СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДИАБЕТА У ЛИЦ С ЭКСТЕРНАЛЬНЫМ ТИПОМ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ Российский патент 2023 года по МПК A61B5/00 A61K31/175 A61K31/4045 A61K31/10 A61P3/04 

Изобретение относится к медицине, а именно внутренним болезням, терапии, эндокринологии и касается лечения предиабета.

Предиабет - это раннее нарушение углеводного обмена, предшествующее развитию сахарного диабета 2 типа, при котором показатели гликемии уже превышают норму, однако еще не достигли показателей сахарного диабета 2 типа. К предиабету относят любое из ранних нарушений углеводного обмена, такие как нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе (Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. М.; 2021). При этом предиабет значимо повышает риск развития не только сахарного диабета, но и кардиоваскулярных заболеваний на всех этапах сердечно-сосудистого континуума от эндотелиальной дисфункции до сердечной недостаточности.

В настоящее время известно, что ведущее место в патогенезе ранних нарушений углеводного обмена принадлежит инсулинорезистентности и дисфункции островкового аппарата. Инсулинорезистентность - снижение способности инсулина оказывать свои обычные биологические эффекты. Инсулинорезистентность обусловлена многими факторами, но чаще ее развитию способствует малоподвижный образ жизни, висцеральный или абдоминальный тип ожирения, гиперлипидемия (Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С. Предиабет: современное состояние проблемы и возможности коррекции. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;10(II):60-67). Однако, несмотря на знание факторов риска, и основных патогенетических звеньев ранних нарушений углеводного обмена сохраняется высокая распространенность предиабета, которая варьирует от 14,6% до 36,4% взрослого населения Российской Федерации (Шестакова М.В., Чазова И.Е, Шестакова Е.А. Российское многоцентровое скрининговое исследование по выявлению недиагностированного сахарного диабета 2 типа у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Сахарный диабет. 2016;19(1):24-29).

Таким образом, своевременная диагностика и лечение лиц с предиабетом позволит профилактировать развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений. Однако используемые на сегодняшний день схемы терапии предиабета не позволяют достичь желаемого результата. Поэтому разработка эффективных способов лечения предиабета является актуальной проблемой современной медицины.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы лечения предиабета.

Известно средство для профилактики и лечения инсулин-независимого сахарного диабета РФ №2458701, МПК A61K 36/899, A61K 36/48, A61K 36/55, A61K 36/45, A61K 36/185, A61K 33/08, А61Р 3/10 (опуб. 20.08.2012, бюл. 23), включающее экстракт побегов черники и хрома пиколинат, отличающееся тем, что оно дополнительно содержит сухие экстракты растений галеги лекарственной, гарсинии камбоджийской, семян льна обыкновенного, кожуры фасоли, джимнемы сильвестра, солянки холмовой, корневища пырея, а также в качестве микроэлементов магния оксид и ванадия сульфат при следующем содержании компонентов, вес. %: галега лекарственная 2,94-10,78; гарсиния камбоджийская 3,9-11,76, семена льна обыкновенного 1,0-4,9; молодые побеги черники 9,8-49,0; кожура фасоли 19,0-30,0; джимнема сильвестра 4,12-15,5; солянка холмовая 4,12-15,5; корневища пырея 2,94-10,8; хрома пиколинат 0,005-0,008; магния оксид 1,685-2,78; ванадия сульфат 0,006-0,009.

К недостаткам данного средства профилактики и лечения инсулин-независимого сахарного диабета можно отнести отсутствие четких диетических рекомендаций, которые позволят повлиять на основное патогенетическое звено ранних нарушений углеводного обмена - инсулинорезистентность; нет четких указаний по длительности применения и эффективности снижения инсулинорезистентности; отсутствие контроля антропометрических данных (в описании способа лечения) окружности талии, как индикатора абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, определения и контроля индекса инсулинорезистентности.

Известен способ лечения психовегетативных расстройств у больных с сахарным диабетом по патенту РФ №2 590 984, публ. 10.07.2016 Бюл. №19 МПК A61K 31/185, А61Р 3/10, А61Р 25/28, обеспечивающий коррекцию психоэмоциональных расстройств за счет достижения баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы. Способ лечения психовегетативных расстройств у больных сахарным диабетом предусматривает назначение препарата дибикор в дозе 0,5 г 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 1 месяца.

