Способ комплексного лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом Российский патент 2023 года по МПК A61M25/01 A61K33/14 A61K31/7004 A61K38/43 A61K47/42 A61K9/08 A61P1/00 A61P1/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и гастроэнтерологии, и предназначено для комплексного лечения динамической кишечной непроходимости (ДКН) у детей с острым панкреатитом (ОП).

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), в последние десятилетия наблюдается увеличение количества детей с ОП. По данным международных исследований, оценивающих распространенность панкреатитов у детей, в Европе она составила от 3.6 до 13,2 на 100000, в структуре абдоминального синдрома у детей составляет от 0,4 до 1,5%. В России частота встречаемости заболеваний ПЖ у детей примерно 30:100000 (С.Н. Минина и др., Этиологическая структура, диагностические критерии и принципы лечения панкреатитов у детей, 2020, том 18, №3, с. 54-64). Причины возникновения воспалительных изменений в ПЖ разнообразны (системные заболевания, желчнокаменная болезнь, структурные аномалии развития, инфекции, травмы, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, идиопатическая).

На сегодняшний день клинические рекомендации по лечению ОП у детей в стадии разработки. У взрослых до 30% случаев отмечается тяжелое течение ОП, с частотой летальности до 30%, а в случае развития инфекционных осложнений летальность достигает 80% [Министерство здравоохранения РФ. Острый панкреатит: клинические рекомендации. М., 2020. 38 с.].

ДКН является одним из ведущих осложнений ОП у детей, которая развивается как на дооперационной, так и послеоперационном этапе лечения, а его патогенез остается сложным и до конца не изученным. Острый некротический панкреатит более чем у 90% больных протекает с явлениями ДКН, при которой происходит активизация условно-патогенной микрофлоры кишечника, что приводит к эндогенному инфицированию больных. В следствие ригидности стенки кишечника на фоне развившего отека при безоперативном лечении или интраоперационной травме (механическое воздействие) развиваются микроциркуляторные расстройства в стенке желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом катехоламинов, что вызывается усиление пареза. Наряду с ДКН одним из ключевых звеньев тяжелого течения ОП у детей является развитие полиорганной недостаточности на фоне внутрибрюшной гипертензии (устойчивое повышение внутрибрюшного давления более 12 мм.рт.ст).

Одним из ключевых моментов лечения ОП у детей является создание функционального покоя и подавления внешнесекреторной продукции ПЖ.

На сегодняшний день активно ведется поиск малоинвазивных способов коррекции моторно-эвакуаторных нарушений кишечника и внутрибрюшной гипертензии.

Имеются данные о необходимости коррекции серотониновой недостаточности у хирургических пациентов (Куликовский В.Ф. и др., Эффективность клинического применения серотонина адипината у больных хирургического профиля. Актуальные вопросы хирургии. Материалы научно-практической конференции хирургов ЦФО РФ, г. Орел, 2009, с. 98-99; Симоненков А.П. и др., Применение серотонина адипинат для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных. Вестник интенсивной терапии. 2005; 1, с. 53-57). Авторами доказывается роль серотониновой недостаточности в дисфункции гладкой мускулатуры (ГМ) ЖКТ, экспериментально обосновывается влияние препарата на ГМ, подбор дозировок, влияние препарата на ГМ кишечной стенки. Однако данный препарат противопоказан в детском возрасте.

Известен способ ранней энтеральной нагрузки у пациентов, оперированных по поводу острого панкреатита (патент RU 2526247 С1, опуб. 20.08.2014 г.). Авторами предлагается выполнение хирургического лечения с дренированием сальниковой сумки и установкой назогастрального зонда и введение клинического питания «Диазон» во время операции. Однако важным моментом при интенсивном лечении ОП у детей в ферментативную фазу заболевания является создание функционального покоя и подавление внешнесекреторной активности ПЖ. Учитывая, что питательные смеси вводятся в желудок, происходит стимуляция выработки гастрина, который в свою очередь активизирует панкреатическую секрецию, что не обеспечивает функционального покоя ПЖ.

Известен способ ранней коррекции синдрома кишечной недостаточности в профилактике инфицирования панкреонекроза (Дибиров М.Д. и др., Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка больных с острой кишечной непроходимостью. Врач скорой помощи. 2015;1, с. 17-22). Авторами предлагается установка назоэнтерального зонда в первые сутки госпитализации с последующим введением специального раствора: 100 мл вазелинового масла, 100 мл пребиотика (хилак-форте), 100 мл физиологического раствора, 100 мл 10% раствора глюкозы и 100 мл сернокислой магнезии + 25000 ME Креона. Однако стоит отметить что энтеральное введение вазелинового масла при кишечной непроходимости противопоказано. Также, авторами не указаны сроки начала введения энтеральных смесей и выбор наиболее подходящей нутритивной поддержки.

