Способ удаления эпиретинального фиброза при наличии адгезии в внутренней пограничной мембране Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61B3/12 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при витреоретинальных хирургических вмешательствах для удаления эпиретинального фиброза (ЭРФ) при наличии адгезии к внутренней пограничной мембране (ВПМ).

В основе формирования эпиретинальнеого фиброза (эпиретинальной мембраны) лежит пролиферативный процесс с формированием сокращающейся мембраны, оказывающей тракционное воздействие на сетчатку. В ходе хирургического лечения стандартно применяют микроинвазивную 25G-27G хромовитрэктомию с последующим удалением в макулярной области ЭРФ и ВПМ. (Machado L.M. et. al., Preoperative and intraoperative prognostic factors of epiretinal membranes using chromovitrectomy and internal limiting membrane peeling // Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina- 2015.- Vol.46, № 4.- P. 457-462).

Однако на сегодняшний день вопрос о необходимости удаления ВПМ до сих пор остается спорным, хотя сохраненная ВПМ может служить основой для дальнейшей пролиферации и рецидива ЭРФ. При этом, по данным ряда исследований, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются осложнения, связанные с пилингом ВПМ. Так, стоит отметить высокую вероятность травматизации клеток Мюллера, особенно при высокой степени адгезии ВПМ, и следующее за этим нарушение функций сетчатки. [Петрачков Д.В., Будзинская М.В., Аржуханов Д.Д. Роль пилинга внутренней пограничной мембраны сетчатки в лечении диабетического макулярного отека. Вестник офтальмологии. 2020;136(4):359-366. https://doi.org/10.17116/oftalma2020136042359; Khattab AAA, Ahmed MM, Hammed AH. Pars plana vitrectomy for tractional diabetic macular edema with or without internal limiting membrane peeling. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2022 Fall; 11(3): 110-118; Tadayoni, R. Choroidal Neovascularization Induces Retinal Edema and its Treatment Addresses this Problem / R. Tadayoni // J. Ophthalmic Vis. Res. - 2014. - Vol. 9, № 4. - P. 405-406.; Romano MR, Romano V, Vallejo-Garcia JL, Vinciguerra R, Romano M, Cereda M, Angi M, Valldeperas X, Costagliola C, Vinciguerra P. Macular hypotrophy after internal limiting membrane removal for diabetic macular edema. Retina. 2014;34(6):1182-1189.]

При удалении эпиретинальной мембраны визуально не всегда удается оценить степень адгезии его с ВПМ, а также степень адгезии ВПМ с сетчаткой. Внедрение интраоперационного ОКТ все больше входит в широкую практику, что позволяет осуществлять контроль хирургического вмешательства благодаря более точным данным визуализации и оценивать его эффективность.

В то же время высокий риск возникновения осложнений с нарушением архитектоники и функций сетчатки при проведении пилинга ВПМ поднимает вопрос о целесообразности его выполнения.

Известен способ удаления эпиретинальной мембраны (патент RU на изобретение 2335269, 10.10.2008), при котором проводят витрэктомию, эндовитреальным шпателем формируют тоннель между эпиретинальной мембраной и сетчаткой и в образованный тоннель вводят витреотом. Производят фрагментацию эпиретинальной мембраны. После этого в режиме аспирации витреотомом поднимают край фрагмента эпиретинальной мембраны и подводят наконечник витреотома к месту крепления фрагмента эпиретинальной мембраны. При этом наконечник упирают в сетчатку и подвергают место крепления остатков мембраны тракционному воздействию, растягивают, отдаляют от сетчатки и затем удаляют. При этом часть мембраны оставляют для коагуляции кровоточащих сосудов. Недостатком данного способа является излишнее тракционное воздействие наконечника витреотома на сетчатку и отсутствие мониторинга процесса.

Известен способ хирургического лечения идеопатических эпиретинальных мембран (иЭРМ), при котором проводят трехпортовую хромовитректомию по стандартной методике, контрастируя стекловидное тело Triamcinolone acetonide, далее наносят краситель membrane blue 0,15% на макулярную область, аспирируют его канюлей, после чего начинают удалять иЭРМ с помощью «лепестковой» техники: формируют край первого лоскута иЭРМ эндовитреальным пинцетом при помощи щипка в месте наименьшей ее фиксации и ведут данный лоскут по дуге воображаемой окружности, отсепаровывая иЭРМ по направлению к центру фовеа, при этом контролируют, чтобы участок фиксации иЭРМ к фовеа оставался интактным, далее переходят к формированию второго лоскута иЭРМ рядом с первым и по такой же технике проводят его удаление, осуществляя направление движения до фовеа, где оставляют иЭРМ нетронутой, при выявлении участка выраженной фиксации иЭРМ к сетчатке отсекают лоскут мембраны от сетчатки витреотомом по кругу, оставляя место сращения тканей интактным, остатки иЭРМ пинцетом отсепаровывают до фовеа, подобным образом формируют каждый последующий лоскут в направлении по часовой стрелке и собирают 7-10 лоскутов иЭРМ в области фовеа, далее проводят удаление иЭРМ за нижний лоскут, проводя ее через фовеа вверх, после этого осуществляют второе контрастирование макулярной области тем же красителем, удаляют его аспирационной канюлей, в случае выявления следующего слоя иЭРМ проводят ее удаление по вышеописанной технике, после этого проводят третье контрастирование макулярной области тем же красителем с целью визуализации ВПМ, после экспозиции красителя в 15 секунд аспирируют его канюлей, проводят удаление ВПМ также по вышеописанной «лепестковой» технике, на завершающем этапе проводят тампонаду витреальной полости воздухом и удаляют порты (патент RU на изобретение 2644296, 08.02.2018).

