Способ диагностики дакриостеноза Российский патент 2023 года по МПК A61B6/03 A61B5/107 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначен для диагностики дакриостеноза.

Дакриостенозом называют стойкое сужение слезоотводящих путей, приводящее к нарушению слезоотведения. Слезоотведение осуществляется слезоотводящими путями, по которым слезная жидкость дренируется с глазной поверхности в полость носа. В норме в организме поддерживается баланс слезопродукции и слезоотведения, благодаря которому слезопродукция обеспечивает достаточное увлажнение и трофику глазной поверхности, а благодаря слезоотведению возникает возможность постоянного движения слезной жидкости с удалением поллютантов с глазной поверхности. При дакриостенозе возникает недостаточность функции слезоотведения, вследствие чего возникает слезотечение, сопровождающееся развитием воспалительного процесса на глазной поверхности и в слезоотводящих путях. Ранняя диагностика дакриостеноза имеет клиническое значение, поскольку в случае раннего обнаружения нарушения слезоотведения возможно применение консервативных и малоинвазивных хирургических способов коррекции возникшего состояния, в то время как в далеко зашедших случаях требуется хирургическое лечение, связанное с большей травматизацией.

Наиболее распространенным способом диагностики дакриостеноза является диагностическое промывание слезоотводящих путей (Stevens S. Lacrimal syringing. Community Eye Health. 2009;22(70):31; Shenoy P, Mehta S, Shah C, et al. Comparison of post-cataract surgery endophthalmitis rates using syringing or regurgitation on pressure over the lacrimal sac as a preoperative screening tool for nasolacrimal duct obstruction: An impact assessment of protocol alteration due to the COVID-19 pandemic. Indian J Ophthalmol. 2021;69(10):2824-2827. doi:10.4103/ijo.IJO_1218_21). Способ подразумевает введение через одну из слезных точек после эпибульбарной анестезии ирригационной канюли, через которую посредством шприца вводят жидкость. При дакриостенозе часть жидкости проходит в полость носа, а часть выливается наружу через вторую слезную точку. Способ прост в применении, однако обладает относительно низкой чувствительностью и специфичностью (Usmani Е, Shapira Y, Macri С, Davis G, Selva D. Soft stop on syringing and probing may have a high false-positive rate in diagnosing pre-sac obstruction. Int Ophthalmol. 2022;10.1007/s10792-022-02510-3. doi:10.1007/s10792-022-02510-3; Kim S, Yang S, Park J, Lee H, Baek S. Correlation Between Lacrimal Syringing Test and Dacryoscintigraphy in Patients With Epiphora. J Craniofac Surg. 2020;31(5):e442-e445. doi:10.1097/SCS.0000000000006389; Shapira Y, Juniat V, Macri C, Selva D. Syringing has limited reliability in differentiating nasolacrimal duct stenosis from functional delay. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(9):3037-3042. doi:10.1007/s00417-022-05654-l). Для увеличения диагностической значимости способа предложено дополнять промывание слезоотводящих путей их зондированием (Park J, Kim Н. Sequential probing and dilatation in canalicular stenosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(11):2007-2013. doi:10.1007/s00417-015-3151-7). Для этого через один из слезных канальцев вводят специальный зонд, который проводят по слезоотводящим путям. При этом по ощущению от сопротивления делают вывод о физических размерах слезоотводящих путей в месте проведения зонда. К недостаткам методики относится субъективность оценки результата, а также инвазивность способа: при его осуществлении существует вероятность травматизации структур слезоотводящих путей, что может привести к развитию вторичного дакриостеноза (O’Donnell ВА, Adenis JP, Linberg JV, Rose GE, Sullivan TJ, Wobig JL. The failed probing. Clin Exp Ophthalmol. 2001;29(5):276-280. doi:10.1046/j.1442-9071.2001.00433.x; Ярцев В.Д., Атькова Е.Л. Осложнения антеградного зондирования при врожденной непроходимости носослезного протока. Офтальмология. Восточная Европа. 2018;8(2):233-239). Для снижения вероятности формирования «ложного хода» при зондировании и для увеличения диагностической значимости предложено проводить зондирование слезоотводящих путей при помощи трансканаликулярного эндоскопа, позволяющего в режиме реального времени получить изображение слезоотводящих путей (Singh S, АН MJ. A Review of Diagnostic and Therapeutic Dacryoendoscopy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(6):519-524. doi:10.1097/IOP.0000000000001404; Школьник С.Ф., Школьник Г.С. Трансканаликулярная эндоскопия слезоотводящих путей. Вестник офтальмологии. 2019;135(4):78-82. doi: 10.17116/oftalma201913504178). К недостаткам этой методики относится то, что для ее реализации требуется наличие дорогостоящей оптики и квалифицированного оператора, трансканаликулярная эндоскопия требует значительного опыта для получения изображений с достаточной диагностической значимостью, остается вероятность травматизации слезоотводящих путей, а также невозможность использовать способ при значительном стенозе слезоотводящих путей в связи с ограничениями габаритов эндоскопа.

