Способ дифференциальной диагностики изолированной холодовой и сочетанной холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой Российский патент 2023 года по МПК A61B5/87 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии.

Восприятие человеком холода в сочетании с изменённой влажностью окружающей среды отличается многообразием и сезонной флюктуацией, особенно в условиях северо-восточных и северо-западных регионов России, а также ряда стран мира [1, 2]. Многолетние наблюдения за больными бронхиальной астмой (БА) показали большую распространённость респираторных симптомов при воздействии холода либо повышенной влажности атмосферного воздуха, что проявляется холодовой и осмотической гиперреактивностью дыхательных путей (ГРДП) [1, 3].

До 87% больных БА страдают холодовой ГРДП, из которых свыше 35% сочетано реагируют и на низкую температуру, и на высокую влажность атмосферного воздуха [1, 4]. Последние, в большей степени подвержены потере контроля над заболеванием как в зимний, так и в летний душно-влажный сезон года вследствие снижения эффективности стандартной противовоспалительной терапии.

Основным диагностическим методом подтверждения холодовой и осмотической ГРДП является проведение инструментальных бронхопровокационных проб, которые дают количественную оценку реакции бронхов на низкотемпературный и влажностный стимул [1, 5].

Недостатками этих методов являются:

1) необходимость проведения обследования в специализированном медицинском учреждении при наличии соответствующего оборудования, наличия квалифицированного медицинского персонала, прошедшего соответствующую подготовку и владеющего практическими навыками проведения спирометрического исследования, бронхопровокационных проб, навыками оказания экстренной медицинской помощи больному при появлении бронхоспазма;

2) трудоёмкость и невысокая пропускная способность описанных инструментальных тестов для выявления холодовой и осмотической ГРДП;

3) отсутствие сертифицированного оборудования для проведения холодовой бронхопровокационной пробы (установки для генерации холодного воздуха) в практическом здравоохранении;

4) наличие ряда ограничений при назначении бронхопровокационных проб, основные из которых – нарушение вентиляционной функции лёгких по обструктивному типу с уменьшением объема форсированного выдоха за первую секунду менее 70% должной величины, холодовая аллергия у больного либо другие сопутствующие заболевания, оказывающие влияние на проведение функциональных тестов;

5) вероятность получения ложноотрицательного результата у больного при «скрытой» бронхиальной обструкции на момент проведения бронхопровокационного теста (бронхиальная обструкция может нивелировать реакцию гладкой мускулатуры дыхательных путей на бронхопровокационный стимул).

Цель предлагаемого изобретения – разработка простого, не нуждающегося в применении узко специализированного оборудования, метода дифференциальной диагностики изолированной холодовой и сочетанной (холодовой и осмотической) ГРДП у больных БА, позволяющего осуществлять персонализированный подход к назначению медикаментозной противовоспалительной терапии с целью достижения лучшего контроля над заболеванием.

Цель достигается построением прогнозной модели, использующей данные спирометрического исследования, а именно среднюю объёмную скорость выдоха на уpовне 25-75% форсированной жизненной емкости легких (СОС_25-75, в % от должной величины) и данные анкетирования. Скрининг-анкеты [5] заполняются больным БА совместно с врачом на этапе поликлинического приёма: анкета по выявлению чувствительности к холоду; анкета по выявлению чувствительности к высокой влажности; анкета по реагированию пациента на физическую нагрузку в зимний и летний периоды года, с последующим подсчётом полученных результатов в баллах.

Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к холоду включает в себя ответы на 7 вопросов, выявляющих насколько часто больной в зимнее время года испытывает симптомы бронхиальной астмы. Каждый из симптомов оценивается от 1 до 7 баллов – в таблице отмечается знаком «+» (ни разу - 1 балл; редко - 2 балла; непродолжительное время - 3 балла; меньшую часть времени - 4 балла; большую часть времени - 5 баллов; почти все время - 6 баллов; все время - 7 баллов). Подсчитывается сумма баллов.

Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к высокой влажности включает в себя ответы на 9 вопросов, выявляющих насколько часто больной испытывает в душно-влажностный сезон летнего периода года, особенно при увеличении влажности воздуха (дождь, туман), симптомы заболевания. Каждый из симптомов оценивается от 1 до 7 баллов – в таблице отмечается знаком «+» (ни разу - 1 балл; редко - 2 балла; непродолжительное время - 3 балла; меньшую часть времени - 4 балла; большую часть времени - 5 баллов; почти все время - 6 баллов; все время - 7 баллов). Подсчитывается сумма баллов.

