Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хирургического эндотоксикоза, осложненного кишечной недостаточностью.
При хирургическом эндотоксикозе и кишечной недостаточности развивается стрессовый иммунодефицит, который связан с комплексной транслокацией кишечной микрофлоры за счет нарушения барьерной функции кишечной стенки, кишечной аутоинтоксикацией, угнетением иммунной и стресс-лимитирующей систем, стимуляцией стресс-реализующей системы организма, что ухудшает прогноз лечения данной патологии. Энтеросорбция связывает токсичное кишечное содержимое, а при использовании пектинсодержащих препаратов происходит стимуляция перистальтики кишечника и удаление кишечного содержимого естественным путем. Таким образом, снижается токсическая нагрузка на органы и системы организма, в т.ч. на иммунитет.
Метод энтеросорбции, применяемый для детоксикации организма, при трех-четырех разовом приеме энтеросорбента в течение нескольких дней позволяет достичь эффекта, равного процедуре гемосорбции. Метод неинвазивен, не имеет осложнений, связанных с экстракорпоральной детоксикацией, и более физиологичен. В настоящее время применяется целый ряд энтеросорбентов для лечения патологии органов пищеварения, в т.ч. 1%-ный водный раствор пектина ("Клиническое применение препарата энтеросгель у больных с патологией органов пищеварения". Новые подходы к терапии. Методические рекомендации для врачей. Под ред. проф. И.В.Маева, Ю.Н.Шевченко, доц. А.Б.Петухова, М., 2000, С.5-8). Особого внимания заслуживают высокодисперсные гидрофильные порошковые сорбенты из-за их сравнительно большей сорбирующей поверхности и хорошей текучести в растворе для введения в кишечник через назоинтестинальный зонд.
Назоинтестинальная интубация имеет ряд недостатков: затруднение глотания, возможность регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути, образования пролежней по ходу стояния зонда, травматичность выполнения.
Прототипом изобретения является способ лечения "хирургического" эндотоксикоза, в частности перитонита. Для этого используют порошковый продукт столовой свеклы, приготовленный из сублимированного сырья (производство НПФ «Биоритм», РФ, Москва). С первых суток после операции осуществляют энтеральное введение шприцем Жане гомогенизированной водной взвеси продукта из расчета 20 г сухого вещества на 300 мл питьевой воды 18-22°C в назоинтестинальный зонд, после интраоперационного отмывания тонкой кишки. Введение проводят 3 раза в сутки, курсом 3-5 дней. Способ, за счет свойств сублимата столовой свеклы, обеспечивает одновременную энтеросорбцию, стимуляцию моторики кишечника и нутритивную поддержку (Патент РФ №2245159, МПК A61K 35/78, A61P 41/00. Способ лечения хирургического эндотоксикоза. Б.С.Брискин, Д.А.Демидов, Т.П.Газина/ МГМСУ. Опубликован 27.01.2005, Бюл. №3).
Недостатками прототипа являются: наличие осадка нерастворимых частиц свекольного жмыха, нестабильность водной взвеси и раствора по концентрации пектина и pH восстанавливающей среды, что затрудняет диссоциацию протопектинов для пополнения утилизованных пектинов и ограничивает энтеростимулирующие, антисептические и нутритивные свойства вводимого препарата. Наличие нерастворимой фракции при зондовом введении в кишечник приводит к потере до 1/5 порошка, которая выводится со стулом в неизмененном виде и делает невозможным введение восстановленного продукта в зонды, диаметр которых менее 0,5 см из-за их периодической окклюзии.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения хирургического эндотоксикоза.
Технический результат заключается в оптимизации энтеросорбции, дополнительной дуоденогастросорбции, нутритивной поддержки, стимуляции моторики тонкой кишки купировании состояния иммунодефицита и иммуномодуляции клеточного и гуморального иммунитета в раннем послеоперационном периоде.
Это достигается за счет того, что энтерально капельно через капиллярный зонд вводят раствор смеси порошковых сублиматов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жмыха молодой столовой свеклы в количестве 40 г сухого вещества на 1 л нейтрального анолита АНК курсом 5 дней.
Для приготовления порошкового продукта используют ботву и корнеплод молодой столовой свеклы с вегетацией 6-7 листьев согласно ОСТ 10 300-2002. Порошковые продукты вырабатывают раздельно из ботвы, жома и сока согласно ТУ 9199-013-00353158-97, сертификат на продукт №77.72.10.916.П.05042.
