Способ сальпингэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 A61B34/00 A61B5/522 A61B8/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, и может быть использовано для при двухсторонних гидросальпинксах в репродуктивном периоде. Способ включает сальпингэктомию лапароскопическим доступом, которая выполнялась с применением хирургической навигации с учетом данных, полученных при предоперационной 3D-модели, с целью подготовки к протоколам вспомогательных репродуктивных технологий. Данное изобретение способствует сохранению овариального резерва.

Из уровня техники известен способ подготовки и выполнения хирургической операции на органах малого таза [RU 2736800 C1, 20.11.2020], в котором применяется программно-аппаратный комплекс, который включает этапы создания предоперационной персонифицированной трехмерной математической и графической модели органов и новообразований в них, планирования - симуляции органосохраняющей хирургической операции, хирургического вмешательства с импортом предоперационной трехмерной модели создавая интраоперационную модель. Причем на этапе планирования операции пациенту проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) и формируют предоперационную трехмерную модель органов и новообразований в них и план операции с хирургической навигацией. Далее предоперационная модель во время хирургического вмешательства адаптируется на интраоперационные параметры органов и новообразований и формируется интраоперационная модель с хирургической навигацией. На этапе построения предоперационной модели органов и новообразований в них, проводится моделирование новообразований в органах, имеющее интерес для хирурга в планируемой операции. Затем формируется предварительный план операции с обозначением навигационных меток для проведения разреза и удаления новообразования с минимальной травмой здоровой ткани органа. После чего проводится органосохраняющее лапароскопическое вмешательство, которое начинается с оценки топографии и размеров органов и новообразований в них и адаптации предоперационной трехмерной модели на интраоперационные параметры органов и новообразований, после которой с использованием программно-аппаратного комплекса на мониторах видеоэндоскопического комплекса предоставляется возможность оценить объемно новообразование в органе в режиме диалога, с визуализацией невидимых подтканевых структур и сосудов. После чего на адаптированной трехмерной модели появляются метки навигации, с помощью которых позиционируется место проведения разреза, после чего выполняют удаление новообразования из органа, в процессе оперативного вмешательства при пространственном смещении органов или изменении их геометрии вследствие удаления новообразований, повторная привязка модели происходит автоматически через фиксированные моменты времени, или с помощью системы управления компьютером вручную. Изобретение обеспечивает возможность удаления новообразований органов малого таза с минимальной травмой здоровой ткани органа, не требующей или требующей минимального применения методик коагуляции для остановки кровотечения. При операциях на яичниках техническим результатом также является сохранение здоровой ткани яичника и овариального резерва.

Заявленное изобретение отличается от описанного тем, что применяется картирование кровеносной системы придатков не подверженного онкологическим изменениям, определяются сосудистые зоны кровоснабжения маточной трубы и яичников в зонах мезосальиинкса и мезовариума, и сальпингэктомия проводится с сохранением зон кровоснабжения яичника, что способствует сохранению овариального резерва.

Также из уровня техники известен способ проведения оперативного вмешательства для лечения внематочной беременности [Лапароскопия в гинекологии / Гл. ред. Г.М. Савельева, акад. РАМН. - М.: ГЭОТАР, Медицина, 2000. - 324 с.], в котором лапараскопическое вмешательство проводится под контролем УЗИ, при котором коагулируется область мезасальпинкса одновременно переднего и заднего листков, параллельно продольной оси маточной трубы биполярным коагулятором без идентификации сосудистых зон, с последующим пересечением в месте коагуляции ножницами.

Настоящее изобретение отличается от известного тем, что оперативное вмешательство максимально сохраняет систему кровоснабжения области яичника. Передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

Технический результат заключается в расширении арсенала средств и методов сальпингэктомии с сохранением овариального резерва.

