СПОСОБ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61M5/14 A61K31/167 A61P23/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезии, позволяет улучшить качество анестезиологического обеспечения, послеоперационного обезболивания и может быть использовано для снижения частоты осложнений у онкологических больных при операциях на органах панкреатодуоденальной зоны.

Хирургические вмешательства на органах панкреатодуоденальной зоны, которые выполняются по поводу рака поджелудочной железы, являющегося одним из наиболее опасных и распространенных онкологических заболеваний. В мире ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев (4,9 случаев на 100 000 чел) и 470 000 летальных исходов вследствие этого заболевания, что ставит его на 7-е место в структуре онкологической смертности (Ilic I.et al., 2022, Ferlay J., 2022; Ilic I.et al., 2022).

В РФ рак поджелудочной железы широко распространен, как среди мужчин, так и среди женщин и составляет 3,4% в структуре онкологической заболеваемости. Смертность от рака поджелудочной железы в 2020 году составила 6,88 на 100 тыс. населения [Под ред. А.Д. Каприна и соавт., 2021].

Известен способ сравнительной оценки применения продленной внутривенной инфузии лидокаина и опиоидных анальгетиков для периоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии (Ho MLJ, Kerr SJ, Stevens J. Intravenous lidocaine infusions for 48 hours in open colorectal surgery: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Korean Journal of Anesthesiology. 2018 Feb;71(1):57-65). В данном проспективном двойном слепом исследовании приняли участие 58 пациентов, которым были выполнены открытые колопроктологические операции. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Исследуемая группа получала нагрузочный болюс лидокаина внутривенно сразу после индукции в дозе 1,5 мг/кг, далее продолжалась постоянная внутривенная инфузия лидокаина 48 часов в дозе 1 мг/кг, контрольная группа получала физиологический раствор в том же объеме. После нагрузочного болюса у пациентов из группы лидокаина определяли его плазменную концентрацию с целью предупреждения системной токсичности. Общая анестезия в обеих группах поддерживалась ингаляционными анестетиками: десфлураном или севофлураном, опиоидным анальгетиком ремифентанилом. В послеоперационном периоде основным методом обезболивания у обеих групп являлась пациент-контролируемая внутривенная анальгезия фентанилом в течении 72 часов.

Однако недостатками данного способа является то, что не оценена его эффективность у пациентов после операций на органах панкреатодуоденальной зоны. Кроме того, авторами не уточняется методика, использовавшаяся для оценки начала перистальтики (УЗИ или аускультация брюшной полости).

Известен способ сравнительной оценки применения продленной внутривенной инфузии лидокаина и грудной эпидуральной блокады для периоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии (Terkawi AS, Tsang S, Kazemi A, Morton S, Luo R, Sanders DT, Regali LA, Columbano H, Kurtzeborn NY, Durieux ME. A Clinical Comparison of Intravenous and Epidural Local Anesthetic for Major Abdominal Surgery. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 2016 Jan-Feb;41(1):28-36.) В данном исследовании проведен сравнительный анализ двух вариантов периоперационного обезболивания: грудной эпидуральной блокады и продленной внутривенной инфузии лидокаина у пациентов, перенесших обширные открытые операции на органах брюшной полости. В каждой из двух групп исследовано 108 пациентов. В группе эпидуральной анальгезии катетер устанавливали на уровне Th_9-10 и далее проводили инфузию смеси 0,125% раствора бупивакаина и морфина 10 мкг/мл со скоростью 8 мл/ч. В группе лидокаина, после индукции общей анестезии, начинали постоянную внутривенную инфузию 1% раствора лидокаина 2-3 мг/мин, а в послеоперационном периоде скорость инфузии снижали до 0,5-1 мг/мин. Также, в раннем послеоперационном периоде, все больные дополнительно получали пациент-контролируемую анальгезию морфином в дозе 0,1-0,2 мг за один болюс.