Известен способ (RU 2655788 С1, опуб. 29.05.2018 г.) комплексной консервативной коррекции ДКН. Авторами предлагается введение серотонина адипината и проведение электроэнтерографии с целью оценки рефлексии стенки кишечника, далее проведение резонансной электростимуляции отделов пищеварительного тракта с целью стимуляции перистальтики, а также введение энтерального «коктейля», включающего введение в 1-е сутки после госпитализации гиперосмолярного раствора, содержащего 10% раствор глюкозы и раствор NaCI 0,9% через назоинтестинальный зонд через инфузомат (Дибиров М.Д. и др., Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка больных с острой кишечной непроходимостью. Врач скорой помощи. 2015; 1, с. 17-22). Однако введение серотонина адипината в детском возрасте, а также энтерального введение вазелинового масла при кишечной непроходимости противопоказаны. Недостатки известных способов:

- известные схемы в основном представлены монотерапией, что ведет за собой выбор одной из методик, а также необходимость приобретения дорогостоящего оборудования.

- ряд из методик предполагает собой введение питательных «коктейлей» или смесей в желудок посредством установки назогастрального зонда, что не может создать функционального покоя ПЖ.

- введение серотонина адипината предлагающего рядом автором противопоказано в детском возрасте, ставя разработанные способы не допустимыми у детей.

Таким образом, существует потребность в способе комплексного лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности и безопасности лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом за счет оптимального подхода ко всем патогенетическим звеньям заболевания с учетом особенностей разных возрастных категорий пациентов детского возраста.

Для достижения указанного технического результата в способе комплексного лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом, включающем введение в 1-е сутки после госпитализации гиперосмолярного раствора, содержащего 10% раствор глюкозы и раствор NaCI 0,9% через назоинтестинальный зонд через инфузомат, предлагается подавать гиперосмолярного раствора температурой 15-20 градусов с соотношением компонентов 1:1, при этом для пациентов возрастом 5-9 лет объем гиперосмолярного раствора составляет 200 мл со скоростью введения 50 мл/час, для пациентов возрастом 10-14 лет - 300 мл, со скоростью введения 100 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет - 400 мл со скоростью введения 100 мл/час; после введения раствора через 1 час проводят контроль остатка методом активной аспирации из назоинтестинального зонда, при этом проводят пролонгированную анальгезию через эпидуральный катетер, на 2-е сутки объем вводимого гиперосмолярного раствора увеличивают для пациентов возрастом 5-9 лет до объема 400 мл со скоростью 50 мл/час; для пациентов возрастом 10-14 лет до 600 мл со скоростью 100 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет до 800 мл со скоростью 100-150 мл/час, при разрешении динамической кишечной непроходимости, а именно появлении перистальтических кишечных шумов, появлении стула и уменьшении отделяемого по назогастральному зонду менее 40% от вводимого объема, прекращают введение гиперосмолярного раствора в назоинтестинальный зонд, далее проводят нутритивную поддержку гидролизованной смесью на 3-4-е сутки для пациентов возрастом 5-9 лет объемом 200 мл со скоростью 40 мл/час; для пациентов возрастом 10-14 лет - 300 мл со скоростью 50 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет - 400 мл со скоростью 60-мл/час, при отсутствии вздутия живота, наличии стула, снижении показателя амилазы в крови на 4-5-е сутки вводят изокалорийную полимерную смесь для пациентов возрастом 5-9 лет суточным объемом 400 мл, 100 мл каждые 3 часа со скоростью 80 мл/час; для пациентов возрастом 10-14 лет суточным объемом 600 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет суточным объемом 800 мл, 100 мл каждые 3 часа, со скоростью 100 мл/час), при введении изокалорийной смеси назначают препарат на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое введение смеси, при положительной динамике, а именно снижении показателя амилазы в крови, уменьшении или отсутствии жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости по данным лучевых методов исследования, отсутствии гастростаза, отсутствии эндотоксикоза, стабилизации общего состояния ребенка, отсутствии признаков дисфагии, на 6-7-е сутки зонды удаляют и назначают пероральное дробное питание полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 100-200 мл/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

При этом, при отсутствии перистальтических кишечных шумов и отсутствии стула на 3-е сутки продолжают введение гиперосмолярного раствора температурой 15-20 градусов в таких же диапазонах, что и на 2-е сутки, а также выполняют очистительную клизму с гипертоническим раствором.

