Способ хирургического лечения вертикально-горизонтального косоглазия Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61K39/08 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения косоглазия, связанного с гиперфункцией нижней косой мышцы глаза при сопутствующей эзотропии.

Наиболее сложным для проведения функционального и хирургического лечения является комбинированное вертикально-горизонтального косоглазие.

Сходящееся содружественное косоглазие различной этиологии в 30-78% случаев сопровождается возникновением первичной гиперфункции нижней косой мышцы. В результате формируется алфавитный V-синдром вертикального типа, который приводит к трансформации содружественного косоглазия в несодружественное. В настоящее время наиболее эффективный алгоритм лечения такой нозологической формы заключается в поэтапном устранении вертикальной или горизонтальной девиации в зависимости от превалирующего компонента и ригидности внутренних прямых мышц. Основная составляющая эффективности существующего алгоритма заключается в устранении вертикального компонента для последующего функционального лечения эзотропии и в устранении горизонтального компонента для уменьшения уже существующей вертикальной девиации или профилактики развития рецидива ранее прооперированной. Важной особенностью является проведение хирургических этапов лечения эзо- и гипертропии во временном промежутке не больше чем 6 месяцев друг от друга, в срок, когда происходят основные морфофункциональные изменения в экстраокулярных мышцах и глазодвигательной системе.

Известен способ хирургического лечения комбинированных форм косоглазия, при котором в зависимости от величины горизонтальной девиации пациентам проводились рецессия внутренней прямой мышцы и резекция наружной прямой мышцы на чаще косящем глазу по общепринятой методике в сочетании с односторонней или двусторонней рецессией нижних косых мышц. Пациентам с выраженным увеличением вертикальной девиации в аддукции выполнялась односторонняя тенотомия нижней косой мышцы, однако даже после проведенной тенотомии у 18% пациентов имелась остаточная непостоянная микрогипертропия, которая не увеличивалась в крайних отведениях. У этих пациентов часто отмечалась относительная гиперфункция верхней прямой мышцы оперированного глаза (Хведелидзе Т.З., Алкаева Н.А., Губкина Г.Л. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения комбинированных форм косоглазия (горизонтальной девиации в сочетании с парезом верхних косых мышц) // IV Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием. В 2-х томах. - Москва, 2011. - Т. 2. - С. 238-242).

Известен хирургический способ лечения комбинированного косоглазия, при котором угол косоглазия варьировал от 10 до 20° по типу эзотропии, вертикальный компонент - от 10 до 25°, увеличивающийся при изменении положения взора. Преимущественно производили операции типа рецессии и резекции глазодвигательных мышц (Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В. и др. Наш опыт одномоментного хирургического лечения на 3-х глазодвигательных мышцах при содружественном сходящемся альтернирующем косоглазии с односторонней гиперфункцией нижней косой мышцы // XI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2013». Сборник тезисов. - Москва, 2013. - С. 67- 68).

Известен способ лечения вертикально-горизонтального косоглазия, согласно которого мышцу делят на три части, прошивают и отсекают у места прикрепления одну часть мышцы. При суправергирующем вертикальном компоненте прошивают и отсекают нижнюю часть мышцы, а при инфравергирующем вертикальном компоненте прошивают и отсекают верхнюю ее часть. Иссекают среднюю часть мышцы. Затем отсекают оставшуюся одну треть мышцы и отступают от места прикрепления на расстояние, равное длине иссечения средней части, и там скрепляют прошитые и отсеченные крайние части мышцы между собой. Горизонтальный компонент устраняют за счет ослабления мышцы путем теномиэктомии средней ее части и удлинения мышцы, а вертикальный -путем смещения места прикрепления горизонтальной мышцы вверх или вниз (патент RU 2288678 С2, опубл. 10.12.2006).

