Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/74 A61F2/36 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии и реабилитации, и раскрывает способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа.

Из уровня техники известен СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ [RU 2759075 C1 от 09.06.2021] включающий выполнение под обезболиванием хирургического доступа к тазобедренному суставу, далее частично иссекают капсулу сустава, выполняют остеотомию шейки бедренной кости, удаляют головку, обрабатывают вертлужную впадину фрезами, костномозговой канал бедренной кости рашпилями, затем устанавливают компоненты эндопротеза тазобедренного сустава, отличающийся тем, что выполняют иссечение синовиальной оболочки тазобедренного сустава, термическую обработку электрическим коагулятором по периметру прикрепления капсулы сустава к краю вертлужной впадины и по периметру прикрепления капсулы сустава к проксимальному отделу бедренной кости.

Недостатком аналога является большой кожный разрез, захватывающий несколько анатомических областей, что приводит к увеличению времени заживления послеоперационной раны, повышению риска повреждения анатомических структур таких как сосуды и нервы, и снижению эстетичности послеоперационного рубца.

Так же известен МЕТОД ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПЕРЕДНИМ ВЕРТИКАЛЬНЫМ КАПСУЛЬНЫМ ДОСТУПОМ С МОДИФИЦИРОВАННЫМ РАЗРЕЗОМ АНАТОМИЧЕСКИМ ПРЯМЫМ ЛАТЕРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (ДОСТУП ВИТОША) [US 11273054 В2 от 2022-03-15], включающий сохранение подвздошно-бедренной связки пациента и восстановление капсулы тазобедренного сустава пациента, путем выполнения фасциального разреза, который изгибается вдоль задней стороны большого вертела пациента и заканчивается у нижнего края указанного большого вертела, таким образом предотвращая расщепление латеральной широкой мышцы бедра пациента, затем поднимают от большого вертела переднебоковой надкостничный слой, который соединяется со средней ягодичной и латеральной широкой мышцами пациента, далее следует продолжение подъема переднебокового надкостничного слоя в проксимальном направлении путем расщепления как средней ягодичной мышцы, так и нижележащей малой ягодичной мышцы вдоль их волокон и отведения кпереди передних частей указанной средней ягодичной мышцы и указанной нижележащей малой ягодичной мышцы, далее без выполнения какой-либо трохантерической остеотомии, выполняя вертикальный капсульный разрез в капсуле тазобедренного сустава в месте, расположенном кпереди от диафиза бедренной кости пациента, начиная с базицервикальной линии шейки бедренной кости пациента и продолжая проксимально вдоль продольной оси тела пациента, оставив нетронутыми волокна подвздошно-бедренной связки и после установки пациенту эндопротеза, восстановления капсулы тазобедренного сустава и переустановки переднего мышечно-надкостничного лоскута пациента путем подшивания его к большому вертлугу.

Недостатком аналога является большой кожный разрез, захватывающий несколько анатомических областей, что приводит к увеличению времени заживления послеоперационной раны, повышению риска повреждения анатомических структур таких как сосуды и нервы, и снижению эстетичности послеоперационного рубца.

