СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ТЕРАПИИ Российский патент 2023 года по МПК A61B6/03 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для повышения уровня приверженности больного к противотуберкулезной терапии.

Уровень техники

Приверженность больного к лечению является одной из приоритетных проблем современной медицины. Особенно актуальна эта проблема в практике противотуберкулезной службы [1-3].

Одной из главных причин нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов (ПТП) является недостаточный уровень приверженности больных туберкулезом (ТБ) к основному курсу химиотерапии из-за недооценивания больными своего клинического состояния, недисциплинированности и асоциального поведения [2, 4, 5].

По данным Шиловой М.В. [6] доля пациентов, среди впервые выявленных больных, которые прекратили принимать ПТП досрочно, варьирует от 20 до 53% в зависимости от региона России. В мировой практике наблюдаются схожие значения.

Важно отметить, что среди больных туберкулезом довольно часто наблюдаются состояние стресса [7] и признаки стигматизации со стороны общества [8, 9]. Данные феномены неминуемо приводят к появлению у пациентов противотуберкулезных учреждений страха социальной изоляции, тревожности, нарушения эмоционального состояния и депрессивных расстройств. Еще Рубинштейн Г.Р. в своем пособии для студентов и врачей (1948) говорил следующее: «Неизмеримо большее значение для судьбы туберкулезного больного в эпоху тяжелых потрясений и переживаний имеют в первую очередь факторы нервно-психогенного порядка. Эти факторы, несомненно, доминируют над всеми остальными, они же накладывают особую печать на течение определенных злокачественных форм легочного туберкулеза». Конечно, перечисленные психосоциальные особенности могут влиять неблагоприятным образом на приверженность к режиму полихимиотерапии (ПХТ) и общую эффективность лечения специфического процесса.

На территории Российской Федерации, как и на территории других государств, применялись и применяются различные способы воздействия на больных ТБ с целью повышения их приверженности к противотуберкулезной терапии.

Богородской Е.М. и др. [10, 11] было доказано, что создание социальных стимулов поддержки (денежные поощрения) для пациентов, находящихся на амбулаторном этапе терапии ТБ, позволило увеличить эффективность лечения, уменьшив количество лиц с «неэффективных курсом» и самовольно прервавших химиотерапию.

Ждановой С.Н. и др. [12] на базе ОГБУЗ «Иркутская областная клиническая туберкулезная больница» было апробировано на 54 пациентах с ТБ и ВИЧ-инфекцией специальное мобильное приложение для смартфонов, позволяющее осуществлять самоконтроль приема лекарственных препаратов. Исследователями было статистически подтверждена роль данного способа в снижении частоты отрывов от противотуберкулезной терапии.

Шерстнева Т.В. и др. [13] разработали и получили патент на высокоэффективный алгоритм мультидисциплинарного подхода (участие нескольких специалистов - фтизиатр, психиатр и др.) по своевременному выявлению факторов риска у больных туберкулезом, таких как психические расстройства и зависимости в анамнезе, с целью их нивелирования и корректирования, по необходимости, уровня приверженности к противотуберкулезной терапии.

Вышеперечисленные авторы научных исследований (аналогов) не затрагивали в своих работах (общий недостаток) вопросы, посвященные возможностям использования фаббер-технологий с целью коррекции уровня приверженности больных туберкулезом. В основном они касались известных методик - выдача денежных вознаграждений, использование мобильного приложения-компаньона и мультидисциплинарных подход с привлечением узких специалистов.

В отечественной и зарубежной литературе фактически отсутствуют научные работы, посвященные вопросам применения фаббер-технологий во фтизиатрической практике. Они, в основном, затрагивают особенности реализации фаббер-производства в аспекте фабрикации персонифицированных форм лекарственных препаратов для нужд практического здравоохранения [14, 15], в том числе и для фтизиопульмонологии [16-18].

Одним из способов модернизации профиля приверженности к ПТП является использование фаббер-технологий, которые начали постепенно распространяться в медицинской среде и получили свое признание у различных исследователей [19-21].

Применение фаббер-технологий, наравне с известными инновационными подходами в коррекции уровня приверженности больных ТБ к противотуберкулезной химиотерапии [22-24], позволят, по мнению авторов, при относительно незначительной стоимости внедрения, улучшить эффективность терапии за счет сохранения комплаентности к ПТП, а также уменьшить проявления симптомов тревоги и депрессии у пациентов противотуберкулезных учреждений.

В связи с этим является актуальным внедрение во фтизиатрическую практику метода повышения уровня приверженности к противотуберкулезной химиотерапии с помощью использования фаббер-технологий в виде изготовления на 3D-принтере персонифицированной тактильной легочной модели и ее последующей демонстрации пациенту с проведением нужного объема анкетирования.

Наиболее близким по сущности и достигаемому эффекту, выделяемый автором за прототип, является способ повышения приверженности к гиполипидемической терапии (см. патент RU №2470579, опубл. 27.12.2012 г.). Больному предварительно проводят психологическое тестирование, направленное на выявление психологических особенностей больного и психологических особенностей восприятия информации. Далее проводят психологическое интервью, в процессе которого выявляют характерные для больного представления о болезни, выделяют метафоры, которые больной применяет для объяснения своего состояния и механизма действия лекарств. Затем формируют индивидуальный структурированный текст, который будет использован при психологическом воздействии на больного во время автодозвонов. Далее больному, принимающему гиполипидемическую терапию, весь период проведения лечебных мероприятий с помощью системы автообзвона регулярно выполняют звонки, 1 раз в 3 недели. Время звонков предварительно согласовывают с больным. Во время телефонных звонков на больного на фоне классической, мажорной композиции умеренного темпа оказывается психологическое воздействие, для чего произносят следующий структурированный текст: приветствие и представление, напоминание о необходимости терапии с поддержкой уверенности больного в продлении качественной жизни при ее регулярном использовании; объяснение действия принимаемого больным лекарства с учетом особенностей обыденного сознания, предупреждение больного о наиболее распространенных ошибках при лечении; рекомендации по изменению образа жизни и объяснение их необходимости; напоминание о возможности связаться с лечащим врачом, эмоциональная поддержка и прощание. В тексте используют метафоры, которые больной применяет для объяснения своего состояния и механизма действия лекарств.