При этом, введение гидролизированной смеси осуществляют до 2-х дней в таких же диапазонах при появлении вздутия живота, нарастании показателя амилазы крови.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении детям с ОП средней и тяжелой степени тяжести проводится эзофагогастродуоденоскопия с установкой через носовой ход назоинтестинального зонда и назогастрального зонда с рентгенологическим контролем. Далее осуществляется введение прохладного гиперосмолярного раствора 10% Глюкозы + NaCI 0,9% через инфузомат в 1-е сутки после госпитализации (дети 5-9 лет объем 200 мл со скоростью 50 мл/час; дети 10-14 лет - 300 мл со скоростью 100 мл/час; 15-17 лет - 400 мл со скоростью 100 мл/час) после введения раствора через 1 час проводят контроль остатка, методом активной аспирации из назоинтестинального зонда. На 2-е сутки объем вводимого раствора увеличивается (дети 5-9 лет объем 400 мл со скоростью 50 мл/час; 10-14 лет - 600 мл со скоростью 100 мл/час; 15-18 лет-800 мл со скоростью 100-150 мл/час, при этом возрастные категории пациентов учитывают их полный возраст, т.е., например, если пациенту на момент проведения лечения 9 лет и 364 дня, он попадает в схему лечения детей 5-9 лет). Температура вводимой жидкости 15-20°, оценка температуры жидкости производится электронным термометром. Низкая температура жидкости способствует активизации перистальтики. При отсутствии перистальтических кишечных шумов и отсутствии стула на 3-е сутки продолжают введение прохладного гиперосмолярного раствора в таких же диапазонах, что и на 2-е сутки, а также выполняют очистительную клизму с гипертоническим раствором.

Также всем детям с ОП средней и тяжелой степени тяжести проводится установка эпидурального катетера с целью пролонгированной анальгезии согласно возрастным нормам (длительность не превышает 4 дня).

Раннее энтеральное питание при ОП у детей повышает функциональную активность энтероцитов, а также защитные свойства слизистой оболочки кишечника, что в свою очередь предупреждает восходящее инфицирование, снижает явления эндотоксикоза и риск транслокации условно-патогенной микрофлоры из кишечника в кровоток.

При разрешении ДКН (появление перистальтических кишечных шумов, появление стула и уменьшении отделяемого по назогастральному зонду менее 40% от вводимого объема) введение смеси в интестинальный зонд прекращают, далее проводят нутритивную поддержку гидролизованной смесью (мы использовали смесь Альфаре) в 1-й день объемом: дети 5-9 лет объем 200 мл со скоростью 40 мл/час; 10-14 лет - 300 мл со скоростью 50 мл/час; 15-18 лет - 400 мл со скоростью 60-мл/час. Данный тип смеси с низкой осмолярностью, подходит любой возрастной категории детей, обладает достаточной калорийностью и лучше усваивается в кишечнике. Белковый компонент смеси представлен гидролизатом белка молочной сыворотки, нуклеотиды стимулируют регенерацию слизистой оболочки кишечника, среднецепочечные триглицериды быстро всасываются, независимо от состояния ферментных систем и обеспечивают ребенка энергией, противовоспалительный эффект DHA и GLA помогает в восстановлении пораженной слизистой ЖКТ. При введении гидролизованной смеси необходимости в заместительной ферментотерапии нет. При хорошей переносимости (отсутствие вздутия живота, наличие стула, снижение ферментативной активности крови) на 4-5-е сутки вводят изокалорийные полимерные смеси (нами были использованы Фрезубин оригинал, Пептамен юниор, Педиашур малоежка, Нутризон Эдванст): дети 5-9 лет объем 400 мл, 100 мл/3 часа со скоростью 80 мл/час; 10-14 лет - 600 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час; 15-18 лет - 800 мл, 100/3 часа, со скоростью 100 мл/час), при введении изокалорийных смесей назначается препарат на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое введение смеси. Однако при появлении вздутия живота, нарастании ферментативной активности крови продолжают введение гидролизированной смеси до 2-х дней в таких же диапазонах, после чего переходят на изокалорийные полимерные смеси.

