Способ хирургического лечения содружественного непостоянного расходящегося косоглазия у детей Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61K39/08 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения содружественного непостоянного расходящегося косоглазия (субкомпенсированной, некомпенсированной и декомпенсированной формами экзофории) у детей.

Экзофория - это форма непостоянного расходящегося косоглазия (содружественного косоглазия), удерживаемая в латентном состоянии фузионными механизмами. Частота проявления экзодевиации в популяции достигает 1,2% (Graham Р.А. Epidemiology of strabismus // Br.J.Ophthalmol. 1974. 58:224). Соотношение между экзо- и эзодевиациями - от 2:1 до 1:3 (Chew Е., et al: Risk factorsfor esotropia and exotropia // Arch. Ophthalmol. 1994. 112:1349). Начало большинства экзодевиаций происходит вскоре после рождения (Noorden G.K.von: Divergence excess and simulated divergence excess. Diagnosis and surgical management // Ophthalmologica 1969. 26:719). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 7,8 месяцев (Biglan A.W., et al. Jnfantile exotropia // J.Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1996. 33:79). Соответственно, раннее возникновение непостоянного расходящегося косоглазия в условиях декомпенсации может привести к постоянному расходящемуся косоглазию и нарушению формирования правильного бинокулярного зрения у детей с последующим многоэтапным комбинированным хирургическим лечением.

По виду экзофории выделяют: первичную (неаккомодационную); вторичную (аккомодационную); смешанную (частично аккомодационную).

По степени компенсации экзофории выделяют: компенсированную, субкомпенсированную, некомпенсированную и декомпенсированную. Показанием к хирургическому лечению является первичная экзофория в состоянии субкомпенсации, некомпенсации или декомпенсации с учетом величины угла косоглазия, возраста и жалоб пациента. Состояние декомпенсации экзофории рассматривается в плане лечения как постоянное расходящееся косоглазие.

Наиболее часто первым этапом лечения выполняют хирургические методики, направленные на ослабление латеральных прямых мышц (Stoller S.H., et al. Bilateral lateral rectus recession for exotropia: A survival analysis // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1996. 33:79). При угле косоглазия менее 12-15 пр. дптр (до 10°) и непостоянных астенопических жалобах у детей (что часто соответствует субкомпесированной и некомпенсированной формам экзофории), достаточно ослабление латеральных мышц в малых объемах (до 7 мм). При декомпенсированной форме экзофории (с переходом в постоянное расходящееся косоглазие), сопровождающейся стойкими астенопическими жалобами, миопизацией и величине экзодевиации более 15 пр. дптр (более 10°) предпочтительней проведение билатеральной рецессии латеральных мышц на обоих глазах (более 7 мм), или сочетание ослабления латеральной мышцы с усилением медиальной прямой мышцы на одном глазу (Kushner B.J. Selective surgery for intermittent exotropia based on distance/near differences // Arch. Ophthalmol. 1994. 112:1349).

Известен способ хирургическом лечении содружественного сходящегося или расходящегося косоглазия путем ослабления экстраокулярных мышц, заключающегося в следующем. Прошивают оперируемую мышцу и отсекают ее от места прикрепления. Подшивают мышцу к эписклере в области экватора глаза на петле, которую опускают за экватор глаза. Длину петли рассчитывают по формуле: ДП=(УК-1,2×Э):1,5, где ДП - длина петли; УК - угол косоглазия; Э - расстояние от места первоначального прикрепления мышцы до экватора глаза, определяемое на операционном столе; 1,2 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм рецессии мышцы до экватора глаза; 1,5 - коэффициент исправления угла девиации на 1 мм петли за экватором (патент RU 2289367 С1, опубл. 20.12.2006).

К недостаткам способа можно отнести сложность расчета объема хирургического ослабления латеральных прямых мышц из-за наличия непостоянного угла расходящегося косоглазия, особенно, при малых и средних величинах. Наличие рубцового изменения в мышечной структуре ограничивает проведения повторных операций.

Известен способ хирургического лечения содружественного косоглазия путем ослабления экстраокулярных мышц, заключающийся в выкраивании лоскута склеры с местом прикрепления мышцы у его свободного края и отворачивание лоскута, рассечение отсепарованного лоскута продольно с образованием трех лоскутов, с последующим отсечением среднего лоскута у основания, а крайних - у места прикрепления сухожилия и сшивание сформированных лоскутов конец в конец или бок в бок (АС СССР №1641327, опубл. 15.04.1991).

