Пучковым. Отличием является то, что все измерения производили по данным компьютерной томографии (КТ), но многоэтапные математические расчеты остались прежние.

В настоящее время методом выбора диагностики объемных образований надпочечников является КТ с болюсным контрастным усилением, которая позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага и его синтопию с окружающими органами. Данное исследование стандартно выполняется в положении пациента на спине.

Оптимальным способом выполнения лапароскопических операций при патологии надпочечников является положение пациента на здоровом боку [6]. В данной позиции происходит гравитационное смещение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяет эффективно выполнить оперативный прием. Характер и степень смещения надпочечника с патологическим очагом в значительной степени зависят от особенностей патологического объекта, его размеров, взаимосвязей с окружающими анатомическими структурами, возрастными, конституциональными, половыми и индивидуальными различиями анатомического строения каждого пациента. В связи с этим, недостатком вышеуказанных методов предоперационного планирования является ограниченность диагностических возможностей, проявляющихся тем, что все расчеты проводятся по данным исследований, выполненных в положении больного на спине, а операции проводятся в положении на здоровом боку под углом 90° к поверхности операционного стола, при которой происходит смещение анатомических ориентиров, глубины, оси и плоскости операционного действия.

Прототипом заявленного способа является патент РФ №2702875 «Способ предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства» [7]. Сущность способа заключается в выполнении пациенту на предоперационном этапе компьютерной томографии в боковом положении, аналогичном операционному. Оценивается смещение органов в зоне предстоящей операции, строится плоскость операционного действия и с учетом расположения области наибольшего хирургического интереса, смещения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, конституциональных особенностей пациента определяется оптимальная точка введения оптического троакара. Она выбирается таким образом, чтобы угол между оптической осью лапароскопа и плоскостью операционного действия составлял 90°. Манипуляционные троакары устанавливаются по принципу триангуляции, чтобы угол между рабочими инструментами был равен 60°-90°.

Задача изобретения.

Задача изобретения - определение на этапе предоперационного планирования оптимальной точки установки оптического троакара (оси операционного действия) и глубины операционного действия при лапароскопической адреналэктомий с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения пациента, анатомии патологически измененного органа и характера его смещения в операционном положении пациента на левом боку под углом 90° к поверхности операционного стола.

Раскрытие изобретения.

Существенное отличие предлагаемого способа заключается в том, что по результатам КТ в положении пациента на здоровом боку оценивается смещение надпочечника с патологическим очагом в сагиттальной реконструкции, что позволяет максимально точно смоделировать оптическую ось лапароскопа во время предстоящего вмешательства на здоровом боку, определяется плоскость операционного действия и, учитывая индивидуальные особенности анатомического строения конкретного пациента, выбирается оптимальная точка для установки оптического троакара по среднеключичной линии (является стандартной [6]) на стороне операции.

Выполнять геометрические расчеты для выбора оптимальных точек установки манипуляционных троакаров мы считаем нецелесообразным, потому что они устанавливаются после установки оптического троакара и создания пневмоперитонеума, под контролем зрения и по принципу триангуляции, учитывая индивидуальные навыки оперирующего хирурга.

Указанный способ осуществляется следующим образом. Пациенту выполняется МСКТ в положениях на спине и здоровом боку. МСКТ на здоровом боку приводит к гравитационному смещению органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Смещение надпочечника с патологическим очагом происходит медиально вниз и кпереди при выполнении КТ на здоровом боку под углом 90° к поверхности операционного стола. Происходит моделирование интраоаперационной ситуации.

Предоперационное планирование проводится по данным МСКТ в боковом положении пациента, используя стандартное программное обеспечение для просмотра DICOMМ файлов.

В сагиттальной реконструкции оценивается смещение надпочечника с патологическим очагом кпереди, строится плоскость операционного действия с учетом произошедшего смещения надпочечника, и определяется точка оптимального введения оптического троакара по среднеключичной линии на стороне вмешательства. Она определяется таким образом, чтобы угол между оптической осью лапароскопа (ось операционного действия) и плоскостью операционного действия составлял 90°. При этом критерием оптимальности вышеназванной точки является минимально возможная глубина операционного действия, которая представляет собой расстояние от плоскости операционного действия до поверхности передней брюшной стенки по оси операционного действия. То есть, чем больше глубина операционного действия, тем выше (то есть ближе к реберной дуге) необходимо устанавливать троакары, в первую очередь, оптический.