На современном этапе развития страбизмологии предложено достаточное количество способов ослабления нижней косой мышцы. Не вызывает вопросов и хирургическое вмешательство на прямых мышцах горизонтального действия. Однако одномоментное ослабление внутренних прямых мышц при больших или непостоянных углах девиации на фоне V-синдрома вертикального типа является довольно рискованным ввиду необходимости точного расчета объема ослабления-усиления. Ключевым моментом является непосредственное влияние гиперфункционирующей нижней косой мышцы на степень клинического проявления V-синдрома, а, следовательно, на степень эзодевиации как при неаккомодационном косоглазии, так и при частично-аккомодационном или аккомодационном.

Недостатками вышеперечисленных известных способов являются:

- объемное хирургическое вмешательство на трех мышцах одномоментно приводит к выраженному отеку тканей, интраоперационному кровотечению, а, следовательно, возникает тенденция к возникновению спаечного процесса и болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, который в перспективе снизит эффект хирургического вмешательства;

- сложность дозирования операционного вмешательства на прямых мышцах горизонтального действия в условиях несодружественной эзотропии, не в каждом случае предполагает достижение ортофории при вертикальном перемещении взора;

- ослабляющие манипуляции на нижней косой мышце в ряде случаев влекут за собой увеличение эзодевиации, которая может быть необратимой при выполнении рецессии, транспозиции, антериоризации;

- ослабление нижней косой мышцы с использованием стандартных хирургических методик может привести к формированию ограничения поднимания в приведении, а именно - антиэлевационному синдрому;

- недостаточно эффективное лечение сходящегося косоглазия или проведение его лечения не в оптимальные сроки может приводить к рецидивированию гиперфункции нижней косой мышцы и V-синдрома;

- гиперэффект от хирургического лечения эзотропии при частично-аккомодационном или не выявленном аккомодационном сходящемся косоглазии приводит к возникновению стойкой экзотропии и показаний для очередного этапа хирургического лечения.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в следующем. В нижне-наружном квадранте в проекции между краями нижней прямой мышцы и наружной прямой мышцы, что соответствует примерно 7-8 часам в 10-12 мм от лимба, конъюнктиву приподнимают пинцетом таким образом, чтоб сформировалась конъюнктивальная складка. Затем складку и подлежащую теноновую оболочку надрезают конъюнктивальными ножницами. Сформированный доступ расширяют в стороны ножницами. После формирования доступа в проекцию разреза с помощью пинцета подтягивают мышечную сумку нижней косой мышцы. В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу с помощью инсулинового шприца на глубину 1,5-2,0 мм вводят 3-5 ЕД ботулотоксина А (патент RU 2702601 С1, опубл. 08.10.2019).

Недостатком прототипа является транзиторное увеличение эзодевиации. Кроме того, лечение существующего сопутствующего сходящегося косоглазия при использовании вышеуказанного способа становится возможным исключительно при проведении другой операционной сессии в случае достижения содружественности на фоне компенсированного V-синдрома.

Задачей изобретения является профилактика увеличения угла сходящегося косоглазия после хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы, а также уменьшение эзодевиации или ее устранение.

Технический результат: повышение эффективности операции за счет одномоментного устранения или клинически значимого уменьшения величины горизонтальной (эзотропия), вертикальной (гипертропия) девиации и V-синдрома.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами:

Фиг. 1 - в нижне-наружном квадранте конъюнктиву приподнимают над склерой;

Фиг. 2 - визуализируют нижнюю косую мышцу;

Фиг. 3-в нижнюю косую мышцу вводят препарат ботулотоксина А;

Фиг. 4 - выполняют радиальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки;

Фиг. 5 - формируют доступ к внутренней прямой мышце;

Фиг. 6 - в сформированный доступ вводят мышечный крючок и заводят под мышцу;

Фиг. 7 - в среднюю треть внутренней прямой мышцы вводят препарат ботулотоксина А.

Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

Препарат ботулотоксина А (Ботокс или Диспорт) разводят физиологическим раствором до необходимой конечной концентрации.

