Способ хирургического лечения идиопатического эпиретинального фиброза с частичным сохранением внутренней пограничной мембраны Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается техники выполнения хирургического вмешательства при хирургическом лечении идиопатического эпйретинального фиброза (иЭРФ).

Идиопатическая (первичная) эпиретинальная мембрана (иЭРМ) является актуальной медико-социальной проблемой старшей возрастной группы населения развитых стран. Это приобретенное заболевание, возникающее в результате фиброглиальной пролиферации на поверхности сетчатки, приводящей к структурному повреждению ретинальной ткани.

Микроинвазивная 3-портовая витрэктомия с удалением иЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) является основным методом лечения данного заболевания. Однако, несмотря на широкую распространенность удаления ВПМ в хирургии ЭРМ, у данной методики есть недостатки. Так, в ходе ряда исследований было установлено, что пилинг ВПМ может вызывать повреждения в виде: так называемых "углублений внутренней сетчатки" и образования микрокист во внутреннем ядерном слое сетчатки в 2/3 случаев, парацентральных скотом в 17-56% случаев, парацентральных макулярных разрывов у 19% пациентов и других изменений. В стандартной методике удаление ВПМ осуществляется, в том числе, в зоне папилломакулярного пучка, наиболее чувствительной зоны к любому воздействию за счет наибольшей плотности нервных волокон, отвечающих за центральное зрение.

Таким образом, полное удаление ВПМ при хирургии иЭРМ остается предметом дискуссии, так как данный этап может вызывать как анатомические, так и функциональные последствия для сетчатки.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения идиопатического эпйретинального фиброза с сохранением фовеального фрагмента внутренней пограничной мембраны (патент РФ на изобретение 2708150), при котором проводят трехпортовую хромовитректомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, контрастирование эпиретинальной мембраны красителем membrane blue 0,15%, удаление эпиретинальной мембраны, контрастирование внутренней пограничной мембраны. При этом с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ «щипком» в 2-3 мм от нижневисочной аркады и формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,0-2,0 мм до зоны фовеа. Затем меняют направление отсепаровки ВПМ и ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм по типу кругового макулорексиса, оставляя интактным фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 2,5-3,5 мм. Заканчивают операцию удалением портов.

Недостатками данного способа является удаление ВПМ в зоне папилломакулярного пучка, что приводит к повреждению слоя нервных волокон и формированию центральных скотом в поле зрения, снижающих функциональные результаты выполненного лечения. Хирургические манипуляции в зоне папилломакулярного пучка увеличивают риск ятрогенных осложнений и снижают безопасность проводимой манипуляции.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения иЭРФ, позволяющего достичь более высоких анатомо-функциональных результатов в послеоперационном периоде и повысить безопасность хирургического вмешательства.

Технический результат, выполняемый при решении данной задачи, состоит в увеличении остроты зрения, достигаемой в результате выполняемой манипуляции за счет сохранения целостности слоя нервных волокон в зоне папилломакулярного пучка. Исключение данной зоны из области выполнения хирургического вмешательства уменьшает риск ятрогенных осложнений и увеличивает безопасность выполняемой процедуры.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения идиопатического эпйретинального фиброза с сохранением фовеального фрагмента внутренней пограничной мембраны, включающем трехпортовую хромовитректомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, контрастирование эпиретинальной мембраны красителем membrane blue 0,15%, удаление эпиретинальной мембраны, контрастирование внутренней пограничной мембраны, удаление внутренней пограничной мембраны, согласно изобретению, осуществляют следующим образом. С помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ на расстоянии 3 мм от нижневисочной аркады и на 2 мм от края диска зрительного нерва, формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа. Затем меняют направление отсепаровки ВПМ и ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм по типу кругового макулорексиса, останавливаясь на расстоянии в 2 мм от диска зрительного нерва. Далее меняют направление отсепаровки ВПМ по направлению к центру фовеа и выполняют удаление ВПМ, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа.