Оптимальное сохранение состава и свойств сырья, высокую гигроскопичность и сорбционную активность, физическую форму высокодисперсного порошка обеспечивают технологии с использованием сублимации (патент РФ №2136182 и №2154969).
Особенностью технологии является то, что сублимируют водные экстракты из ботвы и жома совместно с соком, что позволяет получить полностью растворимый гомогенный продукт при его восстановлении до нативного состояния.
Выбор соотношения компонентов проводился путем компьютерного моделирования согласно медико-биологическим требованиям, которое выделило три рецептуры компонентов, из которых оптимальна по соотношению активных веществ рецептура 1 (таблица №1).
Клетчатка
Аскорбиновая кислота
Натрий
Сорбционную активность определяют: большая сорбирующая поверхность за счет физической формы высокодисперстного порошка, гидрофильность за счет сублимации; наличие лигнина, пектинов и протопектинов.
Стабилизированные пектины, образуя гидрофильный гель, стимулируют моторику кишечника, в т.ч. при его парезе. Нутритивные возможности определяются пищевой ценностью по углеводам, аминокислотам, провитаминам и витаминам, микроэлементам препарата столовой свеклы.
Полученные образцы превосходят по своей ценности препарат, применяемый в способе-прототипе - таблица №2.
Рецептура нового ПСП лучше по аминокислотному составу, за счет обогащения корнеплода ботвой.
Новый препарат обладает полной водорастворимостью за счет того, что для его приготовления используется водная экстракция свекольной ботвы и жома. В тоже время полностью водорастворимые препараты можно вводить в капиллярные зонды внешним диаметром 2,8-3,2 мм, которые устанавливаются в кишечник через эндоскоп и не имеют недостатков типичных зондов для назоинтестинальной интубации.
При восстановлении он не дает осадка, что позволяет вводить его капельно через капиллярный зонд внешним диаметром 2,8-3,2 мм.
Данные зонды устанавливают эндоскопически, что менее травматично по сравнению с обычной назоинтестинальной интубацией, не влечет связанных с ней осложнений. Данные зонды легче переносятся больными из-за их малого диаметра, а вводить через них восстановленный порошок прототипа невозможно из-за присутствия в нем нерастворимых частиц осадка, которые вызывают закупорку данных зондов.
Для восстановления сухого продукта в амикробной антисептической нейтральной среде использовали нейтральный анолит АНК концентрацией 0,01-0,02%, в соответствии с инструкцией и технологической картой аппарата (установка СТЭЛ-10Н-120-01, модификации 40-03, производства АООТ НПО «Экран», Москва, РФ). По ГОСТ 12.1.007 АНК относится к 4 классу малоопасных веществ, при введении в желудок и нанесении на кожу малотоксичен, при парентеральном введении не оказывает местнораздражающего действия на кожу и слизистые оболочки в концентрации 0,01 - 0,02%. В большей концентрации АНК обладает местнораздражающим действием, в меньшей - теряет антисептические свойства.
40 г порошка разводят на 1 литр нейтрального анолита АНК, для получения стандартного раствора 1-2% по пектину.
В среднем положительный баланс однократного введения раствора составлял в 1-е сутки 600±50 мл, в 2-е сутки 800±50 мл, в 3-и 900±50 мл, на 4-5-е сутки выделения раствора не отмечают, при УЗИ и рентгенологическом исследовании восстанавливалась кишечная перистальтика, зонды удаляли и начинали естественное питание. Таким образом, курс лечения составляет не менее 5 суток, т.е. до полного положительного баланса поглощения раствора тонкой кишкой, исчезновения признаков интоксикации и восстановления моторики кишечника.
Наличие ретроградного сброса раствора пектинсодержащего препарата через желудок является дополнительным положительным моментом лечения, т.к. при этом происходит пассивное промывание двенадцатиперстной кишки и желудка, т.е. дуоденогастросорбция с удалением токсичного содержимого по назогастральному зонду.
Разовое капельное введение суточной дозы раствора приводит к большим потерям его из-за сброса через назогастральный зонд по причине кишечной недостаточности. Поэтому суточную дозу вводили в 2 приема, т.е. каждые 12 часов.