Недостатками данного способа лечения являются отсутствие четких диетических рекомендаций по продуктам с низким гликемическим индексом и ограничению калорийности рациона. Продолжительности лечения препаратом дибикор в течение месяца может быть недостаточно для стойкого снижения инсулинорезистентности и превентивных мероприятий в отношении сахарного диабета 2 типа и эффективного контроля метаболических нарушений. При этом необходимо более длительное применение (3 месяца и более) препарата дибикор (Аметов А.С., Солуянова Т.Н. Таурин в лечении сахарного диабета // Медицинский совет. - 2011. - №1-2. - С. 54-58; Аметов А.С., Доскина Е.В. Новые возможности лечения пациента с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью, обобщенный российский опыт // Медицинский совет. - 2016. - №3. - С. 58-65).

Учитывая, что абдоминальное ожирение и инсулинорезистеноность основные патогенетические звенья предиабета, в качестве прототипа выбран Способ лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме, патент на изобретение РФ 2548709 от 20.04.2015., Бюл. №И. МПК A61K 31/138, А61Р 3/04, A23L 1/29. Способ лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме, включающий диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, в рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40 и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, при этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня, отличающийся тем, что диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал рекомендуют женщинам и 1500 ккал - мужчинам, назначают метформин по 850 мг 2 раза в день и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, прием метформина продолжают в течение 6 месяцев.

Недостатками прототипа являются:

1. В первые дни применения препарата метформина немедленного у некоторых пациентов возможны нарушения стула по типу диареи.

2. Не учитывается наличие циркадианной ритмики систем организма, в частности жировой ткани и сердечно-сосудистой системы, секреции гормонов поджелудочной железы, которая осуществляется «серотонин-мелатониновой» системой, регулируемой по принципу обратной связи составляющими ее компонентами. Хронотропная активность мелатонина способствует стабилизации эмоционального фона, синхронизации биоритмов мозговой деятельности и пищевого поведения (Цветкова Е.С., Романцова Т.И., Полуэктов М.Г., Рунова Г.Е., Глинкина И.В., Фадеев В.В. Значение мелатонина в регуляции метаболизма, пищевого поведения, сна и перспективы его применения при экзогенно-конституциональном ожирении // Ожирение и метаболизм. - 2021. - Т. 18, №2. - С. 112-124).

3. Не учитывается экстернальный тип пищевого поведения, когда стимулом к приему пищи становится не голод, а внешний вид еды, реклама пищевых продуктов. У данной категории людей наблюдается запаздывание чувства насыщения, что в условиях инсулинорезистентности, характерной для лиц с предиабетом способствует увеличению избыточной массы тела и формированию еще более выраженных метаболических нарушений.

Назначение настоящего изобретения - повышение терапевтического эффекта лечения у лиц с предиабетом в сочетании с экстернальным типом пищевого поведения.

Назначение изобретения достигается способом лечения предиабета у лиц с экстернальным типом пищевого поведения, включающим диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин, с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, в рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40. При снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности. При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня. С первого дня лечения назначают прием препарата метформин пролонгированного действия в дозе 500 мг 1 раза в день в дозе 500 мг в ужин в течение 2 недель, затем в дозе 1000 мг и прием метформина пролонгированного действия продолжают еще в течение 12 месяцев. Дополнительно проводят оценку экстернального типа пищевого поведения по опроснику DEBQ, включающего 10 вопросов, ответы на которые оцениваются по шести бальной шкале, где «никогда» - 0 баллов, «редко» - 1 балл, «иногда» - 2 балла, «часто» - 3 балла, «очень часто» - 4 балла, «всегда» - 5 баллов.

С первого дня лечения вводят прием препарата мелаксен на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих 6 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение последующих 3 месяцев, потом в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев. Также с начала лечения назначают препарат дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев. При этом через 6 месяцев курс лечения препаратом дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев повторяют еще раз.

Новизна способа

1. Дополнительно проводят диагностику экстернальнного типа пищевого поведения с помощью опросника DEBQ, включающий 10 вопросов. На каждый вопрос используются 6 вариантов ответов: никогда, редко, иногда, часто, очень часто, всегда, соответственно оцениваемых от 0 до 5 баллов. Полученные баллы суммируются и делятся на количество вопросов. Нормативные данные опросника по эмоциогенному пищевому поведению - 2,68.

2. Дополнительно с первого дня лечения назначают препарат метформин пролонгированного действия в дозе 500 мг в ужин в течение 2 недель, затем в дозе 1000 мг в течение последующих 12 месяцев. Назначение метформина пролонгированного действия в сочетании с диетотерапией углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом благоприятно влияет на тощаковую и постпрандиальную гипергликемию, повышает чувствительность тканей к инсулину, улучшает состояние углеводного и жирового обмена, позволяет снижать и профилактировать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Пролонгированная форма препарата метформина позволяет увеличить время достижения пиковой концентрации при снижении ее максимального уровня, значительно улучшая переносимость препарата, в том числе и у пациентов с непереносимостью метформина немедленного высвобождения.

3. Дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев. При этом через 6 месяцев курс лечения препаратом дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев повторяют еще раз. Применение препарата Дибикор в составе комплексной терапии способствует значимому улучшению субъективно оцениваемого клинического статуса пациентов, снижению массы тела, улучшению показателей углеводного и липидного обменов, умеренному снижению уровню артериального давления.

4. Дополнительно в курс лечения с первого дня вводят прием препарата мелаксен (действующее вещество мелатонин) на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих 6 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение последующих 3 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев. Прием мелаксена позволяет положительно повлиять на состояние «серотонин-мелатониновой» системой, повысить выработку мелатонина, серотонина и адаптационные механизмы организма, снизить эмоциональный дискомфорт, возникающий на стресс, сформировать рациональный тип пищевого поведения, уменьшить инсулинорезистентность, ускорить снижение массы тела, благоприятно повлиять на показатели артериального давления, углеводного и липидного обмена.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат - добиться более быстрого и значительного снижения уровня тощаковой и постпрандиальной гипергликемии, инсулинорезистентности, нормализации показателей липидного обмена, формированию рационального пищевого поведения и модификации поведенческих факторов риска. Данный способ лечения позволяет снизить эмоциональный дискомфорт, повысить адаптационные механизмы организма к стрессовым реакциям, за счет восстановления циркадных ритмов секреции мелатонина, которые мы достигаем длительным приемом мелаксена, что вместе с комплексным приемом метформина пролонгированного действия (снижает тощаковую и постпрандиальную гипергликемию, инсулинорезистентность, уровень триглицеридов, общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности) и дибикора (повышает чувствительность тканей к инсулину, снижает уровень гипергликемии, улучшает метаболические показатели, в том числе и липидного обмена) приводят к повышению терапевтического эффекта лечения у лиц с предиабетом, имеющих экстернальный тип пищевого поведения.

Пища помогает уменьшить состояние угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущение радости, сытости, покоя. Но избыточное потребление легкоусвояемых углеводов и жиров способствует развитию абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, тощаковой и постпрандиальной гипергликемии, а также и другим метаболическим нарушениям (Вознесенская Т.Г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления / Т.Г. Вознесенская // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т.52, №6. - С. 51-54).

Пищевое поведение регулируется метаболическими (гипоталамус и ствол головного мозга) и гедонистическими (мезолимбические структуры) нейронными сетями головного мозга, которые взаимодействуют друг с другом, обеспечивая баланс физиологической регуляции голода и насыщения. Ритм приема пищи синхронизирован с циклом день/ночь и контролируется центральными циркадианными часами. Поэтому в настоящее время выделяют циркадианно-метаболически-гедонистический контур регуляции пищевого поведения. Мелатонин синхронизирует пищевое поведение человека с метаболическими процессами, обеспечивающими хранение энергии (Цветкова Е.С., Романцова Т.И., Полуэктов М.Г., Рунова Г.Е., Глинкина И.В., Фадеев В.В. Значение мелатонина в регуляции метаболизма, пищевого поведения, сна и перспективы его применения при экзогенно-конституциональном ожирении // Ожирение и метаболизм. - 2021. - Т. 18. - №2. - С. 112-124). В результате экстернальный тип нарушения пищевого поведения должен учитываться у лиц с предиабетом.

Препарат мелаксен, действующее вещество мелатонин. Регистрационный номер: П N015325/01 от 29.08.2008. Фармакотерапевтическая группа: адаптогенное средство. Мелаксен является синтетическим аналогом гормона шишковидной железы - эпифиза, синтезирован из аминокислот растительного происхождения, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Мелаксен оказывает благоприятное влияние на сосудистый тонус, повышает продукцию оксида азота, за счет этого снижает показатели артериального давления; благоприятно влияет на липидный спектр крови за счет прооксидантных и антиоксидантных эффектов; физиологически нормализует циркадные ритмы и регулирует цикл сон-бодрствование, способствует нормализации ночного сна, уменьшает вегетативные и астенические нарушения, тем самым благоприятно влияет на адаптацию к стрессовым реакциям, возникающие при метаболическом синдроме (Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. / Под редакцией Г.Л. Вышковского. - М.: Издательство «РЛС», 2006. - С. 490; Мелатонин: теория и практика / Под ред. С.И. Рапопорта, В.А. Голиченкова - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА"М», 2009. - с. 79-90).

