Способ профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественным новообразованием предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию Российский патент 2024 года по МПК A61K31/727 A61P7/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию.

По данным отечественной и мировой литературы, частота венозных тромбоэмболических осложнений в онкологии составляет в среднем 5–7 %, однако некоторые авторы указывают и большую распространенность, вплоть до 20 %. Венозные тромбоэмболии (ВТЭО) существенно увеличивают риск летального исхода в процессе лечения злокачественных опухолей. Одной из наиболее тромбоопасных локализаций опухолей является полость таза, в т. ч. и новообразования предстательной железы.

Распространенным лабораторным показателем, отражающим повышенный риск развития ВТЭО, является D-димеры. Они появляются в крови после разрушения тромба в результате фибринолиза. Этот показатель у онкологических больных зависит от возраста, локализации и стадии опухолевого процесса. По результатам исследований у неонкологических больных, сообщалось об отсутствии специфичности теста для диагностики ВТЭО, а также о значительной вариативности показателей в зависимости от метода исследования. Анти-Xa активность - это лабораторный показатель, отражающий противосвертывающую активность низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Данные исследований, проведенных у пациентов, получающих профилактические дозировки НМГ, лабораторный контроль которых осуществлялся с помощью данного метода, оказались противоречивы (Nunez J., Becher R., Rebo G., et al. Prospective Evaluation of Weight-Based Prophylactic Enoxaparin Dosing in Critically Ill Trauma Patients: Adequacy of AntiXa Levels Is Improved. Am Surg. 2015; 81(6): 605–609).

В такой ситуации особый интерес приобретают глобальные тесты гемостаза. Тромбоэластография (ТЭГ) - метод графической регистрации процессов свертывания крови и фибринолиза. Метод известен с 1948 г. и является первым интеграционным методом исследования системы гемостаза. ТЭГ зарекомендовала себя как простой и быстрый в исполнении метод, который, что немаловажно, выполняется из образца цельной крови. Как показали исследования, параметр «максимальная амплитуда» (МА) является наиболее чувствительным для диагностики гиперкоагуляционного состояния у онкологических больных, в т. ч. и у пациентов со злокачественным новообразованием предстательной железы.

Однако тест оказался непригодным для прогнозирования развития ВТЭО.

В начале 2000 гг. был разработан новый интегральный метод оценки гемостаза, учитывающий пространственную организацию процесса роста фибринового сгустка - тест тромбодинамики. Клинические исследования демонстрируют, что тест тромбодинамики более чувствителен к терапии НМГ, чем АЧТВ, тест генерации тромбина и ТЭГ. При этом чувствительность метода тромбодинамики сопоставима с чувствительностью теста на анти-Ха активность (Баландина А.Н., Кольцова Е.М., Шибеко А.М. и др. Тромбодинамика: новый подход к диагностике нарушений системы гемостаза. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2018; 17(4): 114–126).

На сегодняшний день известна фармакологическая профилактика тромбозов основанная на клинических рекомендациях (Российское общество онкологов, American Society of Clinical Oncology, European Society for Medical Oncology; Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных // MALIGNANT TUMOURS. 2022. Т. 12.; Key N. S. и др. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update // JCO. 2023. Т. 41. № 16. С. 3063–3071.; Falanga A. и др. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline* // Annals of Oncology. 2023. Т. 34. № 5. С. 452–467):

- за 12 часов до операции вводят надропарин кальция в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно,

- после оперативного вмешательства в течение 7-10 дней 1 раз в сутки подкожно вводят НМГ, с учетом массы тела больных, если масса тела менее 70 кг - 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха), если масса тела более или равно 70 кг, то вводят - 0,6 мл (5700 МЕ анти-Ха).

Несмотря на достижения в области тромбопрофилактики и лабораторного контроля состояния системы гемостаза, данная проблема по-прежнему сохраняет свою актуальность.

Техническим результатом предложенного изобретения является разработка способа профилактики развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественным новообразованием предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию.

