Применение аллоимплантата на основе широкой фасции бедра человека при одномоментных реконструкциях с использованием силиконового эндопротеза у больных раком молочной железы Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61F2/08 A61F2/12 A61L27/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, и предназначено для укрепления нижнего склона сформированной молочной железы при реконструкции после радикального хирургического лечения рака молочной железы. Кроме того, изобретение раскрывает применение аллоимплантата на основе широкой фасции бедра человека по ранее неизвестному назначению.

По мере развития реконструкции формы молочной железы после радикальных операций по поводу рака молочной железы основные усилия исследователей и клиницистов направлены на улучшение эстетических результатов при максимальном снижении послеоперационных осложнений. В данном аспекте особенно интересным является применение биологических и синтетических матриц, которые одновременно решают тройную задачу: техническая простота, улучшение эстетических результатов и сокращение частоты осложнений (Tork Sh., Jefferson RC, Janos JE / Acellular Dermal Matrices: Applications in Plastic Surgery // Semin Plast Surg - 2019. - 33. - P.173-184; Байчоров Э.А., Зикиряходжаев А.Д., Исмагилов А.Х., Пржедецкий Ю.В. / Влияние синтетических и биологических матриц на выбор плоскости при реконструкции молочной железы. Современное состояние проблемы // Опухоли женской репродуктивной системы - 2022. - 18(3). - С. 64-70). Всё же, у вышеуказанных материалов также есть определенные недостатки, как например, увеличение частоты гематом и сером, или увеличение частоты инфицирования (Gravina P. R., Pettit R. W., Davis, M. J., Winocour, S. J., Selber, J. C. / Evidence for the use of acellular dermal matrix in implant-based breast reconstruction // Seminars in Plastic Surgery. - 2019. - V. 33(04). - P. 229-235). Немаловажным и ощутимым недостатком для практикующих хирургов на территории РФ является дороговизна изделий и недоступность человеческих алломатериалов (Джабраилова Д.Ш., Зикиряходжаев А.Д., Усов Ф.Н., Старкова М.В., Багдасарова Д.В., Дуадзе И.С. / Использование аллоимплантата на основе твердой мозговой оболочки при реконструктивно-пластических операциях у больных раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2021. - Т. 17(3). - С. 44-50). В связи с этим, исследователи продолжают поиск новых материалов, которые смогли бы решить проблему укрытия нижнего полюса при реконструкции молочной железы, привести к сокращению частоты некроза кожных лоскутов, вращения или мальпозиции имплантатов, сером, эксплантаций и т.д., и при этом быть безопасными с биологической точки зрения (минимальная антигенность, максимальное снижение частоты бактериального, или вирусного, или прионового загрязнения), а также прочными, эластичными и доступными (как в финансовом плане, так и в законодательном) (Murphy, Donal, John P. O’Donnell, Éanna J. Ryan, Billy Lane O’Neill, Michael R. Boland, Aoife J. Lowery, Michael J. Kerin, and Niall M. McInerney / Immediate breast cancer reconstruction with or without dermal matrix or synthetic mesh support: a review and network meta-analysis // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2022. - V. 151(4) - P. 563e-574e).

В настоящее время при реконструкции молочной железы имплантатами или экспандерами самым популярным способом установки имплантата без применения аллогенных или синтетических матриц является двухэтапная операция. На первом этапе операции, после кожесохранной мастэктомии и биопсии сторожевого лимфоузла или аксиллярной лимфодиссекции по показаниям, выполняется сепарация большой грудной мышцы от грудной клетки и создается субпекторальный карман. Нижнелатеральный край экспандера укрывается лоскутом передней зубчатой мышцы, которую сепарируют от грудной клетки и ушивают к латеральному краю большой грудной мышцы (Kumar, Nishant Ganesh, Nicholas L. Berlin, Hyungjin M. Kim, Jennifer B. Hamill, Jeffrey H. Kozlow, and Edwin G. Wilkins / Development of an evidence-based approach to the use of acellular dermal matrix in immediate expander-implant-based breast reconstruction // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. - 2021. - V. 74(1). - P. 30-40). В данный карман устанавливается экспандер, который соединяется с подкожным портом. Путем повторных инъекций физиологического раствора в области порта, в течение 7-9 недель объем экспандера постепенно увеличивается до желаемых размеров (размер кармана для будущего постоянного имплантата). На второй операции выполняется экстракция экспандера, формируется инфрамаммарная складка и в созданный субпекторальный карман устанавливается постоянный имплант. У данной методики такие существенные недостатки, как многоэтапность операции, необходимость повторных процедур и пролонгация периода заболеваемости пациентки после радикальной операции, а также уплощенный и неестественный вид нижнего полюса, высокое расположение имплантата, отсутствие нижней наполненности груди (Colwell, Amy S., and Erin M. Taylor / Recent advances in implant-based breast reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2020. - V. 145(2). - P. 421e-432e).

