Способ хирургической активации овариальной функции с помощью эндоскопического тубусного скальпеля Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61B17/3211 

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - это прекращение функции яичников в возрасте до 40 лет. Этот термин относится к состоянию, когда яичники утратили свою репродуктивную и гормональную функции из-за истощения количества фолликулов яичников (овариального резерва) преждевременно, то есть до возраста физиологической менопаузы, который в России составляет в среднем 51 год.

По данным разных авторов, распространенность ПНЯ в популяции колеблется от 1% до 13%. ПНЯ развивается примерно у 1% женщин (1:100) в возрасте до 40 лет и в 0.1% (1 на 1000) женщин в возрасте до 30 лет.

Этиология данного состояния до сих пор остается до конца неизученной, однако среди причин, приводящих к ПНЯ выделяют генетические, ятрогенные, влияние факторов окружающей среды, сопутствующие соматические и аутоиммунные заболевания и другие. Вероятнее всего, ПНЯ возникает, когда истощение числа фолликулов яичников сочетается с аутоиммунным поражением яичников и возникает в связи с генетической предрасположенностью. Гипергонадотропный гипогонадизм, наблюдаемый при ПНЯ становится причиной женского бесплодия.

Клинические симптомы ПНЯ в значительной степени являются результатом дефицита эстрогенов и могут включать аменорею, олигоменорею, вазомоторные нарушения (приливы, ночные поты), нарушения сна, вульвовагинальную атрофию, изменение частоты мочеиспускания и рецидивирующие инфекции, расстройства настроения, включая раздражительность и эмоциональную лабильность.

Дефицит андрогенов проявляется как низкое либидо, диспареуния и недостаток энергии. Женщины, страдающие ПНЯ, также подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, деменции, снижения когнитивных функций, паркинсонизма и остеопороза.

УЗИ матки и придатков рекомендовано для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий их развития, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения количества антральных фолликулов (КАФ). Антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости.

Низкий овариальный резерв соответствует наличию от 3 до 5 антральных фолликулов и связан со слабым ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности.

В исследовании Марченко И.М., Гус А.И, 2020 г. был предложен метод оценки морфофункционального состояния яичников с использованием энергетической допплерометрии в режиме 2D/3D, что позволяет боле полноценно оценить интраовариальный кровоток, индекс васкуляризации и количество антральных фолликулов в тканях пораженных яичников.

Реализация репродуктивной функции пациенток с использованием собственных ооцитов является актуальной проблемой для решения ее с помощью методов репродуктивной хирургии.

Терапия стволовыми клетками была определена как потенциальное и альтернативное терапевтическое средство восстановления нормальной функции поврежденных тканей, представляющее собой новый подход к лечению ПНЯ. [Antoine С.et al., 2014]. В научной литературе имеются данные о трансплантации стволовых клеток на животных моделях и описаны отдельные случаи использования мезенхимальных стволовых клеток для лечения пациенток с ПНЯ. [Chen L. et al., 2018]. A. Pellicer et al. успешно используют введение мезенхимальных стволовых клеток под корковый слой яичника для сохранения фертильности пациенткам с ПНЯ в клинике IVI в сотрудничестве с Университетской клиникой Ла Фе в Валенсии (Испания).

Начиная с публикации [Kawamura K, et al., 2010], был предложен новый метод активации остаточных фолликулов in vitro при помощи индукции изменений в системе сигнальных путей. Среди разнообразных внутриклеточных сигнальных систем важная роль в активации примордиальных фолликулов отведена пути (PI3K) - Akt-forkhead box О3 (FOXO3), что подтверждается в исследованиях на трансгенных животных. Примордиальные фолликулы активируются через сигнальный путь PI3K-Akt-Foxo3, в то время как фосфатаза и гомолог тензина (PTEN) блокируют передачу сигнала по данному пути.

Методика хирургической активации яичников in vitro изначально предполагала двухэтапное оперативное вмешательство с проведением овариоэктомии с последующей фрагментацией (отделения коркового вещества яичников от мозгового, с последующим нарезанием на небольшие полоски 0,5-1 см), криоконсервацией и активацией фолликулов in vitro (активацией сигнальных путей PI3K и добавлением ингибитора PTEN). В дальнейшем производилась гетеротопическая трансплантация фрагментированной размороженной ткани под серозную оболочку фаллопиевых труб [Li, J.; Kawamura, K et al., 2010].

