Способ комбинированной спино-эпидуральной анестезии с расширением эпидурального пространства Российский патент 2023 года по МПК A61M19/00 A61M25/01 A61K31/16 A61K33/14 A61P23/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано при проведении анестезии во время оперативных вмешательств по поводу грыж передней брюшной стенки, на органах малого таза, при нижнесрединных лапаротомиях.

В настоящее время в России и в мире отмечается устойчивая тенденция к росту частоты ожирения, что является серьезной медицинской проблемой. Высокий риск кардио-респираторных осложнений у таких пациентов, а также технических трудностей при выполнении манипуляций (катетеризация периферических и центральных вен, масочная вентиляция, интубация трахеи) требует от анестезиолога-реаниматолога повышенной настороженности. Федерацией анестезиологов и реаниматологов (ФАР) созданы рекомендации по периоперационному ведению пациентов с сопутствующим морбидным ожирением [1]. В данных рекомендациях авторы ставят акцент на низких функциональных резервах пациентов с ожирением. А также отмечают высокий риск хирургической инфекции, респираторных, венозных тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений. Одним из способов профилактики перечисленных осложнений является адекватная анальгезия в периоперационном периоде. В противном случае, недостаточное обезболивание неизбежно приведет к иммобилизации пациента, увеличению респираторных, инфекционных и тромбоэмболических осложнений. При этом, применение наркотических анальгетиков (фентанил, тримепередин, морфин) чревато угнетением дыхательного, сосудодвигательного центра, парезом кишечника, сонливостью пациента. Общепризнана концепция мультимодальной анальгезии, т.е. применения обезболивающих препаратов с различным механизмом действия для потенцирования их эффектов. В условиях, когда контролируемая пациентом анальгезия не имеет широкого применения, сокращение применения опиоидов или полный отказ от них является актуальной задачей послеоперационного обезболивания. В связи с этим, применение регионарной анестезии с пациентов с ожирением имеет большое значение для практического здравоохранения.

Целью создания изобретения является снижение рисков возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой (артериальная гипотензия, брадикардия) и дыхательной систем (гиповентиляция, гипоксия) при проведении регионарной анестезии у пациентов с ожирением.

Предлагаемый способ выполнения комбинированной спино-эпидуральной анестезии с расширением эпидурального пространства (КСЭА с РЭП) основан на разработанном алгоритме последовательных манипуляций, заключающийся в:

• пункции эпидурального и субарахноидального пространства через один кожный прокол,

• субарахноидальном введении пониженной дозы местного анестетика,

• катетеризации эпидурального пространства и его расширении индифферентным раствором (натрия хлорид 0,9%).

В качестве прототипа использовалась схема КСЭА с РЭП и способ подбора доз местного анестетика и индифферентного раствора, основанные на показателе внутрибрюшного давления (ВБД) [2, 3].

Данная схема была разработана при проведении анестезий по поводу кесарева сечения, т.е. когда абсолютно показана катетеризация мочевого пузыря. Именно через мочевой катетер, с помощью специального манометра выполнялось измерение ВБД. При проведении анестезии по поводу пластики грыжи передней брюшной стенки, катетеризация мочевого пузыря показана только при длительных операциях, свыше 3 часов, следовательно, измерение ВБД описанным способом возможно не всегда. Такие условия вынуждают вести поиск иных критериев для выбора дозы местного анестетика и индифферентного раствора.

Предлагаемый способ не трудоемок, не требует дополнительного оборудования и основывается только на антропометрических данных пациента, а именно рост, масса тела и, вычисленный с их помощью, индекс массы тела (ИМТ).

Осуществление способа поясняется на конкретных примерах.

Пример 1.