Структурированный текст строя с учетом психологических особенностей больного и тяжести заболевания, психологических особенностей восприятия информации, а также с учетом характерных для больного с сердечно-сосудистыми расстройствами представлений о болезни, поддерживающих в больном уверенность в совладании с ситуацией болезни и возможности жить качественной жизнью при соблюдении врачебных рекомендаций.

Структурированный текст содержит утвердительные, четкие и лаконичные формулировки, без отрицаний.

Недостатком известного способа является то, что, во-первых, известный способ технически не прост в своей реализации в связи с необходимостью организации и проведения согласованного автообзвона пациентов, принимающих гиполипидемическую терапию.

Во-вторых, в известном способе, с целью повышения приверженности к гиполипидемической терапии, на пациентов воздействуют психологически с помощью классической мажорной композиции и разъяснений посредством совершения согласованного автообзвона без первичной демонстрации различных изделий, способных изменить отношение больного к своему лечению.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является повышение эффективности противотуберкулезной терапии впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких путем увеличения их уровня приверженности к данному виду лечения, уменьшение показателей тревоги и депрессии за счет демонстрации персонифицированной тактильной легочной модели.

Технический результат достигается тем, что до начала противотуберкулезной терапии впервые выявленному больному деструктивным туберкулезом легких проводят анкетирование с использованием анкеты MMAS-4 и госпитальной шкалы HADS; до начала лечения больному передают памятку с информацией о его заболевании, правах и обязанностях, перечне обязательных методах исследования, сроках контроля результативности терапии и важности приема противотуберкулезных препаратов; пациенту изготавливают на 3D-принтере, в соответствии с виртуальном макетом легких, сформированным с помощью специализированного программного обеспечения, на основе его компьютерно-томографических данных (КТД) органов грудной клетки (ОГК), персонифицированную тактильную легочную модель и демонстрируют ее во время беседы с пациентом до начала приема противотуберкулезной терапии; в специально разработанный протокол исследования вносятся техническая и сопутствующая информация о изготавливаемой персонифицированной тактильной легочной модели; пациенту проводят повторное анкетирование с использованием анкеты MMAS-4 и госпитальной шкалы и госпитальной шкалы HADS через 30 дней после демонстрации персонифицированной тактильной легочной модели.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом

До начала проведения противотуберкулезной терапии впервые выявленному больному с деструктивной формой туберкулеза выдают памятку с информацией о его заболевании, правах и обязанностях, перечне обязательных методах исследования, сроках контроля результативности терапии и важности приема противотуберкулезных препаратов. Для удобства пациента - в верхней части памятки указываются сведения о лечащем враче (фамилия, имя и отчество; занимаемая должность), номере телефона отделения и номере телефона главного врача.

После ознакомления больного с памяткой - ему предлагают, в рамках добровольного информированного согласия, пройти анкетирование (тест) по Мориске-Грину (MMAS-4), который состоит из 4-х вопросов, затем пройти анкетирование по госпитальной шкале тревоги\депрессии (HADS), состоящей из двух субшкал (в каждой шкале 7 вопросов).

В обеих анкетах, в нижнем левом углу и в нижнем правом углу, располагаются области для росписи пациентом (согласен или не согласен с анкетированием) и исполнителем исследования. Если больной согласен с проведением анкетирования, то он расписывается в обеих анкетах и обводит карандашом или ручкой слово «согласен». В ином случае, больной ставит свою подпись и обводит слово «не согласен». Исследователь расписывается в отведенной ему области, а также осуществляет расшифровку своей подписи путем указания фамилии и инициалов.

В анкете MMAS-4 пациент отвечает на 4 вопроса письменно. Напротив каждого вопроса располагается только два варианта ответа - «да» или «нет». Пациент отмечает ручкой или карандашом наиболее подходящий вариант ответа на каждый вопрос. Варианты ответов на вопросы представлены в виде сочетания слова (да\нет) и пустого квадрата для внесения отметки. Оценивание результатов анкетирования проводится в соответствии с рекомендациями, изложенными в публикациях Лукиной Ю.В. и др. [25] и Небиеридзе Д.В. и др. [26]. Приверженных к терапии считают пациентов, набравших 4 балла, недостаточно приверженными при получении ими 3 баллов и не приверженными при количестве баллов от 1 до 2. После завершения подсчета набранных баллов пациентом - их вносят в соответствующий раздел анкеты, затем предупреждают больного о повторном анкетировании через 30 дней. Для анализа результатов в анкете предусмотрены такие параметры учета, как режим химиотерапии, комбинация получаемых пациентом противотуберкулезных препаратов, фаза лечения, дата начала лечения и количество принятых доз на момент анкетирования.

Госпитальной шкала HADS, как уже было отмечено выше, состоит из двух субшкал - субшкала оценки уровня тревоги и субшкала оценки уровня депрессии соответственно. Каждая субшкала содержит по 7 вопросов, суммарно - 14 вопросов. Каждый вопрос содержит 4 варианта ответа. Больной обводит ручкой или карандашом наиболее подходящий вариант ответа на каждый представленный вопрос в обеих субшкалах. Оценивание результатов анкетирования проводится в соответствии с рекомендациями, изложенными в публикациях Пушкарев Г.С. и др. [27] и Шальнова С.А. и др. [28], а именно: 0-7 баллов - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия. После завершения подсчета набранных баллов пациентом по каждой субшкале анкеты - их вносят в соответствующие разделы анкеты и рассчитывают сумму. После завершения данной процедуры, больного предупреждают о повторном анкетировании через 30 дней. Для анализа результатов в анкете предусмотрены такие параметры учета, как ФИО пациента, его пол, дата рождения, номер истории болезни, номер палаты, число принятых доз, режим химиотерапии, дата заполнения анкеты и этапность проведения анкетирования (до начала лечения или через 30 доз (30 дней)).