К недостаткам способа можно отнести недостаточную эффективность операции, связанную с невозможностью полностью устранить девиацию в стадии субкомпенсации, некомпенсации или декомпенсации экзофории в детском возрасте. Кроме этого, использование способа приводит к ослаблению опорной функции склеры и является небезопасным для пациентов детского возраста, ограничивает проведение повторных ослабляющих операций на латеральных прямых мышцах.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом является способ хирургического лечения косоглазия, заключающийся в проведении ослабления медиальной прямой мышцы при эзотропии или латеральной прямой мышцы при экзотропии, для чего в 2-3 мм дистальнее от ее анатомического места прикрепления, накладывают фиксирующие швы-держалки, отрезают ее от склеры. Затем на предполагаемое новое место фиксации мышцы, в 4-6 мм от ее анатомического места прикрепления, в дистальном направлении для медиальной прямой мышцы или 6-9 мм от ее анатомического места прикрепления в дистальном направлении для латеральной прямой мышцы наносят 2-3 капли медицинского клея «Сульфакрилат», перемещают мышцу с помощью швов-держалок к новому месту фиксации и прижимают ее к склере на 1-1,5 минуты. Далее вторым этапом проводят усиление ипсилатерального антагониста, а именно наружной прямой мышцы при эзотропии или внутренней прямой мышцы при экзотропии, для чего в 4-9 мм от анатомического места прикрепления мышцы в дистальном направлении, накладывают швы-держалки, наносят клей «Сульфакрилат» на склеру на 1-2 мм проксимальнее анатомического места прикрепления мышцы, перемещают мышцу с помощью швов-держалок и прижимают к склере в месте аппликации клея на 1-1,5 минуты (патент RU 2698620 С1, опубл. 28.08.2019).

К недостаткам прототипа можно отнести снижение дивергентной функции в послеоперационном периоде при лечении экзотропии (фории) особенно у детей, проявляющейся двоением, косметическим дефектом и ограничением подвижности в сторону оперированной мышцы.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности способа лечения содружественного расходящегося косоглазия с субкомпенсированной, некомпенсированной и декомпенсированной формами экзофории у детей, повышение стабильности функционального результата, исключение многоэтапного хирургического лечения с возможным развитием побочных осложнений.

Технический результат: повышение эффективности способа, сокращение этапов хирургического лечения, повышение стабильности полученного результата.

Поставленная задача достигается тем, что проводят хирургическое лечение латеральной прямой мышцы с целью устранения горизонтальной экзодевиации при содружественном расходящимся косоглазии с субкомпенсированной, некомпенсированной и декомпенсированной формами экзофории у детей, для чего в латеральную прямую мышцу вводят препарат на основе Ботулотоксина типа А в экспериментально подобранной оптимальной дозе. В предпочтительном варианте вводят препарат Ботокс в дозе 3-5 ЕД или препарат Диспорт в дозе 12-16 ЕД, в зависимости от величины угла косоглазия, возраста и жалоб пациента.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

После подготовки операционного поля и выполнения ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии, устанавливают векорасширитель для достижения максимального доступа к глазному яблоку. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполняют радиальный разрез конъюнктивы на 7 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Не отсепаровывая тенонову капсулу от эписклеры, в латеральном квадранте, в сформированное пространство помещают мышечный крючок без ограничителя. Захватывают прямую латеральную мышцу у места ее прикрепления, затем инсулиновым шприцем производят вкол в 6-7 мм от мышечного корня, в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 2-5 мм в дистальном направлении и вводят препарат Ботокс в дозе 3-5 ЕД или препарат Диспорт в дозе 12-16 ЕД, в зависимости от величины угла косоглазия, возраста и жалоб пациента, после чего иглу извлекают. Конъюнктиву ушивают узловыми швами с помощью абсорбируемой нити 8-0. Аналогичное лечение проводят на латеральной прямой мышце парного глаза.

Показаниями для проведения заявляемого способа лечения является содружественное непостоянное расходящееся косоглазие у детей с субкомпенсированной, некомпенсированной и декомпенсированной формами экзофории.

Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является введение препарата на основе Ботулотоксина типа А (Ботокс или Диспорт) в латеральную прямую мышцу, что позволяет сохранить анатомическое расположение латеральной мышцы и за счет действия препарата добиться максимального эффекта ослабления мышцы (в отличие от прототипа, где ослабляют латеральную прямую мышцу путем рецессии, меняющей анатомическую локализацию мышцы). Необходимо учитывать, что многоэтапность выполнения ослабления на латеральной прямой мышце путем рецессии ограничивается допустимыми в хирургии объемами, не соблюдение которых приводит к ограничению подвижности глазного яблока в сторону оперированной мышцы и получению гиперэффекта с исходом в сходящееся косоглазие. Введение препарата на основе Ботулотоксина типа А (Ботокс или Диспорт) приводит к достижению ортопозиции у пациентов детского возраста с непостоянным расходящимся косоглазием и позволяет стабилизировать - компенсировать течение экзофории, путем уменьшения угла косоглазия, при этом сократив количество этапов хирургического лечения. Благоприятно влияет на дальнейшее формирование бинокулярного зрения у детей.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Пациент М., 2 года 8 месяцев. Из анамнеза: непостоянное расходящееся косоглазие манифестировало в возрасте 6-ти месяцев. В возрасте ребенка 8 месяцев родители обратились к окулисту по месту жительства, после чего была назначена попеременная непостоянная окклюзия. В возрасте 1 года 4 месяцев родители пациента обратились за консультацией в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где был выставлен диагноз: субкомпенсированная экзофория, неаккомодационная, альтернирующая, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Величина девиации представлена в таблице 1.

Учитывая небольшую величину экзодевиации, пациенту было выполнено лечение заявляемым способом сначала на правом, а затем на левом глазу.

Предварительно подготовили препарат Ботокс в разведении 100 ЕД на 1 мл физиологического раствора. В инсулиновый шприц набрали 3 ЕД препарата в объеме 0,03 мл.

После подготовки операционного поля и выполнения ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии, устанавливали векорасширитель, для достижения максимального доступа к глазному яблоку. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполняли радиальный разрез конъюнктивы на 7 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Не отсепаровывая тенонову капсулу от эписклеры, в латеральном квадранте, в сформированное пространство помещали мышечный крючок без ограничителя. Захватывали прямую латеральную мышцу у места ее прикрепления, затем инсулиновым шприцем производили вкол в 6 мм от мышечного корня, в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 2 мм в дистальном направлении и вводили 0,03 мл препарата Ботокс в дозе 3 ЕД, затем иглу извлекали. Конъюнктиву ушивали узловыми швами абсорбируемой нити 8-0. Аналогично провели лечение на левом глазу.

На контрольном осмотре через 10 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев у пациента отмечалась стойкая ортофория. Пациенту рекомендовано наблюдение в динамике.

Пример 2.

Пациент М., 1 год 6 месяцев. Из анамнеза: непостоянное расходящееся косоглазие манифестировало в возрасте 3-ех месяцев. В возрасте ребенка 4 месяцев родители обратились к окулисту по месту жительства, которым было рекомендовано наблюдение 2 раза в год. В возрасте 1 года родители пациента обратились за консультацией в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где был выставлен диагноз: некомпенсированная экзофория, неаккомодационная, альтернирующая, гиперметропия средней степени обоих глаз, сложно-гиперметропический астигматизм, прямой обоих глаз. Величина девиации представлена в таблице 2.

Учитывая небольшую величину экзодевиации, пациенту было выполнено лечение заявляемым способом сначала на правом, а затем на левом глазу.

Предварительно подготовили препарат Диспорт в разведении 300 ЕД на 1 мл физиологического раствора. В инсулиновый шприц набрали 12 ЕД препарата в объеме 0,04 мл.

После подготовки операционного поля правого глаза и выполнения ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии, устанавливали векорасширитель, для достижения максимального доступа к глазному яблоку. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполняли радиальный разрез конъюнктивы на 7 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Не отсепаровывая тенонову капсулу от эписклеры, в латеральном квадранте, в сформированное пространство помещали мышечный крючок без ограничителя. Захватывали прямую латеральную мышцу у места ее прикрепления, затем инсулиновым шприцем производили вкол в 7 мм от мышечного корня, в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 3 мм в дистальном направлении вводили 0,04 мл препарата Диспорт в дозе 12 ЕД и иглу извлекали. Конъюнктиву ушивали узловыми швами абсорбируемой нити 8-0. Аналогично провели лечение на левом глазу.

На контрольном осмотре через 10 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев у пациента отмечалась стойкая ортофория. Пациенту рекомендовано наблюдение в динамике.

Пример 3.

Пациент М., 4 года 2 месяца. Из анамнеза: непостоянное расходящееся косоглазие манифестировало в возрасте 9-ти месяцев. В возрасте 1 года ребенка родители обратились к окулисту по месту жительства, после чего была назначена попеременная непостоянная окклюзия. В возрасте 1 года 3 месяцев родители пациента обратились за консультацией в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где был выставлен диагноз: декомпенсированная экзофория, неаккомодационная, альтернирующая, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Величина девиации представлена в таблице 3.

Учитывая большую величину экзодевиации, пациенту было выполнено лечение заявляемым способом сначала на правом, а затем на левом глазу.