Преимуществом данного способа хирургического лечения иЭРМ является сохранение интактной ВПМ не только в области фовеа, но и в зоне папилломакулярного пучка, что исключает травматическое воздействие на данную зону, отсутствие повреждения клеток слоя нервных волокон с сохранением и последующим увеличением светочувствительности сетчатки. Данный способ обеспечит улучшение остроты зрения после проведенного лечения, а также повышает безопасность проводимой манипуляции.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят обработку операционного поля и анестезию. Выполняют стандартную трехпортовую 25-27 G хромовитрэктомию, включающую выполнение 3-х склеральных разрезов в области плоской части цилиарного тела: один из разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя с целью визуализации глазного дна и третий - для введения инструментов. Наконечником витреотома удаляют слои стекловидного тела, направляясь постепенно к заднему полюсу, формируя доступ для удаления иЭРМ и ВПМ, предварительно окрасив стекловидное тело Triamcinolone acetonide (Bristol-Myers Squibb., США). Далее наносят краситель membrane blue 0,15% (Dorc, Нидерланды) на макулярную область, выдерживают экспозицию 15 секунд и производят его аспирацию канюлей, после чего начинают удалять иЭРМ. Для этого формируют край первого лоскута иЭРМ эндовитреальным пинцетом при помощи «щипка» в месте наименьшей ее фиксации, отсепаровывая иЭРМ, ведут данный лоскут по направлению к центру фовеа, при этом контролируют, чтобы участок фиксации иЭРМ к фовеа оставался интактным. Подобным образом формируют 7-10 лоскутов. Далее проводят удаление иЭРМ за нижний лоскут, проводя его через фовеа вверх. После этого осуществляют второе контрастирование макулярной области красителем membrane blue 0,15% (Dorc, Нидерланды), с целью визуализации ВПМ, в течение 15 секунд, краситель удаляют аспирационной канюлей. С помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ на расстоянии 3 мм от нижневисочной аркады и на 2 мм от края диска зрительного нерва, формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа. Затем меняют направление отсепаровки ВПМ и ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм по типу кругового макулорексиса, останавливаясь на расстоянии в 2 мм от диска зрительного нерва. Далее меняют направление отсепаровки ВПМ по направлению к центру фовеа и выполняют удаление ВПМ, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа, таким образом, оставляя интактным фрагмент ВПМ в фовеа и в зоне папилломакулярного пучка. Заканчивают операцию удалением портов.

Способ поясняется следующим примером:

Пациентка Н., 65 лет.

Диагноз - Идиопатическая эпиретинальная мембрана левого глаза.

Максимальная корригированная острота зрения левого глаза - 0,6. Пациентка предъявляла жалобы на искажение зрения, вышеуказанные жалобы появились около 5 месяцев назад. При офтальмоскопии в макулярной зоне обнаружена иЭРМ.

По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки: в центре макулярной зоны определяется иЭРМ, отек нейроэпителия, центральная толщина сетчатки 366 мкм.

Пациентке выполнена трехпортовая микроинвазивная субтотальной витрэктомия с удалением ЭРМ и ВПМ по предложенному способу.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяц острота зрения составляла 0,8. Пациентка не предъявляет жалобы на искажение очертаний предметов.

При офтальмоскопии: передний отрезок без особенностей, хрусталик прозрачный, авитрия, иЭРМ в макулярной зоне отсутствовала, сетчатка прилегала. По данным ОКТ сетчатки: центральная толщина сетчатки 353 мкм. По данным микропериметрии центральных скотом не выявлено.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Осуществляют хирургическое лечение идиопатической эпиретинальной мембраны (иЭРМ). Проводят трехпортовую хромовитректомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, контрастирование эпиретинальной мембраны красителем membrane blue 0,15%, удаление эпиретинальной мембраны, контрастирование внутренней пограничной мембраны (ВПМ), удаление ее. С помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ на расстоянии 3 мм от нижневисочной аркады и на 2 мм от края диска зрительного нерва, формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа. Затем ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм, не доходя 2 мм до диска зрительного нерва. Далее меняют направление отсепаровки ВПМ по направлению к центру фовеа и выполняют удаление ВПМ, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа, таким образом, оставляя интактным фрагмент ВПМ в фовеа и в зоне папилломакулярного пучка. Способ обеспечивает снижение травматичности хирургического вмешательства, сохраняет анатомический профиль зоны фовеа, в короткие сроки достигается максимальная острота зрения, уменьшает вероятность возникновения центральных скотом и повышает качество зрения пациентов. 1 пр.

Способ хирургического лечения идиопатической эпиретинальной мембраны (иЭРМ), включающий трехпортовую хромовитректомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, контрастирование эпиретинальной мембраны красителем membrane blue 0,15%, удаление эпиретинальной мембраны, контрастирование внутренней пограничной мембраны (ВПМ), удаление ее, отличающийся тем, что с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ на расстоянии 3 мм от нижневисочной аркады и на 2 мм от края диска зрительного нерва, формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа, затем ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм, не доходя 2 мм до диска зрительного нерва, далее меняют направление отсепаровки ВПМ по направлению к центру фовеа и выполняют удаление ВПМ, не доходя 1,5 мм до зоны фовеа, таким образом, оставляя интактным фрагмент ВПМ в фовеа и в зоне папилломакулярного пучка.