После завершения анкетирования до начала лечения - больному объясняют суть проведения процедуры изготовления на 3D-принтере (например, с помощью «Ultimaker 2+» (Ultimaker B.V., Utrecht, Нидерланды)), в соответствии с виртуальном макетом легких, сформированным с помощью специализированного программного обеспечения (например, «Materialise Mimics inPrint 2.0.0.159» (Materialise N.V., Leuven, Бельгия)), на основе его КТД ОГК, полученных с помощью, например, мультиспирального компьютерного томографа компании Siemens «SOMATOM Emotion 16» (Siemens Aktiengesellshaft, Munich, Германия), персонифицированной тактильной легочной модели.

В случае согласия больного на изготовление персонифицированной тактильной легочной модели - он ставит свою подпись в специальном протоколе исследования.

В протокол исследования специалистом заполняются следующие данные: дата реконструкции (изготовления персонифицированной тактильной легочной модели), ФИО пациента, пол, возраст, диагноз, отделение, источник данных о структуре легочной ткани (например, компьютерная томограмма (КТ)), метод извлечения (например, указывается сочетание коммерческого программного обеспечения), оборудование для реконструкции (например, указывается марка и производитель 3D-принтера), материал для реконструкции (например, указывается производитель и вид полимера); оттиск ФИО пациента, отделения, номера палаты на макете (персонифицированной тактильной легочной модели) при наличии необходимости (да/нет), цель реконструкции (оценка приверженности к лечению, предоперационный навигационный шаблон), зона интереса выделена (да/нет) и общие технические параметры макета (персонифицированной тактильной легочной модели). После завершения заполнения протокола исследования - специалист закрашивает карандашом или ручкой область пораженного легкого (или легких) на легочной схеме, которая изображена в нижней трети протокола, и ставит свою подпись с расшифровкой.

По мере готовности персонифицированной тактильной легочной модели - она демонстрируется больному. В процессе демонстрации специалист-исследователь делает акценты на необходимости приема противотуберкулезных препаратах и недопустимости немотивированного отказа от лечения. Также, на модели больному демонстрируются полости деструкции. Ему дается простое и лаконичное объяснение, что в случае немотивированного отказа от терапии - полости деструкции могут не закрыться, увеличится вероятность прогрессирования патологического процесса с возможным летальным исходом из-за развития жизнеугрожающих осложнений.

Повторное анкетирование с помощью анкеты MMAS-4 и госпитальной шкалы HADS, с целью мониторинга показателей тревоги\депрессии и оценки влияния продемонстрированной персонифицированной тактильной легочной модели на уровень приверженности к противотуберкулезному лечению, проводится через месяц (30 дней) при информированном добровольном согласии больного. Методика проведения анкетирования и оценки результатов остаются прежними. Протокол исследования повторно не заполняется.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фигурами: на Фиг. 1 представлена памятка, на Фиг. 2 - протокол исследования, на Фиг. 3 - тест или анкета Мориски-Грина (MMAS-4) с дополнениями в виде мониторинговых параметров (режим химиотерапии и пр.), на Фиг. 4 - госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) с дополнениями в виде мониторинговых параметров (дата рождения и пр.), на Фиг. 5 - пример персонифицированной тактильной легочной модели.

Способ проверен на 99 пациентах, которые проходили лечение в ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (г. Нижний Новгород, Российская Федерация) в период с 04.09.2018 г. по 21.09.2022 г.

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы.

Каждый пациент из обеих групп, с целью формирования «базового» (нативного) уровня приверженности, получал памятку с информацией о их заболевании, правах и обязанностях, перечне обязательных методах исследования, сроках контроля результативности терапии и важности приема противотуберкулезных препаратов.

В 1-ю группу вошли 43 человека (проспективная группа). Им изготавливались и демонстрировались, в процессе беседы до начала лечения, персонифицированные тактильные легочные модели на основе данных КТ ОГК. Также, среди участников данной группы, проводилось анкетирование с применением опросника MMAS-4 и госпитальной шкалы HADS до получения первой дозы противотуберкулезных химиопрепаратов, затем повторно через 30 доз.

Во 2-ю группу вошли 56 человек (ретроспективная группа). Лицам данной группы не изготавливались и не демонстрировались персонифицированные трехмерные анатомические тактильные модели легких. Анкетирование с применением опросника MMAS-4 и шкалы HADS при получении первой дозы химиопрепаратов и повторно через 30 доз не проводилось.

Оценка эффективности химиотерапии осуществлялась по признаку наличия или отсутствия бактериовыделения. Дополнительно были проанализированы следующие показатели: количество принятых доз, количество проведенных в стационаре койко-дней (длительность терапии в стационаре), долевые показатели наличия или отсутствия полостей деструкции в легочной ткани, количество случаев нарушений режима лечения и отказов от терапии.

Уровень приверженности больных туберкулезом к лечению оценивали по результатам (количеству набранных баллов) опросника MMAS-4, динамику психологического состояния больных туберкулезом анализировали с помощью шкалы HADS (количество набранных баллов).

Приверженных к терапии считали пациентов, набравших 4 балла, недостаточно приверженными при получении ими 3 баллов и не приверженными при количестве баллов от 1 до 2.

Интерпретация результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии, состоящей из двух субшкал, осуществлялась с помощью следующей градации: 0-7 баллов - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.