Скрининг-анкета по выявлению реакции на физическую нагрузку в зимний и летний периоды года включает в себя ответы на 5 вопросов, выявляющих наличие симптомов БА при физической нагрузке. Каждый из симптомов оценивается от 1 до 7 баллов – в таблице отмечается знаком «+» (ни разу - 1 балл; редко - 2 балла; непродолжительное время - 3 балла; меньшую часть времени - 4 балла; большую часть времени - 5 баллов; почти все время - 6 баллов; все время - 7 баллов), подсчитывается сумма баллов.

Сущность способа заключается в рассчете для больного лёгкой или среднетяжёлой БА прогнозной модели (дискриминантной функции), по отношению которой к граничному значению дискриминантной функции диагностируют наличие у больного изолированной холодовой ГРДП или сочетанной холодовой и осмотической ГРДП.

Способ содержит следующие приёмы:

1. При помощи метода спирометрии определяют (СОС_25-75, % от должной величины);

2. Больной БА совместно с врачом заполняют Скрининг-анкету по выявлению чувствительности к холоду: «Как часто в зимнее время года Вы испытываете следующие симптомы»? Оцените симптомы по шкале от 1 до 7 баллов, отметив «+» нужную клетку.

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) Появление заложенности носа Появление слизистых выделений из носа Увеличение количества доз используемого бронхолитика Итог

3. Подсчитывают сумму баллов, полученных при заполнении Скрининг-анкеты по выявлению чувствительности к холоду - Тхв.

4. Больной БА совместно с врачом заполняют Скрининг-анкету по выявлению чувствительности к высокой влажности: «Как часто в летний период (июнь-август), особенно при увеличении влажности воздуха (дождь, туман) Вы испытывали следующие симптомы»? Оцените симптомы по шкале от 1 до 7 баллов, отметив «+» нужную клетку.

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) Появление заложенности носа Появление слизистых выделений из носа Появление першения в горле Появление осиплости голоса Увеличение количества доз используемого бронхолитика Итог

5. Подсчитывают сумму баллов, полученных при заполнении Скрининг-анкеты по выявлению чувствительности к высокой влажности – Тос.

6. Больной БА совместно с врачом заполняют Скрининг-анкету по выявлению реакции на физическую нагрузку: «При выполнении физической нагрузки на холоде и при высокой влажности воздуха как часто Вы испытываете следующие симптомы»? Оцените симптомы по шкале от 1 до 7 баллов, отметив «+» нужную клетку.

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) Увеличение количества доз используемого бронхолитика Итог

7. Подсчитывают сумму баллов, полученных при заполнении Скрининг-анкеты по выявлению реакции на физическую нагрузку - Тфн.

8. Используя дискриминантное уравнение, определяют величину дискриминантной функции:

D = 0,3 × СОС_25-75 – 1,587 × Тхв + 0,428×Тос – 0,653 × Тфн,

где D – дискриминантная функция с граничным значением равным -14,06.

9. Сравнивают величину дискриминантной функции с её граничным значением, равным -14,06.

10. Осуществляют дифференциальную диагностику изолированной холодовой ГРДП и сочетанной холодовой и осмотической ГРДП у больных БА: при значении D равном и большем граничного значения дискриминантной функции диагностируют изолированную холодовую гиперреактивность дыхательных путей у больного БА; при значении D меньше граничного значения дискриминантной функции диагностируют наличие сочетанной холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей у больного бронхиальной астмой.

Примеры применения способа дифференциальной диагностики.

Пример 1. Больная Ж., 37 лет, обратилась в поликлинику ДНЦ ФПД к пульмонологу с жалобами на дыхательный дискомфорт, эпизоды затруднённого дыхания при контакте с холодным воздухом во влажную погоду.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, лёгкая степень тяжести, частичный контроль, ДН0. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей? Осмотическая гиперреактивность дыхательных путей?

Больной выполнена спирограмма, определена СОС_25-75 – 71,6% должной.

На амбулаторном приёме больная совместно с врачом заполнила 3 скрининг-анкеты:

Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к холоду (Тхв).

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 1. Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) + 2. Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице + 3. Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) + 4. Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) + 5. Появление заложенности носа + 6. Появление слизистых выделений из носа + 7. Увеличение количества доз используемого бронхолитика + Итог 21

Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к высокой влажности воздуха (Тос).