Однако недостатками является то, что в данном исследовании не проводился мониторинг плазменной концентрации лидокаина. Результаты показали эффективное, наряду с традиционными способами анестезиологической защиты пациента, такими как эпидуральная анестезия, применение в качестве адъювантного компонента лидокаина. При сравнении с эпидуральной анальгезией, в группе продленной инфузии лидокаина наблюдалось меньше эпизодов артериальной гипотензии и меньше случаев послеоперационной тошноты и рвоты, задержки мочи.

Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ применения инфузии лидокаина для анальгезии и профилактики пареза кишечника после обширных абдоминальных оперативных вмешательств (Шолин И.Ю., Аветисян В.А., Эзугбая Б.С., Жихарев В.А., Корячкин В.А., Фелькер Е.Ю., Регионарная анестезия и лечение острой боли, vol. 12, no. 2, 2018, pp. 107-112.) В работе проведен сравнительный анализ периоперационного использования эпидуральной анальгезии и продленной внутривенной инфузии лидокаина у онкологических больных, которым выполнена панкреатодуоденальная резекция. Проанализированы результаты течения анестезии и послеоперационного периода 42 пациентов. Все больные были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (n=21) перед началом операции болюсно вводили 1,5 мг/кг лидокаина с последующей продленной инфузией со скоростью 1,5 мг/кг*ч в течение первых 24 ч после операции. Концентрация лидокаина в плазме определялась после нагрузочного болюса и через 24 ч после начала инфузии. Пациентам 2-й группы (n=21) перед операцией выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th9 –Th10. В эпидуральный катетер проводились инфузии 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 5 мл/ч. При неэффективности анальгезии назначали трамадол. Оценка болевого синдрома производилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации. Наличие перистальтики кишечника определяли с помощью ультразвукового исследования через 12 и 24 ч.

Недостатками данного способа является то, что для продленной инфузии в послеоперационном периоде применяется доза лидокаина 1,5 мг/кг/ч, что может повышать риск развития системной токсичности в виду особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лидокаина при длительной инфузии. Также, длительность инфузии 24 ч может быть не совсем достаточной для обезболивания раннего послеоперационного периода.

Технической задачей заявляемого решения является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны путем повышения качества периоперационного обезболивания, снижения потребности в опиоидных анальгетиках, активизации начала перистальтики ЖКТ, снижения риска послеоперационных осложнений при радикальном хирургическом лечении, а также путем проведения кардиопротекции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Указанные технические результаты достигаются за счет того, что также как и в известном способе (прототипе) перед началом операции болюсно вводят лидокаин с последующей продленной инфузией.

Особенностью заявляемого способа является то, что пациентам с противопоказаниями к эпидуральной анальгезии, а также с целью кардиопротекции у больных с сердечно-сосудистой патологией проводят периоперационное обезболивание по следующей схеме:

- за 15 минут до кожного разреза внутривенно вводят болюс лидокаина из расчета 1,5 мг/кг фактической массы тела, но не более 100 мг, далее, под контролем гемодинамики, проводят постоянную внутривенную инфузию раствором лидокаина 0,5% через инфузомат 1,5 мг/кг/ч идеальной массы тела;

- в послеоперационном периоде в течение 72 часов продолжают постоянную внутривенную инфузию лидокаина в дозе 1 мг/кг/ч идеальной массы тела, включая нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Способ осуществляют следующим образом.

Индукцию общей анестезии проводят по принятой методике. Выполняют интубацию трахеи однопросветной трубкой, начинают ИВЛ аппаратом с регулируемыми вентиляционными параметрами. Устанавливают центральный венозный катетер (ЦВК) подключичную или внутреннюю яремную вену. Катетеризируют лучевую артерию, налаживают инвазивный мониторинг АД.

За 15 минут до кожного разреза внутривенно вводят болюсно лидокаин 1,5 мг/кг фактической массы тела, но не более 100 мг, далее проводят постоянную внутривенную инфузию раствором лидокаина 0,5% через инфузомат 1,5 мг/кг/ч идеальной массы тела под контролем гемодинамики. Выполняют хирургическое лечение в планируемом объеме.