Указанный технический результат достигается за счет того, что также, как и в известном способе вводят надропарин кальция за 12 часов до операции в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно, и далее после оперативного вмешательства в течение 7-10 дней 1 раз в сутки подкожно с учетом массы тела больных по схеме: масса тела менее 70 кг - 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха), масса тела более или равно 70 кг, то вводят - 0,6 мл (5700 МЕ анти-Ха).

Особенностью заявляемого способа заключается в том, что через 8–12 часов после окончания операции, перед первым послеоперационным введением надропарина кальция, выполняют тест тромбодинамики, и если показатель V - стационарная скорость роста сгустка:

- больше или равен 43 мкм/мин, то через 12 часов после дозы надропарина кальция, рассчитанной на вес пациента, дополнительно вводят надропарин кальция в объёме 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Xа 1 раз в сутки ежедневно вплоть до дня выписки;

- меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение, согласно вышеуказанной схеме;

и на третьи сутки послеоперационного периода повторно выполняют тест тромбодинамики через 3-4 часа после введения очередной дозы надропарина кальция, и если показатель V:

- больше или равен 43 мкм/мин, то через 12 часов после дозы надропарина кальция, рассчитанной на вес пациента, дополнительно вводят надропарин кальция 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Xа 1 раз в сутки ежедневно вплоть до дня выписки, при условии, что пациент ранее получал дозу надропарина кальция, согласно вышеуказанной схеме;

- меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение, согласно вышеуказанной схеме.

Способ осуществляют следующим образом.

Всем больным в предоперационном периоде проведен сбор анамнеза, определен риск развития венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Caprini, выполнены лабораторные тесты: общий анализ, биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень D-димеров. Проведено ультразвуковое исследование проходимости вен нижних конечностей, тест тромбодинамики в день поступления.

Всем пациентам за 12 часов до операции вводят надропарин кальция в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно.

Через 8–12 ч после окончания операции, перед первым послеоперационным введением надропарина кальция выполняют тест тромбодинамики, и если показатель V (стационарная скорость роста сгустка):

- больше или равно 43 мкм/мин, то через 12 часов после стандартной дозы надропарина кальция, согласно таблице 1, дополнительно вводят - 0,3 мл (2850 МЕ анти-Xа) надропарина кальция;

- меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение, согласно схеме: дозу надропарина кальция вводят согласно таблице 1.

Таблица 1

Масса тела больного, кг Объем/дозы надропарина кальция, вводимого 1 раз в сутки, мл <70 0,3 (2850 МЕ анти-Ха) ≥70 0,6 (5700 МЕ анти-Ха)

На 3 сутки послеоперационного периода через 3 - 4 часа после введения очередной дозы надропарина кальция, согласно таблице 1, выполняют повторный тест тромбодинамики, и если показатель V:

- больше или равно 43 мкм/мин, то через 12 часов после стандартной дозы НМГ, согласно таблице 1, дополнительно вводят надропарин кальция - 0,3 мл (2850 МЕ анти-Xа);

- меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение, согласно схеме: дозу НМГ вводят согласно таблице 1.

Показатель стационарной скорости роста сгустка, превышающий значение 43 мкм/мин, ассоциировался с повышенной частотой развития венозных тромбоэмболических осложнений у данной категории больных.

Данный способ апробирован на 62 пациентах с диагнозом рака предстательной железы, которым предстояло оперативное лечение в объеме радикальной простатэктомии с лимфаденэктомией или без нее.

У 61 больного по данным гистологического исследования выявлена ацинарная аденокарцинома, у 1 больного — мелкоклеточный рак.

Все пациенты входили в высокую группу риска по развитию ВТЭО после оценки по шкале Caprini, медиана значения составила 9 баллов.

В послеоперационном периоде все больные были активизированы в 1-е сутки. Ни у одного больного в послеоперационном периоде не отмечено случаев кровотечения, трансфузионная терапия не проводилась.

Контроль эпизодов ВТЭО осуществлялся при клиническом осмотре, а также с помощью ультразвукового исследования проходимости вен нижних конечностей на 3-и — 5-е сутки после оперативного вмешательства и перед выпиской из стационара. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 14 ± 4 суток.