Настоящее изобретение включает способ сальпингэктомии, при котором проводят предоперационный этап, включающий: трансвагинальную 3D-эхографию в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника, и магнитно-резонансную томографию с контрастированием органов малого таза с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника; создание 3D-модели придатков матки с определением особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника; интраоперационный этап, включающий наложение пневмоперитонеума с контролем инсуффлируемого газа при давлении 12-13 мм рт.ст., установку порта №1, 10 мм, на 2 см выше и 2 см левее пупка по левой медиаклавикулярой линии, перевод пациентки в положение тренделенбурга, в точках Мак-Бурнеа слева устанавливается порт №2, 5 мм, справа порт №3, 5 мм, и дополнительный порт №4, 5 мм, на 3 см выше линии проведенной между точками Мак-Бурнеа и на 3 см правее линии между пупком и линией соединяющей точкой Мак-Бурнеа, лапароскопическую визуальную оценку придатков матки с помощью оптики 30 градусов; перенос визуальной интраоперационной картины придатков матки в 3D модель придатков матки; сопоставление 3D модели с интраоперационными данными придатков матки и создание навигационных меток с учетом особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника; выполнение сальпингэктомии с интраоперационной навигацией без повреждения периваскулярного комплекса с сохранением овариального резерва, при этом через порт № 2 и 4 работает хирург, через порт №1 и №3 работает ассистент, в порты №2 и №3 вводятся атравматичные зажимы, в порт №4 в зависимости от этапов операции вводиться инструмент для биоплярной или аргоновой или лазерной коагуляции, или эндоскопические ножницы; затем проводят удаление левой маточной трубы: атравматичным зажимом из порта №3 мобилизуют трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №2 мобилизуется левая маточная труба на расстоянии 2 см от фимбриального отдела, одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса, затем передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаивают браншами эндоскопических ножниц, затем проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника, затем проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе, затем проводят коагуляцию и пересечение маточного угла маточной трубы, после чего труба удаляется из брюшной полости в эндобаге; затем проводят удаление правой трубы: атравматичным зажимом из порта №2 мобилизуют трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №3 мобилизуют правую маточную трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела, одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса, затем передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаивают браншами эндоскопических ножниц, затем проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса от области маточной трубы в направлении яичника, затем проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе, после этого проводится коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы, после которой труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

Пример 1. Пациентка А., 32 лет поступила в гинекологическое отделение №2 Городской клинической больницы имени С.С. Юдина (ГКБ им. C.C. Юдина) для планового оперативного лечения с диагнозом: Бесплодие 1. Хронический сальпингоофорит с формированием двухстороннего гидросальпинкса.

Анамнез: жалобы на отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни в течение 2-х лет. Одна неудачная попытка экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и подсадки эмбриона (ПЭ). По заключению репродуктолога повторная попытка вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) возможна после удаления маточных труб. По данным УЗИ органов малого таза обнаружены двухсторонние гидросальпинксы диаметрами 3 см справа и 3,5 см слева (ORADS 1). Соматический анамнез не отягощен. В плановом порядке пациентке проведено оперативное лечение в обьеме сальпингэктомии с применением заявленного способа, который включает в себя предоперационный и интраоперационный этапы:

Предоперационный - первый этап:

1. Трансвагинальная 3D-эхография в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника: Тело матки 45х40х44 мм. Структура миометрия однородная. М-ЭХО 5 мм, однородный, трехслойный. Правый яичник размером 23х18х20 мм, фолликулярный аппарат - в срезе визуализируется 3 фолликулов диаметром от 3 до 5 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 3 см с анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при цветовом допплеровском картировании (ЦДК). Левый яичник размером 25х17х22 мм фолликулярный аппарат, в срезе визуализируется 3 фолликулов диаметром от 4 до 6 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 3,5 см анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при ЦДК. Свободной жидкости в малом тазу не визуализируется. Заключение: Эхо-признаки гидросальпинкса справа, гидросальпинкса слева. (ORADS 1).

2. Заключение МРТ с контрастированием органов малого таза: признаки двухсторонних гидросальпинксов.

3. На основании авторского программного обеспечения и данных УЗИ и МРТ разрабатывается 3D модель придатков матки с определением особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника.

Интраоперационный второй этап:

1. Наложение пневмоперитонеума с контролем инсуффлируемого газа при давлении 12-13 мм рт.ст.