При положительной динамике (снижение ферментативной активности крови, уменьшении или отсутствии жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости по данным лучевых методов исследования, отсутствие гастростаза, отсутствие эндотоксикоза, стабилизации общего состояния ребенка, отсутствие признаков дисфагии), как правило, на 6-7 сутки зонды могут быть удалены.

На 6-7 сутки назначается пероральное дробное питание полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом (по 100-200 мл/час) с приемом панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

Высокая эффективности и безопасность предлагаемого способа подтверждается нижеприведенными клиническими примерами.

Пример 1. Больная 15 лет, переведена из районной больницы с места жительства где ей была выполнена операция - диагностическая лапароскопия, лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и малого таза. Ребенок поступил в тяжелом состоянии в отделение детской реанимации. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии картина субтотального деструктивного панкреатита, отечно-инфильтративные изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Диастаза мочи 2675 ед/л. В биохимическом анализе кровихилез. Клинически и по данным УЗИ картина ДКН. Выполнено эндоскопическое исследование с установкой назоинтестинального зонда для декомпрессии кишечника и введения гипертонического раствора (гиперосмолярный раствор 10% Глюкозы + NaCI 0,9% температура 20° через инфузомат, 400 мл, со скоростью 100 мл/час). Так же установлен назогастральный зонд. Выполнена установка эпидурального катетера, начата пролонгированная анальгезия Sol. Ropivacaine 0.2% со скоростью 8 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 70 мл содержимого.

На 2-е сутки у ребенка самостоятельный жидкий стул. Аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Объем гиперосмолярного раствора, вводимого через назоинтестинальный зонд, увеличен до 800 мл, со скоростью 100 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 100 мл содержимого. По назогастральному зонду около 350 мл светло-зеленого отделяемого. Аускультативно выслушиваются вялые перистальтические кишечные шумы.

На 3-е сутки у ребенка отмечался самостоятельный жидкий стул. По назогастральному зонду около 300 мл светло-зеленого отделяемого. Начато введение через назоинтестинальный зонд гидролизованной смеси «Альфаре» 400 мл, со скоростью 60-мл/час.

На 4-е сутки у ребенка аускультативно выслушиваются активные перистальтические кишечные шумы, отмечался самостоятельный стул. По назогастральному зонду около 300 мл светло-зеленого отделяемого. Начата нутритивная поддержка изокалорийной полимерной смесью «Фризубин оригинал» суточным объемом 800 мл, 100 мл каждые 3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление.

На 5-е сутки эпидуральный катетер удален. Ребенку назначен «Фризубин оригинал» суточным объемом 800 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление.

На 6-е сутки клинически отмечалась положительная динамика (отсутствие тошноты и рвоты, отсутствие вздутия живота, наличие стула и перистатических кишечных шумов, нормализация показателей амилазы крови) назонтестинальный и назогастральный зонд удалены, начата энтеральная нагрузка: пероральное дробное питание per os полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 200 мл/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

Пример 2. Больная 5 лет госпитализирована в отделение детской хирургии с жалобами на острые боли в области живота, многократную рвоту, вялость, фебрильную лихорадку. По данным УЗИ и компьютерной томографии картина острого панкреатита, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости, инфильтрация парапанкреатической клетчатки, малый гидроторакс слева, отечно-инфильтративные изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве. При поступлении диастаза мочи 2030 ед/л, амилаза крови 251 ед/л, С-реактивный белок 154 мг/л. Ребенку выполнена операция-лапароскопия, дренирование малого таза и дренаж к Винслову отверстию. Выполнено эндоскопическое исследование с установкой назоинтестинального зонда для декомпрессии кишечника и введения гипертонического раствора (гиперосмолярный раствор 10% Глюкозы + NaCI 0,9% температура 15° через инфузомат, 200 мл со скоростью 50 мл/час). Так же установлен назогастральный зонд. Выполнена установка эпидурального катетера, начато пролонгированная анальгезия Sol. Ropivacaine 0.2% со скоростью 3 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 40 мл содержимого.

На 2-е сутки у ребенка самостоятельный жидкий стул. Аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Объем гиперосмолярного раствора, вводимого назоинтестинальный зонд увеличен до 400 мл со скоростью 50 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 30 мл содержимого. По назогастральному зонду около 100 мл светло-зеленого отделяемого. Аускультативно выслушиваются вялые перистальтические кишечные шумы.