Клинические примеры

Пример 1

Пациент Г., 72 лет, поступил в урологическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал НМИЦ Радиологии) с диагнозом: Рак предстательной железы, I ст. cT1cN0M0, для хирургического лечения.

Из анамнеза: считает себя больным с 2014 года, когда выявлено повышение уровня ПСА до 5,44 нг/мл (соотношение - 10,4%) по поводу чего 24.02.2014 г. в условиях МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена биопсия предстательной железы под УЗ-контролем. По данным морфологического исследования - очаги низкой PIN микрофокусы атипической мелкоацинарной гиперплазии (ASAP). Пациент оставлен под динамическим наблюдением. В августе 2020 года самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. По данным МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием от 22.08.2020 г.: Периферическая зона предстательной железы с признаками фиброзных изменений, без признаков гиопинтенсивных по Т2 очаговых образований и признаков ограничения диффузии на высокий b-факторах. Гистологически: №1, 2 Фрагменты ткани предстательной железы с очагами атрофии, фокусом атипической мелкоацинарной пролиферации в одном из фрагментов №1 и микрофокус ацинарной аденокарциномы 6 баллов по Глисону (3+3), G1 во фрагменте №2.

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II степени, II стадии, бронхиальная астма в стадии компенсации.

Прием лекарственных средств: престариум 2,5 мг 1 раз в сутки, форадил комби 200 мг 1 раз в сутки, беродуал по требованию, арифон 1,5 мг 1 раз в сутки.

Физический статус пациента по шкале ASA II, оценка по шкале МНОАР III (4 балла), оценка риска ВТЭО по шкале Caprini 8 баллов (очень высокий риск), оценка риска кровотечения по шкале HAS BLED 0 баллов (нет значимого риска кровотечения).

Антропометрические данные: рост 171 см, вес 90 кг, ИМТ: 30,8 кг/м². По данным лабораторных обследований (общий, биохимический анализы крови коагулограмма, общий анализ мочи) без значительных отклонений от референсных значений, уровень Д-димера: 0,23 мг/л FEU.

В день госпитализации взята проба крови в вакуумную пробирку для анализа показателей тромбодинамики и тромбоэластограммы. Стационарная скорость роста сгустка указывала на гиперкоагуляцию, остальные показатели ТД и ТЭГ были в норме: V = 30,8 мкм/мин; Tlag = 1,0 мин; Vi = 55,5 мкм/мин; Vst = 30,8 мкм/мин; CS = 1185 мкм; D = 20715 усл. ед.; Tsp - нет образования. ТЭГ: R = 12,8 min; К = 4,2 min; Angle = 25,2 deg; МА = 59,6 мм; LY 30 = 0 %; Cl = 1,2.

В предоперационном периоде за 12 часов до начала операции назначен и введен подкожно надропарина кальция (Фраксипарин) 0,3 мл. Премедикация включала: в 22.00 накануне оперативного вмешательства гидроксизин 25 мг per os, утром в день операции за 2 часа до начала внутримышечно введено 8 мг лорноксикама, также одеты противоэмболический трикотаж (чулки) I класса компрессии.

Под местной анестезией раствором лидокаина (40 мг) в положении пациента на левом боку был установлен эпидуральный катетер на уровне Th12-L1 позвонков. Тест-доза 20 мг лидокаина – без признаков интравазального и интратекального введения. Индукция анестезии была осуществлена пропофолом 1,2 мг/кг, фентанилом 2 мкг/кг. Для миорелаксации применялся рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг. Интубация с помощью однопростветной эндобронхиальной трубки № 9,0. Венозный доступ – периферический кубитальный катетер. Поддержание анестезии проводилось с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,8 - 1,3 в кислородно-воздушной смеси с Fi02 0,35, анальгезия осуществлялась внутривенным дробным введением фентанила в дозе 0,05-0,1 мг каждые 20 - 30 минут, а также перфузией 0,375% раствора ропивакаина со скоростью 2-4 мл/ч в эпидуральное пространство.

Миорелаксация: рокурония бромид 30мг суммарно. Течение анестезии гладкое: АД 90-130/60-80 мм рт.ст., ЧСС 55-80 уд/ мин, SpO2 – 95-97%. Вазопрессорная и инотропная поддержка не проводилась.

