Способ лечения идиопатического воспаления слезных канальцев Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61B3/12 A61K31/573 A61K39/395 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и предназначен для лечения пациентов с идиопатическим воспалением слезных канальцев (ИВСК). Это заболевание характеризуется определенным клиническим профилем, для которого характерно слезотечение в отсутствие отделяемого и боли, оно развивается преимущественно у женщин в возрасте от 40 до 60 лет (АН MJ, Bothra N. Update on Idiopathic Canalicular Inflammatory Disease (ICID): Outcomes With Addition of Topical Cyclosporine and the Modified Treatment Protocol. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(1):38-41. doi: 10.1097ЛОР.0000000000001672).

Патогенез ИВСК остается неизвестным. Как правило, симптомы развиваются сначала на одном глазу, а воспаление контратерального слезного канальца происходит в течение 3-8 месяцев. К морфологическим признакам, характерным для ИВСК и выявляемым при проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) слезного канальца, относят сглаживание контура отечной слизистой оболочки вертикальной части слезного канальца и сужение его просвета. При проведении трансканаликулярной дакриоэндоскопии выявляют отечность эпителия и мелкие геморрагии по длине слезного канальца. Патогистологические данные указывают на хронический воспалительный характер изменений без признаков облитерирующего фиброза (Bothra N, АН MJ. Idiopathic Canalicular Inflammatory Disease. Int Ophthalmol Clin. 2023;63(3):95-100. doi: 10.1097/IIO.0000000000000473).

На сегодняшний день отсутствует стандарт оказания помощи пациентам с этим заболеванием. Предложен способ (АН MJ. Idiopathic Canalicular Inflammatory Disease: New Disease Description of Clinical Patterns, Investigations, Management, and Outcomes. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018;34(6):528-532. doi:10.1097/IOP.0000000000001064), согласно которому пациентам назначают местно в виде инсталляций в конъюнктивальный мешок комбинацию глюкорктикостероидов и антибиотиков по схеме, предусматривающей в течение определенного периода времени сокращение кратности инсталляций. После полной отмены указанных глазных капель наблюдают обострение процесса, на фоне чего в слезоотводящие пути устанавливают моноканаликулярный лакримальный имплантат, который удаляют через 6 недель. По данным проведенных клинических исследований, относительно благоприятный исход лечения по такому способу наблюдают не более, чем в 20% случаев. Недостатком этого способа является необоснованность назначения антибактериальных препаратов, поскольку отсутствуют сведения об инфекционном характере воспаления. Возможности применения местных кортикостероидов ограничены, поскольку их длительное назначение оказывает иммуносупрессивный эффект, а также может приводить к офтальмогипертензии. Невозможность длительного использования противовоспалительной терапии при таком способе, по-видимому, приводит к тому, что необходимый терапевтический эффект не достигается, следствием чего является относительно низкая клиническая эффективность лечения пациентов с ИВСК по предложенному способу.

Предложен также способ, основанный на алгоритме лечения пациентов с ИВСК в зависимости от стадии патологического процесса (АН MJ, Bothra N. Update on Idiopathic Canalicular Inflammatory Disease (ICID): Outcomes With Addition of Topical Cyclosporine and the Modified Treatment Protocol. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(1):38-41. doi: 10.1097/IOP.0000000000001672). Этот способ является ближайшим аналогом предлагаемого изобретения. Разделение на стадии при реализации этого способа происходит исключительно на основании клинических данных без учета морфологических особенностей процесса. Несмотря на то, что одним из диагностических критериев заболевания является картина, полученная при проведении ОКТ слезного канальца, при разделении на стадии данные ОКТ не принимают во внимание, а потому они не оказывают влияния на выбор тактики лечения. При выявлении у пациента ИВСК в I, II или III стадии назначают местно кортикостероиды и циклоспорин А на 4 - 8 недель, после чего оценивают выраженность воспалительного процесса, и при выраженном воспалительном процессе продолжают инсталляции циклоспорина на протяжении 3 месяцев, а при купировании воспалительного процесса проводят моноканаликулярную интубацию, сохраняя лакримальный имплантат в слезном канальце на протяжении 6 недель, после чего продолжают инсталляции циклоспорина А на протяжении 3-6 месяцев. У пациентов с ИВСК в IV стадии, а также при неэффективности описанного лечения у пациентов более ранних стадий патологического процесса, дополнительно проводят зондирование слезоовтодящих путей, а также повторяют моноканаликулярную интубацию с последующим назначением циклоспорина А в виде инстилляций на протяжении 3-6 месяцев. У пациентов в V стадии процесса, а также при неэффективности проведенного ранее лечения проводят конъюнктиводакриориностомию, либо проводят денервацию слезной железы для снижения уровня слезопродукции. Клинические исследования показали, что положительный результат был достигнут в 62% случаев при проведении лечения по указанному способу.