Одним из подходов к решению нехватки тканей для укрытия нижнего полюса имплантатов и многоэтапности реконструкции молочной железы является применение синтетических матриц (сеток) для «нижнего расширения» большой грудной мышцы (Байчоров Э.А., Зикиряходжаев А.Д., Исмагилов А.Х., Пржедецкий Ю.В. / Влияние синтетических и биологических матриц на выбор плоскости при реконструкции молочной железы. Современное состояние проблемы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2022. - 18(3). - С. 64-70). Синтетические матрицы в реконструкции молочной железы применяются с 2012 года (Dieterich M, Reimer T, Dieterich H et al. / A short-term follow-up of implant based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLoop® Bra) // Eur J Surg Oncol. - 2013. - V. 132(1) - P. 8e-19e), они дешевле по сравнению с аллогенными матрицами, безопасны, а эстетические результаты при их применении - улучшение проекции субмаммарной складки, формы и проекции нижнего полюса - сопоставимы с таковыми при ацеллюлярных дермальных матрицах (Guo R, Li L, Su Y et al. / Current practice and barriers of mesh-assisted implant-based breast reconstruction in China: A nationwide cross-sectional survey of 110 hospitals // Eur J Surg Oncol. - 2020. - V.46(1) - P.65-70; Potter S, Conroy EJ, Cutress RI et al. / Short-term safety outcomes of mastectomy and immediate implant-based breast reconstruction with and without mesh (iBRA): a multicentre, prospective cohort study // Lancet Oncol. - 2019. - V. 20(2) - P. 254-266). В реконструкции молочной железы в настоящий момент доступны следующие синтетические матрицы: полипропиленовый сетчатый имплантат Tyco, Herniamesh, Ethicon, "SurgiMesh" - Resorba, "Линтекс-Эсфил" - Линтекс, "Premilene Mesh LP" - Aesculap; Covidien), комбинированные сетчатые имплантаты из пролена и викрила ("Випро и Випро II" - Ethicon), имплантаты из политетрафторэтилена ("GoreTex" - Gore), сети из полиэфирных нитей (Линтекс-Фторэкс и Линтекс-Эслан - Линтекс), титанированные сетчатые имплантаты (TiLOOP®).

В патенте (RU2743199 C2, 16.02.2021) описано использование ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА и силиконового эндопротеза при способе реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы. Осуществляют подкожное удаление ткани молочной железы, отсечение нижнего края большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы и создание субпекторального кармана. При этом после создания субпекторального кармана отдельными нерассасывающимися узловыми швами с захватом фасции передней грудной стенки производят укрепление субмаммарной складки, пластину ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА в соответствии с площадью нижнего полюса силиконового эндопротеза проецируют на нижнюю зону реконструкции молочной железы. Край пластины ксеноперикарда подшивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью викрил 3/0 к фасции передней грудной стенки, соответствующей субмаммарной складке. Измеряют ширину кармана для выбора эндопротеза и после гемостаза в сформированный субпекторальный карман помещают силиконовый эндопротез, край ксеноперикарда подшивают к нижним и боковым краям большой грудной мышцы, причем верхний край пластины ксеноперикарда натягивают до нижнего мобилизованного края большой грудной мышцы и закрывают им силиконовый эндопротез. Далее края большой грудной мышцы, пластины ксеноперикарда и передней зубчатой мышцы соединяют непрерывным швом нитью викрил 3/0, создавая герметичный мышечно-ксеноперикардиальный карман.