Наиболее близким по технической сущности является СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ГОЛОВКЕ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА [RU 2008152641 A от 31.12.2008], включающий выполнение разреза кожи по передней трети гребня подвздошной кости с поворотом вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела, проникновение между портняжной мышцей и напрягающей широкую фасцию мышцей с обнажением передней ости подвздошной кости, отличающийся тем, что дугообразный разрез кожи в проекции переднего отдела гребня подвздошной кости выполняют длиной 15-18 см, затем выполняют послойное рассечение подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и собственной фасции бедра, а при тупом и остром проникновении между портняжной мышцей и напрягающей широкую фасцию мышцей отводят портняжную мышцу медиально, а напрягающую широкую фасцию мышцу отводят латерально и кзади без пересечения сосудисто-нервных образований по передненаружной поверхности тазобедренного сустава, затем выполняют тупое проникновение между подвздошно-поясничной мышцей и передним отделом средней и малой ягодичных мышц, при этом подвздошно-поясничную мышцу отводят медиально вместе с бедренным сосудисто-нервным пучком, среднюю и малую ягодичные мышцы отводят кнаружи и кзади вместе с верхним ягодичным сосудисто-нервным пучком, отводят обнаруженную в глубине раны прямую мышцу бедра кнутри с обнажением слоя предсуставной клетчатки как внутреннего ориентира для обнаружения капсулы тазобедренного сустава, выполняют Т-образное основанием к вертлужной впадине рассечение капсулы тазобедренного сустава по передней поверхности с обнажением головки бедренной кости, которую вывихивают из вертлужной впадины в рану, затем после завершения резекционной артропластики промывают и дренируют операционную рану двухполюсным дренажом, проведенным в продольном направлении над поверхностью резецированного тазобедренного сустава, послойно ушивают рану и одновременно возвращают на свои анатомические места отведенные непересеченные мышцы и сосудисто-нервные пучки.

Основной технической проблемой прототипа является большой кожный разрез, захватывающий несколько анатомических областей, что приводит к увеличению времени заживления послеоперационной раны, повышению риска повреждения анатомических структур таких как сосуды и нервы, и снижению эстетичности послеоперационного рубца.

Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа.

Техническим результатом, достигаемым в изобретении, является сокращение срока реабилитации пациентов за счет сохранения целостности мышц, сухожилий и сосудисто-нервных пучков в оперируемой области.

Данный технический результат достигается за счет того, что способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа, содержит выполнение кожного разреза на длину 8-10 см параллельно направлению паховой складки, который производят на 3 пальца дистальнее передней верхней ости подвздошной кости, латеральнее линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости дистально и соответствующей проекции межмышечного пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей, далее после открытия пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей медиально отводят прямую мышцу бедра, после чего производят коагуляцию восходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, далее выполняют рассечение глубокого листка собственной фасции бедра и выходят на капсулу тазобедренного сустава, на которой выполняют переднюю L-образную капсулотомию, далее проводят остеотомию шейки бедренной кости, после чего головку бедренной кости извлекают при помощи вкручиваемого штопора, далее проводят релиз капсулы, включающий верхнюю и нижнюю капсулотомию, далее выполняют подготовку ацетабулярной впадины, далее выполняют установку вертлужного компонента, в ходе чего бедренную кость смещают в заднем направлении с помощью заднего ретрактора, далее подготавливают костномозговой канал бедренной кости и устанавливают ножку эндопротеза, в ходе чего выполняют обнажение бедренной кости при тяге за костный крючок в переднем и латеральном направлении, после этого проксимальный отдел бедра фиксируют в приподнятом положении с установлением ретрактора на уровне релиза капсулы, далее оперируемую конечность помещают под контралатеральную конечность в приведенном положении с наружной ротацией, после этого вскрывают костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости, далее формируют ложе для ножки эндопротеза, затем осуществляют установку тестового бедренного компонента и при достижении результатов оценочных тестов и длины конечностей устанавливают имплант.

В частности, для нижней капсулотомии оперируемую конечность пациента располагают поверх контралатеральной конечности для обеспечения наружной ротации.

В частности, для верхней капсулотомии оперируемую конечность располагают в нейтральном положении, а костным крючком осуществляют элевацию бедра, заводя инструмент в костномозговой канал за калькарную часть бедренной кости после остеотомии.

В частности, подготовку ацетабулярной впадины выполняют с помощью фрез.

В частности, ложе для ножки эндопротеза формируют рашпилями и двумя офсетными переходниками до запланированного размера импланта.

В частности, костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости вскрывают коробчатым долотом.

Сущность изобретения поясняется чертежами

Краткое описание чертежей:

На фиг. 1 показан алгоритм способа эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа.

На фиг. 2 показан предоперационный рентгенологический снимок пациента К., 36 лет.