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) + Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) + Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) + Появление заложенности носа Появление слизистых выделений из носа Появление першения в горле Появление осиплости голоса Увеличение количества доз используемого бронхолитика + Итог 17

Скрининг-анкета по выявлению реакции на физическую нагрузку (Тфн)

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) + Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице + Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) + Увеличение количества доз используемого бронхолитика + Итог 17

Полученные значения подставлены в дискриминантное уравнение:

D = 0,3 × 71,6 – 1,587 × 21 + 0,428 × 17 – 0,653 × 17; D = -15,672.

У больной диагностирована сочетанная холодовая и осмотическая гиперреактивность дыхательных путей.

Больная направлена врачом-пульмонологом в отделение функциональной диагностики для проведения бронхопровокационных проб: изокапнической гипервентиляции холодным (-20°С) воздухом (ИГХВ) и аэрозольной пробы с ультразвуковой ингаляцией дистиллированной водой.

Выполнена стандартная бронхопровокационная проба изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (3 мин, -20°С). После пробы зарегистрировано уменьшение ОФВ₁ на 22,0% (проба положительная). На следующий день выполнена бронхопровокационная проба с ультразвуковой ингаляцией дистиллированной водой (3 мин). После пробы зарегистрировано уменьшение ОФВ₁ на 55,0% (проба положительная), что подтверждает у больной наличие сочетанной холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей.

Пример 2. Больной О., 34 года, обратился к пульмонологу в поликлинику ДНЦ ФПД с жалобами на кашель, дыхательный дискомфорт, затруднение дыхания при контакте с холодным воздухом, при контакте с высокой влажностью окружающего воздуха.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, лёгкая степень тяжести, неконтролируемое течение, ДН0. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей? Осмотическая гиперреактивность дыхательных путей?

Выполнена спирограмма, СОС_25-75 составила 54,4% от должной.

На амбулаторном приёме больным, совместно с врачом, заполнены 3 скрининг-анкеты:

Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к холоду (Тхв).

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 1. Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) + 2. Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице + 3. Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) + 4. Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) + 5. Появление заложенности носа 6. Появление слизистых выделений из носа 7. Увеличение количества доз используемого бронхолитика Итог 13

Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к высокой влажности воздуха (Тос).

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) + Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) + Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) + Появление заложенности носа Появление слизистых выделений из носа Появление першения в горле Появление осиплости голоса Увеличение количества доз используемого бронхолитика Итог 12

Скрининг-анкета по выявлению реакции на физическую нагрузку (Тфн)

Симптомы Баллы 1 2 3 4 5 6 7 Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох) + Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице + Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный) Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной) + Увеличение количества доз используемого бронхолитика Итог 9

Далее решено дискриминантное уравнение:

D = 0,3 × 54,4 – 1,587 × 13 + 0,428 × 12 – 0,653 × 9В; D = -5,052, у больногодиагностирована изолированная холодовая гиперреактивность дыхательных путей.

Больной направлен лечащим врачом в отделение функциональной диагностики для проведения обследования с целью верификации холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей.

Выполнена стандартная бронхопровокационная проба изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (3 мин, -20С°). После пробы зарегистрировано уменьшение объёма форсированного выдоха за первую секунду -18,0% (проба положительная), у больного выявлена холодовая гиперреактивность дыхательных путей. На следующий день выполнена бронхопровокационная проба с ультразвуковой ингаляцией дистиллированной водой (3 мин). После пробы зарегистрировано уменьшение ОФВ₁ на -9,4% (проба отрицательная), что подтверждает наличие у больного изолированной холодовой гиперреактивности дыхательных путей.

Приведённые примеры наглядно подтверждают эффективность предлагаемого способа дифференциальной диагностики изолированной холодовой и сочетанной холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей на экологически обусловленные стимулы (холодовой и влажностный) у больных бронхиальной астмой.

Заявляемый способ апробирован в 62 клинических наблюдениях у больных лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой с холодовой и/или осмотической гиперреактивностью дыхательных путей.

На основании наблюдения за этой категорией пациентов были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность [6] Способа дифференциальной диагностики изолированной холодовой и сочетанной холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей у больных БА.

Чувствительность (в %) определяли как отношение истинно положительных результатов прогноза (27 наблюдений) к сумме истинно положительных результатов (27 наблюдений) и ложноотрицательных (5 наблюдений). Показатель составил 84,4%.

Специфичность (в %), рассчитывалась как отношение истинно отрицательных результатов прогноза (26 наблюдения) к сумме истинно отрицательных результатов (26 наблюдения) и ложно положительных (4 наблюдения). Показатель специфичности составил 86,7%.