Способ осуществляют следующим образом: интраоперационно удаляют кишечное содержимое путем ретроградного сцеживания через назогастральный зонд, затем проводят назоинтестинальный капиллярный зонд через соседний носовой ход в начало тощей кишки, фиксируют пластырем к носу и ушной раковине, проверяют его проходимость путем введения физиологического раствора, при необходимости контролируют место стояния зонда рентгенологически.
С первых суток послеоперационного периода начинают капельное введение в кишечник раствора в соотношении 40 г порошка на 1 литр нейтрального анолита АНК концентрацией 0,01-0,02% через систему для внутривенной инфузии, под контролем назогастрального зонда в течение 5 суток.
В клинике (в хирургическом отделении Больницы Центросоюза РФ) предложенный способ был применен в лечении 42 больных разлитым перитонитом различной этиологии в токсической и терминальной стадиях с сопутствующей энтеральной недостаточностью разной степени тяжести. Все больные были обследованы общеклинически, лабораторно, инструментально. После операции больные лечились в отделении реанимации. С первых суток в комплексе с общепринятой интенсивной терапией им применен предлагаемый способ лечения.
Результаты лечения оценивали по динамике тяжести состояния с использованием шкалы SAPS (Le Gall G.R., 1984), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), веществ средней молекулярной массы (ВСММ) в плазме крови, скорости разрешения пареза кишечника, летальности и динамике иммунитета.
Исходные данные и показатели иммунитета сравнивали с таковыми после применения ПСП. Исходный уровень плазменного кортизола при перитоните составил 488,5±50,6 мг/мл при норме 354±41,0 мг/мл. Гиперкортизолемия сопровождалась снижением активности ГКР II до 1,4±0,1, при норме 2,0±0,16 и угнетением активности защитных стресс-лимитирующих рецепторов до 0,8±0,04, при норме 1,4±0,11. В результате баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов смещался в сторону повреждения (кортизол/ГКР III) до 611,2±50,0, при норме 252,8±15,0. В иммунном статусе отмечено снижение Т-лимфоцитов (СД 3+) до 52,0±5,0%, при норме 61,8±4,8%, за счет уменьшения количества Т-хелперов (СД 4+) до 32,0±3,0% при норме 45,0±4,3%. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ=СД 4+/СД 8+) снижался в 2 раза по сравнению с нормой (1,7±0,1, при норме 3,4±0,3). Дисиммуноглобулинемия отмечалась в виде снижения уровня IgA до 1,1±0,2 г/л при норме 2,43±0,2 г/л, IgG до 10,1±1,2 г/л при норме 12,0±1,0 г/л. Отмечалось угнетение активности и интенсивности фагоцитоза, ФИ=51,0±5,0% при норме 79,0±6,0%, ФЧ=4,2±0,3 при норме 9,5±1,0.
После лечения с ПСП отмечено снижение уровня плазменного кортизола до 380,0±30,0 мг/мл против 488,5±50,6 мг/мл до лечения, нормализация активности ГКР II типа до 1,9±0,1 против 1,4±0,1 до лечения (p<0,05), а также повышение активности стресс-протективной рецепции (ГКР III) до 1,3±0,1 против 0,8±0,04 (p<0,01) до лечения. В результате баланс стресс-реализующих и стресс-лимитирующих механизмов изменился в сторону снижения активности повреждающих иммунитет стресс-реализующих и стимуляции стресс-лимитирующих факторов (кортизол/ГКР III) до 292,0±20,0 против 611,2±50,0 до лечения (p<0,01).
Иммунный статус после лечения с ПСП характеризовался увеличением числа Т-лимфоцитов (СД 3+) до 58,0±6,0% против 52,0±5,0% до лечения, а также повышением числа Т-хелперов (СД 4+) до 42,0±4,0% против 32,0±3,0% до лечения. Снизилось число Т-супрессоров (СД 8+) до 1,3±1,2% против 19,3±3,0% до лечения.
В результате лечения ИРИ повысился в 2 раза (до 3,3±0,4 p<0,01). Увеличилась фагоцитарная активность нейтрофилов - ФИ=76,0±8,0% против 51,0±5,0% до лечения и интенсивность фагоцитоза - ФЧ=8,8±0,9 против 4,2±0,3 до лечения (p<0,01).
В-звено иммунитета характеризовалось увеличением уровня IgA до 2,0±0,3 г/л против 1,1±0,2 г/л до лечения (p<0,05) и уровня IgG до 12,0±1,6 г/л против 10,1±1,2 г/л до лечения (p<0,05).