После обработки операционного поля и установки векорасширителя, выполняют доступ к нижней косой мышце. Для этого в нижне-наружном квадранте на 7-8 часах правого глаза или на 4-5 часах левого глаза, в 12-14 мм от лимба, конъюнктиву берут пинцетом и чуть приподнимают над склерой (Фиг. 1). Сформированную складку надрезают конъюнктивальными ножницами, после чего надрезают теноновую капсулу, разрез продлевают в стороны. Далее в разрез вводят мышечные ножницы и доступ расширяют тупым способом. После формирования доступа с помощью микропинцета выделяют теноновую оболочку, которую выводят кверху и кнаружи в проекцию разреза. При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца (Фиг. 2). В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу на глубину 1,0-2,0 мм вводят 3-5 ЕД препарата Ботокс А или 12-20 ЕД препарата Диспорт (Фиг. 3). Конъюнктиву ушивают узловыми швами. Затем в проекции края внутренней прямой мышцы, отступив 4-6 мм от лимба, выполняют радиальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 5-6 мм (Фиг. 4). В разрез вводят конъюнктивальные ножницы и по направлению от мышцы тупым способом отсепаровывают подлежащие ткани, формируя тем самым доступ (Фиг. 5). В сформированный доступ вводят мышечный крючок и заводят под мышцу (Фиг. 6). Мышцу фиксируют на крючке. С помощью микропинцета конъюнктиву и теноновую оболочку по краю разреза поднимают над мышцей, в операционной ране визуализируют внутреннюю прямую мышцу. Инсулиновым шприцем через мышечную сумку, срезом направленным к плоскости мышцы, в среднюю ее треть, вводят 3-5 ЕД препарата Ботокс или 12-20 ЕД препарата Диспорт (Фиг. 7). Крючок выводят из-под мышцы. Операционный разрез ушивают узловым швом. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика.

Показаниями для применения предлагаемого способа лечения комбинированного вертикально-горизонтального косоглазия являются: гиперфункция 2-ой и более степени (более 7°) в сочетании с неаккомодационной, частично-аккомодационной и аккомодационной эзотропией.

Положительный эффект предполагаемого способа достигается за счет введения в мышцу-мишень максимального количества действующих единиц ботулотоксина А при минимальной их диффузии в другие мышечные структуры, расположенные в непосредственной топографической близости, а именно в наружную прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Инъекция ботулотоксина А в нижнюю косую мышцу позволяет компенсировать вертикальную девиацию и V-синдром, в то время как инъекция во внутреннюю прямую мышцу позволяет компенсировать или уменьшить степень клинического проявления эзодевиации на фоне V-синдрома, а также уменьшить степень ригидности внутренних прямых мышц при длительно существующей эзотропии и подготовить мышцу для проведения следующего планового этапа хирургического лечения. Использование ботулотоксина А для лечения горизонтального косоглазия при одномоментной компенсации с вертикальным исключает риск гиперэффекта и развития стойкой экзотропии в исходе хирургического лечения эзотропии.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациентка А., 2 года.

Со слов родителей, косоглазие возникло в 6-7 месяцев, после чего была рекомендована очковая коррекция аметропии и окклюзия в режиме 1:1 постоянно. К полутора годам родители стали замечать уменьшение косоглазия по горизонтали в очках, изменение косоглазия при взгляде вверх и вниз, вертикальное косоглазие при взгляде в стороны. Величины девиации представлены в таблицах 1, 2.

В период с 1 года 6 месяцев до момента проведения лечения угол девиации без значительной динамики. Ввиду возраста пациентки ортоптическое лечение не представлялось целесообразным, использование окклюзии на регулярной основе невозможно ввиду поведенческих особенностей.

Пациентке было выполнено лечение заявляемым способом.

Предварительно подготавливают ботулотоксин А (препарат Ботокс) в разведении 100 ЕД на 1 мл физиологического раствора. В инсулиновый шприц объемом 0,5 мл изымают 5 ЕД препарата в объеме 0,05 мл.

