Способ пьезоэлектрической ультразвуковой диссекции костных тканей для формирования носослезного соустья при эндоназальной дакриоцисториностомии Российский патент 2023 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, ринологии и отоларингологии и предназначено для хирургического лечения хронического дакриоцистита и сопровождающей его непроходимости носослезного протока.

Известен Способ формирования носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с использованием холодноплазменной абляции» (патент RU2703141С1, з.03.06.2019, оп.15.10.2019), который включает в себя иссечение слизистой на латеральной стенке полости носа в области проекции слезного мешка - впереди от места прикрепления средней носовой раковины, формирование костного «окна» (в пределах иссеченной слизистой) в лобном отростке верхней челюсти и в слезной кости с помощью бор-насадки шейвера, и иссечение передне-медиальной стенки слезного мешка в пределах сформированного костного «окна». Иссечение слизистой латеральной стенки полости носа и иссечение передне-медиальной стенки слезного мешка осуществляют посредством холодноплазменной абляции с помощью аппарата «Coblator II».

Недостатком способа является высокий риск травматизации на этапе формирования костного «окна» бор-насадкой шейвера окружающих зону вмешательства мягких тканей и сосудов, и, как следствие, возникновение нежелательных кровотечений. Это обусловлено смещением рабочей части насадки относительно точки приложения при работе инструментом роторного типа (гироскопический эффект) и плохой визуализацией операционного поля (зона вмешательства закрыта массивной насадкой шейвера). Кровотечения затрудняют дальнейший ход операции и эндоскопию, а время, затраченное на их остановку, значительно увеличивает продолжительность вмешательства. Кроме того, использование бор-насадки шейвера, из-за трения с повышением температуры выше допустимых значений, приводит к термической травме за счет карбонизации (обугливания) костных структур и прилегающих мягких тканей.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является Способ пьезоэлектрической ультразвуковой диссекции костных тканей для формирования носослезного соустья при эндоназальной дакриоцисториностомии [Шляхтов М.И., Наумов К.Г. Использование современных энергетических методов удаления костных тканей при проведении эндоскопической дакриоцисториностомии. Отражение.- №1 (11) 2021.-С.-61-66]. Авторы приходят к выводу, что при помощи ультразвукового пьезоэлектрического костного диссектора SONOCA 185 возможно быстро и эффективно, без повреждения прилегающих мягких тканей, удалять минерализованные (твердые) ткани на этапе формирования костного «окна» при проведении эндонозальной дакриоцисториностомии без кровотечений. Однако, эффективность методики не была изучена должным образом: до настоящего времени не описаны оптимальные параметры ультразвукового воздействия и ирригационных потоков для охлаждения наконечника (сонотрода) пьезоэлектрического диссектора. Примененный авторами метод не обеспечивает устойчивого положительного результата лечения из-за недозированного ультразвукового воздействия на ткани и недостаточного охлаждения наконечника (сонотрода) ирригационным потоком физиологического раствора, что приводит к термической травме носовой полости, избыточному рубцеванию в зоне вмешательства и повышению риска рецидива заращения носослезного соустья в послеоперационном периоде.

Проблемой заявляемого изобретения является определение оптимальных параметров ультразвуковой пьезоэлектрической энергии и ирригационных потоков для поддержания допустимой температуры нагрева наконечника (сонотрода), устранение нежелательного воздействия на костные структуры и прилегающие мягкие ткани за счет оптимизации вышеуказанных параметров, снижение травматизации и повышение безопасности формирования носослезного соустья при эндоназальной дакриоцисториностомии.

Техническим результатом заявляемого изобретения является уменьшение объема операционных повреждений, снижение риска возникновения интра- и постоперационных осложнений и рецидивов за счет малой травматизации окружающих зону вмешательства тканей и сосудов и менее выраженной воспалительной реакции операционной раны.

Для достижения заявленного технического результата в способе пьезоэлектрической ультразвуковой диссекции костных тканей для формирования носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, включающем формирование на латеральной стенке полости носа костного «окна» носослезного соустья сонотродом для пьезохирургических операций типа «Рашпиль» (612K0061-SET-10) аппарата пьезоэлектрического Soring модель SONOCA 185 с подключенной к нему ирригационной системой для охлаждения, согласно изобретения, диссекцию костного массива проводят при соблюдении следующих условий: режим подачи ультразвуковой энергии на сонотрод типа «Рашпиль» (612K0061-SET-10) аппарата пьезоэлектрического Soring модель SONOCA 185 - импульсный, частота колебаний 35 кГц, мощность используемого ультразвука 40%, объем ирригационного потока 60%, температура физиологического раствора, подаваемого через ирригационный канал сонотрода 5°С, экспозиция одномоментного воздействия ультразвуком на костные структуры 5 секунд.

