Способ хирургического доступа к области краниовертебрального перехода Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с интрадуральными и экстрадуральными опухолями области краниовертебрального перехода.

Известен способ хирургического доступа к области краниовертебрального перехода, заключающийся в скелетировании чешуи затылочной кости, дужек и суставных отростков С1-С2 позвонков с отведением мышечно-кожного лоскута латерально с основанием, обращенным к позвоночнику, выполнении краевой резекции затылочной кости в области большого затылочного отверстия, гемиляминэктомии С1, вскрытием твердой мозговой оболочки парамедианно с мобилизацией позвоночной артерии латерально (Lanzino G, Paolini S, Spetzler RF. Far-lateral approach to the craniocervical junction. Neurosurgery. 2005 Oct; 57 (4 Suppl): 367-71; discussion 367-71. doi: 10.1227/01.neu.0000176848.05925.80. PMID: 16234687.). Выполняют дугообразный разрез в затылочной области от вершины сосцевидного отростка височной кости кверху, далее вдоль верхней выйной линии до средней линии и далее вниз по средней линии до уровня остистых отростков нижнешейных позвонков. Далее скелетируют чешую затылочной кости, дужки и суставные отростки С1-С2 позвонков с формированием мышечно-кожного лоскута, основанием обращенного к позвоночнику. После гемиляминэктомии С1 и резекции края большого затылочного отверстия на стороне доступа визуализируют V3 сегмент позвоночной артерии, вскрывают твердую мозговую оболочку парамедианно с мобилизацией позвоночной артерии латерально.

Недостатки способа: большой объем пересекаемых тканей; отсечение от мест прикрепления всех слоев задней группы мышц шеи в затылочной и верхнешейной области на стороне доступа; ограничение угла обзора раны основанием мышечнокожного лоскута; длительность операции. Указанные недостатки обусловливает высокий риск послеоперационных местных, в том числе инфекционных осложнений, что напрямую связано с возрастанием длительности стационарного этапа лечения. Кроме того, ограничение угла обзора в зоне выполнения основного хирургического приема повышает риск ятрогенного повреждения спинного мозга или нерадикального удаления патологического очага.

Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического доступа к области краниовертебрального перехода (Moscovici S, Umansky F, Spektor S. "Lazy" far-lateral approach to the anterior foramen magnum and lower clivus. Neurosurg Focus. 2015 Apr; 38(4):E14. doi: 10.3171/2015.2.FOCUS14784. PMID: 25828490.), принятый за прототип. Рассекают кожу и подкожную клетчатку линейным разрезом парамедианно в затылочной и шейной области, поверхностный и глубокий слой мышц пересекают до обнажения суставных отростков и дужек С1-С2 позвонков, скелетируют чешую затылочной кости. Выполняют гемиляминэктомию С1, резекцию края большого затылочного отверстия на стороне доступа. V3 сегмент позвоночной артерии визуализируютс на уровне дужки С1, твердую мозговую оболочку вскрывают линейным разрезом парамедианно с мобилизацией позвоночной артерии латерально. После выполнения основного хирургического приема рана ушивается послойно.

Недостатком прототипа является

- выполнение мышечного этапа доступа в направлении, пересекающим положение V3 сегмента позвоночной артерии в условиях недостаточности анатомических ориентиров обусловливает повышенный риск ее повреждения.

- проекционное с линией кожного разреза рассечение поверхностного и глубокого слоев мышц шеи исключает анатомичное закрытие раны и создает условия для формирования грубого послеоперационного рубца.

Повреждение функционально значимой позвоночной артерии является жизнеугрожающим осложнением. Длительное с давление массива пересеченных мышц задней группы шеи расширителями сопряжено с более выраженным послеоперационным болевым синдромом, связано с риском инфекционных осложнений и формирования грубого послеоперационного рубца.

Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа хирургического доступа к области краниовертебрального перехода, позволяющего повысить эффективность хирургического лечения за счет сокращения его травматичности в сочетании с возможностью безопасной визуализации и мобилизации V3 сегмента позвоночной артерии на этапе подхода к патологическому очагу.

Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе, включающем рассечение кожи и подкожной клетчатки, обнажение суставных отростков и дужек С1-С2 позвонков, скелетирование чешуи затылочной кости, частичную резекцию затылочной кости, выполнение гемиляминэктомии С1 позвонка, резекцию ножки С1 позвонка, частичную резекцию заднего края мыщелка затылочной кости на стороне доступа, мобилизацию позвоночной артерии, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО), восстановление ТМО после удаления опухоли, согласно изобретению, рассечение кожи и подкожной клетчатки выполняют по линии между наружным затылочным выступом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы, визуализируют задний край ременной мышцы; выполняют межмышечный фасциальный подход к глубокому слою мышц шеи, ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу у места прикрепления к затылочной кости пересекают острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см; медиальный край ременной мышцы головы отводят латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отводят медиально, образуя коридор для подхода к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка; визуализируют нижнюю косую мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу головы, идущие в косом направлении снаружи кнутри; по нижнему краю нижней косой мышцы головы выполняют фасциальную диссекцию до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка, далее нижнюю косую мышцу головы пересекают отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка и отводят медиально, обнажая пластинчатую часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка; после частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места прикрепления к затылочной кости, визуализируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия, по костным ориентирам определяют положение V3 сегмента позвоночной артерии; на уровне С2 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии; на уровне С1 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, продолжают скелетирование в латеральном направлении до основания поперечного отростка; резецируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка, ножку С1 позвонка; мобилизуют позвоночную артерию из позвоночного отверстия в поперечном отростке С1 позвонка; резецируют задний край большого затылочного отверстия и заднюю треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа; вскрывают ТМО продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии.

Таким образом обеспечивается сокращение травматичности доступа за счет сопоставления плоскости апертуры раны с направлением основного хирургического приема, уменьшения линейных размеров раны и исключения нарушения функции задней группы поверхностных и глубоких мышц шеи вследствии их рассечения или отсечения от места прикрепления. На этапе подхода к патологическому очагу визуализация и мобилизация V3 сегмента позвоночной артерии выполняется на основе определения хорошо различимых в ране костных ориентиров, что значительно сокращает вероятность ее повреждения в ходе диссекции тканей.

Способ осуществляется следующим образом.

В положении пациента на боку с поворотом головы в противоположную доступу сторону выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции заднего края ременной мышцы головы. Разрез планируют по линии располагающейся между протуберантом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы. Ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу у мест прикрепления к затылочной кости пересекают острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см.

Медиальный край ременной мышцы головы отводят латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отводят медиально. Через сформированный таким образом коридор выполняют подход к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка. При этом в ране визуализируют нижнюю косую мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу головы, идущие в косом направлении снаружи кнутри. По нижнему краю нижней косой мышцы головы продолжают фасциальную диссекцию до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка. Далее нижняя косая мышца головы пересекается отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 и отводится медиально, обнажая пластинчатую часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка. После частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места прикрепления к затылочной кости позволяет визуализируется ипсилатеральная половина заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия. Положение V3 сегмента позвоночной артерии в ране определяют на основании костных ориентиров. На уровне С2 выполняют поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии. На уровне С1 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, в латеральном направлении скелетирование продолжают до основания поперечного отростка. Резецируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1, ножку С1 позвонка, мобилизуют позвоночную артерию из одноименного отверстия в поперечном отростке С1. Резецируют задний край большого затылочного отверстия и заднюю треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа. Твердая мозговая оболочка вскрывается продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии. После выполнения основного этапа твердая мозговая оболочка герметично ушивается, нижняя косая мышца головы пришивается к месту ее крепления на поперечном отростке С1. Ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу фиксируют к мышечным манжетам в местах прикреплений узловыми швами. Подкожную жировую клетчатку и кожу ушивают послойно.

Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 16 пациентов с доброкачественными интрадуральными опухолями в области краниовертебрального перехода. У всех пациентов использование заявляемого способа хирургического доступа позволило выполнить радикальное удаление опухоли без нарастания неврологического дефицита. Случаев повреждения позвоночной артерии не было ни у одного пациента. Послеоперационный болевой синдром удовлетворительно купировался ненаркотическими анальгетиками, интенсивность его не превышала 4-5 баллов по визуально-аналоговой шкале. После 3 суток большинству (14) пациентов не требовалось обезболивание на фоне иммобилизации шеи жестким воротником. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 3-4 сутки после операции. Ликвореи и инфекционных осложнений не было ни в одном наблюдении.

Приводим пример – выписку из истории болезни.

Больная А. 63 года рождения.