На фиг. 3 показан послеоперационный рентгенологический снимок пациента К., 36 лет.

На фиг. 4 показаны послеоперационный рубец через 10 дней с момента проведения эндопротезирования.

На фиг. 5 показан предоперационный рентгенологический снимок пациентки Г., 53 лет.

На фиг. 6 показан послеоперационный рентгенологический снимок пациентки Г., 53 лет.

На фиг. 7 показан послеоперационный рентгенологический снимок пациентки Г., 53 лет.

На фиг. 8 показан послеоперационный рентгенологический снимок пациентки Р., 64 лет.

На фиг. 9 показан послеоперационный рубец на 14 день с момента проведения эндопротезирования.

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа начинается с разреза кожи, который производят на 3 пальца дистальнее передней верхней ости подвздошной кости, длина разреза составляет 8-10 см, направление разреза - параллельно направлению паховой складки. Кожный разрез располагается латеральнее линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости дистально и соответствующей проекции межмышечного пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей (указанный межмышечный промежуток идентифицируется пальпаторно). Выполнение разреза таким образом максимально снижает риск повреждения, поскольку разветвление основного ствола латерального кожного нерва бедра происходит медиальнее передней верхней ости подвздошной кости. При этом визуализация хирурга не нарушается на всех этапах выполнения эндопротезирования. Далее выполняют рассечение подкожно-жировой клетчатки с коагуляций мелких сосудов. После этого идентифицируют брюшко напрягателя широкой фасции, затем производят разрез поверхностной пластинки собственной фасции. Следующим шагом выполняют пальцевое разделение волокон напрягателя широкой фасции и портняжной мышцы, при этом напрягатель широкой фасции отводят латерально, а портняжную мышцу медиально. После открытия пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей визуализируют прямую мышцу бедра, из-под которой выходит восходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость и лежащей на глубоком листке собственной фасции. Отводят прямую и портняжную мышцы бедра медиально и выполняют коагуляцию сосудистого пучка. Далее выполняют рассечение глубокой пластинки собственной фасции.

Далее выполняют 3 основных этапа вмешательства: выделение капсулы, релиз капсулы и установка компонентов протеза.

Для выделения капсулы во время операции устанавливают стабильное положение ретракторов для минимизации повреждения мягких тканей. Для удержания ретракторов в стабильном положении при переднем прямом доступе на обычном операционном столе требуется 2 операционных ассистента. Для адекватной визуализации передней капсулы при выделении последней использовалось 4 ретрактора.

Релиз капсулы начинают с передней L-образной капсулотомии, после чего выполняют остеотомию шейки бедренной кости и извлекают головку при помощи вкручиваемого штопора (данное действие исключает этап вывиха головки выполняемого при использовании прямого бокового доступа и тем самым снижает травматизацию мягких тканей и сосудисто-нервных пучков), после чего выполняют релиз капсулы.

Для определения угла наклона остеотомии шейки бедренной кости используют анатомический ориентир, соответствующий ходу волокон латеральной головки четырехглавой мышцы бедра - отступают на 3 мм и направляют полотно пилы параллельно.

Для нижней капсулотомии (или релиза лобково-бедренной связки) оперируемую конечность пациента располагают поверх контралатеральной конечности для обеспечения наружной ротации. В результате этого действия лобково-бедренная связка и малый вертел становятся доступными для проведения последующего релиза. Для верхней капсулотомии оперируемую конечность располагают в нейтральном положении, а костным крючком осуществляют элевацию бедра, заведя инструмент в костномозговой канал за калькарную часть после остеотомии, что позволяет тянуть бедренную кость в латеральном и переднем направлении. Данный маневр обеспечивает возможность оперирующему хирургу четко выполнить релиз и определить момент его завершения.