После многокомпонентной сбалансированной анестезии, обработки операционного поля и установки векорасширителя на правый глаз выполнен доступ к нижней косой мышце. Для этого в нижне-наружном квадранте на 7-8 часах в 12 мм от лимба конъюнктива взята пинцетом и чуть приподнята над склерой. Сформированная складка надрезана конъюнктивальными пружинными ножницами, после чего надрезана теноновая капсула, разрез продлен. Далее в разрез введены мышечные ножницы и доступ расширен, тупым способом отсепарована теноновая капсула. После формирования доступа теноновая капсула взята за внутренний листок с помощью микропинцета, подтянута кверху и кнаружи в проекцию разреза. При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца. В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу на глубину 2 мм введено 5 ЕД Ботокса. Конъюнктива ушита узловыми швами с помощью не абсорбируемой нити 7-0. Затем в проекции нижнего края внутренней прямой мышцы, отступив 4 мм от лимба, выполнен радиальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 5 мм. В разрез введены конъюнктивальные пружинные ножницы и по направлению от мышцы тупым способом отсепарованы подлежащие ткани, сформирован доступ к внутренней прямой мышце. В сформированный доступ заведен мышечный крючок и подведен под мышцу. Мышца фиксирована на крючке. По краю разреза с помощью микропинцета конъюнктива и теноновая оболочка приподняты над мышцей, в операционной ране визуализирована внутренняя прямая мышца. Инсулиновым шприцем объемом 0,5 мл, в который предварительно набраны 5 ЕД препарата Ботокс, через мышечную сумку, срезом направленным к плоскости мышцы, в среднюю ее треть на глубину 1 мм введен препарат Ботокс. Крючок выведен из-под мышцы. Конъюнктива ушита узловыми швами с помощью не абсорбируемой нити 7-0.

Под конъюнктиву введено 0,3 мл 1% раствора дексаметазона и 0,2 мл гентамицина, векорасширитель удален, наложена стерильная асептическая повязка.

Следующим этапом операционной сессии выполнено лечение на левом глазу. Установлен векорасширитель. В нижне-наружном квадранте на 4-5 часах в 12 мм от лимба конъюнктива взята пинцетом и чуть приподнята над склерой Сформированная складка надрезана конъюнктивальными пружинными ножницами, после чего надрезана теноновая капсула, разрез продлен. Далее в разрез введены мышечные ножницы и доступ расширен, тупым способом отсепарована теноновая капсула. После формирования доступа теноновая капсула взята за внутренний листок с помощью микропинцета, подтянута кверху и кнаружи в проекцию разреза. При этом в операционном поле визуализируется нижняя косая мышца. В условиях приподнятой и отведенной кверху теноновой оболочки в нижнюю косую мышцу на глубину 2 мм введено 5 ЕД Ботокса. Конъюнктива ушита узловыми швами с помощью не абсорбируемой нити 7-0. Затем в проекции верхнего края внутренней прямой мышцы, отступив 4 мм от лимба, выполнен радиальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 5 мм. В разрез введены конъюнктивальные пружинные ножницы и по направлению от мышцы тупым способом отсепарованы подлежащие ткани, сформирован доступ к внутренней прямой мышце. В сформированный доступ заведен мышечный крючок и подведен под мышцу. Мышца фиксирована на крючке. По краю разреза с помощью микропинцета конъюнктива и теноновая оболочка приподняты над мышцей, в операционной ране визуализирована внутренняя прямая мышца. Инсулиновым шприцем объемом 0,5 мл, в который предварительно набраны 5 ЕД препарата Ботокс, через мышечную сумку, срезом направленным к плоскости мышцы, в среднюю ее треть на глубину 1 мм введен препарат Ботокс. Крючок выведен из-под мышцы. Конъюнктива ушита узловыми швами с помощью не абсорбируемой нити 7-0. Под конъюнктиву введено 0,3 мл 1% раствора дексаметазона и 0,2 мл гентамицина, векорасширитель удален, наложена стерильная асептическая повязка.

После стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде рекомендована максимальная очковая коррекция аметропии.

При контрольном обследовании через 6 месяцев родители пациента отметили отсутствие косоглазия. Величины девиации представлены в таблице 3.

Далее пациенту рекомендовано: регулярное использование оптимальной оптической коррекции, попеременная окклюзия с плеоптической целью, ортоптика по мере функциональной готовности, наблюдение в динамике.

Пример 2.

Пациентка Ю., 10 лет. Мама пациентки обратилась с жалобами на постоянное косоглазие к носу и вверх. Со слов мамы, косоглазие у ребенка отмечается с 6 месяцев. Угол косоглазия периодически уменьшается после проведения реабилитационных мероприятий по поводу основного заболевания и увеличивается на фоне эмоционального напряжения. Учитывая отягощенный неврологический статус ребенка на фоне детского церебрального паралича и задержки психоэмоционального и речевого развития, использование оптической коррекции, окклюзии и применение ортоптического лечения не представляется возможным. Ранее рекомендованное лечение не применялось ввиду объективных причин. Для улучшения динамики реабилитации рекомендовано рассмотреть вопрос о лечении косоглазия. Неврологом исключены противопоказания для использования кратковременного наркоза. Достигнуто решение о целесообразности проведения хемоденервации.

Величины девиации представлены в таблице 4.

Проведено лечение предложенным способом на оба глаза аналогично примеру 1, за исключением того, что в каждую нижнюю косую и внутреннюю прямую мышцу на глубину 2,0 мм введено 3 ЕД препарата Ботокс в объеме 0,03 мл для инсулинового шприца объемом 0,5 мл.

Через 6 месяцев мама пациентки отмечает выраженную положительную динамику, заключающуюся в редких эпизодах возникновения косоглазия. Величины девиации представлены в таблице 5:

Пример 3.

Пациент А., 47 лет. Обратился с жалобами на периодически возникающее двоение, преимущественно при взгляде вдаль, усиливающееся после длительного зрительного напряжения. Со школьного возраста наблюдается у офтальмолога по поводу близорукости, пользуется очками. В течение последнего года в новых очках отметил возникновение двоения, которое особенно усилилось в последние месяцы, появилось вертикальное двоение, пациент стал отмечать косоглазие правого глаза к носу. Двоение становится чуть меньше в период отпуска, однако полностью не компенсируется. Осмотрен неврологом, по результатам обследования очаговой патологии центральной нервной системы не выявлено.

Величины девиации представлены в таблице 6.

Проведено лечение предложенным способом на правый глаз аналогично примеру 1, за исключением того, что в нижнюю косую мышцу введено 20ЕД препарата Диспорт, что составило 0,05 мл для инсулиновогошприца объемом 0,5 мл и 12 ЕД во внутреннюю прямую мышцу в объеме 0,03 мл для инсулинового шприца объемом 0,5 мл.

Через 6 месяцев пациент отмечает выраженную положительную динамику, полное отсутствие горизонтального и вертикального двоения. Величины девиации представлены в таблице 7.

Пример 4.

Пациент М., 58 лет. Обратился с жалобами на постоянное двоение горизонтально-торсионного типа. Диплопия возникла остро, на фоне повышения артериального давления, после чего был госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом: кавернома ствола головного мозга, осложненная внутримозговым кровоизлиянием. После выписки из неврологического стационара уменьшение двоения не отметил. При осмотре выявлена комбинированная горизонтально-вертикальная девиация.

Величины девиации представлены в таблице 8.

Проведено лечение предложенным способом на левый глаз аналогично примеру 3, за исключением того, что в нижнюю косую мышцу введено 12 ЕД препарата Диспорт, что составило 0,03 мл для инсулинового шприца объемом 0,5 мл и 20 ЕД во внутреннюю прямую мышцу в объеме 0,05 мл для инсулинового шприца объемом 0,5 мл.