2. Установка порта №1. На 2 см выше и 2 см левее пупка по левой медиаклавикулярой линии устанавливается порт №1 (10 мм) для лапароскопа. Перевод пациентки в положение тренделенбурга. В точках Мак-Бурнеа слева устанавливается порт №2 (5 мм), справа порт №3 (5 мм) и дополнительный порт №4 на 3 см выше линии проведенной между точками Мак-Бурнеа и на 3 см правее линии между пупком и линией соединяющей точкой Мак-Бурнеа.

3. Введение лапароскопа (оптика 30 градусов) - лапароскопическая визуальная оценка придатков матки: тело матки розового цвета, не увеличено, расположен по средней линии. Правый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с правой маточной трубой. Правая маточная труба расширена на всем протяжении до 3 см, в перитубарных спайках с правым яичником, фимбриальный отдел запаян. Левый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с левой маточной трубой. Левая маточная труба расширена до 3,5 см, в перитубарных спайках с левым яичником, фимбриальный отдел запаян. Переднематочное и позадиматоное пространства без особенностей.

4. Перенос визуальной интраоперационной картины придатков матки в авторскую программу.

5. Сопоставление 3D-модели с интраоперационными данными придатков матки и создание навигационных меток с учетом особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника.

6. Техника сальпингэктомии с авторской технологией навигации без повреждения периваскулярного комплекса:

6.1. Через порт № 2 и 4 работает хирург, через порт №1 и №3 работает ассистент.

6.2. В порты №2 и №3 вводятся атравматичные зажимы. В порт №4 в зависимости от этапов операции вводиться инструмент для коагуляции (биоплярная-, аргоновая, лазерная - коагуляция) или эндоскопические ножницы.

6.3. Удаление левой маточной трубы: произведено разделение спаек, сальпингоофариолизис слева, атравматичным зажимом из порта №3 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №2 мобилизуем левую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

6.4. Удаление правой трубы: произведено разделение спаек, сальпингоовариолизис справа, атравматичным зажимом из порта №2 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №3 мобилизуем правую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передней и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

Показатели овариального резерва (антимюллеров гормон [АМГ], количество антральных фолликулов [КАФ], индекс васкуляризации [ИВ], индекс кровотока [ИК]) у пациентки А. до и через 6 мес после сальпингэктомии приведены в табл. 1 (см. в графической части).

Пример 2. Пациентка Б., 39 лет поступила в гинекологическое отделение №2 ГКБ им. C.C.Юдина с диагнозом: Бесплодие 2. Хронический сальпингоофорит с формированием двухсторонних гидросальпинксов.

Анамнез: жалобы на отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 5 лет. Мужской фактор бесплодия. Пациентке планируется интрацитоплазматическая инъекция (ИКСИ). Две неудачные попытки ЭКО и ПЭ. По заключению репродуктолога последующая попытка ВРТ возможна после удаления маточных труб. При обследовании выявлено по данным УЗИ органов малого таза в декабре 2022 г. - двухсторонние гидросальпинксы. Направлена репродуктологом на сальпингоэктомию. Менструация с 12 лет по 5 дней, цикл через 28 дней, регулярный, безболезненный, умеренный. Гинекологический анамнез отягощен: в 2012 г. проведена лапароскопия, цистэктомия справа. Гистологическое исследование эндометриоидная киста. Всего беременностей было две: 1-е роды самопроизвольные своевременные на сроке 39 недель в 2008г, 2-я беременность завершилась выкидышем в 2017 г. на сроке 6 недель. Соматический анамнез у пациентки не отягощен. В плановом порядке пациентке проведено оперативное лечение в обьеме сальпингэктомии с применением заявленного способа, который включает в себя предоперационный и интраоперационный этапы:

Предоперационный - первый этап:

1. Трансвагинальная 3D-эхография в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника: Тело матки 54х42х48 мм. Структура миометрия диффузно неоднородная. М-ЭХО 6 мм, однородный, трехслойный. Правый яичник размером 23х22х27 мм, фолликулярный аппарат - в срезе визуализируется 2 фолликулов диаметром от 3 до 5 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 3,5 см с анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при ЦДК. Левый яичник размером 34х21х30 мм фолликулярный аппарат, в срезе визуализируется 5 фолликулов диаметром от 3 до 5 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 2,5 см анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при ЦДК. Свободной жидкости в малом тазу не визуализируется. Заключение: Эхо признаки двухсторонних гидросальпинксов. (ORADS 1). Аденомиоз.