Мелатонин влияет на жизненный цикл, функцию и циркадианный ритм β-клеток, что приводит к увеличению секреции инсулина. При гипергликемии мелатонин значительно снижает окислительный стресс и усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина. Мелатонин играет важную роль в регуляции энергетического обмена, в том числе массы тела, чувствительности к инсулину и толерантности к глюкозе. Эффекты мелатонина реализуются на этапах потребления энергии (питание), перераспределения энергетических запасов и расхода энергии. Мелатонин синхронизирует пищевое поведение человека с метаболическими процессами, обеспечивающими хранение энергии (Цветкова Е.С., Романцова Т.И., Полуэктов М.Г., Рунова Г.Е., Глинкина И.В., Фадеев В.В. Значение мелатонина в регуляции метаболизма, пищевого поведения, сна и перспективы его применения при экзогенно-конституциональном ожирении // Ожирение и метаболизм. - 2021. - Т. 18. - №2. - С. 112-124).

Введение в курс лечения препарата мелаксен уменьшает инсулинорезистентность, ускоряет снижение массы тела, нормализует углеводный и липидный обмены. Это происходит за счет активации периферических рецепторов к инсулину путем фосфорилирования тирозинкиназы, а также восстановления суточного ритма активности жировой ткани (Anhe G.F. In vivo activation of insulin receptor tyrosine kinase by melatonin in the rat hypothalamus. / G.F. Anhe [et al.] // J. Neurochem. - 2004. - Vol. 90. - P. 559-566; Miihlbauer E. Loss of melatonin signaling and its impact on circadian rhythms in mouse organs regulalating blood glucose. / E. Miihlbauer [et al.] // Eur. J. Pharmacol. - 2009. - Vol. 606. - P. 61-71; Wolden-Hanson T. Daily melatonin administration to middle-aged male rats suppresses body weight, intraabdominal adiposity, and plasma leptin and insulin independent of food intake and total body fat. / T. Wolden-Hanson [et al.] // Endocrinology. - 2000. - Vol. 141. - P.487-97).

Метформин пролонгированного действия - пероральное гипогликемическое средство из группы бигуанидов (диметилбигуанид). Механизм действия метформина пролонгированного действия связан с его способностью подавлять глюконеогенез, а также образование свободных жирных кислот и окисление жиров. Он снижает соотношения связанного инсулина к свободному и повышает соотношение инсулина к проинсулину, стимулирует усвоения глюкозы мышечными клетками, усиливает кровообращение в печени и ускоряет процесс превращения глюкозы в гликоген. Снижает уровень триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов очень низкой плотности. Пролонгированная форма препарата метформина позволяет увеличить время достижения пиковой концентрации при снижении ее максимального уровня, значительно улучшая переносимость препарата. Снижая постпрандиальную гипергликемию, метформин уменьшает риск развития атеросклероза у больных с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью (Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Кочергина И.И. Эффективность препаратов метформина // Медицинский совет. - 2016. - №3. - С. 30-36).

Таким образом, метформин действует патогенетически: снижает продукцию глюкозы печенью, что способствует снижению гликемии натощак; замедляет всасывание углеводов в кишечнике, снижает аппетит, что способствует уменьшению постпрандиальной гипергликемии; повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, усиливает поглощение глюкозы клетками и уменьшает инсулинорезистентность; способствует уменьшению массы тела у больных с ожирением; оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает общий холестерин, липопротеиды низкой плотности и триглицериды, в результате чего уменьшается прогрессирование атеросклероза, способствует уменьшению артериального давления.

Дибикор, действующее вещество таурин - жизненно необходимая сульфоаминокислота, являющаяся конечным продуктом обмена серосодержащих аминокислот: метионина, цистеина, цистеамина. Препарат дибикор разработан сотрудниками Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ, Института биофизики МЗ РФ и Волгоградского государственного медицинского университета МЗ РФ. Данные многочисленных научных исследований, проведенных в последнее время, свидетельствуют о антиоксидантном и осморегулирующем эффекте таурина, играющем важную роль в профилактике прогрессирования атеросклероза и диабетических ангиопатий. Таурин значительно уменьшает выраженность окислительного стресса и повреждение тканей. Дибикор может благоприятно влиять на показатели углеводного обмена (снижать тощаковую и постпрандиальную гипергликемию), а также липидного обмена (снижать уровень общего холестерина и повышать ХС-ЛПВП) (Аметов А.С., Солуянова Т.Н. Таурин в лечении сахарного диабета // Медицинский совет. - 2011. - №1-2. - С. 54-58; Аметов А.С., Доскина Е.В. Новые возможности лечения пациента с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью, обобщенный российский опыт // Медицинский совет. - 2016. - №3. - С. 58-65).