После окончания операции, восстановления сознания, самостоятельного дыхания и адекватного мышечного тонуса пациент экстуюирован. Показатели кислотно-щелочного состояния в пределах нормы. Оперативное вмешательство выполнено в объеме: лапароскопическая радикальная простатэктомия. Кровопотеря составила 200 мл, инфузионная терапия: 2350 мл кристаллоидов, диурез: 200 мл.

Пациент переведен в палату пробуждения, где пробыл 2 часа под наблюдением, далее в удовлетворительном состоянии переведен в палату профильного отделения под наблюдение лечащего врача. В условиях отделения урологии в первые сутки проведена инфузионная терапия в объеме 1500 мл кристаллоидов, диурез составил: 1100 мл.

В 8.00 следующего дня после операции (через 12 часов после операции) у пациента взята проба венозной крови в вакуумную пробирку для проведения анализа тромбодинамики и ТЭГ. Скоростные показатели роста сгустка и его размер указывали на гиперкоагуляцию, ТЭГ - в норме: V = 33,2 мкм/мин; Tlag = 1,2 мин; Vi = 58,6 мкм/мин; Vst = 33,2 мкм/мин; CS = 1285 мкм; D = 26336 усл. ед.; Tsp - нет образования. ТЭГ: R = 11,4 min; К = 2,8 min; Angle = 34,1 deg; МА = 62,8 мм; LY 30 = 0 %; Cl = 1,8.

Сразу после взятия крови назначена плановая профилактическая доза надропарина кальция в дозе 0,6 мл в 9.00 ежедневно. Поскольку скорость роста сгустка по данным тромбодинамики была ниже 43 мкм/мин, то дополнительная доза НМГ не назначалась. В 1 сутки пациент активизирован, вертикализирован.

На 3 сутки послеоперационного периода через 3 часа после введения очередной дозы НМГ выполнен забор крови из вены в вакуумную пробирку, выполнен анализ ТД и ТЭГ на пике действия НМГ, результат V = 16,5 мкм/мин; Tlag = 1,3 мин; Vi = 48,0 мкм/мин; Vst = 16,5 мкм/мин; CS = 872 мкм; D = 29486 усл. ед.; Tsp – нет образования. ТЭГ: R = 30,8 min; К = 18,6 min; Angle = 12,1 deg; МА = 63,3 мм; LY 30 = 0 %; Cl = -2,0.

Лечение продолжилось по схеме, согласно таблице 1. Всего профилактическая доза надропарина кальция составило 7 дней.

Макрогематурия разрешилась на 2 сутки послеоперационного периода. Страховые дренажи удалены на 3 сутки послеоперационного периода. Признаков кровотечения не отмечено, уровень гемоглобина в пределах нормы весь период госпитализации.

На 3 сутки и перед выпиской выполнено УЗИ исследование проходимости вен нижних конечностей, признаков тромбоза не выявлено.

Данные 4 контрольной точки V = 15,5 мкм/мин; Tlag = 0,8 мин; Vi = 46,2 мкм/мин; Vst 15,5 мкм/мин; CS = 867 мкм; D = 19314 усл. ед.; Tsp - нет образования. ТЭГ: R = 20,2 min; К = 11,8 min; Angle = 21,6 deg; МА = 60,2 мм; Cl = -0,3.

Выписан на 8 сутки после хирургического вмешательства, ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2

Пациент С., 72 лет, поступил в урологическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал НМИЦ Радиологии) 13 декабря 2017 г с диагнозом: рак предстательной железы II ст. cT2cN0M0, для хирургического лечения.

Из анамнеза: во время планового обследования в июне 2017 г выявлено повышение уровня ПСА до 19,87 нг/мл. Выполнена биопсия предстательной железы. По данным морфологического исследования - ацинарная аденокарцинома.

Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II степени, II стадии.

Прием лекарственных средств: лозап, валз.

Физический статус пациента по шкале ASA II, оценка по шкале МНОАР III (4 балла), оценка риска ВТЭО по шкале Caprini 8 баллов (очень высокий риск).