Определение точки введения оптического троакара по среднеключичной линии на стороне операции выполняют на сагиттальной реконструкции МСКТ в положении больного на здоровом боку под углом 900 к поверхности операционного стола путем проведения оси операционного действия к дорсальному краю патологического очага (точка максимальной глубины операционного действия), перпендикулярной плоскости оперативного действия, на переднюю брюшную стенку. Если расстояние от дорсального края опухоли до передней брюшной стенки составляет 20 см и более, то точку введения оптического троакара устанавливают по среднеключичной линии в подреберье на стороне вмешательства, если менее 20 см - по среднеключичной линии в боковой области на стороне вмешательства.

В результате нашего исследования и опыта 25 лапароскопических вмешательств на надпочечниках мы определили, что в положении на бокунадпочечник с опухолью смещается кпереди и медиально к срединной линии. Смещение кпереди составляет от 2,5 до 4 см, во всех случаях уменьшается глубина операционного действия.

Характер и степень смещения надпочечника с опухолью зависят от размера новообразования и индивидуальных различий анатомического строения каждого пациента.

Новизна предлагаемого способа

Применение измерения смещения надпочечника с опухолью при положении на здоровом боку по сравнению с положением на спине при предоперационной компьютерной томографии приводит к гравитационному смещению надпочечника с опухолью медиально вниз и кпереди при выполнении КТ на здоровом боку, позволяет более точно определить точку введения оптического троакара и смоделировать положение надпочечника с опухолью во время операции, когда во время лапароскопического вмешательства на здоровом боку после наложения напряженного пневмоперитонеума создается свободное пространство, способствующее дополнительному медиальному смещению надпочечника с опухолью, упрощающее выполнение оперативного приема.

Предлагаемый способ нивелирует трудности прогнозирования смещения надпочечника с опухолью из-за особенностей патологического объекта, его размеров, взаимосвязей с окружающими анатомическими структурами, возрастными, половыми и индивидуальными различиями анатомического строения каждого пациента.

Способ позволяет на предоперационном этапе спланировать оптимальное положение оптического троакара в ситуации, максимально приближенной к операционной:

- определение точки введения оптического троакара по среднеключичной линии на стороне операции выполняют на сагиттальной реконструкции МСКТ в положении больного на здоровом боку под углом 90° к поверхности операционного стола путем проведения оси операционного действия к дорсальному краю патологического очага (точка максимальной глубины операционного действия), перпендикулярной плоскости оперативного действия, на переднюю брюшную стенку. Если расстояние от дорсального края опухоли до передней брюшной стенки составляет 20 см и более, то точку введения оптического троакара устанавливают по среднеключичной линии в подреберье на стороне вмешательства, если менее 20 см по среднеключичной линии в боковой области на стороне вмешательства.

Технический результат

Способ позволяет предоперационно смоделировать реальное положение опухоли надпочечника во время оперативного вмешательства, оценить ее гравитационное смещение, зону доступности оперативного действия, определить точку введения оптического троакара у конкретного пациента, повысить эргономичность и качество работы хирурга и снизить частоту ятрогенных осложнений.

Представленный метод предоперационного планирования оперативных вмешательств при патологии надпочечников по данным МСКТ в операционном положении на здоровом боку показал более высокую эффективность по сравнению с планированием, при котором используются результаты МСКТ, выполненной по стандартной методике в положении на спине.

Примеры конкретного выполнения.

1. Пациентка Г., 42 года. Диагноз: Объемное образование правого надпочечника диаметром 9 см. Пациентке показано оперативное лечение в объеме лапароскопической адреналэктомии. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике.

Установлено, что в сагиттальной реконструкции (Фиг. 1) глубина операционного действия (1) по оптической оси лапароскопа (2) до плоскости операционного действия (3) составляет 14,92 см, а точка прогнозируемоговведения оптического троакара (4) устанавливается в правой боковой области.

При выполнении оперативного вмешательства оптический троакар установлен в соответствии с предоперационным планированием, то есть в правой боковой области по среднеключичной линии справа, что обеспечило оптимальную эргономику расстановки инструментов.

2. Пациентка Г., 66 лет. Диагноз: Объемное образование правого надпочечника диаметром 4,5 см. Пациентке показано оперативное лечение в объеме лапароскопической адреналэктомий. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике.

