Способ сопроводительной терапии при хирургическом лечении патологических и застарелых переломов Российский патент 2023 года по МПК A61K36/00 A61K33/14 A61B17/56 A61P17/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении патологических, в частности, метастатических, и застарелых переломов, а также при хирургическом лечении злокачественных опухолей.

При хирургическом лечении у 70% пациентов с застарелыми патологическими переломами костей при наличии иммунодефицита развиваются послеоперационные гнойно-воспалительные процессы [Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Антонов А.А., Вычужанин Д.В. Оперативное лечение застарелых переломов проксимального отдела бедренной кости. - Врач, 2020; 31(12) с. 65-69; Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Антонов А.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при застарелом чрезвертельном переломе левой бедренной кости. - Врач, 2021; 32(6), с. 73-77].

Частота инфекционных осложнений после реэндопротезирования превышает 40%. Несмотря на прогресс в операционной технике и в дизайне эндопротезов, снижения числа ревизионных эндопротезирований не ожидается, и к 2030 году оно может составить 22-25% от числа первичных эндопротезирований [Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А. Инфекционные осложнения в эндопротезирований крупных суставов. - Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова., 2012, т. 7, №1, с. 98-103; Кузьмин И.И., Исаева М.П. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезирований суставов. - Владивосток: Дальнаука, 2006. - 123 с].

Важным аспектом благоприятного исхода операции и успешной реабилитации после лечения является целенаправленная плановая подготовка пациента и тщательно подобранная сопроводительная терапия.

Известно, что у онкологических больных имеет место иммунодефицит, который обусловлен не только основным заболеванием, но и последствиями химиолучевой терапии. В связи с этим возникают трудности в оперативном лечении, обусловленное послеоперационными осложнениями, поскольку возникает хирургическая травма, окислительный стресс, нарушение гомеостаза и угнетение иммунитета, что уменьшает неспецифическую сопротивляемость организма. Основными ферментами антиоксидантной защиты организма являются каталаза, пероксидаза и супероксиддисмутаза, которые при хирургической травме значительно нарушаются [Степанова А.М., Мерзлякова А.М., Соколовский В.А. Особенности реабилитации после эндопротезирования крупных суставов в онкоортопедии. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2017, №1, с. 27-31; Волков Н.М., Моисеенко В.М. История иммунотерапии рака. // Практическая онкология. 2016; 17(2): 53-61].

В последней четверти XX века отечественными медиками на основе стандартизированного фармакологического изучения и сопоставления свойств более 400 известных и новых препаратов, а также результатов излечения более 3000 больных, разработан новый класс фармакологических средств «Витавис» - быстродействующие адаптогены-иммунорегуляторы [Гречко А.Т. «Витавис». Лекарственные комплексы природных быстродействующих адаптогенов - иммунорегуляторов. Изд. 10, испр. и доп. - СПб, «Фарма-Русь», 2019, 46 с]. Разработаны и прошли всестороннюю апробацию лекарственные формы указанных адаптогенов - таблетки «Витавис-10», микстуры «Фитоэкстракты Витавис», а также инъекционная форма «Витавис-forte», включающая стерильный раствор комплекса адаптогенов в дозировке 0,1%, 0,25% и 0,5% активных веществ в ампулах объемом 1, 2 и 5 мл. Многолетний опыт применения этих препаратов в хирургической практике показал их высокую эффективность в отношении повышения неспецифической сопротивляемости организма в послеоперационный период [Антонов А.К. Адаптивная иммунокорригирующая фармакотерапия при хирургическом лечении опухолей опорно-двигательной системы. Дисс. канд. мед. наук. СПб, 2000, 199 с; Гречко А.Т., Антонов А.К., Цымбал М.В. Быстродействующие адаптогены. Оптимизация восстановительных процессов у травматологических больных. Москва - Санкт-Петербург. Изд. ЛЕМА, 2013, 176 с].