Однако, в дальнейших исследованиях было показано, что фрагментация яичников сама по себе приводит к нарушению передачи по сигнальному пути Hippo и может стимулировать рост фолликулов, это позволяет применять методику хирургической активации яичников без фармакологического воздействия и сократить объем оперативного вмешательства до одной операции. [Kawamura K. et al., 2019]

В 2019 г. разработан патент №2020133911 «Одноэтапный хирургический метод активации функции яичников для лечения преждевременной недостаточности яичников и восстановления овариальной функции» [Адамян Л.В., Дементьева В.О. и соавт.]. В данном оперативном вмешательстве впервые определен размер биопсии ткани коркового слоя яичников, составляющий не более 1 см3, применена техника, включающая в себя одноэтапную лапароскопическую операцию с отсутствием влияния хирургических энергий на ткань яичников, аутореимплантацией ткани яичников и добавлен гистероскопический этап с биопсией эндометрия.

Академиком Л.В. Адамян в 2019 году, разработан новый хирургический метод одноэтапной реимплантации коркового слоя яичника, с целью активации функции яичников при преждевременной недостаточности яичников и «бедном» ответе на овариальную стимуляцию.

В 1989 году д.м.н. Ишениным Ю.М. предложен новый инструмент - тубусный скальпель и разработан метод туннелирования миокарда левого желудочка с использованием тубусного скальпеля.

Метод использован для хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС), и результатом его использования являлась реваскуляризация ткани миокарда за счет созданного туннеля в стенке сердца и последующей трансформации его в сосудистую сеть с созданием новых коллатералей. Данная операция долго время являлась эффективным способом лечения ИБС, способствуя улучшению сердечной функции и снижая функциональный класс стенокардии. Обнаружено, что сами туннели после их реканализации входят в систему анастомозов, сохраняя свою частичную проходимость и трансформируясь в сосудистые тяжи, состоящие из 5-10 сосудов артериального типа различного калибра.

Профессором Ишениным Ю.М., Валеевым Р.А. и соавт., также разработан хирургический способ лечения цирроза печени методом туннелирования печени. Поставленная задача решается способом хирургического лечения гепатит-цирротических заболеваний печени путем декомпрессии портального давления, включающего механическое туннелирование в продольной, сагитальной и косой плоскостях. Туннелирование производят тубусным скальпелем с диаметром 0,6-1,2 см. При осуществлении данного способа в глубине печени формируются туннели, тем самым пересекаются сосудистые образования и развивается внутрипеченочное шунтирование порто-кавальных соустий, в итоге приводящих к снижению давления в системе v. porta и обеспечению, за счет смешанной артериализированной крови, процессов реперфузии ишемически измененных гепатоцитов.

В отличие от консервативной терапии данного заболевания, в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 6 месяцев) наблюдается нормализация вентиляции легких, при осложненном портальной гипертензией циррозе печени.

Нами предложен «способ хирургической активации овариальной функции с помощью эндоскопического тубусного скальпеля», (фиг. 1, 2, 3).

Формулы изобретения Способ хирургической активации овариальной функции яичников, характеризующийся тем, что выполняют лапароскопию, во время которой туннелируют паренхиму яичников эндоскопическим тубусным скальпелем диаметром 1.5-2 мм в продольной, сагиттальной и косой плоскостях, затем с помощью того же скальпеля производят реимплантацию полученного коркового слоя в паренхиму яичников.

Описание метода.

Производится лапароскопия по стандартной методике, выполняется визуальная ревизия внутренних половых органов и оценка состояния овариального резерва.

Критериями оценки овариального резерва являются: размеры яичников, содержание количества фолликулов и стадии созревания (по диаметру фолликулов), толщина и строение коркового слоя.

Во время лапароскопии производят туннели в паренхиме яичников с помощью эндоскопического тубусного скальпеля диаметром 1.5-2 мм. Проводят механическое туннелирование паренхимы яичников тубусным скальпелем в продольной, сагиттальной и косой плоскостях.

Во время лапароскопии производят реимплантацию коркового слоя в паренхиму яичников с помощью эндоскопического тубусного скальпеля. При осуществлении реимплантации фрагментированного коркового слоя яичников, в мозговом слое яичников происходит стимуляция клеток микроокружения фолликулов и улучшение микроциркуляции паренхимы, позволяет восстановить овуляторную функцию яичников.

При осуществлении туннелирования яичников с помощью тубусного скальпеля, в глубине паренхимы яичников формируются туннели с просветом около 1.5-2 мм, тем самым рассекаются фиброзные ткани яичников, что приводит к созданию новой сосудистой сети, улучшению кровообращения яичников, активированию процессов реваскуляризации.

Предложенный метод хирургической активации овариальной функции с помощью эндоскопического тубусного скальпеля - может быть внедрен в практику акушеров-гинекологов, для использования при активации функции яичников в комплексном лечении бесплодия, обусловленным преждевременной недостаточностью и снижением овариального резерва, резистентности на овариальную стимуляцию.