Установлено, что в сагиттальной реконструкции (Фиг. 2) глубина операционного действия (5) по оптической оси лапароскопа (6) до плоскости операционного действия (7) составляет 27,15 см, а точка прогнозируемого введения оптического троакара (8) устанавливается в правом подреберье.

При выполнении оперативного вмешательства оптический троакар установлен в соответствии с предоперационным планированием, то есть в правом подреберье по среднеключичной линии справа, что обеспечило оптимальную эргономику расстановки инструментов.

3. Пациентка Е., 62 года. Диагноз: Объемное образование левого надпочечника диаметром 5 см. Пациентке показано оперативное лечение в объеме лапароскопической адреналэктомий. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике.

Установлено, что в сагиттальной реконструкции (Фиг. 3) глубина операционного действия (9) по оптической оси лапароскопа (10) до плоскости операционного действия (11) составляет 17,47 см, а точка прогнозируемого введения оптического троакара (12) устанавливается в левой боковой области.

При выполнении оперативного вмешательства оптический троакар установлен в соответствии с предоперационным планированием, то есть в левой боковой области по среднеключичной линии слева, что обеспечило оптимальную эргономику расстановки инструментов.

4. Пациентка К., 45 лет. Диагноз: Объемное образование левого надпочечника диаметром 3,5 см. Пациентке показано оперативное лечение в объеме лапароскопической адреналэктомий. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике.

Установлено, что в сагиттальной реконструкции (Фиг. 4) глубина операционного действия (13) по оптической оси лапароскопа (14) до плоскости операционного действия (15) составляет 24,16 см, а точка прогнозируемого введения оптического троакара (16) устанавливается в левом подреберье.

При выполнении оперативного вмешательства оптический троакар установлен в соответствии с предоперационным планированием, то есть в левом подреберье по среднеключичной линии слева, что обеспечило оптимальную эргономику расстановки инструментов.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии. Эндоскопическая хирургия. 2003; (4): 47-53.

2. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов. Эндоскопическая хирургия. 2003; (1):39-42.

3. Тарасов А.Н. Стереометрия эндоскопического доступа. Эндоскопическая хирургия. 2005; (6):30-36.

4. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Родиченко Д.С. Способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки манипуляционных троакаров при операциях на органах забрюшинного пространства. Эндоскопическая хирургия. 2007; (5): 17-24.

5. Воробьев А.А., Мозговой П.В., Моисеев Д.В. Способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках. Таврический медико-биологический вестник. 2018, том 21 (1): 46-50.

6. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / Под ред. С.И. Емельянова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 218 с.

7. Демин Д.Б., Уразов Д.Ф., Лященко С.Н. Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Патент на изобретение №2702875, 2019 «Способ предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства».

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано для предоперационного планирования лапароскопических адреналэктомий на основе предоперационной компьютерной томографии. Выполняют КТ в положении пациента на здоровом боку под углом 90° к поверхности операционного стола. Определяют плоскость операционного действия, проводят ось операционного действия от дорсального края объемного образования надпочечника, перпендикулярную плоскости оперативного действия, и выбирают точку установки оптического троакара на передней брюшной стенке. Если в сагиттальной реконструкции компьютерной томографии в вышеуказанной позиции расстояние от дорсального края опухоли до передней брюшной стенки составляет 20 см и более, то точку введения оптического троакара устанавливают по среднеключичной линии в подреберье на стороне вмешательства, если менее 20 см - по среднеключичной линии в боковой области на стороне вмешательства. Способ обеспечивает повышение эргономичности и качества работы хирурга и снижение частоты ятрогенных осложнений за счет определения точки введения оптического троакара у конкретного пациента. 4 ил., 4 пр.

Способ предоперационного планирования лапароскопических адреналэктомий на основе предоперационной компьютерной томографии, которую выполняют в операционном положении пациента, то есть на здоровом боку под углом 90° к поверхности операционного стола, в последующем определяют плоскость операционного действия, проводят ось операционного действия от дорсального края объемного образования надпочечника, перпендикулярную плоскости оперативного действия, и выбирают точку установки оптического троакара на передней брюшной стенке, отличающийся тем, что если в сагиттальной реконструкции компьютерной томографии в вышеуказанной позиции расстояние от дорсального края опухоли до передней брюшной стенки составляет 20 см и более, то точку введения оптического троакара устанавливают по среднеключичной линии в подреберье на стороне вмешательства, если менее 20 см - по среднеключичной линии в боковой области на стороне вмешательства.