Визуализация вертлужной впадины после релиза капсулы улучшается. Бедренную кость смещают в заднем направлении с помощью заднего ретрактора. За счет задненижнего ретрактора обнажают поперечную вертлужную связку. Подготовку ацетабулярной впадины выполняют с помощью обычных или офсетных фрез. Убирают остатки круглой связки головки бедренной кости и ацетабулярную губу.

Далее следует процесс подготовки бедренного канала, в ходе которого бедренную кость обнажают при тяге за костный крючок в переднем и латеральном направлении. Это позволяет отвести мягкие ткани бедренным ретрактором. Ретрактор устанавливают на уровне релиза капсулы и фактически обеспечивают положение проксимального отдела бедра в приподнятом положении. Оперируемую конечность помещают под контралатеральную в приведенном положении с наружной ротацией. Второй ретрактор используют для обнажения заднемедиальной области бедренной кости для визуализации проксимального отдела и защиты мягких тканей. Вскрытие костномозгового канала проксимального отдела бедренной кости выполняют коробчатым долотом. Ложе для ножки эндопротеза формируют рашпилями и двумя офсетными переходниками до запланированного размера импланта.

Далее осуществляют установку тестового бедренного компонента с последующей оценкой длины конечностей, определения объема движений и стабильности компонентов эндопротеза на вывих. При достижении требуемых результатов оценочных тестов и длины конечностей принималось решение об установке импланта.

Важнейшим преимуществом доступа является возможность оценки стабильности сустава и длины конечности, которую осуществляют во время выполнения операции перед финальной установкой импланта и закрытием операционной раны, проводя такие манипуляции, как:

-тест с ударной нагрузкой и оценка стабильности при глубоком сгибании, среднем сгибании и разгибании;

- оценка длины конечностей по высоте лодыжек и с помощью теста Galleazzi.

Технический результат, заявленный в изобретении, достигается за счет того, что способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа при своем использовании обеспечивает подход к передней поверхности тазобедренного сустава без пересечения и без повреждения мышц и одновременно обеспечивает во время выполнения хирургического доступа обход всех крупных сосудисто-нервных образований по передненаружной поверхности тазобедренного сустава. Зафиксировано значительное ускорение активизации больных. Так, пациенты могу самостоятельно вставать уже через 6 часов после операции. Малоинвазивность и малотравматичность доступа значительно уменьшают выраженность болевого синдрома, что позволяет хирургу не назначать опиоидную анальгезию. Установлено, что в первые 3 месяца после операции доступ характеризуется наиболее удовлетворительными результатами функции тазобедренного сустава, по сравнению с использованием других хирургических доступов к тазобедренному суставу при эндопротезировании.

Примером реализации предложенного способа эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа служат следующие клинические примеры:

Пример 1.

Пациент К. 36 лет, поступил в больницу с диагнозом двусторонний асептический некроз головок бедренных костей 4 стадии.

На момент поступления предъявлял жалобы на нестерпимые боли и выраженное ограничение движений в обоих тазобедренных суставах, невозможность передвигаться без помощи костылей и родственников, значительное снижение качества жизни. Также больной отмечал значительное усиление болевого синдрома за последние полгода, невозможность уснуть без приема обезболивающих средств, снижение качества жизни при бытовых нагрузках.

В анамнезе: перенесенная короновирусная инфекция в июле 2021 года, лечение кортикостероидами, спортом занимается умеренно, страдает от избыточного веса (рост 185 см, вес 114 кг, ожирение 1 степени). Боли в обоих тазобедренных суставах стал отмечать в течение последнего года. Проходил курс лечебной физической культуры, лечился по месту жительства консервативными способами - без значительного улучшения. Хронических заболеваний нет.

Клинически: передвигается с использованием дополнительной опоры - костыли, объем движений в правом и левом тазобедренных суставах резко снижен, выраженный болевой синдром при пассивных и активных движениях. Укорочение правой нижней конечности на 1 см, укорочение левой нижней конечностей на 1,5 см.

С учетом жалоб, анамнеза, клинических проявлений и рентгенологической картины принято решение о проведении одномоментного двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава.