Клинический пример №1. Больной М., 54 года, история болезни №251, поступил в хирургическое отделение Больницы Центросоюза РФ 27.03.2008 года с направительным диагнозом: острый холецистит, перитонит, через сутки от начала заболевания. При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 105 и 70 мм рт. столба, одышка, акроцианоз, живот напряжен, в дыхании не участвует, симптом Щеткина положителен во всех отделах, на обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии не найдено, на обзорном снимке брюшной полости - пневматоз кишечника, множественные тонкокишечные арки, свободного газа в брюшной полости не найдено. После предоперационной подготовки экстренно оперирован. Операция №114 - Лапаротомия, холецистэктомия, санирование и дренирование брюшной полости, назогастральная и эндоскопическая назоинтестинальная интубация. На операции: в брюшной полости до 800 мл фибринозно-гнойного выпота, налеты фибрина на париетальной и висцеральной брюшине во всех отделах брюшной полости, гангрена желчного пузыря, парез тонкой кишки. Брюшная полость отмыта раствором хлоргексидина, осушена, дренирована из четырех точек. Послеоперационный диагноз: острый гангренозный холецистит, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, парез тонкой кишки. Через назогастральный зонд эвакуировано ретроградно 2,0 л застойного содержимого.
Для послеоперационного лечения больной переведен в отделение реанимации. При исходном обследовании: тяжесть состояния по SAPS 8,0, ЛИИ 8,5, ВСММ 600. С первых суток после операции энтерально капельно через капиллярный зонд вводили раствор смеси порошковых сублиматов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жмыха молодой столовой свеклы в количестве 40 г сухого вещества на 1 л нейтрального анолита АНК концентрацией 0,01% курсом 5 дней.
Положительный суммарный баланс инфузии в тонкую кишку на 1-е сутки 1100 мл, на 2-е сутки 1500 мл, на 3-и сутки 1800 мл, на 4-5 сутки по 2000 мл.
По назогастральному зонду в 1-2-е сутки отделяемое свекольного цвета с примесью желчи и застоя, на 3-и сутки только инфузионный раствор. Со стороны операционной раны осложнений нет. Диурез 1,5-2,3 л/сутки. С 2 суток появился жидкий свекольно окрашенный стул. На 3 сутки отделяемого из брюшной полости нет, удалены дренажи из брюшной полости, начата активизация.
На 5 сутки парез кишечника разрешился, удалены назогастральный и назоинтестинальный капиллярный зонды. Общее состояния по SAPS 2,0, ЛИИ 4,5, ВСММ 300. Больной переведен в 3 хирургическое отделение, начато питание, стол 1 хирургический. На 7 сутки переведен на обычное питание - 15 стол. На 8 сутки операционная рана зажила первичным натяжением, сняты кожные швы. При динамическом УЗИ на 3-5-7 сутки осложнений со стороны брюшной полости нет. На 9 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение хирурга поликлиники.
Клинический пример №2. Больной Ф., 38 лет, история болезни №96, поступил в хирургическое отделение Больницы Центросоюза РФ 28.01.09 г. с диагнозом острый аппендицит, распространенный перитонит через 30 часов от начала заболевания. При поступлении: общее состояние тяжелое, пульс 116 ударов в 1 мин., АД 100/70 мм рт.ст., живот вздут, напряжен, в дыхании не участвует, определяется симптом Щеткина по всему животу. Произведена №26 Лапаротомия, аппендэктомия, санирование и дренирование брюшной полости, назогастральная и эндоскопическая назоинтестинальная интубация. Удален гангренозно измененный червеобразный отросток, в брюшной полости до 1 л мутного с запахом гнойного экссудата во всех отделах, раздутые, паретичные петли кишечника с фибрином. Брюшная полость санирована отмыванием водным раствором хлоргексидина и физиологическим раствором и осушиванием. Выполнена назогастральная интубация, ретроградно эвакуировано до 2 литров застойного кишечного содержимого. Операция закончена лигатурной лапаростомией для повторной санации брюшной полости. Эндоскопически поставлен капиллярный назоинтестинальный зонд в начало тощей кишки. Тяжесть состояния по шкале SAPS - 7,8, ЛИИ - 9,6, ВСММ 500. В первые сутки послеоперационного периода энтерально капельно через капиллярный зонд вводили раствор смеси порошковых сублиматов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жмыха молодой столовой свеклы в количестве 40 г сухого вещества на 1 л нейтрального анолита АНК концентрацией 0,02% курсом 5 дней.