Известен способ создания субпекторального кармана для имплантатов путем мобилизации большой грудной мышцы от латерального края до прикрепления к грудинно-реберной части. Далее, после установки имплантата в субпекторальный карман, синтетическая матрица подшивается сверху к нижне-латеральному (свободному) краю большой грудной мышцы, а снизу к инфрамаммарной складке (Байчоров Э.А., Зикиряходжаев А.Д., Исмагилов А.Х., Ванесян А.С. / Сравнительный анализ качества жизни, связанного со здоровьем пациентов с раком молочной железы, после одномоментной препекторальной реконструкции // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. - 2022. - (2). - С. 25-32). Большая грудная мышца и синтетическая матрица служат в качестве передней стенки кармана для имплантатов. Применение синтетической матрицы ограничено толщиной подкожно-жировой клетчатки и размеров молочной железы. Так, если толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки менее 1 см, предпочтение отдается аллогенным матрицам (DeLong, Michael R., Vickram J. Tandon, Anthony A. Bertrand, Mark MacEachern, Mytien Goldberg, Arthur Salibian, Andrea L. Pusic, Jaco H. Festekjian, and Edwin G. Wilkins / Review of outcomes in prepectoral prosthetic breast reconstruction with and without surgical mesh assistance // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2021. - V.147(2) - P.305-315). Это обьясняется тем, что при поверхностной локализации синтетические матрицы не только прощупываются в виде жесткого инородного тела под кожей, но и могут вызвать пролежни и воспаление кожи (Jouve, Eva, Françoise Giordano-Labadie, Gabrielle Selmes, Marc Soule-Tholy, Anne-Sophie Navarro, Dimitri Gangloff, Thomas Meresse, Raphaelle Duprez-Paumier, Emilie Tournier, and Charlotte Vaysse / Delayed Hypersensitivity Reaction to Titanium-coated Polypropylene Mesh in Breast Reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. - 2022. - V. 10(4)).

В реконструкции молочной железы в качестве аллогенных трансплантатов традиционно применялись дермальные матрицы, как животного, так и человеческого происхождения.

В качестве биологических имплантатов в России используется ацеллюлярная дермальная матрица (АДМ) - донорский дермальный лоскут, путем специализированной обработки лишенный своих антигенных свойств. Большинство дермальных матриксов, используемых для реконструкции молочной железы, включают человеческий матрикс, свиной матрикс или матрикс от крупного рогатого скота. Человеческий матрикс представлен Alloderm (LifeCell, Branchburg, США), Flex HD (Ethicon, Sommerville, США), Neoform (Mentor, Santa Barbara, США), DermaMatrix (Synthes, West Chester, США). Свиной матрикс включает Strattice (LifeCell, Branchburg, США) и Permacol (Covidien, Boulder, США). Матрикс крупного рогатого скота представлен в единственном варианте на рынке в виде Surgimend (TEI Biosciences, Boston, США). АДМ может быть использован как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы. Одномоментная реконструкция имеет преимущества в сохранении кожного чехла и благоприятных условиях формирования кармана для помещения эндопротеза (Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В. / Использование биологического имплантата при одномоментной реконструкции молочной железы по поводу рака // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(1):35-40).

Известен метод применения АДМ в реконструкции молочной железы путем создания субпекторального кармана. После сепарации большой грудной мышцы от латерального края до прикрепления к грудинно-реберной части образуется подмышечный карман, где располагается имплантат, далее к свободному нижнему краю большой грудной мышцы подшивается АДМ, нижний край которого подшивается к инфрамаммарной складке (Байчоров Э.А., Зикиряходжаев А.Д., Исмагилов А.Х., Ванесян А.С. / Сравнительный анализ качества жизни, связанного со здоровьем пациентов с раком молочной железы, после одномоментной препекторальной реконструкции. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2022;(2):25-32).

Описано применение АДМ после радикального удаления злокачественной опухоли молочной железы с одномоментной реконструкцией железы с использованием силиконового эндопротеза (RU2584133 C2, 20.05.2016). В заявленном способе одномоментной реконструкции молочной железы при раке с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и силиконового эндопротеза выполняют этап подкожной мастэктомии и лимфаденэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом, при этом большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату, нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки и путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы и создают субпекторальный карман. Недостатком данного способа является использование матрикса, получаемого от другого вида организма, а также его высокая стоимость.