Пациентка Р. 50 лет поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с диагнозом невправимая послеоперационная грыжа. В анамнезе у пациентки лапароскопическая холецистэктомия год назад. Через 3 месяца стала отмечать грыжевое выпячивание в области пупка. Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, очень высокого риска. А также ожирение 2 степени. Рост 160 см, масса тела 93 кг.ИМТ 36,3 кг/м². При госпитализации были определены показания к оперативному лечению в объеме герниопластики. Физический статус по шкале ASA был оценен в 2 балла. Метод анестезии КСЭА с РЭП. Выполнена стандартная предоперационная подготовка. Для профилактики венозных тромбоэмболичеких осложнений компрессионное бинтование нижних конечностей. В операционной был налажен мониторинг витальных функций: АД, ЧСС, ЭКГ, SpO₂, УО, СВ, СИ с помощью неинвазивной технологии EsCCO, основанной на анализе времени прохождения пульсовой волны. Далее выполнена регионарная анестезия по следующему алгоритму:

1) В положении пациента на боку руки анестезиолога и место пункции трижды обрабатывались 70% раствором этилового спирта, место пункции обкладывалось стерильным бельем. Выполнена местная анестезия кожи и подкожной жировой клетчатки 2% раствором лидокаина.

2) Используя набор Espocan (BBraun, Германия), медиальным доступом выполнялась пункция эпидурального пространства входящей в набор эпидуральной иглой типа Tuochy 18 G. Идентификация эпидурального пространства проводилась методом «потери сопротивления». Далее, с помощью иглы типа Quincke 27 G из того же набора, пунктировалось субарахноидальное пространство. При получении в павильоне иглы капли прозрачного бесцветного ликвора, в субарахноидальное пространство введено 20 мг 0,5% бупивакаина.

3) Далее игла Quinke удалялась и в эпидуральное пространство на 3 см введен катетер 20 G. Выполнена аспирационная проба. Затем на место пункции кожи наложена стерильная повязка, эпидуральный катетер фиксирован и в него введено 13 мл натрия хлорида изотонического.

Был продолжен расширенный мониторинг гемодинамики (см. таблицу 1), а также в динамике определялась зона распространения сенсорного блока (см. фиг.1).

Как видно из таблицы 1, колебания показателей центральной гемодинамики (УО, СВ и СИ) не превышали 20% от исходных показателей. А данные, представленные на рисунке 1 говорят, что при этом уровень распространения сенсорного блока (Th_VII-S_III) был достаточным для выполнения операции.

Пример 2.

Пациентка С., 59 лет поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение с диагнозом «Интрамуральная миома матки 15-16 недель. Хроническая анемия». Из сопутствующих заболеваний бронхиальная астма, умеренно тяжелое течение, гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, 4 риска. Ожирение 3 стадии. Рост 165 см. Масса тела 115 кг. ИМТ 41 кг/м2. При госпитализации были определены показания к оперативному лечению в объеме ампутации матки. Физический статус по шкале ASA был оценен в 3 балла. Метод анестезии КСЭА с РЭП. Выполнена стандартная предоперационная подготовка. Для профилактики венозных тромбоэмболичеких осложнений компрессионное бинтование нижних конечностей. В операционной был налажен мониторинг витальных функций: АД, ЧСС, ЭКГ, SpO₂, УО, СВ, СИ с помощью неинвазивной технологии EsCCO, основанной на анализе времени прохождения пульсовой волны. Далее выполнена регионарная анестезия по алгоритму, описанному в примере 1. Дозировки бупивакаина и индифферентного раствора были аналогичные (10 мг и 10 мл соответственно).

Был продолжен расширенный мониторинг гемодинамики (см. таблицу 2), а также в динамике определялась зона распространения сенсорного блока (см. фиг.2).