Диагноз: Менинготелиоматозная менингиома большого затылочного отверстия слева (Bruneau С). Смешанный тетрапарез. Операция от 12.01.2022 - микрохирургическое удаление опухоли области большого затылочного отверстия из левостороннего дальне-латерального минидоступа.

Анамнез заболевания: головные боли в затылочной области беспокоят около 2 лет. С начала 2021 года стала отмечать слабость сначала в правой руке, затем в левой. С апреля 2021 года присоединилось онемение в кистях обеих рук, слабость в ногах.

МРТ головного мозга от 29.11.2021: крупная опухоль области краниовертебрального перехода с компрессией ствола головного мозга размерами 35х20х25 мм. Матрикс опухоли расположен вентролатерально на уровне устья левой позвоночной артерии. Заместительная гидроцефалия.

При поступлении общее состояние тяжелое, тяжесть обусловлена выраженным неврологическим дефицитом. Соматически компенсирована, без грубой соматической патологии. Неврологический статус представлен смешанным тетрапарезом - вялый преимущественно проксимальный в руках до 3 баллов; спастический проксимально 3 балла, дистально до 2 баллов в ногах. Функции тазовых органов не нарушены.

Учитывая данные МРТ и клиническую картину, с целью гистологической верификации, циторедукции и предупреждения летальных осложнений 12.01.2022 было выполнено плановое оперативное вмешательство - микрохирургическое удаление опухоли области большого затылочного отверстия из левостороннего дальне-латерального минидоступа.

Согласно заявляемому способу: в положении пациента на правом боку с поворотом головы вправо выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки в проекции заднего края ременной мышцы головы. Разрез проецируется по линии располагающейся между протуберантом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы. Ременная мышца головы и большая задняя прямая мышца у мест прикрепления к затылочной кости пересечены острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см. Медиальный край ременной мышцы головы отведен латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отведен медиально. Через сформированный таким образом коридор выполнен подход к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка. При этом в ране визуализирована нижняя косая мышца головы и большая задняя прямая мышца головы, идущие в косом направлении снаружи кнутри. По нижнему краю нижней косой мышцы головы продолжена фасциальная диссекция до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка. Далее нижняя косая мышца головы пересечена отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 и отведена медиально; обнажена пластинчатая часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка. После частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места прикрепления к затылочной кости визуализирована ипсилатеральная половина заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия. Положение V3 сегмента позвоночной артерии в ране определено на основании костных ориентиров. На уровне С2 выполнено поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии. На уровне С1 позвонка выполнено поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, в латеральном направлении скелетирование продолжено до основания поперечного отростка. Резецированы ипсилатеральная половина заднего полукольца С1, ножка С1 позвонка, позвоночная артерия мобилизована из одноименного отверстия в поперечном отростке С1. Резецирован задний край большого затылочного отверстия и задняя треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа. Твердая мозговая оболочка вскрыта продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии. После выполнения основного этапа твердая мозговая оболочка герметично ушита. Нижняя косая мышца головы пришита к месту ее крепления на поперечном отростке С1. Ременная мышца головы и большая задняя прямая мышца фиксированы к мышечным манжетам в местах прикреплений узловыми швами. Подкожная жировая клетчатка и кожа ушиты послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологический статус без отрицательной динамики, отмечен частичный регресс тетрапареза. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением.

На послеоперационных контрольных компьютерных томограммах определяется зона резекции левой половины заднего полукольца С1, ножки и поперечного отростка С1. Остаточная ткань опухоли не определяется. Патологических жидкостных и геморрагических скоплений по ходу хирургического доступа не определяется.

На контрольных магнитно-резонансных томограммах шейного отдела позвоночника через 3 месяца после хирургического лечения остаточная ткань опухоли не определяется, патологических жидкостных скоплений в зоне хирургического вмешательства нет.

В неврологическом статусе через 3 месяца после операции - полный регресс проводниковых нарушений, частичный регресс сегментарных выпадений - сохраняется монопарез в левой кисти до 4 баллов.