В качестве биологических матриц в различных областях хирургии применяются также ацеллюлярные матрицы на основании глубоких фасций (широкая фасция бедра (ШФБ), височная фасция, фасция прямой мышцы живота), а также, алломатериалы на основании твердой мозговой оболочки, полученные после соответствующей обработки человеческих трупных материалов (Park, Tae Hwan / The versatility of tensor fascia lata allografts for soft tissue reconstruction // International Wound Journal. - 2023. - V.20(3) (2023) - P.784-791; Cabrales, Cynthia, Brian Liao, Corey Able, George Coba, and Bilal Farhan / Allograft Pubovaginal Slings: a Systematic Review // Current Bladder Dysfunction Reports. - 2022: 1-6; van Waegeningh, H., J. J. S. van Dinther, R. Vanspauwen, A. Zarowski, and E. Offeciers / The Bony Obliteration Tympanoplasty in Cholesteatoma: Safety, Hygiene and Hearing Outcome: Early Results of Allograft and Autograft Tympanic Membrane Reconstruction // Long Term Outcome of the Bony Obliteration Tympanoplasty in Cholesteatoma in Children and Adults. - V.103). Данные матрицы с одной стороны характеризуются особой механической прочностью в связи с относительно высоким содержанием коллагена и низким содержанием эластина (Carla Stecco, Cesare Tiengo, Antonio Stecco, Andrea Porzionato, Veronica Macchi, Robert Stern, Raffaele De Caro / Fascia redefined: anatomical features and technical relevance in fascial flap surgery // Surgical Radiologic Anatomy. - 2013. - V.35 - P.369-376) и скользящей поверхностью из-за высокого содержания гиалуронана, с другой стороны, изначально бедны антигенным (клеточным) составом по сравнению с дермальными матрицами и являются человеческими алломатериалами, следовательно, менее иммуногенными (Stecco C, Stern R, Porzionato A, Macchi V, Masiero S, Stecco A, De Caro R. / Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain // Surgical Radiologic Anatomy. - (2011) - V.33 - P.855-862).

В (RU2705265 C2, 20.05.2016) раскрывается способ одномоментной реконструкции молочной железы при раке с использованием аллоимплантата на основе твердой мозговой оболочки и силиконового эндопротеза. Большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки и путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы. При этом после создания субпекторального кармана осуществляют подготовку пластины твердой мозговой оболочки человека - ТМО. Сформированную ТМО укладывают по нижней зоне реконструкции молочной железы, соответствующей нижнему склону молочной железы, край ТМО подшивают атравматичной нитью к свободному краю большой грудной мышцы. Измеряют ширину кармана для выбора силиконового эндопротеза, после чего осуществляют гемостаз в сформированном субпекторальном кармане. Помещают в карман силиконовый эндопротез. Свободный край ТМО фиксируют в область субмаммарной складки, далее фиксируют края передней зубчатой мышцы и ТМО. Послеоперационную рану послойно ушивают с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии.

Таким образом, предшествующий уровень техники демонстрирует, что поиск новых аллоимплантатов, используемых при реконструкциях молочной железы у больных раком, и в настоящий момент не потерял своей актуальности, и техническая проблема, решаемая изобретением, состоит в расширении арсенала аллоимплантатов, используемых при реконструкциях молочной железы с использованием силиконового эндопротеза, недорогим, доступным, производимым в России биологическим имплантатом, подходящим для использования при проведении более щадящей одномоментной реконструкции молочной железы, характеризующимся хорошей механической прочностью, эластичностью, биологической безопасностью за счет минимальной антигенности, позволяющим укрепить нижний склон реконструируемой молочной железы и снизить риск послеоперационных осложнений.

Технический результат состоит в реализации указанного назначения.

Указанная техническая проблема решается, и технический результат достигается применением аллоимплантата на основе широкой фасции бедра человека при одномоментных реконструкциях с использованием силиконового эндопротеза у больных раком молочной железы.

Применение аллоимплантата на основе широкой фасции бедра человека при разнообразных хирургических операциях широко известно.