Поддержание анестезии проводят с помощью ингаляционного анестетика десфлурана с МАК 0,8-1,0, анальгезию осуществляют внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 0,70-1,4 мкг/кг/ч.

Интраоперационно берут пробу крови на концентрацию лидокаина в плазме.

Послеоперационная схема обезболивания включает в себя постоянную внутривенную инфузию лидокаина 1 мг/кг/ч идеальной массы тела под контролем гемодинамики в течение 72 часов. В схему послеоперационного обезболивания также включают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в частности лорноксикам в суточной дозе 16 мг. При болевом синдроме 4 и более баллов по шкале NRS (Numerical Rating Scale, Цифровая рейтинговая шкала) в покое, 5 и более баллов по NRS при активизации внутримышечно вводят морфин 10 мг.

Проводят оценку концентрации лидокаина в плазме через 24 и 48 ч после операции.

Клинический пример.

Пациент А., 64 лет, поступил в абдоминальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал НМИЦ Радиологии) с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы сТ2N0M0, стадия II, II кл. группа.

Сопутствующая патология: ИБС: ПИКС (инфаркт миокарда от 2016), ТБКА со стентированием ПНА от 2016, МКШ ПНА и ЗНА от 2019, атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени, достигнутая нормотензия, риск 4. Гиперлипидемия. Сахарный диабет 2 типа. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Нутритивная недостаточность.

В августе 2022 года пациент отметил возникновения желтухи, появление кожного зуда. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства. При обследовании выявлено образование головки поджелудочной железы, повышение билирубина. На первом этапе выполнено ретроградное эндопротезирование желчных протоков, проводилась посиндромная терапия. С 18.01.23 по 23.01.23 проходил предоперационную подготовку в отделении кардиологии МНИОИ им П. А. Герцена. В течение госпитализации начал отмечать желтушность кожных покровов, повышение температуры до субфебрильных значений. Ситуация трактована как дислокация ранее установленного стента общего желчного протока с формированием механической желтухи, общий билирубин до 350 мкмоль/л. В условиях МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено повторное эндоскопическое рестентирования желчного протока, пациент выписан на амбулаторный этап лечения. Явления механической желтухи купированы, общий билирубин 29,7 мкмоль/л. Пациент отмечает потерю в весе на 30 кг с августа 2022 года.

Пациент регулярно наблюдался у эндокринолога, кардиолога и корректировал терапию, на момент поступления в стационар для реализации хирургического этапа лечения принимал: аторвастатин 10 мг 1 р/д, кардиомагнил 75 мг 1 р/д вечер, лозартан Н 50 мг+12.5 мг 1 р/д. Инсулин длинный (Туджео Соло Стар) - 24 ЕД * 1 р/д, короткий (моноинсулин) 10 ЕД во время еды. На фоне длительно текущего холангита и гипертензией в внутрипеченочных желчных путях отмечается умеренное нарушение функции печени с соответствующими нарушениями в лабораторных данных: АСТ 100 Ед/л, АЛТ 121 Ед/л, ГГТ 350 Ед/л, а также общего билирубина до 58,7 мкмоль/л, умеренная гипокоагуляция: АЧТВ 51 сек, ПТИ 61%, МНО 1,8.

Физический статус пациента по шкале ASA был оценен как III, оценка по шкале МНОАР III (5б).

Предоперационная подготовка пациента включала в себя назначение нутритивной поддержки за 14 дней до операции (прием сиппингов), вес стабилизирован, а также гапатопротекторной терапии. Прием аспирина продолжен вплоть до дня накануне оперативного вмешательства. Для премедикации пациент накануне вечером per os принял 20 мг омепразола, гидроксизин 25 мг, профилактическую дозу фраксипарина 0,3 мл подкожно. Утром в день операции за полчаса до подачи в операционную внутримышечно было введено 20 мг супрастина и 8 мг лорноксикама.