Положительный суммарный баланс инфузии в тонкую кишку на 1-е сутки 900 мл, на 2-е сутки 1200 мл, на 3-и сутки 1800 мл, на 4-5 сутки 2000 мл. По назогастральному зонду в 1-2-е сутки инфузионный раствор с примесью желчи и застоя, на 3-и сутки только инфузионный раствор. Диурез 1,6-2,2 л/сутки. Со стороны операционной раны осложнений нет. На 2-е сутки появился жидкий свекольно окрашенный стул, появились кишечные шумы, начали отходить газы. Начата активизация больного.
Состояние брюшной полости, при программной санации, улучшилось, экссудата в ней нет, петли тонкой кишки перистальтируют, брюшная стенка зашита наглухо. При УЗИ на 3-4-5 сутки осложнений нет. На 4-е сутки отделяемого из брюшной полости нет, удалены дренажи из брюшной полости. На 5 сутки назогастральный и назоинтестинальный зонд были удалены, начато питание - стол 1 хирургический. Общее состояние средней тяжести - по шкале SAPS - 5,2, ЛИИ - 4,4, ВСММ 300. На 6 сутки был переведен в хирургическое отделение. Рана зажила первичным натяжением, на 9 сутки сняты кожные швы, начато питание - стол 15. Был выписан на 11 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.
название | год | авторы | номер документа |
---|---|---|---|
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА | 2007 |
|
RU2341269C1 |
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА | 2003 |
|
RU2245159C1 |
Способ комплексного лечения динамической кишечной непроходимости у детей с острым панкреатитом | 2022 |
|
RU2806123C1 |
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ | 2007 |
|
RU2340367C1 |
СПОСОБ НЕПРЯМОЙ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ | 2000 |
|
RU2197972C2 |
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛАНГИТА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ | 2003 |
|
RU2245160C1 |
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА | 2010 |
|
RU2446756C1 |
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА | 1999 |
|
RU2154997C1 |
СПОСОБ ЭНТЕРОСОРБЦИИ | 1997 |
|
RU2122868C1 |
СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ | 2011 |
|
RU2447441C1 |
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хирургического эндотоксикоза, осложненного кишечной недостаточностью. Для этого используют раствор смеси порошковых сублиматов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жома молодой столовой свеклы. Смесь порошковых сублиматов растворяют в количестве 40 г сухого вещества на 1 л нейтрального анолита АНК концентрацией 0,01-0,02% для получения стандартного раствора 1-2% по пектину. Полученный раствор вводят энтерально капельно через капиллярный зонд курсом 5 дней. Введение раствора обеспечивает энтеросорбцию, нутритивную поддержку, стимуляцию моторики кишечника. Использование в растворе порошковых сублиматов не только жома и сока, но и ботвы свеклы обеспечивает улучшенный аминокислотный состав, а также улучшенную растворимость порошкового продукта, что позволяет вводить раствор через капиллярный зонд, не вызывая его закупорки. 2 табл.
Способ лечения хирургического эндотоксикоза путем проведения энтеросорбции, нутритивной поддержки и стимуляции моторики кишечника порошковым продуктом из столовой свеклы, приготовленным из сублимированного сырья, отличающийся тем, что энтерально капельно через капиллярный зонд вводят раствор смеси порошковых сублиматов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жома молодой столовой свеклы в количестве 40 г сухого вещества на 1 л нейтрального анолита АНК концентрацией 0,01-0,02% для получения стандартного раствора 1-2% по пектину, курсом 5 дней.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА | 2003 |
|
RU2245159C1 |
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА | 2007 |
|
RU2341269C1 |
Плотина из грунта или каменной наброски | 1942 |
|
SU63417A1 |
БРИСКИН Б.С | |||
и др | |||
Эволюция энтеросорбции в лечении хирургического эндотоксикоза // Международный медицинский журнал, 2004, № 4, с.86-88 | |||
СЕНЮК И.В | |||
Фармакологические свойства препаратов свеклы обыкновенной // авт | |||
дис | |||
к.м.н., Купавна, 1997, с.1-25. |
Авторы
Даты
2011-07-10—Публикация
2009-12-09—Подача