Так, например, известен способ применения аллотранспланта ШФБ в урологии, для создания пубовагинального слинга в лечении стрессового недержания мочи. При применении данной методики, согласно исследователям, частота успешного лечения достигает до 90% (Cabrales, Cynthia, Brian Liao, Corey Able, George Coba, and Bilal Farhan. / Allograft Pubovaginal Slings: a Systematic Review // Current Bladder Dysfunction Reports 17 257-262 (2022)).

Предложено применение аллотрансплантата ШФБ в нейрохирургии для пластики дефектов твердой мозговой оболочки при операциях на головном мозге, (Dufrane D., Marchal C., Cornu O. et al. / Clinical application of a physically and chemically processed human substitute for dura mater // Journal of Neurosurgery 98(6):1198-202. - 2003).

Известен способ применения аллотрансплантата ШФБ в челюстно-лицевой хирургии для реконструкции дефектов слизистой ротовой полости (Silan, F., Consiglio, F., Dell’Antonia, F., Montagner, G., Trojan, D. and Berna, G. / Cryopreserved fascia lata allograft use in surgical facial reanimation: a retrospective study of seven cases. // Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. - 2020 - V. 42(1) - P. 1-6).

Описано применение аллотранспланта ШФБ в травматологии (de Campos Azevedo, Clara Isabel, Renato Andrade, Ana Catarina Leiria Pires Gago Ângelo, Joao Espregueira-Mendes, Nuno Ferreira, and Nuno Sevivas / Fascia lata autograft versus human dermal allograft in arthroscopic superior capsular reconstruction for irreparable rotator cuff tears: a systematic review of clinical outcomes / Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 36, no. 2 (2020): 579-591).

Применение аллотранспланта ШФБ в офтальмологии раскрыто, например, в следующих работах (Сомов Е.Е. Склеропластика / Е.Е. Сомов. - СПб.: Педиатрический медицинский институт, 1995. - 144 c.; Лебедева П.А., Ситник Г.В. / Эффективность хирургического лечения паралитического выворота нижнего века // Современные технологии в офтальмологии № 3 2017; RU2332974 C1, 10.09.2008).

Известно применение для пластики век как аллотрансплантата ШФБ, так и аутотрансплантата ШФБ (Crawford, J.S. Fascia lata: its nature and fate after implantation and its use in ophthalmic surgery / J.S. Crawford // Trans Am. Ophthalmol. Soc. - 1968. - Vol. 66. - P. 673-745. Crawford, J.S. Recent trends in ptosis surgery / J.S. Crawford // Ann Ophthalmol. - 1975. - Vol. 7. - P. 1263-1267; Crawford, J S. Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata / J S. Crawford // Trans Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1956. - Vol. 60. - P. 672-678; Crawford, J S. Repair of ptosis using frontalis muscles and fascia lata: a 20- year review / J S. Crawford // Ophthalmic Surg. - 1977. - Vol. 8. - P. 31-40). При этом отмечается, что основными недостатками хирургического вмешательства с использованием аутогенной широкой фасции бедра является необходимость в дополнительном хирургическом вмешательстве для взятия фасции, которое увеличивает травматичность и время оперативного вмешательства, а также влечет за собой возможность осложнений в области взятия широкой фасции бедра (Hersh, D. Comparison of silastic and banked fascia lata in pediatric frontalis suspension / D. Hersh, F. J. Martin, N. Rowe // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 2006. - Vol. 43. - P. 212-218).

Применение аллоимплантата на основе широкой фасции бедра человека при реконструкциях молочной железы, в том числе у больных раком, неизвестно заявителю, что и является предметом заявляемого технического решения.

Изобретение реализуют следующим образом.

Проведение хирургической операции по выполнению одномоментной реконструкции молочной железы при раке с использованием аллоимплантата и силиконового эндопротеза может быть осуществлено разными способами, например, аналогично описанному в (RU2584133 C2, 20.05.2016), или в (RU2705265 C2, 20.05.2016), или как описано ниже, или в иллюстрирующем изобретении примере.

В операционной выполняют подкожную или кожесохранную мастэктомию с биопсией сторожевого лимфоуза (БСЛУ) или с региональной лимфаденэктомией в зависимости от стадии заболевания и клинических проявлений.