2. Заключение МРТ с контрастированием органов малого таза: признаки двухсторонних гилросальпинксов, диффузных изменений миометрия.

3. На основании авторского программного обеспечения и данных УЗИ и МРТ разрабатывается 3D-модель придатков матки с определением особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника.

Интраоперационный второй этап:

1. Наложение пневмоперитонеума с контролем инсуффлируемого газа при давлении 12-13 мм рт.ст.

2. Установка порта №1. На 2 см выше и 2 см левее пупка по левой медиаклавикулярой линии устанавливается порт №1 (10 мм) для лапароскопа. Перевод пациентки в положение тренделенбурга. В точках Мак-Бурнеа слева устанавливается порт №2 (5 мм), справа порт №3 (5 мм) и дополнительный порт №4 на 3 см выше линии проведенной между точками Мак-Бурнеа и на 3 см правее линии между пупком и линией соединяющей точкой Мак-Бурнеа.

3. Введение лапароскопа (оптика 30 градусов) - лапароскопическая визуальная оценка придатков матки: тело матки розового цвета, не увеличено, расположен по средней линии. Правый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с правой маточной трубой. Правая маточная труба расширена на всем протяжении до 3,5 см, в перитубарных спайках с правым яичником, задним листком широкой связки матки, фимбриальный отдел запаян. Левый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с левой маточной трубой. Левая маточная труба расширена до 2,5 см, в перитубарных спайках с левым яичником, фимбриальный отдел запаян. Переднематочное пространство без особенностей. Позадиматочное пространство в множественных плоскостных спайках.

4. Перенос визуальной интраоперационной картины придатков матки в авторскую программу.

5. Сопоставление 3D-модели с интраоперационными данными придатков матки и создание навигационных меток с учетом особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника

6. Техника сальпингэктомии с авторской технологией навигации без повреждения периваскулярного комплекса:

6.1 Через порт № 2 и 4 работает хирург, через порт №1 и №3 работает ассистент.

6.2 В порты №2 и №3 вводятся атравматичные зажимы. В порт №4 в зависимости от этапов операции вводиться инструмент для коагуляции (биоплярная-, аргоновая, лазерная - коагуляция) или эндоскопические ножницы.

6.3 Удаление левой маточной трубы: произведено разделение спаек, сальпингоофариолизис слева, атравматичным зажимом из порта №3 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №2 мобилизуем левую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

6.4 Удаление правой трубы: произведено разделение спаек, сальпингоовариолизис справа, атравматичным зажимом из порта №2 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №3 мобилизуем правую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передней и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

Показатели овариального резерва у пациентки Б. (АМГ, КАФ, ИВ, ИК) до и через 6 мес после сальпингэктомии приведены в Табл. 2 (см. в графической части)..

Пример 3. Пациентка О., 40 лет поступила в гинекологическое отделение №2 ГКБ им. С.C. Юдина с диагнозом: Хронический сальпингоофорит с формированием двухсторонних гидросальпинксов.