Таблица 1 Показатели гемодинамики пациентки Р. Исходно Через 2 мин Через 4 мин Через 6 мин Через 8 мин Через 10 мин Через 20 мин Через 30 мин В конце операции АД сист, мм рт ст 140 135 130 125 127 120 125 130 135 АД диаст, мм рт ст 85 80 83 78 80 75 75 80 80 АД ср, мм рт ст 103 98 99 94 96 90 92 97 98 ЧСС, в мин 80 80 83 75 79 72 70 65 73 SpO2, % 98 99 99 99 99 99 99 99 99 УО, мл 76 82 88 80 85 82 80 77 74 СВ, л/мин 6,1 6,6 7,3 6,0 6,7 5,9 5,6 5,0 5,4 СИ, л*м₂/мин 3,1 3,4 3,7 3,1 3,4 3,0 2,9 2,6 2,8

Таблица 2. Показатели гемодинамики пациентки С. Исходно Через 2 мин Через 4 мин Через 6 мин Через 8 мин Через 10 мин Через 20 мин Через 30 мин В конце операции АД сист, мм рт ст 155 147 140 143 138 140 145 137 144 АД диаст, мм рт ст 87 82 86 81 80 78 77 82 82 АД ср, мм рт ст 110 104 104 102 99 99 100 100 103 ЧСС, в мин 78 77 81 75 77 76 72 68 73 SpO2, % 98 99 99 99 99 99 99 99 99 УО, мл 80 86 91 85 89 86 84 80 87 СВ, л/мин 6,2 6,6 7,4 6,4 6,9 6,5 6,0 5,4 6,4 СИ, л*м²/мин 2,9 3,4 3,8 3,3 3,5 3,4 3,1 2,8 3,3

Как видно из таблицы 2 и фигуры 2, во втором примере также удалось добиться достаточного распространения сенсорного блока без существенных колебаний гемодинамики. В обоих случаях инфузионная терапия включила в себя 6 мл/кг сбалансированного кристаллоидного раствора. Интраоперационная седация в обоих случаях представляла собой дробное введение 15 мг мидазолама. Дополнительное интраоперационное введение анальгетиков и местных анестетиков не потребовалось. В послеоперационном периоде обе пациентки получали в качестве анальгезии 0,2% раствор ропивакаина эпидурально со скоростью 6-8 мл в час в первый день, 4-6 мл в час во второй день. Далее анальгезия не требовалась. Обе пациентки в удовлетворительном состоянии были выписаны домой.

На сегодняшний день вышеописанным способом проведено более 80 регионарных анестезий. Во всех случаях не отмечались сдвиги показателей центральной гемодинамики более чем на 20% от исходных. При этом во всех случаях уровень распространения сенсорного блока был достаточным для проведения операции. В 15 случаях из-за технический трудностей у хирургов длительность операций превысила 3 часа, что потребовало введения дополнительного болюса 2% лидокаина в эпидуральное пространство в дозе 4-6 мл. Заявленный способ с успехом применяется в работе отделения анестезиологии-реанимации Клиники ФГБОУ СамГМУ Минздрава России, г.Самара. Способ имеет важное клиническое, социально-экономическое значение с точки зрения высокоэффективной и безопасной анестезии при абдоминальных, гинекологических, урологических, сосудистых операциях, позволяя сохранить гемодинамическую стабильность и получить эффективную интра- и послеоперационную анальгезию у категории пациентов высокого риска.

Способ обеспечивает простоту подбора доз местного анестетика и индифферентного раствора исходя только из антропометрических данных пациента. Наш опыт применения данной методики при анестезии более чем у 70 пациентов показал эффективность соматосенсорного блока и стабильность гемодинамики на всех этапах операции. Использование ультразвуковой навигации при выборе межостистого промежутка для пункции позволяет снизить количество попыток пункции, снижает риск возникновения болей в спине после анестезии и доставляет пациентам меньший дискомфорт.

Источники информации:

1. Периоперационное ведение больных с сопутствующим морбидным ожирением (третий пересмотр) / И. Б. Заболотских, К. М. Лебединский, М. А. Анисимов, и др. // Клинические рекомендации. - М., 2020. - 38 с.

