Способ хирургического доступа с мобилизацией бедренного сосудисто-нервного пучка при восстановлении переломов нижних отделов передней колонны вертлужной впадины Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов нижних отделов передней колонны вертлужной впадины (ВВ) и тела лонной кости.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (в иностранной литературе -ORIF - open reductionn and internal fixation) до настоящего времени остаются стандартным способом лечения переломов (ВВ) [1,2].

T.B. Altonn А.О. Gee в своей статье [3] акцентировали внимание на том, что к настоящему времени не определены оптимальные хирургические доступы для каждой модели перелома, и нет удобного универсального оперативного доступа.

В случаях переломов передней колонны и передней стенки ВВ, как правило, авторы применяют подвздошно-паховый доступ, или доступ Стоппа [4].

В ряде случаев выполнение доступов к колоннам ВВ сопровождается осложнениями ятрогенного характера. В серии наблюдений E.Letournel констатировал 6% случаев нейропатий бедренного, и/или седалищного, нервов, 2,1% случаев - повреждения наружной подвздошной вены, один случай тромбоза внутренней, и наружной, подвздошной артерии [5]. J.M. Matta сообщил о 13% осложнений, которые включали разрыв бедренной артерии [6]. В серии наблюдений H.Sagi, с соавторами: 1,8% пациентов получают сосудистые травмы, требующие эмболизаци [7].

Известен, и активно используется, расширенный подвздошно-бедренный доступ, разработанный Letournel [1] для максимальной визуализации обеих колонн ВВ одновременно. Разрез начинают на уровне задне-верхней подвздошной ости до передне-верхней подвздошной ости, далее - вниз к передне-наружной области бедра. При помощи распатора ягодичные мышцы, и мышцу, напрягающую широкую фасцию, отделяют от подвздошного крыла. Широкую фасцию рассекают в области бедра, чтобы освободить мышцу, напрягающую широкую фасцию. Далее, эту мышцу отодвигают кзади и выявляют апоневроз, который отделяет ее от прямой мышцы бедра. Этот апоневроз рассекают по длине. Второй апоневроз, который отделяет прямую мышцу бедра от латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, также рассекают по длине. Ниже выявляют передние сосуды, огибающие бедренную кость; их пережимают, рассекают и перевязывают. Отделение ягодичных мышц продолжают кзади вплоть до большой седалищной вырезки. Пересекают сухожилия малой и средней ягодичных мышц, грушевидной мышцы, внутренней запирательной мышцы и близнецовых мышц. Эксцизия возвратного сухожилия прямой мышцы улучшает обзор верхней части суставной капсулы. Осмотр внутренней подвздошной ямки возможен при отделении косых мышц живота от подвздошного гребня, также как при отделении портняжной мышцы, и бедренной дуги - от передне-верхней подвздошной ости. Разрез может быть продолжен кзади и кнутри по направлению к крестцово-подвздошной поверхности, и верхней апертуре таза. Рассечение прямого сухожилия прямой мышцы бедра, в месте его прикрепления к кости, обеспечивает максимальный обзор передней колонны.

При всех достоинствах, приведенный доступ травматичен.

Наиболее близким заявляемому доступу, по своему техническому решению, является подвздошно-паховый доступ Letournel [1], который обеспечивает, прежде всего, доступ к передней колонне, позволяет осмотреть всю внутреннюю подвздошную ямку, так же как и верхнюю апертуру таза.

Пациенты укладываются на спину со свешенными через край операционного стола нижними конечностями, с поролоновым валиком в подколенной области, и матерчатым валиком в области крестца на стороне повреждения. [8]. Разрез начинают изнутри, на расстоянии двух пальцев от лобкового симфиза, и продолжают кнаружи к передне-верхней подвздошной ости, далее вдоль подвздошного гребня кзади на 2/3 его длины. Вдоль подвздошного гребня отделяют мышцы живота и подвздошные мышцы. Когда вскрытие вдоль подвздошно-лобкового тракта завершено, хирург может осмотреть позади лобковое пространство, бедренные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, которые их окружают, подвздошную внутреннюю ямку до крестцово-подвздошного сочленения и верхней апертуры таза.