У всех пациентов туберкулезный процесс носил деструктивный характер. У 69 пациентов (69,8%) был установлен диагноз инфильтративного туберкулеза легких (преобладающая форма). Диссеминированный туберкулез зарегистрирован у 24 больных (24,2%), одиночная туберкулома - у 2 пациентов (2%), казеозная пневмония - у 2 больных (2%) и генерализованный туберкулез - у 2 пациентов (2%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение клинических форм туберкулеза органов дыхания среди исследуемых больных Клинические формы Общее количество 1-я группа (n = 43) 2- группа (n = 56) p* абс. число % абс. число % абс. число % Инфильтративный туберкулез 69 69,8 28 28,3 41 41,5 p > 0,05 (U = 1091,5, Z = -0,987, p = 0,324). Диссеминированный туберкулез 24 24,2 11 11,2 13 13 Одиночная туберкулома 2 2 1 1 1 1 Казеозная пневмония 2 2 1 1 1 1 Генерализованный туберкулез 2 2 2 2 - - Всего 99 100 43 43,5 56 56,5 Примечание: *p в данном случае рассчитывалось с помощью критерия Манна-Уитни (сравнение рангов).

Статистически значимых различий между группами при их сравнении по клиническим формам специфического процесса обнаружено не было (U = 1091,5, Z = -0,987, p = 0,324).

До начала химиотерапии полости деструкции наблюдались у 99 пациентов (100%). Бактериовыделение было отмечено у 95 больных (96,0%) (табл. 2).

Таблица 2. Показатели статуса бактериовыделения и наличия полостей распада у пациентов 1-й и 2-й группы Номер группы Наличие бактериовыделения до начала лечения (абс. (%)): Отсутствие бактериовыделения до начала лечения (абс. (%)): Полости распада до начала лечения (абс. (%)): p* 1-я группа (n = 43) 43 (43,4) - 43 (43,4) 1) для пары статус бактериовыделения-номер группы p > 0,05 (χ² = 3,201, df = 1, p = 0,074).
2) для пары наличие полостей распада-номер группы рассчитать p невозможно, т.к. наличие полостей распада до лечения - константа. 2-я группа (n = 56) 52 (52,5) 4 (4) 56 (56,6) Всего 95 (96) 4 (4) 99 (100) Примечание: *p в данном случае рассчитывалось с помощью критерия χ2 Пирсона.

Статистически значимых различий между группами, при их сравнении по параметрам, приведенных в табл. 2, обнаружено не было.

Показатель лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза был представлен следующим образом: лекарственно-чувствительный (ЛЧ) ТБ - 40 пациентов (40,4%), лекарственная устойчивость к одному противотуберкулезному препарату (монорезистентность (МР)) - 5 пациентов (5,1%), лекарственная устойчивость к двух и более противотуберкулезным препаратам, исключая устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (полирезистентность (ПР)) - 12 пациентов (12,1%), МЛУ - 35 пациентов (35,4%), ШЛУ - 3 пациента (3%), лекарственная чувствительность неизвестна (ЛЧН) - 4 пациента (4%) (табл. 3).

Таблица 3. Лекарственная чувствительность возбудителя ТБ у пациентов 1-й и 2-й группы Номер группы Лекарственная чувствительность возбудителя ТБ p* ЛЧ (абс. (%)): МР (абс. (%)): ПР (абс. (%)): МЛУ (абс. (%)): ШЛУ (абс. (%)): ЛЧН (абс. (%)): p < 0,05 (U = 905, Z = -2,240, p = 0,025). 1-я группа (n = 43) 11 (11,2) 3 (3) 6 (6) 20 (20,3) 2 (2) 1 (1) 2-я группа (n = 56) 29 (29,3) 2 (2) 6 (6) 15 (15,2) 1 (1) 3 (3) Всего 40 (40,5) 5 (5) 12 (12) 35 (35,5) 3 (3) 4 (4) Примечание: *p в данном случае рассчитывалось с помощью критерия Манна-Уитни (сравнение рангов).

Как видно из табл. 3 - в исследовании преобладали лица с ЛЧ ТБ (всего 40 человек (40,5%)) и МЛУ ТБ (35 человек (35,5%)). Различия между группами оказались статистически значимыми (U = 905, Z = -2,240, p = 0,025). Между показателями «Клинические формы» и «Лекарственная чувствительность возбудителя ТБ» была выявлена отрицательная корреляция очень слабой силы (τ = -0,095, p = 0,295, 95% ДИ: -0,285-0,103).

Длительность терапии в 1-й группе составила 132±67,5 дня (95% ДИ: 111-152), во 2-й группе - 120±62,4 дней (95% ДИ: 103-137). Средняя длительность лечения в обеих группах составила 125±64,6 дней (95% ДИ: 112-138). Статистически значимых различий между группами по параметру длительности лечения обнаружено не было (t = 0,874, df = 97, p = 0,384).

По итогам проведенной ПХТ среди пациентов 1-й группы закрытие полостей распада произошло у 30,2±7% больных (95% ДИ: 17,2-46,1), прекращение бактериовыделения у 93,0±3,9% больных (95% ДИ: 80,9-98,5). Среднее количество принятых доз ПХТ у пациентов первой группы было 140±69,2 (95% ДИ: 119-161). Между показателями «Количество полученных доз» и «Длительность терапии в стационаре» была выявлена положительная корреляция средней силы (rs = 0,619, p < 0,001, 95% ДИ: 0,409-0,889). Отказ от лечения был зарегистрирован - у 1 пациента (2,3±2,3% (95% ДИ: 1-12,3)), нарушение режима - у 2 пациентов (4,7±3,2% (95% ДИ: 0,6-15,8)).