Утром, перед подачей в операционную у пациента определялся исходный уровень кортизола 12,1 мкг/дл, глюкозы 5,3 ммоль/л для контроля влияния периоперационного обезболивания на стресс-ответ организма на хирургическую травму.

В асептических условиях пунктирована и катетеризирована периферическая вена. Учитывая умеренное нарушение функции печени с развитием гипокоагуляции по данным предоперационного обследования, принято решение отказаться от применения эпидуральной анальгезии, так как гипокоагуляция является одним из противопоказаниям к выполнению регионарных блокад в пользу продленной инфузии лидокаина с целью проведения кардиопротекции у пациента с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Индукция анестезии была осуществлена мидазоламом 0,04мг/кг, пропофолом 0,96мг/кг, фентанилом 0,24мкг/кг, кетамином 0,4мг/кг. Для миорелаксации применялся рокурония бромид в дозировке 0,6мг/кг. Выполнена интубация трахеи однопросветной трубкой 8,0 без технических сложностей. Начата ИВЛ аппаратом Drager Fabius Plus в режиме Volume Control с регулируемыми вентиляционными параметрами: FiO2 – 0.4, PEEP – 5 mbar, f = 14/min, Vt - 550 ml, дыхание аускультативно проводится во все отделы легких с обеих сторон, хрипов нет, SpO2 – 98-99%. Установлен зонд в желудок. Установлен центральный венозный катетер (ЦВК) в правую подключичную вену. Катетеризирована правая лучевая артерия, налажен инвазивный мониторинг АД.

За 15 минут до кожного разреза внутривенно введен болюс лидокаина 100 мг, далее начата постоянная внутривенная инфузия раствора лидокаина 0,5% через инфузомат 1,5 мг/кг/ч идеальной массы тела под контролем гемодинамики.

Поддержание анестезии проводилось с помощью ингаляционного анестетика десфлурана с МАК 0,8-1,0, анальгезия осуществлялась внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 1,14 мкг/кг/ч.

Течение анестезии: стабильное. Гемодинамика: иАД 100-115/60-70 мм рт.ст., ЧСС 50-60 уд/мин, ритм синусовый. Признаков системной токсичности лидокаина не отмечалось.

Проводилась ИВЛ в режиме Volume control с параметрами: FiO2 0.4, PEEP – 5 mbar, f = 14-16/min, Vt - 550 ml. Вентиляционных и гемодинамических нарушений не отмечалось, SpO2 - 98-99%, показатели КЩС и газового состава крови удовлетворительные, без вентиляционных нарушений и грубых электролитных расстройств.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 6ч 40 мин. Кровопотеря – 500 мл, инфузия – 3800 мл, диурез – 500 мл по мочевому катетеру. Суммарно для поддержания анестезии потребовалось 650 мкг фентанила, миорелаксация: 40 мг рокурония бромид (дробно), лидокаин 650 мг.

Интраоперационно была взята проба крови на концентрацию лидокаина в плазме, которая составила 2,2 мкг/мл (данная концентрация укладывается в безопасный интервал 2,0 – 6,0 мкг/мл). На этапе удаления препарата определялся уровень кортизола 31,1 мкг/дл, глюкозы 6,6 ммоль/л.

После окончания операции пациент пробужден через 12 минут после отключения ингаляционного анестетика, экстубирован после декураризации сугаммадексом 200 мг на операционном столе без особенностей через 7 минут после пробуждения, вазопрессорная поддержка прекращена. Интенсивность болевого синдрома по шкале оценки боли NRS (Numeric rating Scale for pain, от 0 до 10 баллов) в операционной составила 2 балла.

Пациент переведен в палату ОРИТ, где степень болевого синдрома по шкале оценки боли NRS после перекладывания составила 2 балла, через 1 час 2 балла, через 8 часов 3 балла.