Не менее важным фактором процедуры хирургического лечения онкологических больных является соблюдение комплекса абластико-антибластических мер, предусматривающих, в частности, струйное промывание раны раствором фурацилина, перекиси водорода, физиологического раствора [Электронный ресурс https://murzim.ru/nauka/medicina/onkologiya/31200-ablastika-i-antiblastika.html, дата обращения - 12.05.2023], другими жидкими дезинфицирующими средствами, например, хлоргексидином, мирамистином [Багин В.А., Рудное В.А., Астафьева М.Н. Применение хлоргексидина для профилактики госпитальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии: современное состояние проблемы. // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия, 2020, т. 22, №1, с. 30-38; Тиганов С.И., Григорьян А.Ю. и др. Применение мирамистина и метронидазола в лечении экспериментальных гнойных ран. Сибирское медицинское обозрение. 2018; (1): 43-48]. Однако синтетические антисептики зачастую имеют довольно высокую стоимость, что ограничивает массовое их применение.

В последнее время в медицинской практике широкое распространение получило применение жидких дезинфицирующих средств на основе электрохимически активированных (ЭХА) водных растворов хлорида натрия - анолита и католита, которые характеризуются высокой антибактериальной активностью, доступностью и дешевизной [Леонов Б.И., Бахир В.М., Вторенко В.И. Электрохимическая активация в практической медицине. В сб.: Электрохимическая активация в медицине, сельском хозяйстве, промышленности: тезисы докладов и кратких сообщений. Второй Международный симпозиум. Москва, 1999. Ч. 1. с. 15-23. URL: https://ikar.udm.ru/sb/sb21_1999_l.htm, дата обращения 12.05.2023; Джабарова Г.А. Новые дезинфицирующие средства на основе униполярно электрохимически активированных растворов хлоридов. - Ветеринарная патология. 2008, №1, с. 133-136].

Нейтральный анолит АНК, вырабатываемый в установке СТЭЛ-10Н-120-01 путем электрохимической обработки раствора хлорида натрия в питьевой воде, представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с запахом хлора, содержащую высокоактивные кислородные соединения хлора. Анолит обладает антимикробными (бактерицидные, туберкулоцидные, вирулицидные, фунгицидные, спороцидные) и моющими свойствами. В зависимости от назначения на указанной установке получают и используют анолит с содержанием активного хлора 0,01%, 0,02%, 0,05%, величиной рН от 7,2 до 8,4 и окислительно-восстановительным потенциалом (ОВП) от 500 до +1100 мВ. Анолит используют без разведения, однократно. Срок годности анолита составляет 5 суток при условии его хранения в закрытой стеклянной, пластмассовой или эмалированной (без повреждения эмали) емкости при комнатной температуре в местах, защищенных от прямых солнечных лучей [Методические указания по применению нейтрального анолита АНК вырабатываемого в установке СТЭЛ-10Н-120-01, для целей дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. Утв. Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России 14.02.1997 г. № МУ-17-12].

Нейтральный анолит «АКВАЛАЙТ», вырабатываемый установкой «Аквахлорин-40» путем электрохимической обработки раствора хлорида натрия в питьевой воде, также представляет собой бесцветную прозрачную жидкость без запаха или с легким запахом оксидантов. Активно действующие вещества дезинфицирующего средства «АКВАЛАЙТ» представлены смесью высокоактивных метастабильных оксидантов, концентрация которых в пересчете на активный хлор составляет не менее 0,5 г/л (0,05%) при общем содержании растворенных веществ (минерализации) не более 0,9 г/л и рН средства 6,0-8,0. Метастабильная смесь оксидантов представлена хлоркислородными и гидропероксидными соединениями: хлорноватистая кислота (50-95%), диоксид хлора (1-7%), пероксид водорода (3-8%), другие пероксидные и супероксидные соединения (1-5%).