2. Ситкин С.И., Роненсон А. М., Савельева Ю. В. Новая техника применения спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства при кесаревом сечении у беременных с сердечной патологией // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - №6. - С.58-61.

3. Пат. 2548510 РФ МПК A61M 19/00. Способ спинальной анестезии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Ситкин С.И., Роненсон А. М., Савельева Ю. В., заявл. 04.03.2014, опубл. 20.04.2015).

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, и может быть использовано для проведения комбинированной спино-эпидуральной анестезии с расширением эпидурального пространства у больных с ожирением. С помощью датчика УЗИ-навигатора определяют пригодный для пункции межостистый промежуток на уровне III-IV поясничных позвонков. На выбранном участке выполняют местную анестезию кожи и подкожной жировой клетчатки 2% раствором лидокаина. Выполняют пункцию эпидурального пространства эпидуральной иглой типа Tuochy 18 G. Идентифицируют эпидуральное пространство методом «потери сопротивления». С помощью иглы типа Quincke 27 G осуществляют пункцию субарахноидального пространства; при получении в павильоне иглы капли прозрачного бесцветного ликвора в субарахноидальное пространство вводят 0,5% раствор местного анестетика бупивакаина. Для расчета дозировок местного анестетика рассчитывают индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ=.

При значении ИМТ 30-35 кг/м² доза бупивакаина составляет 2,5 мл (12,5 мг), а при ИМТ более 35 кг/м² - 2 мл (10 мг). После введения бупивакаина иглу Quinke 27 G удаляют, а в эпидуральное пространство вводят эпидуральный катетер калибром 20 G в краниальном направлении на 3 см в длину. Выполняют аспирационную пробу, на место пункции кожи накладывают стерильную повязку, катетер фиксируют к коже спины наклейкой и через него вводят натрия хлорид изотонический. При ИМТ 30-34 кг/м² объем натрия хлорида составляет 16 мл, при ИМТ 35-40 кг/м² - 13 мл, при ИМТ более 40 кг/м² - 10 мл. Затем пациента укладывают на спину. Способ обеспечивает снижение рисков возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем при проведении регионарной анестезии у пациентов с ожирением за счет учета индивидуальных антропометрических данных пациента. 2 ил., 2 табл., 2 пр.

Способ комбинированной спино-эпидуральной анестезии с расширением эпидурального пространства у больных с ожирением, отличающийся тем, что с помощью датчика УЗИ-навигатора определяют пригодный для пункции межостистый промежуток на уровне III-IV поясничных позвонков; на выбранном участке выполняют местную анестезию кожи и подкожной жировой клетчатки 2% раствором лидокаина; выполняют пункцию эпидурального пространства эпидуральной иглой типа Tuochy 18 G; идентифицируют эпидуральное пространство методом «потери сопротивления»; с помощью иглы типа Quincke 27 G осуществляют пункцию субарахноидального пространства; при получении в павильоне иглы капли прозрачного бесцветного ликвора в субарахноидальное пространство вводят 0,5% раствор местного анестетика бупивакаина; для расчета дозировок местного анестетика рассчитывают индекс массы тела (ИМТ), по формуле:

ИМТ=

и при значении ИМТ 30-35 кг/м² доза бупивакаина составляет 2,5 мл (12,5 мг), а при ИМТ более 35 кг/м² - 2 мл (10 мг); после введения бупивакаина иглу Quinke 27 G удаляют, а в эпидуральное пространство вводят эпидуральный катетер калибром 20 G в краниальном направлении на 3 см в длину; выполняют аспирационную пробу; на место пункции кожи накладывают стерильную повязку; катетер фиксируют к коже спины наклейкой и через него вводят натрия хлорид изотонический: при ИМТ 30-34 кг/м² объем натрия хлорида составляет 16 мл, при ИМТ 35-40 кг/м² - 13 мл, при ИМТ более 40 кг/м² - 10 мл; затем пациента укладывают на спину.