Операция была проведена в соответствии со способом эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа, который включал разрез кожи, который производили на 3 пальца дистальнее передней верхней ости подвздошной кости, латеральнее линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости дистально и соответствующей проекции межмышечного пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей, длина разреза составляла 8 см, направление разреза было параллельно направлению паховой складки, после открытия пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей медиально отводили прямую мышцу бедра, после чего производили коагуляцию восходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, выполняли рассечение глубокого листка собственной фасции бедра и выходили на капсулу тазобедренного сустава, релиз капсулы начинали с передней L-образной капсулотомии, далее проводили остеотомию шейки бедренной кости, после чего головку бедренной кости извлекали при помощи вкручиваемого штопора, далее проводили релиз капсулы, для нижней капсулотомии оперируемую конечность пациента располагали поверх контралатеральной конечности для обеспечения наружной ротации, для верхней капсулотомии оперируемую конечность располагали в нейтральном положении, а костным крючком осуществляют элевацию бедра, заводя инструмент в костномозговой канал за калькарную часть бедренной кости после остеотомии, далее выполняли подготовку ацетабулярной впадины с помощью обычных или офсетных фрез, далее выполняли установку вертлужного компонента, в ходе чего бедренную кость смещали в заднем направлении с помощью заднего ретрактора, далее подготавливали костномозговой канал бедренной кости и устанавливали ножку эндопротеза, в ходе чего выполняли: обнажение бедренной кости при тяге за костный крючок в переднем и латеральном направлении, после этого проксимальный отдел бедра фиксировали в приподнятом положении с установлением ретрактора на уровне релиза капсулы, далее оперируемую конечность помещали под контралатеральную конечность в приведенном положении с наружной ротацией, после этого вскрывали костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости коробчатым долотом, далее ложе для ножки эндопротеза формировали рашпилями и двумя офсетными переходниками до запланированного размера импланта, затем осуществляли установку тестового бедренного компонента и при достижении требуемых результатов оценочных тестов и длины конечностей устанавливали имплант.

Рентгенологические результаты:

Фиг. 2 - Предоперационный рентгенологический снимок пациента К., 36 лет.

Фиг.3 - Послеоперационный рентгенологический снимок пациента К., 36 лет.

Фиг.4 - Послеоперационные рубцы через 10 дней с момента проведения эндопротезирования.

Спустя 4 дня после операции пациент выписан из стационара. Через неделю пациент отметил значительное снижение болевого синдрома. Через 10 дней после операции больной начал передвигаться самостоятельно и вернулся в активный образ жизни.

Пример 2.

Пациентка Г. 53 года, поступила в больницу с диагнозом двусторонний асептический некроз головок бедренных костей.

На момент поступления предъявляла жалобы на постоянные выраженные боли в области тазобедренного сустава, иррадиирующие в паховую область, больше справа, в последнее время отмечала присутствие ночных болей, нарушающих сон; жалобы на невозможность вести активный образ жизни.

В анамнезе: длительные статические нагрузки на тазобедренные суставы, перенесенная короновирусная инфекция, лечение кортикостероидами, передвижение с помощью костылей в течение полу года. Консервативная терапия результатов не принесла.

Клинически: передвигается с помощью костылей, хромота на обе конечности, выраженное снижение амплитуды движений в обоих тазобедренных суставах: ограничены ротация, приведение, отведение конечности, нарушено сгибание и разгибание конечности в тазобедренных суставах. При осмотре определяется уменьшение объема бедер с обеих сторон, уплощение ягодиц.

Принято решение о проведении двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава. Интервал между двумя операциями составил 1 месяц.