На 3-е сутки у ребенка отмечался самостоятельный жидкий стул. По назогастральному зонду около 100 мл светло-зеленого отделяемого. Начато введение через назоинтестинальный зонд гидролизованной смеси «Альфаре» 200 мл со скоростью 40 мл/час.

На 4-е сутки у ребенка аускультативно выслушиваются активные перистальтические кишечные шумы, отмечался самостоятельный стул. По назогастральному зонду около 300 мл светло-зеленого отделяемого. Начата нутритивная поддержка изокалорийной полимерной смесью «Фризубин оригинал» 400 мл, 100 мл/3 часа со скоростью 80 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление.

На 5-е сутки эпидуральный катетер удален. Ребенку назначен «Фризубин оригинал» 400 мл, 100 мл/3 часа со скоростью 80 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление. По назогастральному зонду около 30 мл светлого отделяемого.

На 6-е сутки клинически отмечалась положительная динамика (отсутствие тошноты и рвоты, отделяемое по назогастральному зонду около 60 мл/сутки,отсутствие вздутия живота, наличие стула и перистатических кишечных шумов, нормализация показателей амилазы крови) назонтестинальный и назогастральный зонд удалены, начата энтеральная нагрузка: пероральное дробное питание per os полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 1 ООмл/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

Пример 3. Больной 9 лет госпитализирован в отделение детской хирургии на 6 сутки от начала заболевания с жалобами на острые боли в области живота опоясывающего характера, многократную рвоту, вялость, фебрильную лихорадку. При поступлении диастаза мочи 3520 ед/л, амилаза крови 524 ед/л, С-реактивный белок 151 мг/л. По данным УЗИ и компьютерной томографии картина острого деструктивного панкреатита, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости. Выполнено эндоскопическое исследование с установкой назоинтестинального зонда для декомпрессии кишечника и введения гипертонического раствора (гиперосмолярный раствор 10% Глюкозы + NaCI 0,9% температура 20° через инфузомат, 200 мл со скоростью 50 мл/час). Так же установлен назогастральный зонд. Выполнена установка эпидурального катетера, начато пролонгированная анальгезия Sol. Ropivacaine 0.2% со скоростью 4 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 80 мл содержимого.

На 2-е сутки у ребенка самостоятельный жидкий стул. Аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Объем гиперосмолярного раствора, вводимого назоинтестинальный зонд увеличен до 400 мл со скоростью 50 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 100 мл содержимого. По назогастральному зонду около 350 мл светло-зеленого отделяемого. Аускультативно выслушивались единичные перистальтические кишечные шумы.

На 3-е сутки в назоинтестинальный зонд назначено 400 мл прохладного (15°) гиперосмолярного раствора со скоростью 50 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 20 мл содержимого. По назогастральному зонду около 50 мл светло-зеленого отделяемого. Аускультативно выслушивались вялые перистальтические кишечные шумы. В эти же сутки позднее у ребенка самостоятельный жидкий стул. Аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Начато введение через назоинтестинальный зонд гидролизованной смеси «Альфаре» 200 мл со скоростью 40 мл/час.

На 4-е сутки у ребенка отмечался самостоятельный жидкий стул. По назогастральному зонду около 100 мл светло-зеленого отделяемого. Продолжили введение через назоинтестинальный зонд гидролизованной смеси «Альфаре» 200 мл со скоростью 40 мл/час.

На 5-е сутки эпидуральный катетер удален. У ребенка аускультативно выслушиваются активные перистальтические кишечные шумы, отмечался самостоятельный стул. По назогастральному зонду около 300 мл светло-зеленого отделяемого. Начата нутритивная поддержка изокалорийной полимерной смесью «Фризубин оригинал» 400 мл, 100 мл/3 часа со скоростью 80 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление.

На 6-е сутки ребенку назначен «Фризубин оригинал» 400 мл, 100 мл/3 часа со скоростью 80 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление. По назогастральному зонду около 50 мл светлого отделяемого.