Сонотрод для пьезохирургических операций типа «Рашпиль» используют модификации 612K0061-SET-10.

Способ осуществляют следующим образом.

Подготовка слизистой оболочки носа - назальный спрей Отривин, анемизирующие пакеты, смоченные смесью галазолина 0,1%, лидокаина 10% и эпинефрина. Под общей анестезией выполняют инъекционно дополнительную инфильтрацию слизистой латеральной стенки носовой полости 2% раствором ультракаина с эпинефрином. После расширения слезных точек коническими зондами Зихеля №1-3 в слезный канал вводят наконечник трансиллюминатора Mira AS-3000 до упора в кость, до момента получения картинки четко очерченного круга свечения. Визуализируют изображение через видеокамеру на монитор. Определяют зону наиболее тесного прилежания слезного мешка к латеральной стенке полости носа. Эту зону выбирают как область формирования риностомы. После этого под эндоскопическим контролем при помощи электрода EIC 8875-01 аппарата «Coblator II» в режиме уровня коблации 7 (при выходном напряжении 265 Вскв) короткими импульсами производят холодноплазменную аблацию участка слизистой носа размером 10x8. Визуализацию изображения производят через видеокамеру на монитор.

Диссекцию костного массива выполняют сонотродом для пьезохирургических операций типа «Рашпиль» 10 мм с площадью рабочей поверхности 4 мм и ангулярностью 90 со встроенным каналом для ирригации (612K0061-SET-10) аппарата пьезоэлектрического Soring модель SONOCA 185 после установки следующих параметров воздействия: частота колебаний 35 кГц, мощность используемого ультразвука 40%, объем ирригационного потока 60%, температура физиологического раствора, подаваемого через ирригационный канал сонотрода 5°С. При интермитирующем режиме подачи ультразвуковой энергии (нажатии на педаль в пульсирующем режиме) проводят диссекцию костных тканей на латеральной стенке носовой полости (лобный отросток верхней челюсти и слезная кость) в проекции всей медиальной стенки слезного мешка до формирования костного «окна» нужного размера с ровными и гладкими краями, во избежание предпосылок для избыточного рубцевания в послеоперационном периоде. Экспозиция одномоментного воздействия ультразвуком на костные структуры составляет 5 секунд. При этом, поступательными движениями в передне-заднем направлении производят деструкцию костной ткани в виде отверстия овальной формы размером 8×6 мм. Удаляют часть лобного отростка верхней челюсти и слезной кости до обнажения медиальной стенки слезного мешка в пределах зоны иссеченной слизистой на латеральной стенке полости носа. Удаление костной стенки происходит бескровно, без перегрева и повреждения медиальной стенки слезного мешка под полным эндоскопическим контролем. В результате костные опилки, смешиваясь с ирригационной жидкостью, распыляемой из канала сонотрода, превращаются в кашицеобразную субстанцию, которая удаляется из носовой полости наконечником аспиратора.

Для улучшения визуализации освобожденной от костной ткани медиальной стенки слезного мешка, мешок трансканаликулярно заполняют раствором вискоэластика, что позволяет вскрыть его без риска повреждения задней стенки. Далее под контролем эндоскопа электродом EIC 8875-01 аппарата «Coblator II» методом холодноплазменной аблации выполняют удаление участка медиальной стенки слезного мешка до границ костного окна с одновременной аспирацией его содержимого через наконечник электрода коблатора. Формируют риностомическое отверстие 5x6 мм. При контрольном промывании фурацилином жидкость вытекает из риностомы в нос струей. С помощью зонда Ритленга проводят временную интубацию слезных путей силиконовой системой «Bika» фирмы FCI с клипированием стента в полости носа. Концы системы выводят в риностому и фиксируют двумя титановыми скобками. Производят туалет полости носа. В конъюнктивальную полость эпибульбарно инстилляция капель - 0,3% флоксал.

В результате такого бескровного удаления костных структур без повреждения прилегающих мягких тканей и сосудов, отсутствует необходимость тампонады носовой полости, по завершении операции, турундами с анемизирующими растворами. Операцию завершают аппликацией латеральной стенки полости носа в области риностомы антибактериальной мазью Флоксал.

