Способ одноэтапного восстановления застарелого повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением изолирующего материала Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, конкретно - к травматологии-ортопедии, и применяется при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов пальцев кисти.

Восстановление сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов является одной из трудных задач хирургии кисти. Еще в 1922 году, на заре становления хирургии сухожилий кисти, Стерлинг Буннел назвал зону костно-фиброзных каналов «ничейной зоной», позаимствовав название из лексикона Первой Мировой Войны, где так называли самую опасную зону, расположенную между противоборствующими армиями. В современной литературе чаще используются формулировки «критическая зона», «2 зона», «зона костно-фиброзных каналов», являющиеся синонимами.

Несмотря на достижения современной науки, в травматологии восстановление сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов, при их застарелой травме, является нерешенной задачей, так как сопряжено с высокими рисками рубцевания, необходимостью двухэтапного выполнения операции, или выполнения повторных оперативных вмешательств до 50% случаев.

Применение двухэтапной тендопластики является золотым стандартом лечения застарелого повреждения сухожилий сгибателей в критической зоне. Способ заключается в следующем: на 1 этапе удаляют рубцы и формируют канал, в который укладывают силиконовый протез. Через 8-12 недель, когда вокруг силиконового протеза сформируется псевдомембранозная оболочка, силиконовый протез удаляют. В сформировавшийся канал проводят сухожилие, которое фиксируют к ногтевой фаланге трансоссально, проксимально -к сухожилию мышцы сгибателя [Hunter JM, Salisbury RE. Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: A two-stage procedure using a slincone-dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53:829-58].

Недостатком данного способа является длительность лечения, необходимость выполнения повторных операций, риски инфицирования, и развития силиконового синовита.

Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, заключающегося в улучшении результатов лечения, а именно: в возможности восстановления функции сгибания пальца при сокращении сроков лечения, и количества осложнений.

Сущность способа одноэтапного восстановления застарелого повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением изолирующего материала включает выполнение доступа к месту будущего расположения сухожилия сгибателя, иссечение рубцов и формирование канала, в который укладывают полимерную трубку. Трубка выполнена из политетрафторэтилена (ПТФЭ), ее диаметр соответствует диаметру трансплантата. Трубку временно фиксируют к мягким тканям, в областях деформаций, образующихся при сгибании пальца в суставах, со стороны ладонной поверхности на нее наносят разметку. Временную фиксацию удаляют. По разметке, двумя встречными, пересекающими линии разметки надрезами, иссекают фрагменты трубки, а по тыльной поверхности, проксимальнее, и дистальнее этих иссечений, выполняют поперечные линейные разрезы. На концах трубки, со стороны ладонной поверхности, иссекают фрагменты прямоугольной формы. Фиксируют трубку к окружающим тканям, проводят в нее сухожильный трансплантат, взятый из длинной ладонной мышцы, который трансоссально фиксируют к ногтевой фаланге, проксимально - к сухожилию сгибателя. Выполняют контроль пассивных движений пальца. Рану ушивают и выполняют иммобилизацию.

Удаление рубцов позволяет создать канал для укладки трубки.

Применение трубки позволяет изолировать перемещаемое в нее сухожилие от окружающих тканей, снижает риск рубцового сращения сухожилия с ними, обеспечивает его подвижность, а использование трубки именно из ПТФЭ обусловлено высокой биологической инертностью этого материала [Политетрафторэтилен в медицине. Михайлов И.В. и др., Пластические массы. 2001, №8, с. 38-41].

Соответствие диаметров трансплантата и трубки обеспечивает свободное скольжение в ней трансплантата, исключает провисание связки при сгибании пальца, позволяет сохранить биомеханику движения.

Временная фиксация трубки к мягким тканям позволяет правильно определить ее размер и выполнить точную разметку.

Иссечение фрагментов трубки двумя встречными, пересекающими линии разметки надрезами, обеспечивает сгибание пальца без образования складок и деформаций трубки, уменьшая ее относительную длину по ладонной поверхности при сгибании.