Среди пациентов 2-й группы закрытие полостей распада произошло - у 48,2±6,7% больных (95% ДИ: 34,7-62,0), прекращение бактериовыделения - у 58,9±6,6% больных (95% ДИ: 45,0-71,9). Среднее количество принятых доз у пациентов второй группы было 117±57,5 (95% ДИ: 102-132). Между показателями «Количество полученных доз» и «Длительность терапии в стационаре» была выявлена положительная корреляция высокой силы (rs = 0,751, p < 0,001, 95% ДИ: 0,591-0,863). Отказ от лечения был зарегистрирован - у 8 пациентов (14,3±4,7% (95% ДИ: 6,4-26,2)). Нарушение режима - у 10 пациентов (17,9±5,1% (95% ДИ: 8,9-30,4) (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика пациентов 1-й и 2-й группы по основным исследуемым показателям Показатели 1-я группа (n = 43) (абс., %) 2-я группа (n =56) (абс., %) p* Закрытие полостей распада 13 (30,2) 27 (48,2) p > 0,05 (а - χ² = 3,266, df = 1, p = 0,071; в - df-критерий = 0,365, p = 0,063) Прекращение бактериовыделения 40 (93,0) 33 (58,9) p < 0,05 (а - χ² = 14,601, df = 1, p < 0,001; б - d Сомера = -0,381, p < 0,001; в - df-критерий = -0,806, p < 0,001; г - τ-b = -0,384, p < 0,001; τ-c = -0,335, p < 0,001) Количество полученных доз 140±69,2 (95% ДИ: 119-161) 117±57,5 (95% ДИ: 102-132) p > 0,05 (е - U = 963,5; Z = -1,698, p = 0,09) Длительность терапии в стационаре 132±67,5 дня (95% ДИ: 111-152) 120±62,4 дней (95% ДИ: 103-137) p > 0,05 (е - t = 0,874, df = 97, p = 0,384) Отказ от лечения 1 (2,3) 8 (14,3) p > 0,05 (ж - p = 0,073) Нарушение режима (самовольных уход, состояние алкогольного опьянения, употребление наркотических веществ) 2 (4,7) 10 (17,9) p < 0,05 (з - χ² = 4,398, df = 1, p = 0,036; в - df-критерий = -0,633, p = 0,029)

Примечание: *p в данном случае рассчитывалось с помощью критериев: а - критерий χ2 Пирсона, б - d Сомера, в - t-критерий, г - критерий τ-b Кендалла, д - критерий τ-c Стюарта, е - Манна-Уитни (сравнение рангов), е - непарный t-критерий Стьюдента, ж - F-критерий, з - критерий χ2 Пирсона с поправкой на правдоподобие.

Эффективным курс ПХТ был признан в 1-й группе (по показателю бактериовыделения) у 93,0% пациентов (40/43), а во 2-й группе (показатель тот же) - у 58,9% (33/56).

По показателю «Закрытие полостей распада» статистических различий между группами обнаружено не было (χ2 = 3,266, df = 1, p = 0,071).

При сравнении двух групп по результатам эффективности курса ПХТ были обнаружены статистические различия (χ2 = 14,601, df = 1, p < 0,001) с несущественной силой связи между изучаемыми признаками (d Сомера = -0,381, τ-b = -0,384, τ-c = -0,335), за исключением t-критерия = -0,806 (отсутствие факта демонстрации персонифицированных тактильных легочных моделей во 2-й группе способствовало увеличению возникновения неблагополучия в исходе терапии на 80,6%).

Наибольшее число абацилированных больных наблюдалось в 1-й группе. По данным табл. 4 - благодаря применению персонифицированных тактильных легочных моделей среди участников 1-й группы удалось добиться существенных изменений в увеличении эффективности ПХТ несмотря на то, что число пациентов с МЛУ (20,3% (20/43)) и ШЛУ (2% (2/43)) ТБ было больше в 1-й группе, чем во 2-й группе - 15,2% (15/56) и 1% (1/56) соответственно (χ2 = 5,249, df = 1, p = 0,022).

Для сравнительной когорты «Отсутствие бактериовыделения-Легочная модель продемонстрирована» ОШ = 1,579 (95% ДИ: 1,250-1,994), что подтверждает гипотезу о влияние тактильных легочных моделей на увеличение эффективности ПХТ в случае их демонстрации больным туберкулезом (шанс достижения эффективного курса химиотерапии был выше в 1,579 раза среди больных 1-й группы).

Также, среди пациентов 1-й группы наблюдалось меньшее количество случаев нарушений режима лечения - 2 (4,7%) против 10 (17,9%) (χ2 = 4,398, df = 1, p = 0,036). В случае отсутствия данных о взаимодействии пациента с тактильной легочной моделью (2-я группа) увеличивался риск нарушения режима на 63,3% (t-критерий = -0,633, p = 0,029).

У пациентов 1-й группы уровень приверженности к ПХТ, до начала ее проведения, по данным опросника MMAS-4, соответствовал 1 баллу [1; 2]. Таким образом, больные были не мотивированы или не настроены на проведение лечения. Показатели, в совокупности, тревоги и депрессии, в соответствии с итогами анкетирования пациентов по шкале HADS, также, как и результаты анкетирования с помощью опросника MMAS-4, находились на неприемлемом уровне (21,06 балл ±6,63 (95% ДИ: 19,02-23,11)) и имели интерпретацию - «клинически выраженная тревога/депрессия». Однако, после применения, среди пациентов 1-й группы, трехмерных анатомических тактильных моделей легких, у них возрос уровень приверженности к ПХТ (по данным опросника MMAS-4) с результатом 4 балла [4; 4] (максимальный балл опросника MMAS-4) (обнаружены статистически значимые различия - W = 861, Z = -5,811, p < 0,001) и существенно снизилась психологическая нагрузка (по данным шкалы HADS) с результатом 7 баллов [4; 4] («отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии») (обнаружены статистически значимые различия - W = 406, Z = -4,802, p < 0,001) (табл. 5).