Клинические примеры

Клинический пример 1. Пациентка Е., 36 лет. Обратилась с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 10 лет. По данным гормонального обследования - АМ Г- 0,205 нг/мл, ЛГ - 20,6 МЕ/л, ФСГ - 9,6 МЕ/л. В анамнезе у пациентки 3 попытки ЭКО без эффекта. Диагноз: Преждевременная недостаточность яичников. Неполная внутриматочная перегородка.

Проведена операция: лапароскопия, хирургическая активация овариальной функции с помощью эндоскопического тубусного скальпеля. Гистерорезектоскопия, рассечение неполной внутриматочной перегородки, диагностическое выскабливание полости матки.

В раннем послеоперационном периоде отмечено появление кровотока в области яичников, увеличение их объема почти в 2 раза. Объем левого яичника до операции - 1,2 см3, после операции - 2,5 см3; объем правого яичника до операции - 3,3 см3, после операции - 6.8 см3.

Клинический пример 2. Пациентка З., 30 лет. Обратилась с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 2 лет, отсутствие самостоятельных менструаций в течение 10 лет.

Принимает фемостон 2/10 на протяжении 5 лет. По данным гормонального обследования - АМГ - 0,01 нг/мл, ЛГ - 9,23 МЕ/л, ФСГ - 14,17 МЕ/л.

Диагноз: Преждевременная недостаточность яичников.

Произведена операция: лапароскопия, хирургическая активация овариальной функции с помощью эндоскопического тубусного скальпеля. В раннем послеоперационном периоде отмечено появление кровотока в области яичников, увеличение их объема. Объем левого яичника до операции - 1,7 см3, после операции - 2,6 см3; объем правого яичника до операции - 1,8 см3, после операции - 3,3 см3.

Клинический пример 3. Пациентка Т., 42 года. Обратилась с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 17 лет, отсутствие самостоятельных менструаций в течение 2 лет. Пациентка принимает Фемостон 2/10 в течение 2 лет.

По данным гормонального обследования - АМГ - 0,02 нг/мл, ЛГ - 5.71 МЕ/л, ФСГ - 14,37 МЕ/л.

В анамнезе у пациентки 2 попытки ЭКО с донорскими ооцитами, зачатие не наступило.

Диагноз: Преждевременная недостаточность яичников. Неполная внутриматочная перегородка. Миома тела матки малых размеров.

Пациентке проведена операция: Лапароскопия, хирургическая активация овариальной функции с помощью эндоскопического тубусного скальпеля. Миомэктомия. Гистерорезектоскопия, рассечение неполной внутриматочной перегородки, диагностическое выскабливание полости матки.

Во время лапароскопии произведена реимплантация коркового слоя в паренхиму яичников с помощью эндоскопического тубусного скальпеля. При осуществлении туннелирования яичников с помощью тубусного скальпеля, в глубине паренхимы яичников формированы туннели с просветом около 1.5-2 мм, тем самым рассечены фиброзные ткани яичников, что приводит к созданию новой сосудистой сети, улучшению кровообращения яичников, активированию процессов реваскуляризации (фиг. 2).

После проведения хирургической активации яичников с помощью эндоскопического тубусного скальпеля, отмечено увеличение размеров яичника почти в 1.5 раза (фиг. 3).

По данным 3D УЗИ, объем яичников до и после операции: объем левого яичника до операции - 1,7 см3, после операции - 2,6 см3; объем правого яичника до операции - 3,0 см3, после операции - 4,9 см3.

Отмечено возобновление кровотока в паренхиме яичников и увеличение объема овариальной паренхимы почти в 1,5 раза (фиг. 4, 5).

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Выполняют лапароскопию, во время которой туннелируют паренхиму яичников эндоскопическим тубусным скальпелем диаметром 1.5-2 мм в продольной, сагиттальной и косой плоскостях. Затем с помощью того же скальпеля производят реимплантацию полученного коркового слоя в паренхиму яичников. Способ позволяет эффективно активировать функцию яичников в комплексном лечении бесплодия, обусловленного преждевременной недостаточностью и снижением овариального резерва, резистентности на овариальную стимуляцию. 3 пр., 5 ил.

Способ хирургической активации овариальной функции яичников, характеризующийся тем, что выполняют лапароскопию, во время которой туннелируют паренхиму яичников эндоскопическим тубусным скальпелем диаметром 1.5-2 мм в продольной, сагиттальной и косой плоскостях, затем с помощью того же скальпеля производят реимплантацию полученного коркового слоя в паренхиму яичников.