Однако этот способ лечения не лишен недостатков. Он регламентирует назначение топических корта костероидов, циклоспорина А, а также проведение моноканаликулярной интубации на основе клинических особенностей процесса (в зависимости от стадии процесса), а смена конкретного назначения происходит в зависимости от времени, но не клинической или морфологической картины заболевания. Вместе с тем, поскольку патогенез заболевания на сегодняшний день неизвестен, точное прогнозирование сроков наступления клинического эффекта от назначенных лекарств или хирургических процедур у пациентов с ИВСК невозможно. Возможно предположить, что при таком способе отмена некоторых препаратов происходит преждевременно и может быть осуществлена до момента наступления максимального терапевтического эффекта, что снижает клиническую эффективность способа. Известно, что циклоспорин А, в отличие, например, от кортикостероидов, развивает свой терапевтический противовоспалительный эффект, основанный на снижении клеточной инфильтрации, постепенно, при этом сроки достижение пика терапевтической активности вариативны и не поддаются прогнозированию.

Задачей изобретения является разработка контролируемого способа лечения ИВСК.

Техническим результатом способа является возможность объективной оценки эффективности лечения ИВСК с соответствующим выбором дальнейшей тактики лечения.

Технический результат достигается за счет оценки состояния границы между эпителием слезного канальца и подлежащей соединительной тканью, толщины стенки слезного канальца, толщины эпителия тарзальной конъюнктивы с помощью спектральной оптической когерентной томографии для решения вопроса о дальнейшем использовании циклоспорина А или прекращении лечения.

Применение неинвазивного мониторинга состояния тканей слезного канальца с определением формальных морфологических критериев на фоне использования противовоспалительных лекарственных средств и изменение режима их использования позволяет персонифицировать лечение циклоспорином А и тем самым, повысить клиническую эффективность его применения у пациентов с ИВСК в зависимости от регистрируемых изменений.

Способ позволяет устранить недостатки ближайшего аналога, связанные с определением сроков для назначения и отмены противовоспалительных препаратов без учета объективных данных. Использование неинвазивного мониторинга на основе результатов ОКТ с определением формальных критериев позволяет объективизировать состояние слезного канальца и оценить уровень воспалительных изменений в нем в момент проведения исследования, что дает возможность оценить терапевтический эффект, производимый циклоспорином А, что, в свою очередь, дает возможность обоснованно прекратить применение этого препарата в тот момент времени, при котором в отношении стенки слезного канальца развился требуемый терапевтический эффект.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту с ИВСК проводят инстилляции кортикостероидного препарата и циклоспорина А в конъюнктивальную полость. При этом дексаметазон 0,1% 3 раза в день инсталлируют в течение 14 дней и 0,05% раствор циклоспорин А 2 раза в день в течение 1 месяца. После этого с помощью спектральной оптической когерентной томографии оценивают состояние границы между эпителием слезного канальца и подлежащей соединительной тканью, толщину стенки слезного канальца, толщину эпителия тарзальной конъюнктивы. Продолжают инстилляции циклоспорина А до тех пор, пока не появится четкая граница между эпителием слезного канальца и подлежащей соединительной тканью, толщина стенки слезного канальца составит менее 95 мкм, толщина эпителия тарзальной конъюнктивы - менее 90 мкм. Затем в течение 14 дней инстиллируют дексаметазон.

Всего по предложенному способу было проведено лечение 30 пациентам. Результаты динамических наблюдений показали, что клиническая эффективность такого способа составляет 87%.

Клинический пример 1. В клинику обратилась пациентка К., 38 лет с жалобами на правостороннее слезотечение, покраснение глаза. При осмотре: нижняя слезная точка стенозирована, края ее отечны, отделяемого на поверхности конъюнктивы нет, тарзальная конъюнктива умеренно отечна, сосуды инъецированы. Слезоотводящие пути свободно проходимы, отделяемого нет.Пациентке был поставлен диагноз ИВСК. Назначено в виде инсталляций: дексаметазон 0,1% 3 раза (14 дней), циклоспорин А 0,05% 2 раза в день. Через 1 месяц пациентке была выполнена спектральная ОКТ слезного канальца при помощи спектрального томографа с насадкой для исследования переднего сегмента глаза. При исследовании: граница между эпителием и соединительной тканью под эпителием сглажена, нечеткая, стенка слезного канальца утолщена до 115 мкм, тарзальная конъюнктива отечная, утолщена до 100 мкм. Пациентке рекомендовано продолжить инстилляции циклоспорина А в прежнем режиме. Через 1 месяц выполнена повторная ОКТ слезного канальца, по данным которой граница между эпителием и подлежащей соединительной тканью слезного канальца четкая, толщина стенки слезного канальца 90 мкм, толщина эпителия тарзальной конъюнктивы 80 мкм. По результатам обследования циклоспорин А отменен, назначены инстилляции дексаметазона 0,1% 3 раза (14 дней). В течение 5 месяцев после окончания лечения пациентка жалоб на слезотечение не предъявляла. Просвет нижней слезной точки нормальный, конъюнктива спокойна. Клинический пример 2.