Точность (в %) рассчитывалась как отношение всех правильных результатов прогноза, т.е. суммы истинно положительных (27 наблюдений) и истинно отрицательных (26 наблюдений) результатов прогноза к общему количеству выполненных прогнозов (т.е., к общему количеству больных). Точность прогноза составила 85,5%.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в возможности в условиях поликлиники без применения узко специализированного оборудования выполнить дифференциальную диагностику сочетанной (холодовой и осмотической) или изолированной холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больного БА. Это дает возможность определить дальнейшую тактику ведения больного, своевременно оптимизировать лечение за счет усиления лекарственной противовоспалительной терапии больным БА с сочетанной гиперреактивностью дыхательных путей в критический по влажности сезон года.

Используемые информационные источники:

1. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с.

2. Миррахимов М.М., Колосов В.П., Сооронбаев Т.М., Перельман Ю.М. Респираторная система в экстремальных природных условиях. Бишкек: Турар, 2011. 140 с.

3. Harju T., Mäkinen T., Näyhä S., Laatikainen T., Jousilahti P., Hassi J. Cold-related respiratory symptoms in the general population. Clin. Respir. J. 2010; 4(3): 176-185.

4. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П., Ульянычев Н.В., Нарышкина С.В., Афанасьева Е.Ю. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с изолированной и сочетанной гиперреактивностью дыхательных путей на холодовой и гипоосмотический стимулы. Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014; 53: 36-41.

5. Перельман Ю.М., Наумов Д.Е., Приходько А.Г., Колосов В.П. Механизмы и проявления осмотической гиперреактивности дыхательных путей Владивосток: Дальнаука, 2016. С. 15-16.

6. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода (“чувствительность”, ”специфичность”, “общая точность”). Анналы хирургической гепатологии. 1997; 2:139-142.

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики изолированной холодовой и сочетанной холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП) у больных лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой (БА). Для этого методом спирометрии определяют СОС_25-75, в % от должной величины. Заполняют разработанные три скрининг-анкеты: по выявлению чувствительности к холоду Тхв, по выявлению чувствительности к высокой влажности Тос; по реагированию на физическую нагрузку в зимний и летний периоды года Тфн. Каждый из симптомов скрининг-анкет оценивают по системе баллов. Затем подсчитывают сумму баллов в каждой анкете отдельно. Далее осуществляют дифференциальную диагностику посредством сравнения величины дискриминантной функции D, рассчитанной с помощью дискриминантного уравнения D с граничным значением дискриминантной функции, равным -14,06. При D, равной или больше граничного значения дискриминантной функции, диагностируют изолированную холодовую ГРДП у больного БА. При D меньше граничного значения дискриминантной функции диагностируют наличие сочетанной холодовой и осмотической ГРДП у больного БА. Изобретение позволяет проводить дифференциальную диагностику сочетанной (холодовой и осмотической) или изолированной холодовой ГРДП у больного БА в условиях поликлиники без применения узко специализированного оборудования, что, в свою очередь, дает возможность определить дальнейшую тактику ведения больного, своевременно оптимизировать лечение за счет усиления лекарственной противовоспалительной терапии больным БА с сочетанной гиперреактивностью дыхательных путей в критический по влажности сезон года. 2 пр.

Способ дифференциальной диагностики изолированной холодовой и сочетанной холодовой и осмотической гиперреактивности дыхательных путей (ГРДП) у больных лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой (БА), отличающийся тем, что при помощи метода спирометрии определяют среднюю объёмную скорость выдоха на уpовне 25-75% форсированной жизненной емкости легких СОС_25-75, в % от должной величины; в соответствии с таблицами, представленными в описании заполняют три скрининг-анкеты: по выявлению чувствительности к холоду Тхв, по выявлению чувствительности к высокой влажности Тос; по реагированию на физическую нагрузку в зимний и летний периоды года Тфн, каждый из симптомов оценивают в баллах: ни разу - 1 балл; редко - 2 балла; непродолжительное время - 3 балла; меньшую часть времени - 4 балла; большую часть времени - 5 баллов; почти все время - 6 баллов; все время - 7 баллов; подсчитывают сумму баллов в каждой анкете отдельно; после этого осуществляют дифференциальную диагностику посредством сравнения величины дискриминантной функции D, рассчитанной с помощью дискриминантного уравнения D = 0,3 × СОС_25-75 – 1,587 × Тхв + 0,428 × Тос – 0,653 × Тфн, с граничным значением дискриминантной функции, равным -14,06; при D, равной или больше граничного значения дискриминантной функции, диагностируют изолированную холодовую ГРДП у больного БА; при D меньше граничного значения дискриминантной функции диагностируют наличие сочетанной холодовой и осмотической ГРДП у больного БА.