«Золотым стандартом» диагностики дакриостеноза, обладающим приемлемыми характеристиками чувствительности и специфиночности, остаются рентгенологические методы исследования, в частности, компьютерная томография. Для диагностики дакриостеноза применяют способы, связанные с введением рентгеноконтрастного препарата в слезоотводящие пути (Патент RU 2453338 С1, 16.06.2011; Патент RU 2480141 С1, 29.11.2011; Патент RU 2581760 С1, 31.03.2015). При этом через одну из слезных точек или путем инстилляции рентгеноконтрастного препарата в конъюнктивальный мешок в просвет слезоотводящих путей нагнетают рентгеноконтрастный препарат, после этого при помощи компьютерного томографа выполняют снимок, затрагивающий зону слезоотводящих путей, после чего анализируют полученное изображение. Такое исследование имеет большую диагностическую значимость, однако также не лишено некоторых недостатков, среди которых - субъективность методики. Широкий диапазон нормальных биометрических параметров слезоотводящих путей, а также их неравномерная структура, в частности наличие областей физиологических стенозов, не позволяют однозначно интерпретировать полученные изображения. В связи с этим предложено дополнять исследование одновременным проведением функциональных проб (Патент RU 2471420 С1, 10.06.2011), что удлиняет и затрудняет проведение исследования, требует специального оборудования и присутствие персонала, способного провести эти дополнительные исследования.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения (Патент RU 2567277 С2, 19.03.2014), заключающийся в том, что вначале проводят компьютерную томографию с контрастированием слезоотводящих путей, а при анализе полученных данных определяют цифровую яркость зоны интереса относительно цифровой яркости мягких и костных тканей, непосредственно примыкающих в проекции к визуализируемому объекту справа и слева, и оценивают состояние слезоотводящих путей по показателю визуализации, который рассчитывают при помощи специальной формулы. При этом состояние слезоотводящих путей расценивают как патологическое при выявлении показателя визуализации конкретной структуры слезоотводящих путей ниже порогового значения, отдельно рассчитанного для этих структур слезоотводящих путей. Однако и этот способ не лишен недостатков. Во-первых, для его реализации необходимо рассчитывать значение цифровой яркости слезоотводящих путей и окружающих структур, что требует применения сторонних программ для обработки результатов компьютерной томографии и повышает требования к организации процесса анализа данных. Во-вторых, остается некоторая субъективность в определении цифровой яркости конкретных структур, поскольку отсутствует унификация, имеется известный разброс значений цифровой яркости даже в пределах одной анатомической структуры, а границы этих структур формально не определены. В-третьих, недостатком такой оценки является возможная вариабельность рентгеновской плотности и как следствие цифровой яркости как применяемого рентгеноконтрастного препарата, так и окружающих структур, что вносит вклад в результаты расчета показателя визуализации. В-четвертых, способ подразумевает только оценку биометрических параметров без одновременной функциональной характеристики слезоотводящих путей, в связи с этим снижается чувствительность метода у пациентов с супрастенотической эктазией при дакриостенозе, а также специфичность у пациентов с анатомически узкими слезоотводящими путями, но при отсутствии патологических изменений.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является получение объективных данных при диагностике дакриостеноза с возможностью оценки биометрического и функционального состояния слезоотводящих путей.