Способ осуществляется следующим образом.

На начальном этапе проводят диагностику предиабета (нарушение гликемии натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе) (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 10-й выпуск (дополненный). - Москва, 2021. - С. 19-20. Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи / Шестакова М.В., Драпкина О.М., Бакулин И.Г. и др. - Издание - М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2021 г., 40 с.). При диагностики нарушения гликемии натощак (уровень глюкозы цельной капиллярной крови < 5,6 ммоль/л, но > 6,1 ммоль/л или < 6,1 ммоль/л глюкоза венозной плазмы, но > 7,0 ммоль/л) или нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л) проводим оценку факторов риска сахарного диабета 2 типа, к ним относят:

- Возраст старше 45 лет

- Избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м²) (Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова Г.А. Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 19-21). ИМТ - отношения массы тела (в кг) к росту (в м²). Нормальную массу тела диагностировали при ИМТ от 18,5-24,9 кг/м², избыточную массу тела при ИМТ равном 25,0-29,9 кг/м², ожирение 1 степени при ИМТ - 30,0-34,9 кг/м², ожирение 2 степени при ИМТ - 35,0-39,9 кг/м² и ожирение 3 степени при ИМТ 40 кг/м² и более.

- Семейный анамнез сахарного диабета (родители или братья/сестры с сахарного диабета 2 типа)

- Нарушение гликемии натощак или нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе

- Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе

- Артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия)

- Привычно низкая физическая активность

- Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП) ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л

- Синдром поликистозных яичников

- Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

Учитывая, что основное патогенетическое звено при предиабете - это инсулинорезистентность, оценивают индекс инсулинорезистентности HOMA-IR - Homeostasis Model Asses-sment of Insulin Resistance). Matthews DR et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. - Diabetologia, 1985. - Vol. 28 (7). - P. 412-419). Индекс HOMA-IR рассчитывают no формуле: HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) x инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5. За оптимальный показатель HOMA-IR принимают его значение 2,7. При повышении уровня глюкозы или инсулина натощак индекс HOMA-IR, соответственно, растет.

Всем пациентам проводят диагностику экстернального типа пищевого поведения опросника DEBQ, включающего 10 вопросов ответы на которые оцениваются по шести бальной шкале, где «никогда» - 0 баллов, «редко» - 1 балл, «иногда» - 2 балла, «часто» - 3 балла, «очень часто» - 4 балла, «всегда» - 5 баллов (Приложение 1). Полученные баллы суммируются и делятся на количество вопросов. Нормативные данные опросника по экстернальному пищевому поведению - 2,68.

При диагностике нарушений пищевого поведения по экстернальному типу пациентам с предиабетом составляют диетотерапию и назначают метформин пролонгированного действия в дозе 500 мг в ужин в течение 2 недель, затем в дозе 1000 мг в течение последующих 12 месяцев. При этом с первого дня лечения начинают прием препарата дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев. Через 6 месяцев курс лечения препаратом дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев повторяют еще раз. Препарат мелаксен рекомендуют с первого дня лечения на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих 6 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение последующих 3 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев.

Основная цель диеты - уменьшить энергоемкость рациона питания пациента. Это достигалось за счет снижения общего количества жиров и углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять 25%, количество углеводов 55% суточной калорийности. Диетотерапию пониженной калорийности на 1200 ккал рекомендуют для женщин и 1500 ккал для мужчин. Подбор углеводсодержащих продуктов осуществлялся в зависимости от гликемического индекса продуктов. Так основу рациона составляют углеводсодержащие продукты с низким гликемическим индексом - менее 40 (полисахариды и клетчатка), незначительно повышающие содержание в плазме инсулина в результате их медленного всасывания, список этих продуктов мы даем пациенту (Табл. 1). Ограничиваем в питании углеводсодержащие продукты со средним гликемическим индексом 40-69 (Табл. 2) и высоким более 70 (Табл. 3). Данные углеводсодержащие продукты, как правило, моно- и дисахариды, в результате быстрого всасывания увеличивают содержание в плазме инсулина, который способствует отложению жира в адипоцитах. При этом врач объясняет нежелательную роль запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставляет полный перечень этих продуктов. В качестве образца составляется примерный суточный рацион питания. Пациенту рекомендуют повторный прием через месяц.