В клинику обратился пациент У., 42 лет с жалобами на левостороннее слезотечение на протяжении нескольких месяцев, сопровождающееся покраснением глаза. Клинические признаки соответствовали диагнозу ИВСК. В виде инсталляций в конъюнктивальный мешок был назначен дексаметазон 0,1% 3 р. (14 дней), а также циклоспорин А 0,05% 2 раза в день. Через 1 месяц пациенту была выполнена спектральная ОКТ слезного канальца. Обнаружено, что граница между эпителием и подлежащей соединительной тканью размыта, имеет нечеткий контур, толщина стенки слезного канальца составляет 140 мкм, эпителий тарзальной конъюнктивы утолщен до 110 мкм. Пациенту было рекомендовано продолжить инстилляции циклоспорина А в прежнем режиме. Через 1 месяц была проведена повторная ОКТ слезного канальца, по данным которой сохранялась нечеткость границы между эпителием и подлежащей соединительной тканью, толщина стенки слезного канальца составила 100 мкм, толщина эпителия тарзальной конъюнктивы -100 мкм. Было рекомендовано продолжить инстилляции циклоспорина А. Через 1 месяц была проведена повторная ОКТ слезного канальца, по данным которой обнаружена четкая граница между эпителием и соединительной тканью, толщина стенки слезного канальца сократилась до 90 мкм, толщина эпителия тарзальной конъюнктивы - до 85 мкм. Исходя из данных исследования, были отменены инстилляции циклоспорина А, рекомендовано закапывать дексаметазон 0,1% 2 р. (14 дней), после чего все инстилляции были отменены. Через 3 месяца после завершения лечения жалоб на слезотечение пациент не имел. Признаки ИВСК отсутствовали.

Таким образом, способ обеспечивает возможность персонифицированного объективного подхода при лечении ИВСК.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения пациентов с идиопатическим воспалением слезных канальцев (ИВСК). Для этого выполняют инстилляции в конъюнктивальную полость 0,1% раствора дексаметазона 3 раза в день течение 14 дней и 0,05% раствора циклоспорина А 2 раза в день в течение 1 месяца. После этого с помощью спектральной оптической когерентной томографии оценивают состояние границы между эпителием слезного канальца и подлежащей соединительной тканью, толщину стенки слезного канальца, толщину эпителия тарзальной конъюнктивы. Продолжают инстилляции циклоспорина А до тех пор, пока не появится четкая граница между эпителием слезного канальца и подлежащей соединительной тканью, толщина стенки слезного канальца составит менее 95 мкм, толщина эпителия тарзальной конъюнктивы - менее 90 мкм. Затем в течение 14 дней инстиллируют дексаметазон. Изобретение обеспечивает возможность персонифицированного подхода при лечении ИВСК за счет объективной оценки эффективности лечения ИВСК с соответствующим выбором дальнейшей тактики лечения. 2 пр.

Способ лечения идиопатического воспаления слезных канальцев, включающий инстилляции дексаметазона и циклоспорина А в конъюнктивальную полость, отличающийся тем, что дексаметазон 0,1% инстиллируют 3 раза в день в течение 14 дней и 0,05% раствор циклоспорина А 2 раза в день в течение 1 месяца, после чего с помощью спектральной оптической когерентной томографии оценивают состояние границы между эпителием слезного канальца и подлежащей соединительной тканью, толщину стенки слезного канальца, толщину эпителия тарзальной конъюнктивы и продолжают инстилляции циклоспорина А до тех пор, пока не появится четкая граница между эпителием слезного канальца и подлежащей соединительной тканью, толщина стенки слезного канальца составит менее 95 мкм, толщина эпителия тарзальной конъюнктивы - менее 90 мкм, после чего в течение 14 дней инстиллируют дексаметазон.