Операция была проведена в соответствии со способом эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа, который включал разрез кожи, который производили на 3 пальца дистальнее передней верхней ости подвздошной кости, латеральнее линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости дистально и соответствующей проекции межмышечного пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей, длина разреза составляла 9 см, направление разреза было параллельно направлению паховой складки, после открытия пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей медиально отводили прямую мышцу бедра, после чего производили коагуляцию восходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, выполняли рассечение глубокого листка собственной фасции бедра и выходили на капсулу тазобедренного сустава, релиз капсулы начинали с передней L-образной капсулотомии, далее проводили остеотомию шейки бедренной кости, после чего головку бедренной кости извлекали при помощи вкручиваемого штопора, далее проводили релиз капсулы, для нижней капсулотомии оперируемую конечность пациента располагали поверх контралатеральной конечности для обеспечения наружной ротации, для верхней капсулотомии оперируемую конечность располагали в нейтральном положении, а костным крючком осуществляют элевацию бедра, заводя инструмент в костномозговой канал за калькарную часть бедренной кости после остеотомии, далее выполняли подготовку ацетабулярной впадины с помощью обычных или офсетных фрез, далее выполняли установку вертлужного компонента, в ходе чего бедренную кость смещали в заднем направлении с помощью заднего ретрактора, далее подготавливали костномозговой канал бедренной кости и устанавливали ножку эндопротеза, в ходе чего выполняли: обнажение бедренной кости при тяге за костный крючок в переднем и латеральном направлении, после этого проксимальный отдел бедра фиксировали в приподнятом положении с установлением ретрактора на уровне релиза капсулы, далее оперируемую конечность помещали под контралатеральную конечность в приведенном положении с наружной ротацией, после этого вскрывали костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости коробчатым долотом, далее ложе для ножки эндопротеза формировали рашпилями и двумя офсетными переходниками до запланированного размера импланта, затем осуществляли установку тестового бедренного компонента и при достижении требуемых результатов оценочных тестов и длины конечностей устанавливали имплант.

Рентгенологические результаты:

Фиг. 5 - Предоперационный рентгенологический снимок пациентки Г., 53 лет.

Фиг. 6 - Послеоперационный рентгенологический снимок пациентки Г., 53 лет.

Фиг. 7 - Послеоперационный рентгенологический снимок пациентки Г., 53 лет

После проведения эндопротезирования на правый тазобедренный сустав пациентка была выписана из стационара на 5-й день, передвигаться самостоятельно без помощи костылей начала на 11-й день после операции. Через 1 месяц после операции было проведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Пациентка была выписана из стационара на 6-й день после операции, самостоятельно передвигаться начала с 12-го дня после проведения вмешательства.

Пример 3.

Пациентка Р. 64 года поступила в больницу с диагнозом двусторонний коксартроз, слева 3 стадии, справа 2 стадии.

На момент поступления предъявляла жалобы на боль в области левого тазобедренного сустава с иррадиацией в паховую область и коленный сустав на стороне поражения. Боль усиливается к концу дня и после выполнения физических нагрузок. Также предъявляла жалобы на прихрамывание на больную сторону, снижение качества жизни, передвижение с опорой на трость.

В анамнезе: страдает от боли в области левого тазобедренного сустава на протяжении 10 лет, последние два года на регулярной основе принимала обезболивающие препараты - кеторол, диклофенак ретард в таблетках, однако на протяжении последнего полугодия обезболивающий эффект препаратов снизился.

Клинически: выраженный болевой синдром в области левого тазобедренного сустава, положительный тест Транделенбурга слева, снижение объема движений в обоих тазобедренных суставах, больше в левом, передвижение при помощи костылей.

Принято решение о проведении эндопротезирования левого тазобедренного сустава.