Репозиция и остеосинтез костей таза может проводиться через различные окна. Первое окно ведет к внутренней подвздошной ямке, к передней части крестцово-подвздошной поверхности и верхней апертуре таза. Окно, полученное путем отодвигания поясничной и подвздошной мышцы кнаружи, а подвздошных сосудов - кнутри, позволяет получить доступ к верхней апертуре таза от крестцово-подвздошной поверхности до подвздошно-лобкового возвышения. Следует быть осторожным, отодвигая кнутри наружные подвздошные сосуды; для этой цели обычно используют расширитель, конец которого касается квадратной пластинки. После того, как сосуды отогнуты, надо регулярно проверять пульс, чтобы не допустить их чрезмерного сжатия. Двигаясь кнутри от сосудов (третье окно), можно достичь горизонтальной ветви лобка и, при необходимости, лобкового симфиза.

Однако в случаях переломов нижних отделов передней колонны и тела лонной кости нет возможности хорошей визуализации для обеспечения точной анатомической репозиции и внутренней фиксации - в классическом подвздошно-паховом доступе это ограничение обусловлено малой мобильностью подвздошно-поясничной мышцы и сосудисто-нервного пучка.

Цель изобретения состоит в улучшении результатов лечения переломов нижних отделов передней колонны, и тела лонной кости, за счет достаточной визуализации передней колонны в нижних ее отделах, и тела лонной кости, при исключении ятрогенных осложнений, и сокращении сроков стационарного лечения и реабилитации.

Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в обеспечении высокой эффективности анатомического восстановления переломов нижних отделов передней колонны ВВ, тела лонной кости, и их стабилизации, с исключением ятрогенных осложнений, позволяющей активизировать пациента на ранних сроках после операции.

Сущность способа хирургического доступа с мобилизацией бедренного сосудисто-нервного пучка при восстановлении переломов нижних отделов передней колонны вертлужной впадины включает укладку пациента на операционном столе с применением валика, выполнение разреза от лобкового симфиза к передне-верхней ости подвздошной кости, вдоль подвздошного гребня, кзади на 2/3 его длины, отделение мышц живота и подвздошных мышц вдоль подвздошного гребня, формирование окна путем отодвигания за держалки пояснично-подвздошной, подвздошной мышцы и бедренного нерва кнаружи, а подвздошных сосудов - кнутри, с доступом к верхней апертуре таза от крестцово-подвздошной поверхности до подвздошно-лобкового возвышения. Укладку производят в положение пациента на спине, с применением валика под поясницу, нижние конечности на столе. Нижняя конечность, со стороны перелома нижних отделов передней колонны вертлужной впадины, и тела лонной кости, согнута в тазобедренном и коленном суставах. После формирования окна производят поперечное рассечение пупартовой связки у передне-верхней ости подвздошной кости, подвздошно-лонной связки и медиального отдела пупартовой, лакунарной связки у бугорка лонной кости, и через сформированное окно производят репозицию и стабилизацию костных отломков. Выполняют пассивные движения в тазобедренном суставе в максимально возможном объеме, рассеченный медиальный участок пупартовой связки, с захватом лакунарной связки, а также рассеченный латеральный участок пупартовой связки, ушивают «конец в конец». Контроль пульсации подколенной артерии. Швы на рану.

Укладка пациента в положение на спине, с применением валика под поясницу, обеспечивает «искусственное» поддержание поясничного лордоза.

Сгибание нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах, в условиях «искусственного» поддержания поясничного лордоза, обеспечивает значительное снижение степени натяжения подвздошного, пояснично-подвздошного мышечного, совместно с бедренным, нервом, и сосудистого комплексов.

Поперечное рассечение пупартовой связки у передне-верхней ости подвздошной кости, подвздошно-лонной связки и медиального отдела пупартовой, и лакунарной связки у бугорка лонной кости, обеспечивают увеличение свободной мобильности подвздошного, пояснично-подвздошного мышечного комплекса, совместно с бедренным нервом, и сосудистого комплекса, позволяет визуализировать нижние отделы передней колонны, тела лонной кости.

При свободном, и легко открываемом, окне создается достаточная свобода безопасных манипуляций при репозиции костных отломков нижних отделов передней колонны вертлужной впадины и тела лонной кости, и условия для стабильного остеосинтеза.

Выполнение, после репозиции и остеосинтеза, пассивных движений в тазобедренном суставе в максимально большом объеме, обеспечивает контроль стабильности остеосинтеза, что создает оптимальные условия для репаративной регенерации костной ткани.

Контроль пульсации подколенной артерии производится для исключения чрезмерной компрессии сосудистого пучка пупартовой связкой, ушитой конец в конец.

Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:

на фиг.1 - схематично представлены участки рассечения пупартовой связки у передне-верхней ости подвздошной кости 1, подвздошно-лонной связки 2, медиального отдела пупартовой, и лакунарной, связок 3;

на фиг.2-а, фиг.2-б, фиг.3 - иллюстрации к клиническому примеру, где:

на фиг.2-а, фиг.2-б - РКТ 3D изображение таза 6-й С., 23 лет, до операции;

на фиг.3 - рентгенограммы таза 6-й С., 23 лет, после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациента, для поддержания поясничного лордоза, укладывают на операционном столе с применением валика, с нижними конечностями на столе. Конечность, со стороны перелома нижних отделов передней колонны вертлужной впадины и тела лонной кости, согнута в тазобедренном и коленном суставах. После подготовки операционного поля выполняют разреза от лобкового симфиза к передне-верхней ости подвздошной кости, вдоль подвздошного гребня, кзади на 2/3 его длины, и отделение мышц живота и подвздошных мышц вдоль подвздошного гребня. Формируют окно, путем отодвигания за держалки пояснично-подвздошной, подвздошной мышцы и бедренного нерва кнаружи, а подвздошных сосудов - кнутри, с доступом к верхней апертуре таза от крестцово-подвздошной поверхности до подвздошно-лобкового возвышения. Производят поперечное рассечение связочного аппарата: пупартовой связки у передне-верхней ости подвздошной кости, подвздошно-лонной связки и медиального отдела пупартовой, лакунарной связки у бугорка лонной кости. Через сформированное окно производят репозицию и стабилизацию костных отломков, выполняют пассивные движения в тазобедренном суставе в максимально возможном объеме. Рассеченный медиальный участок пупартовой связки, с захватом лакунарной связки, а также рассеченный латеральный участок пупартовой связки, ушивают «конец в конец». Контроль пульсации подколенной артерии. Швы на рану.

Клинический пример.

Пациентка Б-я С., 23 лет, была госпитализирована после ДТП (наезд автотранспорта). Д-з: «Закрытый оскольчатый поперечный перелом левой вертлужной впадины, ассоциированный с оскольчатым переломом заднего края впадины. Задне-верхний вывих левого бедра. Посттравматический неврит левого малоберцового нерва» (фиг.2-а). В приемно-диагностическом отделении РКБ вправили вывих, при этом несколько фрагментов заднего края оказались в полости сустава (фиг.2-б).

На 3 сутки после травмы произведено оперативное вмешательство: пациентку уложили на операционном столе с применением валика под поясницу, нижние конечности на столе. Конечность, с левой стороны, со стороны перелома вертлужной впадины, ассоциированного с оскольчатым переломом заднего края впадины, согнута в тазобедренном и коленном суставах. После подготовки операционного поля выполнили разреза от лобкового симфиза к передне-верхней ости подвздошной кости, вдоль подвздошного гребня, кзади на 2/3 его длины, и отделение мышц живота и подвздошных мышц вдоль подвздошного гребня. Сформировали окно, отодвинув за держалки пояснично-подвздошную, подвздошную мышцы и бедренный нерв кнаружи, а подвздошные сосуды - кнутри, обеспечив доступ к верхней апертуре таза от крестцово-подвздошной поверхности до подвздошно-лобкового возвышения. Произвели поперечное рассечение связочного аппарата: пупартовой связки у передне-верхней ости подвздошной кости, подвздошно-лонной связки и медиального отдела пупартовой, лакунарной связки у бугорка лонной кости. Через сформированное окно произвели репозицию и стабилизацию костных отломков, выполнили пассивные движения в тазобедренном суставе в максимально возможном объеме. Рассеченный медиальный участок пупартовой связки, с захватом лакунарной связки, а также рассеченный латеральный участок пупартовой связки, ушили «конец в конец». Контроль пульсации подколенной артерии. Швы на рану.

Затем (в одну операцию), доступ Кохера-Лангенбека. Произведена остеотомия большого вертела левой бедренной кости, с учетом необходимости ревизии полости сустава, и удаления из нее фрагментов заднего края впадины. После остеотомии вертел смещен кзади. Головка бедренной кости вывихнута. Ревизия полости сустава, эвакуированы 4 фрагмента задней стенки впадины. Вывих вправлен. Отломки заднего края анатомично установлены. Металлоостеоситез заднего края и колонны. Один из фрагментов заднего края впадины синтезирован винтом. Остеосинтез винтом большого вертела бедренной кости (фиг 3). Швы на рану.

Источники информации:

1. Letournel Е. / Acetabulum Fractures: classification and management // Clin. Or-thoh. Relat. Res. 1980 №151. P. 81-106.

2. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Гудушаури Я.Г., Какабадзе М.Г., Стоюхин С.С., Сахарных И.Н. / Проблемы лечения переломов вертлужной впадины // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013. Т. 20, №4. С. 81-85.