Антропометрические данные: рост 176 см, вес 76 кг, ИМТ: 24,5 кг/м². По данным лабораторных обследований (общий, биохимический анализы крови коагулограмма, общий анализ мочи) без значительных отклонений от референсных значений, уровень Д-димера: 0,26 мг/л FEU.

В день госпитализации взята проба крови в вакуумную пробирку для анализа показателей тромбодинамики и стандартных лабораторных тестов. Начальная и стационарная скорости роста сгустка, а также размер сгустка через 30 мин указывали на состояние гиперкоагуляции: V = 38,8 мкм/мин; Tlag = 0,6 мин; Vi = 69,8 мкм/мин; Vst = 38,8 мкм/мин; CS = 1513 мкм; D = 18075 усл. ед.; Tsp - 26,4 мин. Коагулограмма: АЧТВ: 28,6 сек, ПВ: 11,2 сек, протромбин по Квику: 115%, МНО: 0,94, тромбиновое время: 21,2 сек, фибриноген: 1,88 г/л, активность антитромбоина III: 92,3%.

В предоперационном периоде за 12 часов до начала операции назначен и введен п/к надропарина кальция (фраксипарин) 0,3 мл. Премедикация включала: в 22.00 накануне оперативного вмешательства гидроксизин 25 мг per os, утром в день операции за 2 часа до начала внутримышечно введено 8 мг ксефокама, также одеты противоэмболический трикотаж (чулки) I класса компрессии.

Под местной анестезией раствором лидокаина (40 мг) в положении пациента на левом боку был установлен эпидуральный катетер на уровне Th12-L1 позвонков. Тест-доза 20 мг лидокаина – без признаков интравазального и интратекального введения. Индукция анестезии была осуществлена пропофолом 1,5 мг/кг, фентанилом 2 мкг/кг. Для миорелаксации применялся рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг. Интубация с помощью однопростветной эндобронхиальной трубки № 8,0. Венозный доступ – центральный венозный катетер 16G. Поддержание анестезии проводилось с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,9 - 1,4 в кислородно-воздушной смеси с Fi02 0,35, анальгезия осуществлялась внутривенным дробным введением фентанила в дозе 0,05-0,1 мг каждые 20 - 30 минут, а также перфузией 0,375% раствора ропивакаина со скоростью 2-4 мл/ч в эпидуральное пространство. Миорелаксация: рокурония бромид 20 мг суммарно. Течение анестезии гладкое: АД 100-140/60-90 мм рт.ст., ЧСС 60 - 85 уд в мин, SpO2 – 95-97%. Вазопрессорная и инотропная поддержка не проводилась.

После окончания операции, восстановления сознания, самостоятельного дыхания и адекватного мышечного тонуса пациент экстуюирован. Показатели кислотно-щелочного состояния в пределах нормы. Оперативное вмешательство выполнено в объеме: радикальная простатэктомия, расширенная тазовая лимфаденэктомия. Кровопотеря составила 750 мл, инфузионная терапия: 3900 мл суммарно, в том числе 500 мл коллоидов, 3400 мл кристаллоидов, диурез: 300 мл.

Пациент переведен в палату пробуждения, где пробыл 2 часа под наблюдением, далее в удовлетворительном состоянии переведен в палату профильного отделения под наблюдение лечащего врача. В условиях отделения урологии в первые сутки проведена инфузионная терапия в объеме 1500 мл кристаллоидов, диурез составил: 1500 мл.

В 8.00 следующего дня после операции (через 10 часов после операции) у пациента взята проба венозной крови в вакуумную пробирку для проведения анализа тромбодинамики и стандартных лабораторных тестов. Скоростные показатели роста сгустка и его размер указывали на гиперкоагуляцию, V = 45,5 мкм/мин; Tlag = 0,7 мин; Vi = 79,5 мкм/мин; Vst = 45,5 мкм/мин; CS = 1748 мкм; D = 28226 усл. ед.; Tsp – отсутствовали. Коагулограмма: АЧТВ: 32 сек, ПВ: 13,0 сек, протромбин по Квику: 89,7%, МНО: 1,06 тромбиновое время: 17,7 сек, фибриноген: 2,84 г/л, активность антитромбоина III: 74,4 %, уровень Д-димера: 1,21 мг/л FEU.