Недостатками данного способа является травматическое воздействие на фовеолярную зону и клетки Мюллера, что в дальнейшем может приводить к снижению функциональных результатов проведенного лечения.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения идиопатического эпиретинального фиброза с сохранением фовеального фрагмента внутренней пограничной мембраны (патент RU на изобретение 2708150,05.12.2019), при котором проводят трехпортовую хромовитректомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, контрастирование эпиретинальной мембраны красителем membrane blue 0,15%, удаление эпиретинальной мембраны, контрастирование внутренней пограничной мембраны. При этом с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ «щипком» в 2-3 мм от нижневисочной аркады и формируют лоскут, отсепаровывая ВПМ по направлению к центру фовеа, не доходя 1,0-2,0 мм до зоны фовеа. Затем меняют направление отсепаровки ВПМ и ведут лоскут по дуге воображаемой окружности диаметром 5 мм по типу кругового макулорексиса, оставляя интактным фовеальный фрагмент ВПМ диаметром 2,5-3,5 мм. Заканчивают операцию удалением портов. Недостатками данного способа является удаление ВПМ в зоне папилломакулярного пучка, что в отдаленном послеоперационном периоде может привести к формированию центральных скотом в поле зрения, в результате повреждения слоя нервных волокон, а также снижению функциональных результатов выполненного лечения.

Задачей изобретения стала разработка способа удаления ЭРФ, при наличии адгезии к ВПМ, позволяющего достичь более высоких анатомо-функциональных результатов в послеоперационном периоде.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность сохранения внутренней пограничной мембраны в фовеолярной зоне интактной с исключением тангенциальных тракций на макулярную зону.

Технический результат достигается за счет интраоперационной оценки протяженности адгезии ЭРМ к ВПМ и соответствующего выбора манипуляций в зависимости от протяженности адгезии.

Дифференцированный подход к удалению ЭРМ в зависимости от протяженности адгезии с ВПМ обеспечивает возможность сохранения внутренней пограничной мембраны в фовеолярной зоне интактной и предохранение центральной зоны от повреждения тракционным воздействием. Использование интраоперационного ОКТ позволяет контролировать процесс мембранопилинга с безопасным устранением тракционного воздействия.

Факт удаления именно ЭРФ, а не ВПМ подтверждается по прямым признакам в результате интраоперационного ОКТ, и косвенным визуальным по наличию прокрашивания и отсутствию точечных микрогеморрагий.

Все это приводит к безопасному устранению тракционного воздействия и способствует созданию условий к сохранению ВПМ в фоволярной зоне.

Способ осуществляют следующим образом

Проводят стандартную 25-27G центральную витрэктомию. Под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии оценивают протяженность адгезии. При наличии зоны локального отсутствия адгезии производят захват и удаление эпиретинального фиброза (ЭРФ), начиная от этой зоны. При наличии тотальной плотной адгезии удаляют лоскут ЭРФ вместе с ВПМ диаметром не более ¹/₃ диаметра диска зрительного нерва. Затем производят захват внутреннего листка комплекса ЭРФ-ВПМ в этой области и выполняют отделение ЭРФ от ВПМ по направлению от периферии к фовеа.

Клинический пример 1.

Пациент Б., 1948 г.р. OS - Артифакия. Эпиретинальный фиброз. Диабетический макулярный отек. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) OS до операции составила 0,4 (66 букв по ETDRS), внутриглазное давление OS до операции составило 13,5 мм Hg. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) OS - на поверхности сетчатки эпиретинальная мембрана с небольшой деформацией профиля сетчатки в области фовеа, центральная толщина сетчатки (ЦТС) составила 407 мкм.

Объективно OS: роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок круглый, подвижный, ИОЛ в капсульном мешке. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области - отек, складчатость поверхности сетчатки, извитость сосудов. Методика операции: до удаления эпиретинального фиброза выполнены принятые манипуляции при проведении витрэктомии. После выполнения обработки операционного поля и ретробульбарной анестезии осуществлен доступ - порты 25G в верхне-наружном, нижне-наружном и верхневнутреннем квадрантах в 3,5 мм от лимба. На 12 час. установлен источник дополнительного освещения (шендельер) 29G. В витреальную полость введены система инфузии, витреотом, световод. Проведена центральная витрэктомия, индукция ЗОСТ, удаление ЗГМ. С применением склерокомпрессии выполнено удаление базиса стекловидного тела. В витреальную полость введено 0,1 мл красителя membrane blue dual, краситель удален через 2 мин.