На 7-е сутки клинически отмечалась положительная динамика (отсутствие тошноты и рвоты, отделяемое по назогастральному зонду около 60 мл/сутки,отсутствие вздутия живота, наличие стула и перистатических кишечных шумов, нормализация показателей амилазы крови) назонтестинальный и назогастральный зонд удалены, начата энтеральная нагрузка: пероральное дробное питание per os полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 100/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

Пример 4. Больной 17 лет, переведен из районной больницы с места жительства, где ему была выполнена операция в связи с клиникой перитонита - лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Учитывая интраопераицонную картину (геморрагический выпот, стеариновые бляшки, отечность ПЖ и парапанкреатической клетчатки у ребенка установлен диагноз ОП. Ребенок поступил в тяжелом состоянии в отделение детской реанимации. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии картина субтотального деструктивного панкреатита, отечно-инфильтративные изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве. При поступлении диастаза мочи 3854 ед/л, амилаза крови 870 ед/л, СРБ-210 мг/л, лейкоциты 26 10⁹. Выполнено эндоскопическое исследование с установкой назоинтестинального зонда для декомпрессии кишечника и введения гипертонического раствора (гиперосмолярный раствор 10% Глюкозы + NaCI 0,9% температура 20° через инфузомат, 400 мл, со скоростью 100 мл/час). Так же установлен назогастральный зонд. Выполнена установка эпидурального катетера, начато пролонгированная анальгезия Sol. Ropivacaine 0.2% со скоростью 8 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 100 мл содержимого.

На 2-е сутки у ребенка самостоятельный жидкий стул. Аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Объем гиперосмолярного раствора вводимого назоинтестинальный зонд увеличен до 800 мл, со скоростью 100 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 140 мл содержимого. По назогастральному зонду около 300 мл светло-зеленого отделяемого. Аускультативно выслушиваются вялые перистальтические кишечные шумы.

На 3-е сутки у ребенка отмечался самостоятельный жидкий стул. По назогастральному зонду около 250 мл светло-зеленого отделяемого. Начато введение через назоинтестинальный зонд гидролизованной смеси «Альфаре» 400 мл, со скоростью 60-мл/час.

На 4-е сутки у ребенка аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы, отмечался самостоятельный стул 2 раза. По назогастральному зонду около 100 мл светло-зеленого отделяемого. Начата нутритивная поддержка изокалорийной полимерной смесью «Фризубин оригинал» 800 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление.

На 5-е сутки эпидуральный катетер удален. Ребенку назначен «Фризубин оригинал» 800 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление. По назогастральному зонду около 150 мл светлого отделяемого.

На 6-е сутки клинически отмечалась положительная динамика (отсутствие тошноты и рвоты, отсутствие вздутия живота, наличие стула и перистатических кишечных шумов, нормализация показателей амилазы крови) назонтестинальный и назогастральный зонд удалены, начата энтеральная нагрузка: пероральное дробное питание per os полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 200 мл/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

Пример 5. Больная 14 лет госпитализирована в отделение детской хирургии на 4 сутки от начала заболевания с жалобами на острые боли в области живота опоясывающего характера, вздутие живота, многократную рвоту, вялость, субфебрильную лихорадку. При поступлении диастаза мочи 2478 ед/л, амилаза крови 624 ед/л, С-реактивный белок 124 мг/л. По данным УЗИ и компьютерной томографии картина острого панкреатита, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости. Выполнено эндоскопическое исследование с установкой назоинтестинального зонда для декомпрессии кишечника и введения гипертонического раствора (гиперосмолярный раствор 10% Глюкозы + NaCI 0,9% температура 15° через инфузомат, 300 мл со скоростью 100 мл/час). Так же установлен назогастральный зонд. Выполнена установка эпидурального катетера, начато пролонгированная анальгезия Sol. Ropivacaine 0.2% со скоростью 8 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 90 мл содержимого.

На 2-е сутки у ребенка самостоятельный жидкий стул. Аускультативно выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Объем прохладного гиперосмолярного раствора, вводимого назоинтестинальный зонд увеличен до 600 мл со скоростью 100 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 60 мл содержимого. По назогастральному зонду около 230 мл зеленого отделяемого. Аускультативно выслушивались единичные перистальтические кишечные шумы.

На 3-е сутки у ребенка отмечался самостоятельный жидкий стул. По назогастральному зонду около 100 мл светло-зеленого отделяемого. Начато введение через назоинтестинальный зонд гидролизованной смеси «Альфаре» 300 мл со скоростью 50 мл/час

На 4-е сутки у ребенка аускультативно выслушиваются активные перистальтические кишечные шумы, отмечался самостоятельный стул. По назогастральному зонду около ПО мл светло-зеленого отделяемого. Начата нутритивная поддержка изокалорийной полимерной смесью «Фризубин оригинал» 600 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление.

На 5-е сутки эпидуральный катетер удален. Ребенку назначен «Фризубин оригинал» 600 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление. По назогастральному зонду около 30 мл светлого отделяемого.