Сразу после взятия крови назначена плановая профилактическая доза надропарина кальция в дозе 0,6 мл в 9.00 ежедневно. Пациент входил в группу контроля, доза НМГ назначалась однократно в соответствии с международными и российскими рекомендациями по профилактике ВТЭО и с учетом веса пациента, согласно инструкции производителя.

В 1 сутки пациент активизирован, вертикализирован. Макрогематурия разрешилась на 1 сутки послеоперационного периода. Признаков кровотечения за период наблюдения не отмечено.

На 3 сутки выполнено УЗИ исследование проходимости вен нижних конечностей, выявлен тромбоз левой подколенной вены в проксимальной и средней трети без признаков флотации. Таким образом у пациента выявлено осложнение, дальнейшее наблюдение прекращено.

Пример 3

Пациент П., 65 лет, поступил в урологическое отделение МНИОИ им. П. А. Герцена (филиал НМИЦ Радиологии) с диагнозом: Рак предстательной железы, II ст. cT2cN0M0, для хирургического лечения.

Из анамнеза: при прохождении профосмотра в 2009 году выявлено повышение уровня ПСА до 4,5 нг/мл (со слов пациента). Оставлен под динамическим наблюдением. В 2015, 2017 г по поводу повышения уровня ПСА выполнена биопсия предстательной железы - без опухолевого роста по данным гистологического исследования. В октябре при очередном контрольном обследовании уровень ПСА вырос до 8,98 нг/мл. По данным МРТ определяется очаговое образование в правых сегментах транзиторной зоны (PI-RADS 4). Выполнена биопсия предстательной железы. На фоне железисто-стромальной гиперплазии предстательной железы с участками атрофии и фиброзирования в 2-х фрагментах из 12-и исследованных имеется рост ацинарной аденокарциномы 6 (3+3) баллов по Глиссону, занимающей до 30% площади. Далее пациент направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена для консультация и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения. Данных за другой очаговой патологии не получено. Согласно решению консилиума показано хирургическое лечение в объеме: лапароскопическая радикальная простатэктомия.

Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 2, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

Прием лекарственных средств: бисопролол 10 мг 1 раз в сутки, диротон 10 мг 1 раз в сутки, фокусин.

Физический статус пациента по шкале ASA II, оценка по шкале МНОАР III (4 балла), оценка риска ВТЭО по шкале Caprini 8 баллов (очень высокий риск), оценка риска кровотечения по шкале HAS BLED 0 баллов (нет значимого риска кровотечения).

Антропометрические данные: рост 170 см, вес 70 кг, ИМТ: 24,2 кг/м². По данным лабораторных обследований (общий, биохимический анализы крови коагулограмма, общий анализ мочи) без значительных отклонений от референсных значений, уровень Д-димера: 0,70 мг/л FEU.

В день госпитализации взята проба крови в вакуумную пробирку для анализа показателей тромбодинамики и тромбоэластограммы. Стационарная скорость роста сгустка указывала на гиперкоагуляцию, остальные показатели ТД и ТЭГ были в норме: V = 28,7 мкм/мин; Tlag = 0,9 мин; Vi = 54,2 мкм/мин; Vst = 28,7 мкм/мин; CS = 1129 мкм; D = 25857 усл. ед.; Tsp - нет образования. ТЭГ: R = 15,5 min; К = 4,6 min; Angle = 38,8 deg; МА = 60,1 мм; LY 30 = 0 %; Cl = 0,3.

В предоперационном периоде за 12 часов до начала операции назначен и введен п/к надропарина кальция (Фраксипарин) - 0,3 мл. Премедикация включала: в 22.00 накануне оперативного вмешательства гидроксизин 25 мг, тавегил 1 мг, омепразол 20 мг per os, утром в день операции за 2 часа до начала внутримышечно введено 4 мг дексаметазона, тавегил 1 мг, омепразол 20 мг per os, проведена инфузия сбалансированного кристалловидного раствора йонстерил 500 мл, также одет противоэмболический трикотаж (чулки) I класса компрессии.