При снижении исходной массы тела на 5% и более от исходного уровня и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, рекомендованной ВОЗ, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, для женщин:

18-30 лет (0,0621×реальная масса тела (кг)+2,0357)×240×k,

31-60 лет (0,0342×реальная масса тела (кг)+3,5377)×240×k,

старше 60 лет (0,0377×реальная масса тела (кг)+2,7545)×240×k;

для мужчин:

18-30 лет (0,0630×реальная масса тела (кг)+2,8957)×240×k,

31-60 лет (0,0484×реальная масса тела (кг)+3,6534)×240×k,

старше 60 лет (0,0491×реальная масса тела (кг)+2,4587)×240×k;

где k - поправочный коэффициент на произвольную двигательную активность. При низком уровне физической активности пациента коэффициент равен 1,1, при умеренной физической активности - коэффициент равен 1,3, при высоком уровне физической активности - 1,5.

При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты со средним гликемическим индексом 40-69 (Табл. 2) до снижения веса до заданного уровня (World Health Organisation. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. World Health Organisation. Geneva 1998). Заданный уровень определяется исходя из формулы индекса массы тела:

индекс массы тела = масса тела (кг)/рост (м)².

Из этой формулы мы и определяем необходимый показатель веса, к которому будет стремиться пациент: необходимый вес - индекс массы тела (равный 24,9, так как это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м)²(World Health Organisation. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. World Health Organisation. Geneva 1998). Включение в диету продуктов со средним гликемическим индексом обеспечивает пациенту больший выбор продуктов питания и тем самым способствует расширению пищевого рациона и делает диету более разнообразной.

Пример 1. Е.Н.С., 39 лет, менеджер. Обратилась к врачу с жалобы на избыточный вес, периодические головные боли, связанные с повышением артериального давления до 140/90 мм рт ст.

При анализе анамнеза и факторов риска выявили, что избыточный вес в течение последних 7 лет, за последние 3 года прибавила 7 кг. Увеличение массы тела связывает с сидячей и малоподвижной работой. Предпринимала попытки по снижению веса (ограничение сладостей и хлебобулочных изделий) с положительным (снижение веса на 2-3 кг в течение 4-5 месяцев), но не продолжительным эффектом. Повышение артериального давления до 140/90 мм. рт.ст. отмечает последние 3 месяца, антигипертензивную терапию не принимает.

Объективно: центральный (абдоминальный) тип ожирения окружность талии 91 см, рост 167 см, вес 89 кг, индекс массы тела 31,9. Кожные покровы нормальной влажности, живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа плотноэластической консистенции, безболезненна, не увеличена, узлов нет. Артериальное давление 140/84 мм. рт.ст., пульс 70 уд/мин.

По биохимическим анализам в сыворотке крови уровень триглицеридов 2,1 ммоль/л, уровень холестерина липопротеидов низкой плотности 3,5 ммоль/л, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 0,9 ммоль/л. Уровень тощаковой гликемии 5,8 ммоль/л, уровень тощакового инсулина 17,9 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 4,6, мочевая кислота 390 мкмоль/л.

Таким образом, при оценке факторов риска сахарного диабета 2 типа были выявлены: нарушение гликемии натощак, ожирение I степени (ИМТ=31,9), артериальная гипертензия (140/90 мм рт.ст.), уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 0,9 ммоль/л, привычно низкая физическая активность.

С помощью опросника DEBQ был выявлен экстернальный тип пищевого поведения - 2,8.

На первом этапе лечения мы должны стремиться к модификации образа жизни и к снижению веса до индекса массы тела соответствующего избыточной массы тела. Поэтому определяем вес пациентки соответствующий избыточной массе тела. Необходимый вес равен: индекс массы тела (29,9 - это значение соответствует избыточной массе тела) × рост (м)² - 29,9 × 2,7889=83,4 кг. Затем определяем массу тела пациентки, которая соответствует норме. Необходимый вес равен: индекс массы тела (24,9 - это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м)² - 24,9 × 2,7889=69,4 кг.

Таким образом, избыточная массы тела нашей пациентки будет при 83,4 кг, нормальная масса тела - при 69,4 кг.

Пациентке рассказаны все выявленные факторы риска СД 2 типа и предложен метод лечения предиабета с экстернальным типом пищевого поведения по заявленному способу и разъяснены особенность действия углеводсодержащих продуктов на обмен веществ и действие рекомендуемых препаратов (метформин пролонгированного действия, дибикор, мелаксен) на выявленные факторы риска и метаболические нарушения. Также рассказано негативное влияние запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставлен полный перечень этих продуктов (Табл. 3). В качестве образца был составлен примерный суточный рацион питания. Калорийность рациона 1200 ккал, 25% рациона составили жиры, 55% - углеводы. В качестве информации предоставлен пациентке список углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом менее 40 (Табл. 1). Назначен прием метформина пролонгированного действия в дозе 500 мг в ужин в течение 2 недель, затем в дозе 1000 мг в течение последующих 18 месяцев. Учитывая выявленный экстернальный тип пищевого поведения, мы назначаем дополнительно с первого дня лечения прием препарата дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев. Через 6 месяцев курс лечения препаратом дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев повторяют еще раз. Препарат мелаксен рекомендуем также с первого дня лечения на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих 6 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение последующих 3 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев. Врач рекомендует повторные консультации 1 раз в 3 недели.