Операция была проведена в соответствии со способом эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа, который включал разрез кожи, который производили на 3 пальца дистальнее передней верхней ости подвздошной кости, латеральнее линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости дистально и соответствующей проекции межмышечного пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей, длина разреза составляла 10 см, направление разреза было параллельно направлению паховой складки, после открытия пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей медиально отводили прямую мышцу бедра, после чего производили коагуляцию восходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, выполняли рассечение глубокого листка собственной фасции бедра и выходили на капсулу тазобедренного сустава, релиз капсулы начинали с передней L-образной капсулотомии, далее проводили остеотомию шейки бедренной кости, после чего головку бедренной кости извлекали при помощи вкручиваемого штопора, далее проводили релиз капсулы, для нижней капсулотомии оперируемую конечность пациента располагали поверх контралатеральной конечности для обеспечения наружной ротации, для верхней капсулотомии оперируемую конечность располагали в нейтральном положении, а костным крючком осуществляют элевацию бедра, заводя инструмент в костномозговой канал за калькарную часть бедренной кости после остеотомии, далее выполняли подготовку ацетабулярной впадины с помощью обычных или офсетных фрез, далее выполняли установку вертлужного компонента, в ходе чего бедренную кость смещали в заднем направлении с помощью заднего ретрактора, далее подготавливали костномозговой канал бедренной кости и устанавливали ножку эндопротеза, в ходе чего выполняли: обнажение бедренной кости при тяге за костный крючок в переднем и латеральном направлении, после этого проксимальный отдел бедра фиксировали в приподнятом положении с установлением ретрактора на уровне релиза капсулы, далее оперируемую конечность помещали под контралатеральную конечность в приведенном положении с наружной ротацией, после этого вскрывали костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости коробчатым долотом, далее ложе для ножки эндопротеза формировали рашпилями и двумя офсетными переходниками до запланированного размера импланта, затем осуществляли установку тестового бедренного компонента и при достижении требуемых результатов оценочных тестов и длины конечностей устанавливали имплант.

Фиг. 8 - Послеоперационный рентгенологический снимок пациентки Р., 64 лет.

Фиг. 9 - Послеоперационный рубец на 14 день после эндопротезирования.

Пациентка выписана из стационара на 4-й день после операции, на 10 день отметила отсутствие болевого синдрома в области замененного сустава, на 12 день начала передвигаться без помощи костылей.

Преимуществами способа эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа является небольшая длина кожного разреза, низкий объем кровопотери, отсутствие повреждения широкой фасции бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, отсутствие повреждения мышц дельтовидной группы бедра (малая, средняя, большая), при удалении головки бедренной кости не повреждаются мышцы при тракции и вывихе, положение пациента на спине позволяет осуществлять контроль восстановления длины конечности, удобство выполнения для специалистов операционной бригады; облегчает выполнение рентгеновских снимков, обеспечивает хорошую стабильность имплантата, при этом снижается риск вывиха, облегчает измерение длины конечности, обеспечивает снижение риска повреждений мышц и соответственно частоты развития послеоперационной атрофии и дисфункции мышц, способствует повышению мобильности пациента в раннем послеоперационном периоде, способствует снижению длительности госпитализации и ускорению реабилитации пациентов после операции, обеспечивает меньшую выраженность болевого синдрома и как следствие снижает необходимость в назначении опиоидных анальгетиков.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа. Способ включает выполнение кожного разреза на длину 8-10 см параллельно направлению паховой складки, который производят на 3 пальца дистальнее передней верхней ости подвздошной кости, латеральнее линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости дистально и соответствующей проекции межмышечного пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. После открытия пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей медиально отводят прямую мышцу бедра, после чего производят коагуляцию восходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро. Выполняют рассечение глубокого листка собственной фасции бедра и выходят на капсулу тазобедренного сустава, на которой выполняют переднюю L-образную капсулотомию. Проводят остеотомию шейки бедренной кости. Головку бедренной кости извлекают при помощи вкручиваемого штопора. Проводят релиз капсулы, включающий верхнюю и нижнюю капсулотомию. Выполняют подготовку ацетабулярной впадины. Выполняют установку вертлужного компонента, в ходе чего бедренную кость смещают в заднем направлении с помощью заднего ретрактора. Далее подготавливают костномозговой канал бедренной кости и устанавливают ножку эндопротеза, в ходе чего выполняют обнажение бедренной кости при тяге за костный крючок в переднем и латеральном направлении. После этого проксимальный отдел бедра фиксируют в приподнятом положении с установлением ретрактора на уровне релиза капсулы. Оперируемую конечность помещают под контралатеральную конечность в приведенном положении с наружной ротацией. После этого вскрывают костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости. Формируют ложе для ножки эндопротеза. Осуществляют установку тестового бедренного компонента и при достижении результатов оценочных тестов и длины конечностей устанавливают имплант. При этом для нижней капсулотомии оперируемую конечность пациента располагают поверх контралатеральной конечности для обеспечения наружной ротации. При этом для верхней капсулотомии оперируемую конечность располагают в нейтральном положении, а костным крючком осуществляют элевацию бедра, заводя инструмент в костномозговой канал за калькарную часть бедренной кости после остеотомии. При этом подготовку ацетабулярной впадины выполняют с помощью фрез. При этом ложе для ножки эндопротеза формируют рашпилями и двумя офсетными переходниками до запланированного размера импланта. При этом костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости вскрывают коробчатым долотом. Способ обеспечивает обеспечивает меньшую выраженность болевого синдрома и как следствие снижает необходимость в назначении опиоидных анальгетиков за счет небольшой длины разреза, отсутствия повреждения широкой фасции бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию и мышц дельтовидной группы бедра. 5 з.п. ф-лы, 9 ил., 3 пр.

1. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа, содержащий

выполнение кожного разреза на длину 8-10 см параллельно направлению паховой складки, который производят на 3 пальца дистальнее передней верхней ости подвздошной кости, латеральнее линии, проведенной от передней верхней ости подвздошной кости дистально и соответствующей проекции межмышечного пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей,

далее после открытия пространства между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей медиально отводят прямую мышцу бедра, после чего производят коагуляцию восходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро,

далее выполняют рассечение глубокого листка собственной фасции бедра и выходят на капсулу тазобедренного сустава,

на которой выполняют переднюю L-образную капсулотомию,

далее проводят остеотомию шейки бедренной кости,

после чего головку бедренной кости извлекают при помощи вкручиваемого штопора,

далее проводят релиз капсулы, включающий верхнюю и нижнюю капсулотомию,

далее выполняют подготовку ацетабулярной впадины,

далее выполняют установку вертлужного компонента, в ходе чего бедренную кость смещают в заднем направлении с помощью заднего ретрактора,

далее подготавливают костномозговой канал бедренной кости и устанавливают ножку эндопротеза, в ходе чего выполняют обнажение бедренной кости при тяге за костный крючок в переднем и латеральном направлении,

после этого проксимальный отдел бедра фиксируют в приподнятом положении с установлением ретрактора на уровне релиза капсулы,

далее оперируемую конечность помещают под контралатеральную конечность в приведенном положении с наружной ротацией,

после этого вскрывают костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости,

далее формируют ложе для ножки эндопротеза,

затем осуществляют установку тестового бедренного компонента и при достижении результатов оценочных тестов и длины конечностей устанавливают имплант.

2. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа по п. 1, отличающийся тем, что для нижней капсулотомии оперируемую конечность пациента располагают поверх контралатеральной конечности для обеспечения наружной ротации.

3. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа по п. 1, отличающийся тем, что для верхней капсулотомии оперируемую конечность располагают в нейтральном положении, а костным крючком осуществляют элевацию бедра, заводя инструмент в костномозговой канал за калькарную часть бедренной кости после остеотомии.

4. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа по п. 1, отличающийся тем, что подготовку ацетабулярной впадины выполняют с помощью фрез.

5. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа по п. 1, отличающийся тем, что ложе для ножки эндопротеза формируют рашпилями и двумя офсетными переходниками до запланированного размера импланта.

6. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с применением прямого переднего доступа по п. 1, отличающийся тем, что костномозговой канал проксимального отдела бедренной кости вскрывают коробчатым долотом.