Анамнез: жалобы на тянущие боли внизу живота в течение последнего года. В июле 2023 г. обратилась к гинекологу в женскую консультацию, где по УЗИ малого таза выявлены двухсторонние гидросальпинксы. Одна неудачная попытка ЭКО и ПЭ. По заключению репродуктолога повторная попытка ВРТ возможна после удаления маточных труб. Менструация с 13 лет по 7 дней, цикл через 28-30 дней, регулярный, безболезненный, умеренный. Гинекологический анамнез: в 2015 г. лапароскопия, пластика маточных труб по поводу бесплодия. Всего беременностей была одна: - 1-е роды самопроизвольные своевременные на сроке 38 недель в 2016 г. Соматический анамнез у пациентки не отягощен. В плановом порядке пациентке проведено оперативное лечение в обьеме сальпингэктомии с применением заявленного способа, который включает в себя предоперационный и интраоперационный этапы:

Предоперационный - первый этап:

1. Трансвагинальная 3D-эхография в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника: Тело матки 50х32х45 мм. Структура миометрия диффузно неоднородная. М-ЭХО 5 мм, однородный, трехслойный. Правый яичник размером 25х18х20 мм, фолликулярный аппарат - в срезе визуализируется 3 фолликулов диаметром от 3 до 6 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 4 см с анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при ЦДК. Левый яичник размером 33х20х28 мм фолликулярный аппарат, в срезе визуализируется 5 фолликулов диаметром от 2 до 5 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 3,2 см анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при ЦДК. Свободной жидкости в малом тазу не визуализируется. Заключение: Эхо признаки двухсторонних гидросальпинксов. (ORADS 1). Аденомиоз.

2. Заключение МРТ с контрастированием органов малого таза: признаки двухсторонних гилросальпинксов, диффузных изменений миометрия.

3. На основании авторского программного обеспечения и данных УЗИ и МРТ разрабатывается 3D модель придатков матки с определением особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника.

Интраоперационный второй этап:

1. Наложение пневмоперитонеума с контролем инсуффлируемого газа при давлении 12-13 мм рт.ст.

2. Установка порта №1. На 2 см выше и 2 см левее пупка по левой медиаклавикулярой линии устанавливается порт №1 (10 мм) для лапароскопа. Перевод пациентки в положение тренделенбурга. В точках Мак-Бурнеа слева устанавливается порт №2 (5мм), справа порт №3 (5 мм) и дополнительный порт №4 на 3 см выше линии проведенной между точками Мак-Бурнеа и на 3 см правее линии между пупком и линией соединяющей точкой Мак-Бурнеа.

3. Введение лапароскопа (оптика 30 градусов) - лапароскопическая визуальная оценка придатков матки: тело матки розового цвета, не увеличено, расположен по средней линии. Правый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с правой маточной трубой. Правая маточная труба расширена на всем протяжении до 4 см, в перитубарных спайках с правым яичником, задним листком широкой связки матки, фимбриальный отдел запаян. Левый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с левой маточной трубой. Левая маточная труба расширена до 3,2 см, в перитубарных спайках с левым яичником, фимбриальный отдел запаян. Переднематочное пространство без особенностей. Позадиматочное пространство в множественных плоскостных спайках.

4. Перенос визуальной интраоперационной картины придатков матки в авторскую программу.

5. Сопоставление 3D модели с интраоперационными данными придатков матки и создание навигационных меток с учетом особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника.

6. Техника сальпингэктомии с авторской технологией навигации без повреждения периваскулярного комплекса:

6.1 Через порт № 2 и 4 работает хирург, через порт № 1 и №3 работает ассистент.

6.2 В порты №2 и №3 вводятся атравматичные зажимы. В порт №4 в зависимости от этапов операции вводиться интрумент для коагуляции (биоплярная-, аргоновая, лазерная - коагуляция) или эндоскопические ножницы.

6.3 Удаление левой маточной трубы: произведено разделение спаек, сальпингоофариолизис слева, атравматичным зажимом из порта №3 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №2 мобилизуем левую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

6.4 Удаление правой трубы: произведено разделение спаек, сальпингоовариолизис справа, атравматичным зажимом из порта №2 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №3 мобилизуем правую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передней и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

Показатели овариального резерва у пациентки О. (АМГ, КАФ, ИВ, ИК) до и через 6 мес после сальпингэктомии приведены в Табл. 3 (см. в графической части).

Пример 4. Пациентка Г., 36 лет поступила в гинекологическое отделение №2 ГКБ им. C.C. Юдина с диагнозом: Хронический сальпингоофорит с формированием двухсторонних гидросальпинксов.