В течение первого месяца рекомендуемого лечения вес снизился на 3,5 кг, окружность талии уменьшилась на 2,5 см; в течение второго месяца вес снизился на 2 кг, окружность талии - на 2 см; в течение третьего месяца масса тела - на 1,5 кг, окружность талии - на 2 см стали меньше. За три месяца применяемого способа лечения предиабета у пациентки с экстернальным типом пищевого поведения окружность талии стала меньше на 6,5 см, а масса тела уменьшилась на 7 кг (5% от исходного веса). После снижения массы тела за три месяца стабилизации ее в пределах 81-82 кг в течение последующих двух месяцев пациентке был расширен пищевой рацион за счет включения в пищу углеводсодержащих продуктов, имеющих средний гликемический индекс 40-69. Калорийность рациона увеличили до расчетной величины по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, рекомендованной ВОЗ: 0,0342×(реальная масса тела после снижения веса - 81 кг)+3,5377)×240×1,1=1665,3 ккал. Таким образом, калорийность суточного рациона пациентки составила 1665 ккал. Рекомендовано продолжить прием препаратов метформин пролонгированного действия, мелаксен и дибикор в указанных выше соответствующих дозах и схеме лечения. На фоне терапии предложенным способом через 6 месяцев окружность талии соответствовала 84 см, масса тела - 78,5 кг. Артериальное давление было 120/80 мм. рт.ст.

Контрольное исследование в сыворотке крови выявило нормализацию показателей липидограммы (уровень триглицеридов 1,4 ммоль/л, уровень холестерина липопротеидов низкой плотности 2,5 ммоль/л, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 1,3 ммоль/л). Улучшение показателей углеводного обмена (уровень тощаковой гликемии 4,7 ммол/л, уровень тощакового инсулина 5,7 мкЕд/мл) и снижения инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR - 1,19). Пациентка начала ходить в фитнес-зал и заниматься 2-3 раза в неделю продолжительностью по 60 минут.

За это время у пациентки сформировались правильные пищевые стереотипы: прием пищи в 6-7 раз в день, полноценный завтрак по утрам, исключение «перекусов» хлебобулочными и кондитерскими изделиями с заменой их на овощные салаты, обезжиренные белковые продукты и кисломолочные продукты. После приема пищи у пациентки сохраняется чувство насыщения на более длительный промежуток времени, чем до лечения.

При определении типологии нарушений пищевого поведения с помощью опросника DEBQ выявлено формирование рационального типа пищевого поведения (по экстернальному пищевому поведению средний балл соответствовал - 2,0).

Через 12 месяцев на фоне лечения предиабета по предложенному способу было достигнуто стойкое снижение веса до 69,3 кг и окружность талии до 78,5 см, индекс массы тела был равен 24,84, то есть соответствовал нормальной массе тела. Артериальное давление было 110/66 мм. рт.ст. Жалобы пациентка не предъявляла. Полностью сформировались правильные пищевые стереотипы. Закрепился рациональный тип пищевого поведения. Контрольное исследование показателей крови через 12 месяцев лечения выявило уровень триглицеридов 1,2 ммоль/л, уровень холестерина липопротеидов низкой плотности 2,0 ммоль/л, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 1,4 ммоль/л. Уровень тощаковой гликемии 4,5 ммоль/л, уровень тощакового инсулина 5,1 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 1.

После проведенного лечения у пациентки зарегистрировано снижение массы тела на 19,7 кг, окружности талии - на 12,5 см, индекса массы тела - на 7,06 кг/м², индекса инсулинорезистентности HOMA-IR - на 3,6. При этом отмечалось снижение уровня триглицеридов на 0,9 ммоль/л, повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 0,5 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 1,5 ммоль/л. На фоне лечения предиабета предлагаемым способом у пациентки сформировался устойчивый рациональный тип пищевого поведения. Пациентка в течение года постепенно расширила свою физическую нагрузку и сейчас посещает фитнес-зал, занимаюсь 2-3 раза в неделю продолжительностью по 60 минут.