Таблица 5. Результаты применения опросников MMAS-4 и HADS с анализом показателей количества и длительности прерывания лечения среди пациентов 1-й группы Показатели 1-я группа (n = 43) p* MMAS-4 (до начала ПХТ) 1 [1; 2] p < 0,05 (W = 861, Z = -5,811, p < 0,001) MMAS-4 (через 30 доз) 4 [4; 4] HADS (до начала ПХТ) 21,06±6,63 (95% ДИ: 19,02-23,11) p < 0,05 (W = 406, Z = -4,802, p < 0,001) HADS (через 30 доз) 7 [4; 4] Примечание: *p в данном случае рассчитывалось с помощью критерия Уилкоксона (W).

Между показателями «MMAS-4 (через 30 доз)» и «HADS (через 30 доз)» была выявлена отрицательная корреляция очень слабой силы (rs = -0,294, p = 0,056 95% ДИ: -0,535 - -0,040), что не позволяет сделать заключение о наличии статистически значимой взаимосвязи между вышеприведенными переменными. Следовательно, уровень приверженности больных 1-й группы к ПХТ, после демонстрации им тактильных моделей, был модифицирован, несмотря на фактическое отсутствие корреляции между показателями «MMAS-4 (через 30 доз)» и «HADS (через 30 доз)», с положительной тенденцией к его росту и достижения максимального значения (медиана 4 балла). Также стоит отметить симптомы тревоги и депрессии, которые были, успешным образом, скорректированы (медиана 7 баллов).

По итогам проведенного исследования нами была подтверждена гипотеза о влиянии трехмерных анатомических тактильных моделей легких на показатели приверженности к лечению (был достигнут максимальный уровень значения по опроснику MMAS-4, который равнялся 4 баллам (медиана)), эффективности лечения (процент прекращения бактериовыделения составил более 90%), тревоги и депрессии (минимально достигнутое значение составило 7 баллов (медиана)) среди пациентов 1-й группы. Больные 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы более низким показателем абацилирования (не более 59%) и высокой частотой преждевременного прекращения терапии из-за нарушения режима.

Стоит отметить, что в обеих группах наблюдался незначительный процент закрытия полостей распада - в 1-й группе закрытие полостей распада произошло у 13 человек (13/43 (30,2%)), во второй группе у 27 человек (27/56 (48,2%)). Данные значения коррелируют с общероссийскими показателями и не могут быть оценены, как значимые и существенные. Большинству пациентов 1-й и 2-й группы, после консультации торакального хирурга (ближе к завершению приема противотуберкулезных препаратов по интенсивной фазе лечения), было предложено оперативное лечение, от которого многие отказались и предпочли вернуться к этому вопросу не ранее чем через 2 месяца (контрольное исследование со сдачей мокроты, повторной консультацией торакального хирурга и с проведением КТ ОГК во время фазы продолжения терапии).

Представляем примеры клинического использования способа

Пример 1. Пациент У., мужчина, 08.06.1972 года рождения, поступил в отделение для больных туберкулезом органов дыхания ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер» 22.04.2022 с основным диагнозом: А15.0 Диссеминированный туберкулез легких, фаза распада, МБТ (+), 1 ГДН (чувствительность неизвестна). Прогрессирование? Режим химиотерапии - I режим. Сочетание с периферическим C-r нижней доли правого легкого? Больной дал информированное добровольное согласие на проведение анкетирования по Мориске-Грину (MMAS-4) (до лечения и через 30 дней), госпитальной шкале тревоги\депрессии (HADS) (до лечения и через 30 дней) и изготовление персонифицированной тактильной легочной модели. Результаты анкетирования до лечения: MMAS-4 - 1 балл (не привержен к лечению), HADS - 23 балла (клинически выраженная тревога\депрессия). Через 30 дней, с учетом продемонстрированной персонифицированной легочной модели, результаты анкетирования были следующими: MMAS-4 - 4 балла (больной привержен к терапии), HADS - 5 баллов (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии). Больной был выписан из отделения 01.08.2022. Количество полученных доз - 182 дозы. Число эпизодов прерывания лечения - 1 эпизод, длительность - 10 дней, причина - лекарственно-индуцированное поражение печени на фоне специфического лечения. Диагноз при выписке: А15.0 Диссеминированный туберкулез легких, фаза распада, МБТ (отр.), 1 ГДН.

Пример 2. Пациентка З., женщина, 29.07.2004 года рождения, поступил в отделение для больных туберкулезом органов дыхания ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер» 23.07.2021 с основным диагнозом: А15.1 Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада с засевом в нижнюю долю левого легкого, МБТ (+), I ГДН, ПХР (H, S - уст.). Режим химиотерапии - II режим. Больная дала информированное добровольное согласие на проведение анкетирования по Мориске-Грину (MMAS-4) (до лечения и через 30 дней), госпитальной шкале тревоги\депрессии (HADS) (до лечения и через 30 дней) и изготовление персонифицированной тактильной легочной модели. Результаты анкетирования до лечения: MMAS-4 - 2 балла (не привержена к лечению), HADS - 22 балла (клинически выраженная тревога\депрессия). Через 30 дней, с учетом продемонстрированной персонифицированной легочной модели, результаты анкетирования были следующими: MMAS-4 - 4 балла (больная привержена к терапии), HADS - 2 балла (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии). Больная была выписана из отделения 12.01.2022. Количество полученных доз - 150 доз по интенсивной фазе лечения, по фазе продолжения было получено 14 доз. Число эпизодов прерывания лечения - 1 эпизод, длительность - 6 дней, причина - лекарственно-индуцированное поражение печени на фоне специфического лечения. Диагноз при выписке: А15.1 Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза рубцевания, рассасывания и уплотнения, МБТ (отриц.), I ГДН, ПХР (H, S - уст.).

Таким образом, использование заявляемого способа позволило повысить эффективность противотуберкулезного лечения путем повышения уровня приверженности больных к данному виду терапии.