Под местной анестезией раствором лидокаина (40 мг) в положении пациента на левом боку был установлен эпидуральный катетер на уровне Th12-L1 позвонков. Тест-доза 20 мг лидокаина – без признаков интравазального и интратекального введения. Индукция анестезии была осуществлена пропофолом 1 мг/кг, фентанилом 2 мкг/кг. Для миорелаксации применялся рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг. Интубация с помощью однопростветной эндобронхиальной трубки № 8,5. Венозный доступ – центральный венозный катетер 13 G. Поддержание анестезии проводилось с помощью ингаляционного анестетика севофлурана с МАК 0,8 - 1,2 в кислородно-воздушной смеси с Fi02 0,35, анальгезия осуществлялась внутривенным дробным введением фентанила в дозе 0,05-0,1 мг каждые 20 - 30 минут, а также перфузией 0,375% раствора ропивакаина со скоростью 2-4 мл/ч в эпидуральное пространство. Миорелаксация: рокурония бромид 20 мг суммарно. Течение анестезии гладкое: АД 100-140/80-90 мм рт.ст., ЧСС 50 - 70 уд/ мин, SpO2 – 95-96%. Вазопрессорная и инотропная поддержка не проводилась.

После окончания операции, восстановления сознания, самостоятельного дыхания и адекватного мышечного тонуса пациент экстубирован. Показатели кислотно-щелочного состояния в пределах нормы. Оперативное вмешательство выполнено в объеме: радикальная простатэктомия. Кровопотеря составила 600 мл, инфузионная терапия: 2500 мл кристаллоидов, диурез: 500 мл.

Пациент переведен в палату пробуждения, где пробыл 2 часа под наблюдением, далее в удовлетворительном состоянии переведен в палату профильного отделения под наблюдение лечащего врача. В условиях отделения урологии в первые сутки проведена инфузионная терапия в объеме 1000 мл кристаллоидов, диурез составил: 1100 мл.

В 8.00 следующего дня после операции (через 8 часов после операции) у пациента взята проба венозной крови в вакуумную пробирку для проведения анализа тромбодинамики и ТЭГ. Скоростные показатели роста сгустка и его размер указывали на гиперкоагуляцию, ТЭГ - в норме: V = 49,3 мкм/мин; Tlag = 0,9 мин; Vi = 70,0 мкм/мин; Vst = 49,3 мкм/мин; CS = 1340 мкм; D = 26901 усл. ед.; Tsp - 25,0 мин. ТЭГ: R = 11,5 min; К = 3,6 min; Angle = 53,3 deg; МА = 62,9 мм; LY 30 = 0,2 %; Cl = 1,3.

Сразу после взятия крови назначена плановая профилактическая доза надропарина кальция в дозе 0,6 мл в 9.00 ежедневно. Поскольку скорость роста сгустка по данным тромбодинамики была больше 43 мкм/мин была назначена дополнительная доза НМГ в дозе 0,3 мл (2850 анти-Xа активность) в 21.00 ежедневно вплоть до дня выписки.

В 1 сутки пациент активизирован, вертикализирован.

На 3 сутки послеоперационного периода через 4 часа после введения очередной дозы НМГ выполнен забор крови из вены в вакуумную пробирку, выполнен анализ ТД и ТЭГ на пике действия НМГ, результат V = 17,6 мкм/мин; Tlag = 0,9 мин; Vi = 17,6 мкм/мин; Vst = 56,0 мкм/мин; CS = 950 мкм; D = 22940 усл. ед.; Tsp – нет образования. ТЭГ: R = 24,1 min; К = 3,8 min; Angle = 28,5 deg; МА = 62,7 мм; LY 30 = 0,3 %; Cl = -1,6.

Лечение продолжилось по схеме, согласно таблице 1. Всего профилактическая доза надропарина кальция составило 10 дней.

Макрогематурия разрешилась на 1 сутки послеоперационного периода. Страховые дренажи удалены на 3 сутки послеоперационного периода. Признаков кровотечения не отмечено, уровень гемоглобина в пределах нормы весь период госпитализации.