В течение следующих трех суток пациент находился в ОРИТ, где получал плановую терапию.

Послеоперационная схема обезболивания включала в себя постоянную внутривенную инфузию лидокаина 1 мг/кг/ч идеальной массы тела под контролем гемодинамики в течение 72 часов с момента окончания операции, внутривенно лорноксикам 8 мг 2 раза в сутки. Пациент активизирован в условиях ОРИТ на первые сутки после операции, ежедневно занимался с врачом-реабилитологом.

Интенсивность болевого синдрома в первые сутки по шкале NRS составила 3 балла в покое, 4 баллов при активизации. На вторые и третьи сутки после операции интенсивность болевого синдрома по шкале NRS в покое составила 3 и 2 баллов, при активизации 4 и 3 баллов, соответственно. Внутримышечное введение морфина не потребовалось.

Повторные пробы на уровень кортизола были взяты через 24 и 48 часов после операции, составили 14,3 мкг/дл и 10,5 мкг/дл соответственно. Также производилась оценка концентрации лидокаина в плазме через 24 и 48 ч после операции – 2,7 и 2,9 мкг/мл соответственно, что не превышало референсных значений. За время наблюдения в ОРИТ пациент не нуждался в вазопрессорной и инотропной поддержке. Признаков системной токсичности лидокаина не отмечалось, субъективно пациент был удовлетворен качеством обезболивания.

На 4-е сутки после операции пациент переведен в абдоминальное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения.

Появление перистальтики зафиксировано через 72 часов после операции (по данным аускультации брюшной полости, УЗИ), начало отхождения газов – через 4 суток после операции, первая дефекация – на 6 сутки после операции.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 14 сутки после операции.

Предложенный способ позволяет обеспечить адекватное обезболивание периоперационного периода и снизить потребность в опиоидных анальгетиках, избежать возникновение опиод-опосредованных осложнений, улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны путем повышения качества периоперационного обезболивания и снижения риска послеоперационных осложнений при радикальном хирургическом лечении.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии и онкологии, и может быть использовано при проведении периоперационного обезболивания при общирных хирургических вмешательствах на органах панкреатодуоденальной зоны. Пациентам с противопоказаниями к эпидуральной анальгезии и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией за 15 минут до кожного разреза внутривенно вводят болюс лидокаина из расчета 1,5 мг/кг фактической массы тела, но не более 100 мг. Далее проводят постоянную внутривенную инфузию раствором лидокаина 0,5% через инфузомат 1,5 мг/кг/ч идеальной массы тела. В послеоперационном периоде в течение 72 часов продолжают постоянную внутривенную инфузию лидокаина в дозе 1 мг/кг/ч идеальной массы тела, включая нестероидные противовоспалительные средства. Способ обеспечивает улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны за счет повышения качества периоперационного обезболивания при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии, снижение потребности в опиоидных анальгетиках и снижения риска опиод-опосредованных осложнений при радикальном хирургическом лечении. 1 пр.

Способ периоперационного обезболивания при обширных хирургических вмешательствах на органах панкреатодуоденальной зоны, включающий перед началом операции болюсное введение лидокаина с последующей продленной инфузией, отличающийся тем, что пациентам с противопоказаниями к выполнению эпидуральной анальгезии, а также с целью кардиопротекции у больных с сердечно-сосудистой патологией проводят периоперационное обезболивание по следующей схеме:

- за 15 минут до кожного разреза внутривенно вводят болюс лидокаина из расчета 1,5 мг/кг фактической массы тела, но не более 100 мг, далее, под контролем гемодинамики, проводят постоянную внутривенную инфузию раствором лидокаина 0,5% через инфузомат 1,5 мг/кг/ч идеальной массы тела;

- в послеоперационном периоде в течение 72 часов продолжают постоянную внутривенную инфузию лидокаина в дозе 1 мг/кг/ч идеальной массы тела, включая нестероидные противовоспалительные средства.