Поперечные линейные разрезы по тыльной поверхности трубки, проксимальнее, и дистальнее иссечений по ладонной стороне, позволяют раскрываться трубке в местах надрезов, обеспечивая свободное сгибание, увеличивая при этом ее относительную длину по тыльной стороне.

Иссечение фрагментов трубки по ладонной стороне, и выполнение поперечных линейных разрезов по тыльной, обеспечивает предотвращение деформационного смещения трубки при движениях пальца.

Иссечение прямоугольных фрагментов на концах трубки со стороны ладонной поверхности, позволяет создать «площадки» на тыльной стороне протеза, что позволяет хирургу выполнить надежную фиксацию протеза, и изолирует область шва сухожилия от тыльной поверхности кисти, предотвращает рубцевание.

Фиксация трубки к окружающим тканям позволяет избежать ее миграции при движениях.

Фиксация сухожилия дистально к ногтевой фаланге, и проксимально - к сухожилию сгибателя, обеспечивает сухожилию выполнение своей функции.

Иммобилизация позволяет дистальному и проксимальному концам сухожилия срастись с принимающим ложем, при этом сохраняется функция мышцы и сухожилия, суставов, что обеспечивает восстановление активной подвижности пальца.

Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:

На Фиг. 1 приведено интраоперационное фото, подтверждающее отсутствие сухожильного канала;

На Фиг. 2 показана трубка из ПТФЭ, уложенная в сформированный канал;

На Фиг. 3 - временная фиксация трубки инъекционными иглами, и нанесение на нее разметки для иссечения фрагментов по ладонной стороне и разрезов - по тыльной;

На Фиг. 4 - вид трубки после иссечения фрагментов и нанесения разрезов;

На Фиг. 5 - показана фиксация трубки к окружающим тканям;

На Фиг. 6 - проведение сухожилия в трубку;

На Фиг. 7 - контроль пассивных движений пальца.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют разрез по ладонной поверхности поврежденного пальца и ладонной поверхности кисти, в проекции поврежденного сухожилия в третьей зоне. Выделяют сухожильный трансплантат, с учетом размеров которого подбирают трубку из ПТФЭ, обеспечивающую свободное скольжение в ней трансплантата так, чтобы исключить провисание связки при сгибании пальца, что позволяет сохранить биомеханику движения. После выполнения доступа к месту будущего расположения сухожилия сгибателя, рубцы иссекают, и формируют канал, в который укладывают, и временно фиксируют, подобранную трубку. Выполняют разметку по стороне ладонной поверхности трубки в области суставов. Временную фиксацию удаляют. По разметке, двумя встречными, пересекающими линии разметки надрезами, иссекают фрагменты трубки, а по тыльной поверхности, проксимальнее, и дистальнее, этих иссечений, выполняют поперечные линейные разрезы, на концах трубки, со стороны ладонной поверхности, иссекают фрагменты прямоугольной формы. Фиксируют трубку к окружающим тканям, проводят в нее сухожильный трансплантат, взятый из длинной ладонной мышцы, который трансоссально фиксируют к ногтевой фаланге, проксимально - к сухожилию сгибателя в 3 зоне. Осуществляют контроль движений. Рану ушивают. Выполняют иммобилизацию, стандартную для тендопластики, и стандартное послеоперационное ведение.