Технический результат достигается за счет определения значения гидродинамического соотношения радиуса слезоотводящих путей и их длины.

Сущность способа заключается в оценке слезоотводящих путей как единой гидродинамической системы и характеристики этой системы как соответствующей нормальному состоянию слезоотводящих путей или состоянию дакриостеноза.

Данные компьютерной томографии, выполненной с контрастированием слезоотводящих путей, позволяют отдельно оценивать линейные и объемные характеристики слезоотводящих путей, в результате по формуле рассчитывают гидродинамическое соотношение радиуса слезоотводящих путей и их длины, а исходя из определенного значения характеризуют состояние слезоотводящих путей как соответствующее или не соответствующее состоянию дакриостеноза.

Вычисление средней площади среза производят по формуле:

где S - средняя площадь среза контрастированной части слезоотводящих путей; V - объем контрастированной части слезоотводящих путей; l -аксиальная длина контрастированной части слезоотводящих путей.

Принимая срез слезоотводящих путей за окружность, рассчитывают радиус слезоотводящих путей:

где R - радиус контрастированной части слезоотводящих путей; S - средняя площадь среда.

Для оценки системы слезоотводящих путей с физических позиций как гидродинамической системы рассчитывают гидродинамическое соотношение по формуле:

где R - радиус контрастированной части слезоотводящих путей, - длина носослезного протока.

При гидродинамическом отношении больше 1 мм³ состояние слезоотводящих путей характеризуют как соответствующее дакриостенозу.

В известном приближении систему слезоотводящих путей можно принять за гидродинамическую систему с постоянным объемом жидкости, при этом соотношение гидродинамического радиуса и длины слезоотводящих путей может быть приблизительно описано законом Пуазейля:

где P_i - выходное давление; Р₀ - выходное давление; - длина цилиндра; η -динамическая вязкость; R - радиус; Q - объемный расход жидкости.

С учетом принятого постоянства разницы давлений, а также реологических свойств слезной жидкости для расчета было принято указанное выше гидродинамическое соотношение. При изменении радиуса слезоотводящих путей, которое сопровождает развитие дакриостеноза, и сохранении неизменной их длины значение этого соотношения меняется. Проведенные исследования у 81 пациента с дакриостенозом и 38 обследуемых без нарушения слезоотведения показали, что среднее значение соотношения при дакриостенозе соответствовало 1,61±0,33 мм³; у обследуемых без патологии - 0,40±0,04 мм³, что статистически достоверно различно (p=0,016). Для анализа чувствительности и специфичности предлагаемой методике методом ROC анализа площадь под кривой составила 0,653 (р=0,007), что характеризует способ как достаточный для разграничения состояний, характеризующих нормальное состояние слезоотводящих путей и состояние, соответствующее дакриостенозу.

Способ позволяет устранить недостатки ближайшего аналога, поскольку при его оценке на основе биометрических данных производятся выводы о функциональном состоянии слезоотводящих путей, при этом способ остается достаточно чувствительным и специфическим как у обследуемых без патологии с анатомической узостью слезоотводящих путей (поскольку она компенсирована длиной слезоотводящих путей), так и у пациентов с дакриостенозом с выраженной супрастенотической эктазией. Проведение исследования по разработанному способу не требует отдельной оценки различных структур слезоотводящих путей, при этом систему оценивают как единое целое, что не только позволяет дать полноценную характеристику слезоотводящих путей, но и упрощает проведение исследования.

При реализации предложенного способа отсутствует необходимость оценки окружающих структур, поэтому их состояние, в частности рентгенологическая плотность, не оказывает влияния на результат оценки. Физические свойства рентгеноконтрастного препарата также не оказывают влияния на результат оценки состояния слезоотводящих путей при проведении исследования по указанному способу.