На 3 сутки и перед выпиской выполнено УЗИ исследование проходимости вен нижних конечностей, признаков тромбоза не выявлено.

Данные 4 контрольной точки V = 16,7 мкм/мин; Tlag = 0,9 мин; Vi = 58,2 мкм/мин; Vst 16,7 мкм/мин; CS = 953 мкм; D = 26901 усл. ед.; Tsp - нет образования. ТЭГ: R = 23,5 min; К = 6,8 min; Angle = 31,5 deg; МА = 60,8 мм; Cl = 0,0.

Выписан на 9 сутки после хирургического вмешательства, ранний послеоперационный период протекал без осложнений.

Предложенный способ позволяет провести профилактику риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественным новообразованием предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию, предотвратить развитие венозных тромбоэмболических осложнений, снизить количество дней госпитализации.

Изобретение относится к медицине, а именно к профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов при проведении радикальной простатэктомии. Вводят надропарин кальция за 12 часов до операции в дозе 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Ха подкожно и после оперативного вмешательства в течение 7-10 дней один раз в сутки подкожно с учетом массы тела больных по схеме: масса тела менее 70 кг - 0,3 мл, масса тела более или равно 70 кг - 0,6 мл - 5700 МЕ анти-Ха. Через 8-12 часов после окончания операции, перед первым послеоперационным введением надропарина кальция, выполняют тест тромбодинамики, и если показатель V - стационарная скорость роста сгустка: больше или равен 43 мкм/мин, то через 12 часов после дозы надропарина кальция, рассчитанной на вес пациента, дополнительно вводят надропарин кальция в объёме 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Xа 1 раз в сутки ежедневно вплоть до дня выписки; меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение согласно вышеуказанной схеме. Далее на третьи сутки послеоперационного периода повторно выполняют тест тромбодинамики через 3-4 часа после введения очередной дозы надропарина кальция, и если показатель V: больше или равен 43 мкм/мин, то через 12 часов после дозы надропарина кальция, рассчитанной на вес пациента, дополнительно вводят надропарин кальция 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Xа 1 раз в сутки ежедневно вплоть до дня выписки, при условии, что пациент ранее получал дозу надропарина кальция согласно вышеуказанной схеме; меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение согласно вышеуказанной схеме. Изобретение позволяет провести профилактику риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов при проведении радикальной простатэктомии, предотвратить развитие венозных тромбоэмболических осложнений и снизить количество дней госпитализации. 1 табл., 3 пр.

Способ профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов со злокачественным новообразованием предстательной железы при проведении радикальной простатэктомии, включающий введение надропарина кальция за 12 часов до операции в дозе 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Ха подкожно и после оперативного вмешательства в течение 7-10 дней один раз в сутки подкожно с учетом массы тела больных по схеме: масса тела менее 70 кг - 0,3 мл, масса тела более или равно 70 кг - 0,6 мл - 5700 МЕ анти-Ха, отличающийся тем, что через 8-12 часов после окончания операции, перед первым послеоперационным введением надропарина кальция, выполняют тест тромбодинамики, и если показатель V - стационарная скорость роста сгустка:

- больше или равен 43 мкм/мин, то через 12 часов после дозы надропарина кальция, рассчитанной на вес пациента, дополнительно вводят надропарин кальция в объёме 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Xа 1 раз в сутки ежедневно вплоть до дня выписки;

- меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение согласно вышеуказанной схеме;

и на третьи сутки послеоперационного периода повторно выполняют тест тромбодинамики через 3-4 часа после введения очередной дозы надропарина кальция, и если показатель V:

- больше или равен 43 мкм/мин, то через 12 часов после дозы надропарина кальция, рассчитанной на вес пациента, дополнительно вводят надропарин кальция 0,3 мл - 2850 МЕ анти-Xа 1 раз в сутки ежедневно вплоть до дня выписки, при условии, что пациент ранее получал дозу надропарина кальция согласно вышеуказанной схеме;

- меньше 43 мкм/мин, то продолжают лечение согласно вышеуказанной схеме.