3. Alton Т.В., Gee А.О. Classifications in brief: Letournel Classification for acetabular fractures // Clin. Orthop.Relat. Res. 2014. Vol. 472, No 1. P. 35-38.

4. Gao Y.S., Zhou Z.B. et.al. / Late surgery for acetabular fractures in a Chinese level trauma centere: surgical experience and outcomes // Int. Orthop.2015. Vol. 39, №9. P. 1865-1871.

5. Letournel E. / Thetreatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1993; (292):62-76.

6. Matta J.M. / Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. A 10-year perspective // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994; (305): 10-19.

7. Sagi H.C., Afsari A., Dziadosz D. / The anterior intrapelvic (modified rives-stoppa) approach fo fixation of acetabular fractures. // J. Orthop. Trauma. 2010; 24(5):263-270.

8. Заднепровский H.H., Иванов П.А., Саутенко A.A., Валиева Р.И., Неведров А.В. / Сравнительный анализ использования доступов Летурнеля и Стоппа с выполнением латерального окна при остеосинтезе переломов вертлужной впадины. // Травматология и ортопедия России. 2020; 26(4):56-67.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического доступа с мобилизацией бедренного сосудисто-нервного пучка при восстановлении переломов нижних отделов передней колонны вертлужной впадины (ВВ). Способ включает укладку пациента на операционном столе с применением валика, выполнение разреза от лобкового симфиза к передне-верхней ости подвздошной кости, вдоль подвздошного гребня, кзади на 2/3 его длины, отделение мышц живота и подвздошных мышц вдоль подвздошного гребня, формирование окна путем отодвигания за держалки пояснично-подвздошной, подвздошной мышцы и бедренного нерва кнаружи, а подвздошных сосудов - кнутри, с доступом к верхней апертуре таза от крестцово-подвздошной поверхности до подвздошно-лобкового возвышения. Укладку производят в положение пациента на спине, с применением валика под поясницу, нижние конечности на столе, со стороны перелома нижних отделов передней колонны вертлужной впадины, и тела лонной кости, нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах. После формирования окна производят поперечное рассечение связочного аппарата: пупартовой связки у передне-верхней ости подвздошной кости, подвздошно-лонной связки и медиального отдела пупартовой, лакунарной связки - у бугорка лонной кости. Через сформированное окно производят репозицию и стабилизацию костных отломков. Выполняют пассивные движения в тазобедренном суставе в максимально возможном объеме. Рассеченный медиальный участок пупартовой связки, с захватом лакунарной связки, а также рассеченный латеральный участок пупартовой связки, ушивают «конец в конец». Осуществляют контроль пульсации подколенной артерии, накладывают швы на рану. Способ обеспечивает высокую эффективность анатомического восстановления переломов нижних отделов передней колонны ВВ и тела лонной кости, их стабилизацию и исключение ятрогенных осложнений за счет создания условий для безопасных манипуляций при репозиции костных отломков. 3 ил., 1 пр.

Способ хирургического доступа с мобилизацией бедренного сосудисто-нервного пучка при восстановлении переломов нижних отделов передней колонны вертлужной впадины, включающий укладку пациента на операционном столе с применением валика, выполнение разреза от лобкового симфиза к передне-верхней ости подвздошной кости, вдоль подвздошного гребня, кзади на 2/3 его длины, отделение мышц живота и подвздошных мышц вдоль подвздошного гребня, формирование окна, путем отодвигания за держалки пояснично-подвздошной, подвздошной мышцы и бедренного нерва кнаружи, а подвздошных сосудов - кнутри, с доступом к верхней апертуре таза от крестцово-подвздошной поверхности до подвздошно-лобкового возвышения, отличающийся тем, что укладку производят в положение пациента на спине, с применением валика под поясницу, нижние конечности на столе, со стороны перелома нижних отделов передней колонны вертлужной впадины, и тела лонной кости, нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, после формирования окна, производят поперечное рассечение связочного аппарата: пупартовой связки у передне-верхней ости подвздошной кости, подвздошно-лонной связки и медиального отдела пупартовой, лакунарной связки - у бугорка лонной кости, и через сформированное окно производят репозицию и стабилизацию костных отломков, выполняют пассивные движения в тазобедренном суставе в максимально возможном объеме, рассеченный медиальный участок пупартовой связки, с захватом лакунарной связки, а также рассеченный латеральный участок пупартовой связки, ушивают «конец в конец», контроль пульсации подколенной артерии, швы на рану.