Через 6 месяцев пациент отмечает выраженную положительную динамику, уменьшение горизонтального двоения и отсутствие вертикального двоения. Величины девиации представлены в таблице 9.

Вторым этапом пациенту рекомендовано хирургическое лечение горизонтального косоглазия в объеме ослабления внутренней прямой мышцы левого глаза.

Использование заявляемого способа позволит:

- компенсировать или уменьшить ригидность внутренней прямой мышцы при длительно существующей эзотропии;

- минимизировать хирургическое вмешательство на ригидной внутренней прямой мышце;

- минимизировать риск возникновения вторичной экзотропии после хирургического лечения эзотропии;

- компенсировать степень проявления эзотропии на фоне V-синдрома без возникновения гиперэффекта и усугубления несодружественности;

- компенсировать V-синдром вертикального типа;

- устранить горизонтальную и вертикальную девиацию без риска развития стойкого гиперэффекта во время одной операционной сессии;

- компенсировать комбинированное косоглазие у пациентов любого возраста;

- минимизировать продолжительность анестезиологического пособия, что является особенно важным для пациентов с неврологическим статусом;

- минимизировать болевой синдром и постоперационные отеки;

- устранить вертикальную девиацию без рисков возникновения тяжелых интраоперационных (кровотечение, отрыв нижней косой мышцы) и постоперационных (антиэлевационный синдром) осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения вертикально-горизонтального косоглазия. Для этого на первом этапе вскрывают конъюнктивальную полость. Выделяют теноновую оболочку, приподнимают ее и отводят кверху. Выделяют нижнюю косую мышцу и с помощью инсулинового шприца вводят 3-5 ЕД препарата Ботокс или 12-20 ЕД препарата Диспорт на глубину 1,0-2,0 мм. На конъюнктиву накладывают узловые швы. На втором этапе формируют доступ к внутренней прямой мышце. В сформированный доступ вводят мышечный крючок, заводят под мышцу. Мышцу фиксируют на крючке. Конъюнктиву и теноновую оболочку поднимают над мышцей. Затем инсулиновым шприцем через мышечную сумку, срезом направленным к плоскости внутренней прямой мышцы, в среднюю ее треть, вводят 3-5 ЕД препарата Ботокс или 12-20 ЕД препарата Диспорт. Операционный разрез ушивают. Изобретение обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения за счет одномоментного устранения или клинически значимого уменьшения величины горизонтальной и вертикальной девиации, V-синдрома. 1 з.п. ф-лы, 7 ил., 9 табл., 4 пр.

1. Способ хирургического лечения вертикально-горизонтального косоглазия, включающий вскрытие конъюнктивальной полости, выделение теноновой оболочки, ее приподнятие и отведение кверху, выделение нижней косой мышцы, введение в последнюю с помощью инсулинового шприца препарата ботулотоксина А с последующим наложением на конъюнктиву узловых швов, отличающийся тем, что на первом этапе в выделенную нижнюю косую мышцу вводят 3-5 ЕД препарата Ботокс или 12-20 ЕД препарата Диспорт на глубину 1,0-2,0 мм, а на втором этапе формируют доступ к внутренней прямой мышце, в сформированный доступ вводят мышечный крючок, заводят под мышцу, фиксируют ее на крючке, конъюнктиву и теноновую оболочку поднимают над мышцей, затем инсулиновым шприцем через мышечную сумку, срезом направленным к плоскости внутренней прямой мышцы, в среднюю ее треть, вводят 3-5 ЕД препарата Ботокс или 12-20 ЕД препарата Диспорт.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что вскрытие конъюнктивальной полости осуществляют в нижне-наружном квадранте на 7-8 часах правого глаза или на 4-5 часах левого глаза, в 12-14 мм от лимба.