Клинический пример

Больной Ш., 29 лет, поступил на лечение через 3 месяца после повреждения сухожилий сгибателей 4 пальца. Сопутствующие заболевания: нет. Работает водителем комбайна. Местно: по ладонной поверхности основной фаланги 4 пальца имеется окрепший нормотрофический рубец. Активного сгибания в средней, и ногтевой фаланге 4 пальца нет, пассивное сгибание - в полном объеме. Произведена операция: «тендопластика сухожилий сгибателя». При этом выполнен зигзагообразный разрез по ладонной поверхности 4 пальца по Брунеру. При ревизии выявлено полное отсутствие сухожильного канала (Фиг. 1). Из отдельного доступа выделен сухожильный трансплантат - длинная ладонная мышца. Сформирован канал, в который уложена трубка из ПТФЭ (Фиг. 2), подобранная с учетом размеров трансплантата. Выполнена временная ее фиксация к пальцу инъекционными иглами (Фиг. 3), выполнено пассивное сгибание пальца, определены области деформации трубки, нанесена разметка для иссечения фрагментов трубки. Иглы удалили, по разметке, двумя встречными, пересекающими линии разметки надрезами, иссекли фрагменты трубки. Выполнили линейные поперечные разрезы по тыльной стороне трубки проксимальнее, и дистальнее, иссечений по ладонной стороне (Фиг. 4). При контроле движений трубка не деформируется: иссечение фрагментов трубки двумя встречными, пересекающими линии разметки надрезами, и разрезы по тыльной стороне трубки, обеспечивают сгибание и разгибание пальца без образования складок и деформаций. На концах трубки иссечены фрагменты прямоугольной формы по поверхности трубки, обращенной к ладони. Трубка зафиксирована к окружающим тканям (Фиг. 5). Выделенный сухожильный трансплантат (длинная ладонная мышца) перемещен внутрь трубки, и фиксирован к ногтевой фаланге трансоссально, к сухожилию сгибателя 4 пальца - в расщеп по Пульвертафту (Фиг. 6). Контроль пассивных движений (Фиг. 7). Швы на рану. Наложена асептическая повязка. Гипсовая иммобилизация.

Пациент проходил реабилитацию, стандартную при повреждении сухожилий сгибателей кисти. На сроке 2 месяца, с полным объемом движений 4 пальца, пациент вернулся к труду. Больной удовлетворен достигнутым результатом.

Изобретение относится к медицине, конкретно - к травматологии-ортопедии, и применяется при лечении застарелых повреждений сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов пальцев кисти. Технический результат изобретения состоит в улучшении результатов лечения, конкретно - в возможности восстановления функции сгибания пальца, при сокращении сроков лечения и количества осложнений. Сущность способа одноэтапного восстановления застарелого повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением изолирующего материала включает выполнение доступа к месту будущего расположения сухожилия сгибателя, иссечение рубцов и формирование канала, в который укладывают полимерную трубку. Трубка выполнена из политетрафторэтилена (ПТФЭ), ее диаметр соответствует диаметру трансплантата. Трубку временно фиксируют к мягким тканям, в областях деформаций, образующихся при сгибании пальца в суставах, со стороны ладонной поверхности на нее наносят разметку. Временную фиксацию удаляют. По разметке, двумя встречными, пересекающимися по линии разметки надрезами, иссекают фрагменты трубки, а по тыльной поверхности, проксимальнее, и дистальнее, этих иссечений, выполняют поперечные линейные разрезы, на концах трубки, со стороны ладонной поверхности, иссекают фрагменты прямоугольной формы. Фиксируют трубку к окружающим тканям, проводят в нее сухожильный трансплантат, который трансоссально фиксируют к ногтевой фаланге, проксимально - к сухожилию сгибателя. Выполняют контроль пассивных движений пальца. Рану ушивают, выполняют стандартную для тендопластики иммобилизацию, и последующее стандартное послеоперационное ведение. 7 ил.

Способ одноэтапного восстановления застарелого повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением изолирующего материала, включающий выполнение доступа к месту будущего расположения сухожилия сгибателя, иссечение рубцов и формирование канала, в который укладывают полимерную трубку, отличающийся тем, что трубка выполнена из политетрафторэтилена (ПТФЭ), ее диаметр соответствует диаметру трансплантата, трубку временно фиксируют к мягким тканям, в областях деформаций, образующихся при сгибании пальца в суставах, со стороны ладонной поверхности на нее наносят разметку, временную фиксацию удаляют, по разметке, двумя встречными, пересекающими линии разметки надрезами, иссекают фрагменты трубки, а по тыльной поверхности, проксимальнее и дистальнее этих иссечений, выполняют поперечные линейные разрезы; на концах трубки, со стороны ладонной поверхности, иссекают фрагменты прямоугольной формы, фиксируют трубку к окружающим тканям, проводят в нее сухожильный трансплантат, взятый из длинной ладонной мышцы, который трансоссально фиксируют к ногтевой фаланге, проксимально - к сухожилию сгибателя, выполняют контроль пассивных движений пальца, рану ушивают и выполняют иммобилизацию.