В результате у данной пациентки с помощью указанного способа лечения мы смогли повлиять на факторы риска, а именно на нарушение гликемии натощак, ожирение I степени (ИМТ=31,9), артериальную гипертензию (140/90 мм рт.ст.), уровень холестерина липопротеинов высокой плотности 0,9 ммоль/л, привычно низкая физическая активность.

С помощью предлагаемого способа было проведено лечение 103 пациентов с предиабетом, имеющих экстернальный тип пищевого поведения. У всех пациентов был сформирован рациональный тип пищевого поведения. В результате чего было зарегистрировано стойкое уменьшение окружности талии - на 5-14 см, индекса массы тела на 3,2-7,06 кг/м², индекса инсулинорезистентности HOMA-IR - на 2,58-4,3. При этом было отмечено снижение уровня триглицеридов на 0,5-1,3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 0,7-1,6 ммоль/л и повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 0,3-0,7 ммоль/л. У пациентов с артериальной гипертензией было зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 25-30 мм. рт.ст., диастолического артериального давления - на 20-25 мм. рт.ст.

В результате лечения предиабета у лиц с экстернальным типом пищевого поведения по предложенному способу наблюдалось комплексное и более сильное воздействие на инсулинорезистентность, благодаря чему регистрировали нормализацию показателей углеводного (тощаковая кликемия, постпрандиальная, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR) и липидного обмена (снижение уровня липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, повышение уровня липопротеидов высокой плотности), артериального давления, а также положительную динамику антропометрических показателей (уменьшение окружности талии, снижение массы тела), формирование рационального типа пищевого поведения, за счет восстановления циркадных ритмов секреции мелатонина, что вместе с комплексным приемом препаратов метформин пролонгированного действия, дибикор и мелаксен, уменьшило развитие и прогрессирование метаболических нарушений. При этом мы существенно повлияли на имеющиеся у каждого пациента факторы риска (гипергликемия, избыточная масса тела или ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия).

Приложение 1

Изобретение относится к медицине, а именно внутренним болезням, терапии, эндокринологии, и касается лечения предиабета. Способ включает диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, в рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40. При снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности. При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня. С первого дня лечения назначают прием препарата метформин пролонгированного действия 1 раз в день в дозе 500 мг в ужин в течение 2 недель, затем в дозе 1000 мг и прием метформина пролонгированного действия продолжают еще в течение 12 месяцев. Дополнительно проводят оценку экстернального типа пищевого поведения по опроснику DEBQ, включающего 10 вопросов, ответы на которые оцениваются по шестибальной шкале, где «никогда» - 0 баллов, «редко» - 1 балл, «иногда» - 2 балла, «часто» - 3 балла, «очень часто» - 4 балла, «всегда» - 5 баллов. При количестве баллов свыше 2,68 выявляют экстернальный тип пищевого поведения. С первого дня лечения вводят прием препарата мелаксен на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих 6 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение последующих 3 месяцев, потом в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев. Также с начала лечения назначают препарат дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев. При этом через 6 месяцев курс лечения препаратом дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев повторяют еще раз. Изобретение позволяет добиться более быстрого и значительного снижения уровня тощаковой и постпрандиальной гипергликемии, инсулинорезистентности, нормализации показателей липидного обмена, формированию рационального пищевого поведения и модификации поведенческих факторов риска, снизить эмоциональный дискомфорт, повысить адаптационные механизмы организма к стрессовым реакциям, за счет восстановления циркадных ритмов секреции мелатонина, приводит к повышению терапевтического эффекта лечения у лиц с предиабетом, имеющих экстернальный тип пищевого поведения. 3 табл., 1 пр.

Способ лечения предиабета у лиц с экстернальным типом пищевого поведения, включающий диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, в рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40, при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня, отличающийся тем, что дополнительно проводят оценку экстернального типа пищевого поведения по опроснику DEBQ, включающего 10 вопросов, ответы на которые оцениваются по шестибальной шкале, где «никогда» - 0 баллов, «редко» - 1 балл, «иногда» - 2 балла, «часто» - 3 балла, «очень часто» - 4 балла, «всегда» - 5 баллов, и при количестве баллов свыше 2,68 выявляют экстернальный тип пищевого поведения, при этом с первого дня лечения назначают прием препарата метформин пролонгированного действия 1 раз в день в дозе 500 мг в ужин в течение 2 недель, затем в дозе 1000 мг в течение последующих 12 месяцев, с первого дня вводят прием препарата мелаксен на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих 6 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение последующих 3 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца; в течение 3 месяцев, дополнительно с первого дня лечения назначают прием препарата дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев, через 6 месяцев еще раз повторяют курс лечения препаратом дибикор в дозе 500 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды в течение 3 месяцев.