Анамнез: на отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни без контрацепции. В марте 2023г по УЗИ малого таза выявлены двухсторонние гидросальпинксы. Две неудачные попытки ЭКО и ПЭ. По заключению репродуктолога последующая попытка ВРТ возможна после удаления маточных труб. Менструация с 10 лет по 4 дней, цикл через 26 дней, регулярный, безболезненный, умеренный. Гинекологический анамнез: в 2003 г лапаротомия, аппендэктомия. Всего беременностей одна - в 2015 г. самостоятельные самопроизвольные роды. Соматический анамнез у пациентки не отягощен. В плановом порядке пациентке проведено оперативное лечение в обьеме сальпингэктомии с применением заявленного способа, который включает в себя предоперационный и интраоперационный этапы:

Предоперационный - первый этап:

1. Трансвагинальная 3D-эхография в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника: Тело матки 52х43х45 мм. Структура миометрия диффузно неоднородная. М-ЭХО 7 мм, однородный, трехслойный. Правый яичник размером 35х25х30 мм, фолликулярный аппарат-в срезе визуализируется 4 фолликулов диаметром от 3 до 5 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 3,6 см с анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при ЦДК. Левый яичник размером 26х20х25 мм фолликулярный аппарат, в срезе визуализируется 2 фолликулов диаметром от 3 до 6 мм. Рядом с яичником визуализируется расширенная маточная труба диаметром до 3,4 см анэхогенным содержимым и 0 кровотоком при ЦДК. Свободной жидкости в малом тазу не визуализируется. Заключение: Эхо признаки двухсторонних гидросальпинксов. (ORADS 1). Аденомиоз.

2. Заключение МРТ с контрастированием органов малого таза: признаки двухстороннего гидросальпинксов, диффузных изменений миометрия.

3. На основании авторского программного обеспечения и данных УЗИ и МРТ разрабатывается 3D модель придатков матки с определением особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника.

Интраоперационный второй этап:

1. Наложение пневмоперитонеума с контролем инсуффлируемого газа при давлении не менее 12-13 мм рт.ст.

2. Установка порта №1. На 2 см выше и 2 см левее пупка по левой медиаклавикулярой линии устанавливается порт №1 (10мм) для лапароскопа. Перевод пациентки в положение тренделенбурга. В точках Мак-Бурнеа слева устанавливается порт №2 (5мм), справа порт №3 (5мм) и дополнительный порт №4 на 3 см выше линии проведенной между точками Мак-Бурнеа и на 3 см правее линии между пупком и линией соединяющей точкой Мак-Бурнеа.

3. Введение лапароскопа (оптика 30 градусов) - лапароскопическая визуальная оценка придатков матки: в правой подвздошной области подпаяны листки большого сальника, тело матки розового цвета, не увеличено, расположен по средней линии. Правый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с правой маточной трубой. Правая маточная труба расширена на всем протяжении до 3,6 см, в перитубарных спайках с правым яичником, задним листком широкой связки матки, фимбриальный отдел запаян. Левый яичник не увеличен, в периовариальных спайках с левой маточной трубой. Левая маточная труба расширена до 3,4 см, в перитубарных спайках с левым яичником, задним листком широкой связки матки фимбриальный отдел запаян. Переднематочное пространство без особенностей. Позадиматочное пространство в множественных плоскостных спайках.

4. Перенос визуальной интраоперационной картины придатков матки в авторскую программу.

5. Сопоставление 3D модели с интраоперационными данными придатков матки и создание навигационных меток с учетом особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника

6. Техника сальпингэктомии с авторской технологией навигации без повреждения периваскулярного комплекса:

6.1 Через порт № 2 и 4 работает хирург, через порт № 1 и №3 работает ассистент.

6.2 В порты №2 и №3 вводятся атравматичные зажимы. В порт №4 в зависимости от этапов операции вводиться инструмент для коагуляции (биоплярная-, аргоновая, лазерная - коагуляция) или эндоскопические ножницы.