Использование предложенного способа хирургического доступа к области краниовертебрального перехода позволяет выполнить радикальное удаление опухолей области краниовертебрального перехода. При этом сокращается травматичность доступа за счет сопоставления плоскости апертуры раны с направлением основного хирургического приема, уменьшения линейных размеров раны и сохранения функции задней группы поверхностных и глубоких мышц шеи. На этапе подхода к патологическому очагу визуализация и мобилизация V3 сегмента позвоночной артерии выполняется на основе определения хорошо различимых в ране костных ориентиров, что значительно сокращает вероятность ее повреждения в ходе диссекции тканей.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического доступа к области краниовертебрального перехода. Рассечение кожи и подкожной клетчатки выполняют по линии между наружным затылочным выступом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы. Выполняют межмышечный фасциальный подход к глубокому слою мышц шеи. Ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу у места прикрепления к затылочной кости пересекают острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см. Медиальный край ременной мышцы головы отводят латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отводят медиально, образуя коридор для подхода к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка. По нижнему краю нижней косой мышцы головы выполняют фасциальную диссекцию до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка, далее нижнюю косую мышцу головы пересекают, отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка, и отводят медиально, обнажая пластинчатую часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка. После частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места её прикрепления к затылочной кости визуализируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия. По костным ориентирам определяют положение V3 сегмента позвоночной артерии. На уровне С2 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии. На уровне С1 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, продолжают скелетирование в латеральном направлении до основания поперечного отростка. Резецируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка, ножку С1 позвонка. Мобилизуют позвоночную артерию из позвоночного отверстия в поперечном отростке С1 позвонка. Резецируют задний край большого затылочного отверстия и заднюю треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа. Вскрывают ТМО продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии. Способ обеспечивает выполнение радикального удаления опухолей области краниовертебрального перехода и снижение травматичности за счет возможности безопасной визуализации и мобилизации V3 сегмента позвоночной артерии на этапе подхода к патологическому очагу. 1 пр.

Способ хирургического доступа к области краниовертебрального перехода, включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки, обнажение суставных отростков и дужек С1-С2 позвонков, скелетирование чешуи затылочной кости, частичную резекцию затылочной кости, выполнение гемиляминэктомии С1 позвонка, резекции ножки С1 позвонка, частичную резекцию заднего края мыщелка затылочной кости на стороне доступа, мобилизацию позвоночной артерии, вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО), восстановление ТМО после удаления опухоли, отличающийся тем, что рассечение кожи и подкожной клетчатки выполняют по линии между наружным затылочным выступом затылочной кости и сосцевидным отростком височной кости от уровня основания сосцевидного отростка вниз на 4 см до пересечения ременной мышцы шеи и полуостистой мышцы, визуализируют задний край ременной мышцы; выполняют межмышечный фасциальный подход к глубокому слою мышц шеи, ременную мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу у места прикрепления к затылочной кости пересекают острым способом на протяжении 1,5 см в направлении от внутреннего края мышц латерально с оставлением мышечной манжеты толщиной 0,5 см; медиальный край ременной мышцы головы отводят латерально, латеральный край большой задней прямой мышцы отводят медиально, образуя коридор для подхода к месту прикрепления нижней косой мышцы головы к поперечному отростку С1 позвонка; визуализируют нижнюю косую мышцу головы и большую заднюю прямую мышцу головы, идущие в косом направлении снаружи кнутри; по нижнему краю нижней косой мышцы головы выполняют фасциальную диссекцию до места ее прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка, далее нижнюю косую мышцу головы пересекают, отступя 1 см от места прикрепления к поперечному отростку С1 позвонка, и отводят медиально, обнажая пластинчатую часть дужки С2 позвонка и поперечный отросток С1 позвонка; после частичного отсечения большой задней прямой мышцы головы от места её прикрепления к затылочной кости визуализируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия, по костным ориентирам определяют положение V3 сегмента позвоночной артерии; на уровне С2 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование верхнего края пластинчатой части дуги с переходом на ножку позвонка и далее латерально на суставной отросток до определения медиального края отверстия позвоночной артерии; на уровне С1 позвонка выполняют поднадкостничное скелетирование заднего полукольца от его середины в латеральном направлении с переходом на ножку С1 позвонка на уровне вырезки позвоночной артерии, продолжают скелетирование в латеральном направлении до основания поперечного отростка; резецируют ипсилатеральную половину заднего полукольца С1 позвонка, ножку С1 позвонка; мобилизуют позвоночную артерию из позвоночного отверстия в поперечном отростке С1 позвонка; резецируют задний край большого затылочного отверстия и заднюю треть мыщелка затылочной кости на стороне доступа; вскрывают ТМО продольным линейным разрезом на боковой ее поверхности на 5 мм выше места вхождения позвоночной артерии.