На 6-е сутки клинически отмечалась положительная динамика (отсутствие тошноты и рвоты, отделяемое по назогастральному зонду около 20 мл/сутки, отсутствие вздутия живота, наличие стула и перистатических кишечных шумов, нормализация показателей амилазы крови) назонтестинальный и назогастральный зонд удалены, начата энтеральная нагрузка: пероральное дробное питание per os полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 200 мл/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

Пример 6. Больной 10 лет переведен из районной больницы с места жительства где ему была выполнена операция в связи с клиникой перитонита - лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Учитывая интраоперационную картину (геморрагический выпот, стеариновые бляшки, отечность ПЖ и парапанкреатической клетчатки) у ребенка установлен диагноз ОП. Ребенок поступил в тяжелом состоянии в отделение детской реанимации. При поступлении диастаза мочи 3130 ед/л, амилаза крови 1280 ед/л, С-реактивный белок 240 мг/л. По данным УЗИ и компьютерной томографии картина острого деструктивного панкреатита, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости. Выполнено эндоскопическое исследование с установкой назоинтестинального зонда для декомпрессии кишечника и введения гипертонического раствора (гиперосмолярный раствор 10% Глюкозы + NaCI 0,9% температура 17° через инфузомат, 300 мл со скоростью 100 мл/час). Так же установлен назогастральный зонд. Выполнена установка эпидурального катетера, начато пролонгированная анальгезия Sol. Ropivacaine 0.2% со скоростью 4 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 170 мл содержимого.

На 2-е сутки у ребенка самостоятельного стула не было. Аускультативно выслушиваются единичные перистальтические кишечные шумы. Объем гиперосмолярного раствора увеличен до 600 мл со скоростью 100 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 90 мл содержимого. По назогастральному зонду около 350 мл светло-зеленого отделяемого. Аускультативно выслушивались единичные перистальтические кишечные шумы.

На 3-е сутки у ребенка после постановки клизмы с гипертоническим раствором получен стул. Аускультативно выслушиваются вялые перистальтические кишечные шумы. Объем прохладного гиперосмолярного раствора, вводимого назоинтестинальный зонд увеличен до 600 мл со скоростью 100 мл/час. После введения раствора в назоинтестинальный зонд через 1 час проведен контроль остатка методом активной аспирации, получено около 100 мл содержимого. По назогастральному зонду около 180 мл зеленого отделяемого.

На 4-е сутки у ребенка отмечался самостоятельный жидкий стул. По назогастральному зонду около 100 мл светло-зеленого отделяемого. Начато введение через назоинтестинальный зонд гидролизованной смеси «Альфаре» 300 мл со скоростью 50 мл/час

На 5-е сутки эпидуральный катетер удален. У ребенка аускультативно выслушиваются активные перистальтические кишечные шумы, отмечался самостоятельный стул. По назогастральному зонду около 200 мл светло-зеленого отделяемого. Начата нутритивная поддержка изокалорийной полимерной смесью «Фризубин оригинал» 600 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление.

На 6-е сутки ребенку назначен «Фризубин оригинал» 600 мл, 100 мл/3 часа, со скоростью 100 мл/час с ферментативной поддержкой панкреатином 5000 МЕ на каждое кормление. По назогастральному зонду около 50 мл светлого отделяемого.

На 7-е сутки клинически отмечалась положительная динамика (отсутствие тошноты и рвоты, отделяемое по назогастральному зонду светлое около 100 мл/сутки, отсутствие вздутия живота, наличие стула и перистатических кишечных шумов, нормализация показателей амилазы крови) назонтестинальный и назогастральный зонд удалены, начата энтеральная нагрузка пероральное дробное питание per os полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 150 мл/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

Нами было пролечено 70 пациентов детского возраста разных возрастных категорий. Во всех случаях был достигнут положительный лечебный эффект без осложнений по ходу терапии, была восстановлена перистальтика кишечника, ДКН полностью разрешена, острый панкреатит купирован.