6.3 Удаление левой маточной трубы: произведено разделение спаек, сальпингоофариолизис слева, атравматичным зажимом из порта №3 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №2 мобилизуем левую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

6.4 Удаление правой трубы: произведено разделение спаек, сальпингоовариолизис справа, атравматичным зажимом из порта №2 мобилизуем трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта №3 мобилизуем правую трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела. Одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса. Передней и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне максимально близкой к маточной трубе под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаиваем браншами эндоскопических ножниц. Проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса от области маточной трубы в направлении яичника. Проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса в максимальном приближении к маточной трубе. Коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы. Труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.

Показатели овариального резерва у пациентки Г. (АМГ, КАФ, ИВ, ИК) до и через 6 мес после сальпингэктомии приведены в Табл. 4 (см. в графической части).

Пример 5. Сравнительная характеристика параметров овариального резерва после лапароскопической сальпингэктомии с применением авторской и рутинной технологий.

В первой группе (50 пациенток 1а до операции, 1б после операции) оперативное вмешательство выполнялось с применением предложенного способа, с применением предоперационного (3D-моделирование) и интраоперационного этапов (интраоперационная навигация), что позволяет выявить особенности кровоснабжения маточной трубы и яичника и провести сальпингэктомию без повреждения периваскулярного комплекса маточной трубы. Во второй группе (50 пациенток 2а до операции, 2б после операции) сальпингэктомия выполнялась по известной методике. Контрольную группу составили 30 фертильных пациенток (имеют 1-2 детей) репродуктивного возраста, с регулярным менструальным циклом, со спонтанной овуляцией и не применявших гормональные препараты в течение 12 месяцев, обратившихся для диспансерного наблюдения. Сводные данные параметров овариального резерва через 6 мес после сальпингэктомии представлены в Табл. 5 (см. в графической части).

В представленных результатах:

1. Овариальный резерв у инфертильных женщин с тубоовариальными образованиями (двусторонними гидросальпинксами) достоверно не отличается от контрольной группы.

2. Известный способ сальпингэктомии приводит к достоверному снижению параметров овариального резерва после операции по сравнению с параметрами до операции.

3. Заявленный способ сальпингэктомия включает предоперационные и интраоперационные этапы, что позволяет выявить особенности кровоснабжения маточной трубы и яичника и провести сальпингэктомию без повреждения периваскулярного комплекса маточной трубы и яичника. Инновационные технологии моделирования и навигации позволяют провести сальпингэктомию без снижения овариального резерва (p>0,05).

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Проводят предоперационный этап, включающий: трансвагинальную 3D-эхографию в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника, и магнитно-резонансную томографию с контрастированием органов малого таза с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника. Создание 3D-модели придатков матки с определением особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника. Интраоперационный этап, включающий наложение пневмоперитонеума с контролем инсуффлируемого газа при давлении 12-13 мм рт. ст., установку порта 1, 10 мм, на 2 см выше и 2 см левее пупка по левой медиаклавикулярой линии, перевод пациентки в положение тренделенбурга, в точках Мак-Бурнеа слева устанавливается порт 2, 5 мм, справа порт 3, 5 мм, и дополнительный порт 4, 5 мм, на 3 см выше линии, проведенной между точками Мак-Бурнеа, и на 3 см правее линии между пупком и линией, соединяющей точки Мак-Бурнеа, лапароскопическую визуальную оценку придатков матки с помощью оптики 30 градусов. Перенос визуальной интраоперационной картины придатков матки в 3D-модель придатков матки. Сопоставление 3D-модели с интраоперационными данными придатков матки и создание навигационных меток с учетом особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника. Выполнение сальпингэктомии с интраоперационной навигацией без повреждения периваскулярного комплекса с сохранением овариального резерва, при этом через порты 2 и 4 работает хирург, через порты 1 и 3 работает ассистент, в порты 2 и 3 вводятся атравматичные зажимы, в порт 4 вводится инструмент для биоплярной, или аргоновой, или лазерной коагуляции, или эндоскопические ножницы. Затем проводят удаление левой маточной трубы: атравматичным зажимом из порта 3 мобилизуют трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта 2 мобилизуется левая маточная труба на расстоянии 2 см от фимбриального отдела, одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса, затем передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаивают браншами эндоскопических ножниц, затем проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника, затем проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса у маточной трубы, проводят коагуляцию и пересечение маточного угла маточной трубы, после чего трубу удаляют из брюшной полости в эндобаге. Затем проводят удаление правой трубы: атравматичным зажимом из порта 2 мобилизуют трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта 3 мобилизуют правую маточную трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела, одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса, затем передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне у маточной трубы под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаивают браншами эндоскопических ножниц. Далее проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса от области маточной трубы в направлении яичника, затем проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса у маточной трубы, после этого проводится коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы, после которой труба удаляется из брюшной полости в эндобаге. Способ позволяет выявить особенности кровоснабжения маточной трубы и яичника и провести сальпингэктомию без повреждения периваскулярного комплекса маточной трубы и яичника. Инновационные технологии моделирования и навигации позволяют провести сальпингэктомию без снижения овариального резерва. 5 табл., 5 пр.