С помощью эндовитреального пинцета выполнено удаление эпиретинального фиброза в макулярной области по предложенному способу: под интраоперационным ОКТ контролем проведена оценка протяженности адгезии, определено наличие зоны локального отсутствия адгезии, соответственно, произведен захват и удаление эпиретинального фиброза (ЭРФ), начиная от этой зоны. Таким образом, ЭРФ удален с сохранением ВПМ интактной. Витреальная полость заполнена физиологическим раствором. Через 7 дней после операции МКОЗ 0,5 (69), внутриглазное давление OS - 16,3 мм Hg. По данным ОКТ: незначительное уменьшение толщины сетчатки в фовеа до 397 мкм (-10 мкм) с остаточной деформацией профиля.

Клинический пример 2.

Пациент Б., 1959 r.p..OD - Артифакия. Эпиретинальный фиброз. Диабетический макулярный отек. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) OS до операции составила 0,2 (51 букв по ETDRS), внутриглазное давление OS до операции составило 16,7 мм Hg. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) OD - на поверхности сетчатки эпиретинальная мембрана с небольшой деформацией профиля сетчатки в области фовеа, центральная толщина сетчатки (ЦТС) составила 452 мкм.

Объективно OD: роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок круглый, подвижный, начальные помутнения в ядре и кортикальных слоях. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области - отек, складчатость поверхности сетчатки.

Методика операции: после выполнения обработки операционного поля и ретробульбарной анестезии осуществлен доступ - порты 25G в верхненаружном, нижне-наружном и верхне-внутреннем квадрантах в 3,5 мм от лимба. На 12 час установлен источник дополнительного освещения (шендельер) 29G. В витреальную полость введены система инфузии, витреотом, световод. Проведена центральная витрэктомия, индукция ЗОСТ, удаление ЗГМ. С применением склерокомпрессии выполнено удаление базиса стекловидного тела. В витреальную полость введено 0,1 мл красителя membrane blue dual, краситель удален через 2 мин. С помощью эндовитреального пинцета выполнено удаление эпиретинального фиброза в макулярной области по предложенному способу: под интраоперационным ОКТ контролем проведена оценка протяженности адгезии, определено наличие тотальной плотной адгезии, удалили лоскут ЭРФ вместе с ВПМ диаметром ¹/₃ диаметра диска зрительного нерва, произвели захват внутреннего листка комплекса ЭРФ-ВПМ в этой области и выполнили отделение ЭРФ от ВПМ по направлению от периферии к фовеа. Удаление ЭРФ с сохранением ВПМ в макулярной области подтверждено иОКТ.

Витреальная полость заполнена физиологическим раствором. Через 7 дней после операции МКОЗ 0,3 (60), внутриглазное давление OD - 16,0 мм Hg. По данным ОКТ: незначительное уменьшение толщины сетчатки в фовеа до 468 мкм (+16 мкм) с остаточной деформацией профиля.

Во всех описанных клинических примерах интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений. Таким образом, предложенный способ удаления эпиретинального фиброза зарекомендовал себя как эффективный и безопасный способ.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления эпиретинального фиброза (ЭРФ) при адгезии к внутренней пограничной мембране (ВПМ). Для этого проводят стандартную 25-27G центральную витрэктомию. Под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии оценивают протяженность адгезии. При наличии зоны локального отсутствия адгезии производят захват и удаление ЭРФ, начиная от этой области. При наличии тотальной плотной адгезии удаляют лоскут ЭРФ вместе с ВПМ диаметром не более ¹/₃ диаметра диска зрительного нерва. Затем производят захват внутреннего листка комплекса ЭРФ-ВПМ в этой области и выполняют отделение ЭРФ от ВПМ по направлению от периферии к фовеа. Изобретение обеспечивает сохранение внутренней пограничной мембраны в фовеолярной зоне интактной с исключением тангенциальных тракций на макулярную зону. 2 пр.

Способ удаления эпиретинального фиброза при адгезии к внутренней пограничной мембране, отличающийся тем, что проводят стандартную 25-27G центральную витрэктомию, под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии оценивают протяженность адгезии, при наличии зоны локального отсутствия адгезии производят захват и удаление эпиретинального фиброза (ЭРФ), начиная от этой области, при наличии тотальной плотной адгезии удаляют лоскут ЭРФ вместе с ВПМ диаметром не более ¹/₃ диаметра диска зрительного нерва, производят захват внутреннего листка комплекса ЭРФ-ВПМ в этой области и выполняют отделение ЭРФ от ВПМ по направлению от периферии к фовеа.