Таким образом, предлагаемый способ прост, безопасен, позволяет повысить эффективность лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом за счет комплексного, оптимального подхода ко всем патогенетическим звеньям заболевания с учетом особенностей разных возрастных категорий пациентов детского возраста.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и гастроэнтерологии, и предназначено для комплексного лечения динамической кишечной непроходимости (ДКН) у детей с острым панкреатитом (ОП). Способ включает введение в 1-е сутки после госпитализации гиперосмолярного раствора с температурой 15-20 градусов, скорость введения и объем которого зависят от возраста пациента. Проводят контроль остатка методом активной аспирации из назоинтестинального зонда. Проводят пролонгированную анальгезию через эпидуральный катетер. На 2-е сутки объем вводимого гиперосмолярного раствора увеличивают, скорость введения и объем зависят от возраста пациента. При разрешении ДКН проводят нутритивную поддержку гидролизованной смесью на 3-4-е сутки, скорость введения и объем зависят от возраста пациента, сроком до 2-х дней. На 4-5-е сутки вводят изокалорийную полимерную смесь, скорость введения и объем также зависят от возраста пациента. При введении изокалорийной смеси назначают препарат на основе панкреатина 5000МЕ на каждое введение смеси. При положительной динамике на 6-7-е сутки зонды удаляют и назначают пероральное дробное питание полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом с приемом препарата на основе панкреатина 5000МЕ на каждое кормление. Способ прост, безопасен, позволяет повысить эффективность лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом за счет комплексного, оптимального подхода ко всем патогенетическим звеньям заболевания с учетом особенностей разных возрастных категорий пациентов детского возраста. 2 з.п. ф-лы, 6 пр.

1. Способ комплексного лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом, включающий введение в 1-е сутки после госпитализации гиперосмолярного раствора, содержащего 10% раствор глюкозы и раствор NaCI 0,9% через назоинтестинальный зонд через инфузомат, отличающийся тем, что температура гиперосмолярного раствора составляет 15-20 градусов с соотношением компонентов 1:1, при этом для пациентов возрастом 5-9 лет объем гиперосмолярного раствора составляет 200 мл со скоростью введения 50 мл/час, для пациентов возрастом 10-14 лет - 300 мл со скоростью введения 100 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет - 400 мл со скоростью введения 100 мл/час; после введения раствора через 1 час проводят контроль остатка методом активной аспирации из назоинтестинального зонда, при этом проводят пролонгированную анальгезию через эпидуральный катетер, на 2-е сутки объем вводимого гиперосмолярного раствора увеличивают для пациентов возрастом 5-9 лет до объема 400 мл со скоростью 50 мл/час; для пациентов возрастом 10-14 лет до 600 мл со скоростью 100 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет до 800 мл со скоростью 100-150 мл/час, при разрешении динамической кишечной непроходимости, а именно появлении перистальтических кишечных шумов, появлении стула и уменьшении отделяемого по назогастральному зонду менее 40% от вводимого объема, прекращают введение гиперосмолярного раствора в назоинтестинальный зонд, далее проводят нутритивную поддержку гидролизованной смесью на 3-4-е сутки для пациентов возрастом 5-9 лет объемом 200 мл со скоростью 40 мл/час; для пациентов возрастом 10-14 лет - 300 мл со скоростью 50 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет - 400 мл со скоростью 60-мл/час, при отсутствии вздутия живота, наличии стула, снижении показателя амилазы в крови на 4-5-е сутки вводят изокалорийную полимерную смесь для пациентов возрастом 5-9 лет суточным объемом 400 мл, 100 мл каждые 3 часа со скоростью 80 мл/час; для пациентов возрастом 10-14 лет суточным объемом 600 мл, 100 мл/3 часа со скоростью 100 мл/час; для пациентов возрастом 15-17 лет суточным объемом 800 мл, 100 мл каждые 3 часа со скоростью 100 мл/час, при введении изокалорийной смеси назначают препарат на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое введение смеси, при положительной динамике, а именно снижении показателя амилазы в крови, уменьшении или отсутствии жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости по данным лучевых методов исследования, отсутствии гастростаза, отсутствии эндотоксикоза, стабилизации общего состояния ребенка, отсутствии признаков дисфагии, на 6-7-е сутки зонды удаляют и назначают пероральное дробное питание полимерной гиперкалорийной смесью сиппинговым методом по 100-200 мл/час с приемом препарата на основе панкреатина 5000 МЕ на каждое кормление.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при отсутствии перистальтических кишечных шумов и отсутствии стула на 3-е сутки продолжают введение гиперосмолярного раствора температурой 15-20 градусов в таких же диапазонах, что и на 2-е сутки, а также выполняют очистительную клизму с гипертоническим раствором.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что введение гидролизированной смеси осуществляют до 2-х дней в таких же диапазонах при появлении вздутия живота, нарастании показателя амилазы в крови.