Список источников

1. Приверженность к лечению у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Е.Н. Стрельцова, Н.А. Степанова, Д.А. Курамшин, Е.Б. Вирина // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т. 8, № 3. - С. 130-132. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=20462277 (дата обращения: 15.11.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

2. Проблема приверженности больных туберкулезом к лечению / А.В. Белостоцкий, Т.Ч. Касаева, Н.В. Кузьмина, Н.В. Нелидова // Туберкулез и болезни легких. - 2015. - № 4. - С. 4-9. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=23502818 (дата обращения: 16.12.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

3. Оценка приверженности больных туберкулезом к лечению: опыт применения градуированной шкалы на стационарном этапе / А.В. Филиппов, И.Н. Мельникова, С.А. Косенков [и др.] // Туберкулез и социально-значимые заболевания. - 2019. - № 1. - С. 42-49. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=42708167 (дата обращения: 22.12.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

4. Юдин, С.А. Проблема комплаентности во фтизиатрии: позиции врачей и пациентов диаметрально противоположны / С.А. Юдин, В.В. Деларю, А.С. Борзенко // Социология медицины. - 2014. - № 1 (24). - С. 19-21. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=22262985 (дата обращения: 23.12.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

5. Медико-социальные характеристики и приверженность к лечению больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в условиях стационара / Т.А. Колпакова, А.А. Татаринова, А.В. Мальцев [и др.] // Медицина и образование в Сибири. - 2015. - № 3. - С. [1-7]. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=26027213 (дата обращения: 23.12.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

6. Шилова, М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. / М.В. Шилова // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - Т. 87, № 5. - С. 14-21. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=16496166 (дата обращения: 05.01.2022). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

7. Пьянзова, Т.В. Вопросы взаимоотношений в диаде врач - пациент / Т.В. Пьянзова // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - Т. 91. - № 1. - С. 3-8. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=21144853 (дата обращения: 06.01.2022). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

8. Knowledge and attitude of key community members towards tuberculosis: mixed method study from BRAC TB control areas in Bangladesh / S. Paul, R. Akter, A. Aftab [et al.]. - DOI 10.1186/s12889-015-1390-5 // BMC Public Health. - 2015. - Vol. 15, issue 52. - P. [1-8]. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25636624/ (дата обращения 27.10.2021).

9. Мультирезистентный туберкулез: проблема стигматизации, самостигматизации, дискриминации больных / С.М. Лепшина, Т.Л. Ряполова, Е.А. Лепшина, О.В. Атаев // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2020. - Т. 24, № 4. - С. 457-459. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=45789818 (дата обращения: 07.01.2022). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

10. Богородская, Е.М. Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии / Е.М. Богородская, И.Д. Данилова, О.Б. Ломакина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - Т. 84, № 3. - С. 46-64.

11. Богородская, Е.М. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях / Е.М. Богородская, С.В. Смердин, С.А. Стерликов. - М.: Нью Терра, 2011. - 216 с.

12. Жданова, С.Н. Мобильные технологии сопровождения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на амбулаторном этапе лечения / С.Н. Жданова, О.Б. Огарков, С.К. Хейселл // ACTA BIOMEDICA SCIENTIFICA (EAST SIBERIAN BIOMEDICAL JOURNAL). - 2020. - Т. 5, № 3. - С. 46-53. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=43105591 (дата обращения: 08.01.2022). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

13. Мультидисциплинарный подход в работе по формированию приверженности лечению больных туберкулезом / Т.В. Шерстнева, С.Н. Скорняков, В.А. Подгаева [и др.] - DOI 10.21292/2075-1230-2017-95-1-34-41 // Туберкулез и болезни легких. - 2017. - Т. 95, № 1. - С. 34-41. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=28129774 (дата обращения: 09.01.2022). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

14. Pietrzak, K. A flexible-dose dispenser for immediate and extended release 3D printed tablets / K. Pietrzak, A. Isreb, M.A. Alhnan. - DOI 10.1016/j.ejpb.2015.07.027 // European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics. - 2015. - Vol. 96. - P. 380-387. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26277660/ (дата обращения 06.02.2022).

15. Aita, I.E. On-demand manufacturing of immediate release levetiracetam tablets using pressure-assisted microsyringe printing / I.E. Aita, J. Breitkreutz, J. Quodbach. - DOI 10.1016/j.ejpb.2018.11.008 // European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics. - 2019. - Vol. 134. - P. 29-36. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30439504/ (дата обращения 07.02.2022).

16. Anti-tuberculosis drug combination for controlled oral delivery using 3D printed compartmental dosage forms: from drug product design to in vivo testing / N. Genina, J.P. Boetker, S. Colombo [et al.]. - DOI 10.1016/j.jconrel.2017.10.003 // Journal of Controlled Release. - 2017. - Vol. 268. - P. 40-48. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28993169/ (дата обращения 08.02.2022).

17. 3D printing and milling a real-time PCR device for infectious disease diagnostics / G. Mulberry, K.A. White, M. Vidya [et al.]. - DOI 10.1371/journal.pone.0179133 // PLoS ONE. - 2017. - Vol. 12, issue 6. - P. [1-18]. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28586401/ (дата обращения: 09.11.2021).

18. Cost effective 3D printed device for tuberculosis nanoformulation manufacturing / L. Chan, A. Nguyen, A. Bokare, F. Erogbogbo. - DOI 10.1557/adv.2018.472 // MRS Advances. - 2018. - Vol. 3, issue 49. - P. 2943-2951. - URL: https://link.springer.com/article/10.1557/adv.2018.472 (дата обращения: 10.11.2021).

19. 3D-printed guiding templates for improved osteosarcoma resection / L. Ma, Y. Zhou, Y. Zhu [et al.]. - DOI 10.1038/srep23335 // Scientific Reports. - 2016. - Issue 6. - P. [1-9]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4800413/ (дата обращения: 08.11.2021).