Предварительно подготовили препарат Ботокс в разведении 100 ЕД на 1 мл физиологического раствора. В инсулиновый шприц набрали 5 ЕД препарата в объеме 0,05 мл.

После подготовки операционного поля правого глаза и выполнения ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии, устанавливали векорасширитель, для достижения максимального доступа к глазному яблоку. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполняли радиальный разрез конъюнктивы на 7 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Не отсепаровывая тенонову капсулу от эписклеры, в латеральном квадранте, в сформированное пространство помещали мышечный крючок без ограничителя. Захватывали прямую латеральную мышцу у места ее прикрепления, затем инсулиновым шприцем производили вкол в 6 мм от мышечного корня, в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 4 мм в дистальном направлении вводили 0,05 мл препарата Ботокс в дозе 5 ЕД и иглу извлекали. Конъюнктиву ушивали узловыми швами абсорбируемой нити 8-0. Аналогично провели лечение на левом глазу.

На контрольном осмотре через 10 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев у пациента отмечалась стойкая ортофория. Пациенту рекомендовано наблюдение в динамике.

Пример 4.

Пациент М., 3 год 7 месяцев. Из анамнеза: непостоянное расходящееся косоглазие манифестировало в возрасте 5 месяцев. В возрасте 1 года ребенка родители обратились к окулисту по месту жительства, после чего была назначена попеременная непостоянная окклюзия и очковая коррекция. В возрасте 3 лет родители пациента обратились за консультацией в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, с жалобами на увеличение угла косоглазия при ношении очков и редкое прямое положение глаз. После осмотра был выставлен диагноз: декомпенсированная экзофория, неаккомодационная, альтернирующая, гиперметропия высокой степени обоих глаз, амблиопия рефракционная, слабой степени с центральной фиксацией обоих глаз. Величина девиации представлена в таблице 4.

Учитывая большую величину экзодевиации и декомпенсацию фории при необходимости ношения очковой коррекции в постоянном режиме и проведении плеоптического лечения, пациенту было выполнено лечение заявляемым способом сначала на правом, а затем на левом глазу.

Предварительно подготовили препарат Диспорт в разведении 300 ЕД на 1 мл физиологического раствора. В инсулиновый шприц набрали 16 ЕД препарата в объеме 0,05 мл.

После подготовки операционного поля правого глаза и выполнения ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии, устанавливали векорасширитель, для достижения максимального доступа к глазному яблоку. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполняли радиальный разрез конъюнктивы на 7 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Не отсепаровывая тенонову капсулу от эписклеры, в латеральном квадранте, в сформированное пространство помещали мышечный крючок без ограничителя. Захватывали прямую латеральную мышцу у места ее прикрепления, затем инсулиновым шприцем производили вкол в 7 мм от мышечного корня, в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 5 мм в дистальном направлении вводили 0,05 мл препарата Диспорт в дозе 16 ЕД и иглу извлекали. Конъюнктиву ушивали узловыми швами абсорбируемой нити 8-0. Аналогично провели лечение на левом глазу.

На контрольном осмотре через 10 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев у пациента отмечалась стойкая ортофория. Пациенту рекомендовано наблюдение в динамике.

Заявляемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения содружественного косоглазия, сократить количество этапов хирургического лечения, стабилизировать формирование устойчивого бинокулярного зрения, исключить в послеоперационном периоде возможность возникновения осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении содружественного непостоянного расходящегося косоглазия у детей. Способ включает лимбально-радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выделение экстраокулярной прямой мышцы с сохранением мышечной сумки. Выделяют латеральную прямую мышцу и вводят препарат Ботокс в дозе 3-5 ЕД или Диспорт в дозе 12-16 ЕД, для чего инсулиновым шприцем производят вкол в 6-7 мм от мышечного корня латеральной прямой мышцы, в среднюю часть ее мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 2-5 мм в дистальном направлении. Использование изобретения позволяет повысить эффективность лечения, достичь минимизации этапов последующего хирургического лечения, повысить стабильность полученного результата. 4 табл., 4 пр.

Способ хирургического лечения содружественного непостоянного расходящегося косоглазия у детей, включающий лимбально-радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выделение экстраокулярной прямой мышцы с сохранением мышечной сумки, отличающийся тем, что выделяют латеральную прямую мышцу и вводят препарат Ботокс в дозе 3-5 ЕД или Диспорт в дозе 12-16 ЕД, для чего инсулиновым шприцем производят вкол в 6-7 мм от мышечного корня латеральной прямой мышцы, в среднюю часть ее мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 2-5 мм в дистальном направлении.