Большую грудную мышцу мобилизуют путем электродиссекции от передней грудной стенки, начиная от латерального края до маркированных уровней по периметру формируемой железы, создав субпекторальный карман, отсекают мышечные волокна по нижнему краю до 9 часов (слева), 3 часов (справа).

Отличительной особенностью является использование в качестве аллоимплантата аллоимплантата на основе широкой фасции бедра человека. Используют аллоимплантат на основе широкой фасции бедра человека, изготовленный в лаборатории консервации тканей с тканевым банком «Аллоплант» ФГБОУ ВО «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» БГМУ Минздрава РФ [регистрационное удостоверение от 03 февраля 2015 года №ФСР 2011/12012 на медицинское изделие: Аллотрансплантаты для хирургии «Аллоплант» по ТУ 9398-001-04537642-2011].

После создания субпекторального кармана осуществляют подготовку пластины широкой фасции бедра человека (ШФБ), погружая в 0,9% физиологический раствор. При необходимости возможно подрезание и моделирование пластины ШФБ, а также использование дополнительных, соединяя их между собой атравматичной нитью.

Сформированную ШФБ укладывают по нижнему склону молочной железы, край ШФБ подшивают атравматичной нитью к субмаммарной складке.

Измеряют ширину кармана для выбора силиконового эндопротеза, после чего осуществляют гемостаз в сформированном субпекторальном кармане. Помещают в карман силиконовый эндопротез. После чего подшивают атравматичной нитью к нижним и боковым краям большой грудной мышцы, при этом верхний край ШФБ натягивают до нижнего мобилизованного края большой грудной мышцы с закрытием силиконового эндопротеза. Далее края ШФБ помещают под большую грудную мышцу путем разных расстояний вкола иглы от краев мышцы и ШФБ, при этом расстояние от вкола иглы до края ШФБ составляет 3-5 мм, а от края большой грудной мышцы до выкола иглы - 5-10 мм. Для осуществления расположения мышечной ткани сверху над листом широкой фасции бедра края большой грудной мышцы и ШФБ соединяют непрерывным или узловыми швами атравматичной нитью. Далее фиксируют края передней зубчатой мышцы и ШФБ.

Послеоперационную рану послойно ушивают с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациентка А. 63 лет. Клинический диагноз: Рак левой молочной железы ст. IIB гр. III cT2N1M0 ycT1N1M0 ypT1bN0M0 G2L0V0Pn0R2. Люминальный B Her2 положительный подтип. Состояние после НАПХТ, хирургического лечения.

Иммуногистохимическое заключение:

1) Estrogen Receptor (клон SP1) ( + + + ) TS 8 (PS 5 + IS 3)

2) Progesteron Receptor (клон 1E2) (+ +) TS 7 (PS 4 + IS 3)

3) HER2/neu (клон 4B5) (+ + +) HER2/neu статус положительный

4) Ki67 (клон SP6) индекс пролиферативной активности 30%

5) Ecadherin [-] во всех опухолевых клетках

Заключение: Люминальный B Her2 положительный подтип.

Жалобы при поступлении: на наличие опухоли в левой молочной железе.

Анамнез заболевания. Опухоль в левой молочной железе выявлена в апреле 2021 г. по данным ММГ во время прохождения медицинского осмотра по линии всеобщей диспансеризации. Обратилась по месту жительства, заподозрен злокачественный процесс. Направлена в поликлинику Государственного автономного учреждения здравоохранения Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства Здравоохранения Республики Башкортостан (ГАУЗ РКОД МЗ РБ) для дообследования и выработки тактики лечения. Комплексно обследована, произведена биопсия новообразования молочной железы. При морфологическом исследовании верифицирован рак молочной железы. По данным проведенного обследования - данных за отдаленное метастазирование не выявлено. Обсуждена на онконсилиуме, на первом этапе рекомендована неоадъюватная полихимиотерапия (НАПХТ) Получила 8 курсов НАПХТ с положительной динамикой, частичная резорбция. Обсуждена на онконсилиуме, на втором этапе рекомендовано хирургическое лечение.