20. Наумов, А. Г. Опыт использования аддитивных технологий на примере трехмерной реконструкции легких в клинической практике противотуберкулезного диспансера / А.Г. Наумов, А.С. Шпрыков, Э.Р. Крюков. - DOI 10.18093/0869-0189-2022-32-1-109-117 // Пульмонология. - 2022. - Т. 32. - № 1. - С. 109-117. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48051948 (дата обращения: 12.04.2022). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

21. Использование аддитивных технологий в персонифицированной хирургии позвоночника (экспериментальное исследование) / И.А. Доценко, В.В. Котомцев, И.Д. Медвинский [и др.]. - DOI 10.32364/2587-6821-2020-4-2-83-88 // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. - 2020. - Т. 4, № 2. - С. 83-88. - URL: https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Ispolyzovanie_additivnyh_tehnologiy_v_personificirovannoy_hirurgii_ pozvonochnika_eksperimentalynoe_issledovanie/ (дата обращения: 14.04.2022). - Режим доступа: неограниченный.

22. Medication event monitoring system for infectious tuberculosis treatment in Morocco: a retrospective cohort study / S. Park, I. Sentissi, S.J. Gil [et al.]. - DOI 10.3390/ijerph16030412 // International Journal of Environment Research and Public Health. - 2019. - Vol. 16, issue 3. - P. [1-9]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6388172/ (дата обращения: 07.11.2021).

23. Electronic medication monitor for people with tuberculosis: implementation experience from thirty countries in China / N. Wang, H.D. Shewade, P. Thekkur [et al.]. - DOI 10.1371/journal.pone.0232337 // PLoS ONE. - 2020. - Vol. 15, issue 4. - P. [1-14]. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7190174/ (дата обращения: 07.11.2021).

24. Видеоконтролируемое лечение - инновационный метод мониторинга терапии туберкулеза в условиях ограниченных ресурсов системы здравоохранения / Н.А. Павлюченкова, И.А. Васильева, А.Г. Самойлова, Т.Е. Тюлькова. - DOI 10.21292/2075-1230-2022-100-2-53-60 // Туберкулез и болезни легких. - 2022. - Т. 100. - № 2. - С. 53-60. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48077039 (дата обращения: 08.01.2023). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

25. Лукина, Ю.В. Шкала Мориски-Грина: плюсы и минусы универсального теста, работа над ошибками / Ю.В. Лукина, С.Ю. Марцевич, Н.П. Кутишенко - DOI 10.20996/1819-6446-2016-12-1-63-65 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2016. - Т. 12. - № 1. - С. 63-65. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=25732707 (дата обращения: 08.11.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

26. Актуальные вопросы контроля артериальной гипертензии и нарушения липидного обмена: фокус на приверженность / Д. В. Небиеридзе, А. Ф. Сарычева, Т. В. Камышова, А. С. Сафарян // Профилактическая медицина. - 2015. - Т. 18. - № 6. - С. 87-90. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=25469490 (дата обращения: 09.11.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

27. Надежность и валидность русскоязычной версии шкалы DS14 у больных ишемической болезнью сердца / Г. С. Пушкарев, В. А. Кузнецов, Е. И. Ярославская, И. С. Бессонов - DOI 10.15829/1560-4071-2016-6-50-54 // Российский кардиологический журнал. - 2016. - Т. 21. - № 6. - С. 50-54. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=26249021 (дата обращения: 10.11.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

28. Распространенность тревоги и депрессии в различных регионах Российской Федерации и ее ассоциации с социально-демографическими факторами (по данным исследования ЭССЕ-РФ) / С. А. Шальнова, С. Е. Евстифеева, А. Д. Деев [и др.] - DOI 10.17116/terarkh2014861253-60 // Терапевтический архив. - 2014. - Т. 86. - № 12. - С. 53-60. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=23150161 (дата обращения: 11.11.2021). - Режим доступа: для зарегистрир. пользователей eLIBRARY.

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для повышения уровня приверженности больного к противотуберкулезной терапии. Выявление пациента деструктивным туберкулёзом лёгких. Информирование пациента о его заболевании. Проводят анкетирование с использованием анкеты Мориски-Грина (MMAS-4) и госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Проводят компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки. Изготавливают виртуальный макет лёгких и персонифицированную тактильную лёгочную модель. Демонстрируют полученную модель во время беседы с пациентом до начала приёма противотуберкулёзной терапии. Далее в течение 30 дней проводят противотуберкулёзную терапию пациенту. После чего проводят повторное анкетирование с использованием анкеты MMAS-4 и госпитальной шкалы HADS. Способ позволяет повысить эффективность противотуберкулезного лечения путем, повысить уровень приверженности больных к данному виду терапии. 5 ил., 5 табл., 2 пр.

Способ повышения приверженности к противотуберкулёзной терапии, включающий выявление пациента деструктивным туберкулёзом лёгких, далее до начала противотуберкулёзной терапии проводят информирование пациента о его заболевании, правах и обязанностях, перечне исследований, терапии, сроках контроля результативности терапии и важности приёма противотуберкулёзных препаратов, затем проводят анкетирование с использованием анкеты Мориски-Грина (MMAS-4) и госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), выявляя первичную приверженность к терапии и уровень тревоги и депрессии, далее проводят компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки и на основе полученных компьютерно-томографических данных органов грудной клетки изготавливают виртуальный макет лёгких, после чего, в соответствии с макетом, пациенту изготавливают на 3D-принтере персонифицированную тактильную лёгочную модель, после чего демонстрируют её во время беседы с пациентом до начала приёма противотуберкулёзной терапии, во время которой указывают на полости деструкции и объясняют о последствиях отказа от терапии, используя изготовленную модель, далее в течение 30 дней проводят противотуберкулёзную терапию пациенту, после чего проводят повторное анкетирование с использованием анкеты MMAS-4 и госпитальной шкалы HADS.