Обработку результатов исследования осуществляют в стандартной программе для обработки результатов компьютерной томографии, что упрощает его реализацию.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят компьютерную томографию с контрастированием слезоотводящих путей. Определяют длину (l) и объем (V) контрастированной части от уровня верхушки слезного мешка до уровня устья носослезного протока, среднюю площадь среза контрастированной части слезоотводящих путей по формуле радиус контрастированной части слезоотводящих путей (R) по формуле гидродинамическое соотношение по формуле . При значении гидродинамического соотношения больше 1 мм³ диагностируют дакриостеноз.

Клинические примеры.

Пациент К. обратился в клинику с жалобами на правостороннее слезотечение. При осмотре: признаки хронического блефароконъюнктивита с обеих сторон, при промывании слезоотводящие пути проходимы, однако наличествует двусторонняя регургитация. Клиническая ситуация объясняла необходимость дифференциальной диагностики с дакриостенозом для определения дальнейшей тактики лечения. Пациенту выполнено исследование предложенным способом. Через нижнюю слезную точку канюлирован нижний слезный каналец, введено 3 мл рентгеноконтрастного препарата, который попал в полость носа. После этого выполнена компьютерная томография зоны слезоотводящих путей с толщиной среда 0,625 мм. Обработка результатов была проведена в программе Vidar Dicom Viewer 3.2 (ПО Видар, Россия). При помощи инструментов измерения определена длина вертикальной части слезоотводящих путей, заполненной рентгеноконтрастным препаратом, от уровня верхушки слезного мешка до уровня устья носослезного протока. Была определена длина () контрастированной части носослезного протока, которая составила 15,2 мм, а также объем носослезного протока, составивший 983 мм³. По формуле

была вычислена средняя площадь среза носослезного протока, которая составила 64,72 мм². Радиус (R) контрастированной части слезоотводящих путей был вычислен по формуле

и составил 4,54 мм. Исходя из этих данных было вычислено гидродинамическое соотношение, которое составило 1,74 мм³.

Состояние было оценено как соответствующее правостороннему дакриостенозу. Была выполнена реканализация слезоотводящих путей справа с положительным клиническим эффектом, что подтверждает корректность сделанных выводов.

Обследуемому Н. без признаков нарушения слезоотведения была проведена компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей. Оценка результатов исследования была проведена по предложенному способу. Морфометрические измерения были проведены в программе Vidar Dicom Viewer 3.2 (ПО Видар, Россия). Длина вертикальной части слезоотводящих путей составила 12 мм. По формуле

была вычислена средняя площадь среза носослезного протока, которая составила 8,04 мм². Радиус (R) контрастированной части слезоотводящих путей был вычислен по формуле

и составил 1,6 мм. Исходя из этих данных было вычислено гидродинамическое соотношение , которое составило 0,03 мм³.

Состояние было оценено как нормальное, что соответствовало клинической картине.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет объективно характеризовать состояние слезоотводящих путей в норме и при дакриостенозе, а также характеризовать функциональное состояние слезоотводящих путей на основе их биометрических параметров.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики дакриостеноза. Проводят компьютерную томографию с контрастированием слезоотводящих путей. Определяют длину (l) и объем (V) контрастированной части от уровня верхушки слезного мешка до уровня устья носослезного протока, среднюю площадь среза контрастированной части слезоотводящих путей по формуле , радиус контрастированной части слезоотводящих путей (R) по формуле , гидродинамическое соотношение по формуле При значении гидродинамического соотношения больше 1 мм³ диагностируют дакриостеноз. Изобретение обеспечивает получение объективных данных при диагностике дакриостеноза за счет определения гидродинамического соотношения. 1 пр.

Способ диагностики дакриостеноза, включающий проведение компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей, отличающийся тем, что определяют длину (l) и объем (V) контрастированной части от уровня верхушки слезного мешка до уровня устья носослезного протока, среднюю площадь среза контрастированной части слезоотводящих путей по формуле , радиус контрастированной части слезоотводящих путей (R) по формуле , гидродинамическое соотношение по формуле , и при его значении больше 1 мм³ диагностируют дакриостеноз.