Местный статус при поступлении. Кожные покровы молочных желез чистые, отек не отмечается. Сосково-ареолярные комплексы не изменены. Выделений из сосков нет. В левой молочной железе в верхенаружном квадранте пальпируется уплотнение без четких контуров, плотно-эластической консистенции до 15 мм в диаметре. Определяется подмышечный лимфатический узел слева до 10 мм. В правой молочной железе узловые образования не пальпируются. Доступные пальпации лимфатические узлы не изменены. По данным комплексного обследования молочных желез в левой молочной железе в верхненаружном квадранте гипоэхогенное образование 15×8×9 мм неправильной формы вертикальной ориентации с нечеткими неровными контурами без кровотока. Лимфаденопатия региональных л/у. Данных за отдаленное метастазирование не выявлено.

От предложенной симметризирующей операции на контрлатеральной молочной железе пациентка отказалась.

Больной была выполнена операция.

В положении больной на спине под общим обезболиванием выполнили подкожную мастэктомию с регионарной лимфаденэктомией. Лимфаденэктомию выполнили через отдельный доступ, по стандартной методике. Большую грудную мышцу мобилизовали от грудной стенки, создав субпекторальный карман, далее рассекли мышечные волокна, в области прикрепления ее нижнего края к грудной стенки и латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату.

После создания субпекторального кармана осуществили подготовку пластины ШФБ. ШФБ проецировали на нижнюю зону реконструкции молочной железы, соответствующую нижнему склону. Свободный край ШФБ фиксировали к поверхностному листку фасции Scarpa в области субмаммарной борозды, измерили ширину кармана для выбора силиконового эндопротеза. Осуществили гемостаз в сформированном субпекторальном кармане и поместили туда силиконовый эндопротез. Верхний край ШФБ подшили атравматичной нитью на 10 мм выше свободного края большой грудной мышцы.

Послеоперационную рану послойно ушили с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии. В послеоперационном периоде получала инфузионную, симптоматическую, антибиотикотерапию.

Гистологическое исследование операционного материала. Инфильтрирующая карцинома молочной железы долькового типа, умеренной степени злокачественности. Лимфоваскулярная инвазия не определяется. Венозная инвазия не определяется. Периневральная инвазия не определяется. Регресс опухоли 2 степени по Лавниковой. В 10 исследованных лимфоузлах метастазов карциномы не выявлено.

Данный метод уже успешно применен у 20 пациентов с диагнозом рак молочной железы, в возрасте от 33 до 63 лет, со стадиями заболевания от IA до IIB. Ранний и поздний послеоперационный период протекал без значимых особенностей. В послеоперационном периоде применение ШФБ не влияло на повышенное серомообразование, что позволяло удалять дренаж на 5-10 сутки (в зависимости от количества отделяемого). Также не было случаев поздней серомы. Не зафиксировано ни одного случая инфицирования и экструзии импланта. На данный момент самый длительный период наблюдения составляет 13 месяцев.

Таким образом, заявляется применение аллоимплантата на основе широкой фасции бедра в одномоментных реконструкциях молочной железы с использованием силиконового эндопротеза при онкозаболеваниях молочной железы, что расширяет арсенал аллоимплантатов, используемых при указанных операциях. Аллоимплантат имеет хорошие характеристики, позволяет укрепить нижний склон реконструируемой молочной железы и снизить риск послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и оптимизировать экономическую составляющую лечения больных раком молочной железы за счет импортозамещения.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, и предназначено для укрепления нижнего склона сформированной молочной железы при реконструкции после радикального хирургического лечения рака молочной железы. Применяют аллоимплантат на основе широкой фасции бедра человека при одномоментных реконструкциях с использованием силиконового эндопротеза у больных раком молочной железы. Применение аллоимплантата расширяет арсенал аллоимплантатов, используемых при указанных операциях; аллоимплантат на основе широкой фасции бедра имеет хорошие характеристики, позволяет укрепить нижний склон реконструируемой молочной железы и снизить риск послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность операции и оптимизировать экономическую составляющую лечения больных раком молочной железы за счет импортозамещения. 1 пр.

Применение аллоимплантата на основе широкой фасции бедра человека при одномоментных реконструкциях с использованием силиконового эндопротеза у больных раком молочной железы.