Пример 1: Больная К., 65 лет, диагноз: хронический гнойный дакриоцистит слева. Жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое из слезных точек левого глаза, усиливающееся при надавливании на выпячивание под медиальной связкой век в области проекции слезного мешка. Попытка промывания слезоотводящих путей безуспешна: промывная жидкость вместе со слизисто-гнойным содержимым слезного мешка выделяется из парной слезной точки. Диагноз дакриоцистита подтвержден компьютерной томографией, на которой выявлено увеличение размеров слезного мешка слева. Была выполнена операция эндонозальная эндоскопическая дакриоцисториностомия слева с формированием костного «окна» по заявляемому способу с использованием пьезоэлектрического ультразвукового костного диссектора SONOCA 185. Костное «окно» в области формирования риностомы размерами 8×10 мм с ровными краями сформировано за 5-7 минут. Операция и послеоперационный период протекали без значимых кровотечений и осложнений. После операции область дакриориностомы укрывалась антибактериальной мазью Флоксал, тампонирования носовой полости не требовалось. При осмотре на следующий день дакриориностома состоятельна. Заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) пациент жалоб не предъявляет. Слезоотводящие пути при контрольном промывании свободно проходимы. При эндоназальном эндоскопическом контроле через 6 и 12 месяцев зона анастомоза полностью эпителизирована, свободна от грануляционных и рубцовых разрастаний, фистула имеет диаметр 5 мм, препятствия для активного пассажа слезы отсутствуют.

Пример 2: Больной Н., 63 года, диагноз: хронический гнойный дакриоцистит справа. Жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости правого глаза при компрессии на область проекции слезного мешка. Попытка промывания слезоотводящих путей безуспешна: промывная жидкость вместе со слизисто-гнойным содержимым слезного мешка выделяется из парной слезной точки. Диагноз дакриоцистита подтвержден компьютерной томографией, на которой выявлено увеличение размеров слезного мешка справа. Была выполнена операция эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия справа с формированием костного «окна» по заявляемому способу. Костное «окно» сформировано за 4-5 минут. Операция и послеоперационный период протекали без значимых кровотечений и осложнений. Тампонирования носовой полости не требовалось. При осмотре на следующий день дакриориностома состоятельна. Заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) пациент жалоб не предъявляет. Слезоотводящие пути при контрольном промывании свободно проходимы. При эндоназальном эндоскопическом контроле через 6 и 12 месяцев зона анастомоза полностью эпителизирована, свободна от грануляционных и рубцовых разрастаний, фистула имеет диаметр 4-5 мм, препятствия для активного пассажа слезы отсутствуют.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, ринологии и отоларингологии. Выполняют формирование на латеральной стенке полости носа костного «окна» носослезного соустья сонотродом для пьезохирургических операций типа «Рашпиль» аппарата пьезоэлектрического Soring модель SONOCA 185 с подключенной к нему ирригационной системой для охлаждения. При этом диссекцию костного массива проводят при соблюдении следующих условий: режим подачи ультразвуковой энергии на сонодрод типа «Рашпиль» аппарата пьезоэлектрического Soring модель SONOCA 185 - импульсный, частота колебаний 35 кГц, мощность используемого ультразвука 40%, объем ирригационного потока 60%, температура физиологического раствора, подаваемого через ирригационный канал сонотрода 5°С, экспозиция одномоментного воздействия ультразвуком на костные структуры 5 секунд. Способ позволяет уменьшить объем повреждений при хирургическом лечении хронического дакриоцистита и сопровождающей его непроходимости носослезного протока, снизить риск возникновения интра- и постоперационных осложнений и рецидивов за счет малой травматизации окружающих зону вмешательства тканей и сосудов и менее выраженной воспалительной реакции операционной раны. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ пьезоэлектрической ультразвуковой диссекции костных тканей для формирования носослезного соустья при эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, включающий формирование на латеральной стенке полости носа костного «окна» носослезного соустья сонотродом для пьезохирургических операций типа «Рашпиль» аппарата пьезоэлектрического Soring модель SONOCA 185 с подключенной к нему ирригационной системой для охлаждения, отличающийся тем, что диссекцию костного массива проводят при соблюдении следующих условий: режим подачи ультразвуковой энергии на сонодрод типа «Рашпиль» аппарата пьезоэлектрического Soring модель SONOCA 185 - импульсный, частота колебаний 35 кГц, мощность используемого ультразвука 40%, объем ирригационного потока 60%, температура физиологического раствора, подаваемого через ирригационный канал сонотрода 5°С, экспозиция одномоментного воздействия ультразвуком на костные структуры 5 секунд.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что сонотрод для пьезохирургических операций типа «Рашпиль» используют модификации 612K0061-SET-10.