Способ сальпингэктомии, при котором проводят предоперационный этап, включающий: трансвагинальную 3D-эхографию в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника, и магнитно-резонансную томографию с контрастированием органов малого таза с целью определения размера, локализации и особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника; создание 3D-модели придатков матки с определением особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника; интраоперационный этап, включающий наложение пневмоперитонеума с контролем инсуффлируемого газа при давлении 12-13 мм рт. ст., установку порта 1, 10 мм, на 2 см выше и 2 см левее пупка по левой медиаклавикулярой линии, перевод пациентки в положение тренделенбурга, в точках Мак-Бурнеа слева устанавливается порт 2, 5 мм, справа порт 3, 5 мм, и дополнительный порт 4, 5 мм, на 3 см выше линии, проведенной между точками Мак-Бурнеа, и на 3 см правее линии между пупком и линией, соединяющей точки Мак-Бурнеа, лапароскопическую визуальную оценку придатков матки с помощью оптики 30 градусов; перенос визуальной интраоперационной картины придатков матки в 3D-модель придатков матки; сопоставление 3D-модели с интраоперационными данными придатков матки и создание навигационных меток с учетом особенностей кровоснабжения маточной трубы и яичника; выполнение сальпингэктомии с интраоперационной навигацией без повреждения периваскулярного комплекса с сохранением овариального резерва, при этом через порты 2 и 4 работает хирург, через порты 1 и 3 работает ассистент, в порты 2 и 3 вводятся атравматичные зажимы, в порт 4 вводится инструмент для биоплярной, или аргоновой, или лазерной коагуляции, или эндоскопические ножницы; затем проводят удаление левой маточной трубы: атравматичным зажимом из порта 3 мобилизуют трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта 2 мобилизуется левая маточная труба на расстоянии 2 см от фимбриального отдела, одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса, затем передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаивают браншами эндоскопических ножниц, затем проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса с передним листком от области маточной трубы в направлении яичника, затем проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса у маточной трубы, проводят коагуляцию и пересечение маточного угла маточной трубы, после чего трубу удаляют из брюшной полости в эндобаге; затем проводят удаление правой трубы: атравматичным зажимом из порта 2 мобилизуют трубу в проксимальном отделе на расстоянии 1 см от матки, аналогичным зажимом из порта 3 мобилизуют правую маточную трубу на расстоянии 2 см от фимбриального отдела, одновременно хирург и ассистент подтягивают маточную трубу для натяжения мезосальпинкса, затем передний и задний листки мезосальпинкса в бессосудистой зоне у маточной трубы под интраоперационной навигацией острым и тупым путем расслаивают браншами эндоскопических ножниц, затем проводится смещение тупым путем периваскулярного комплекса от области маточной трубы в направлении яичника, затем проводится рассечение заднего листка мезосальпинкса у маточной трубы, после этого проводится коагуляция и пересечение маточного угла маточной трубы, после которой труба удаляется из брюшной полости в эндобаге.