На практике используют ЭХА-растворы с весьма различными электрохимическими параметрами. Так, описан способ лечения невриномы послеоперационного рубца электроактивированными растворами (ЭВР) анолит и католит, получаемыми на биоэлектроактиваторе "Эсперо-1", обладающими по сумме эффектов противовоспалительным, анальгезирующим, регенеративным, иммунноактивирующим действием. Лечение с помощью ЭВР проводилось в виде компрессов с анолитом на околопупочную область в течение 12 дней. Анолит готовили на основе 0,9% водного раствора NaCl с временем активации 10 минут и получали параметры рН=3,5-4,0; ОВП от +900 до +1100 мВ [Билетков Г.Б., Горшков В.М., Билеткова М.А., Шиянов В.Н., Яхимович А.Ю. Опыт применения анолита в лечении невриномы послеоперационного рубца. - Электронный ресурс: https://www.ikar.udm.ru/sb/sb21-2-120.htm, дата обращения 13.05.2023].

Известен способ иммуномодулирующей терапии в пред- и послеоперационный период больных раком молочной железы. [Антонов А.К. Применение эликсира алтайского («Витавис») в сочетании с ионно-активированными водными средствами у прооперированных больных раком молочной железы III и IV стадии. // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-120. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/5033.pdf, дата обращения 14.05.2023], основанный на сочетанном применении адаптогена «Витавис» и ионно-активированного водного средства. До операции адаптоген давали в таблетированной форме 0,25 мг, 1 таблетка утром после еды через день, а 15 мл спиртового раствора микстуры, растворенной в 30 мл ионноактивированной воды, больные принимали внутрь через день натощак. Для интраоперационного промывания раны использовался ионноактивированный водный раствор 0,3% хлористого натрия (ЭХА - АНОЛИТ АНК), который получали на установке типа СТЭЛ. Раствор - бесцветная прозрачная жидкость с запахом хлора и кисловатым вкусом, с рН=2,5-3,5 и значением окислительно-восстановительного потенциала (ОВП) от -600 до +1100 мВ. Применялись фракции с различными значениями ОВП. Контроль за рН и ОВП проводился с использованием современного рН-метра на всем протяжении лечебного процесса. В качестве исходного раствора для получения ионноактивированных водных средств (ЭХА), использовали дистиллированную воду с добавлением хлористого натрия до концентрации 0,3 г на литр, что обеспечивало при различных скоростях потока раствора через реактор рН 2,5 до 11,3, а ОВП - от - 80 мВ до +1100 мВ. После удаления опухоли во время операции в рану заливали ионноактивированный водный раствор, описанный выше, в количестве от 1 до 2-х литров. Время экспозиции нахождения раствора ИВС в ране 2-3 минуты.

Цель настоящего изобретения заключается в том, чтобы уменьшить негативные последствия основного хирургического лечения, повысить иммунную защиту пациентов, сокращая тем самым длительность заживления раны в послеоперационный период и предотвращая осложнения.

Пероральный прием адаптогена обеспечивает повышение иммунной защиты организма, однако при этом для подготовки пациента к операции требуется 2-3 дня. Для ускорения этого процесса был выбран инъекционный способ введения адаптогена - однократно внутримышечно за сутки до операции и внутривенно непосредственно перед операцией.

Кроме того, большой разброс значений физико-химических параметров анолита нейтрального (АНК), получаемого на различных установках, приводит к необходимости обоснованного выбора оптимальных значений физико-химических параметров - рН, ОВП - для применения в качестве средства орошения операционного поля во время хирургического вмешательства.

В результате проведенных исследований и сравнения эффективности различных вариантов сопроводительной терапии при хирургическом вмешательстве разработан способ, основанный на дозированном применении быстродействующего адаптогена «ВИТАВИС-forte» в инъекционной форме в сочетании с интенсивной обработкой операционного поля жидким дезинфицирующим средством «Анолит нейтральный», подогретым то температуры 36°С с оптимальными значениями физико-химических параметров, а именно: рН=7,4; ОВП=+650 мВ.

Способ сопроводительной терапии осуществляется следующим образом. После предоперационной подготовки наряду с базисной терапией за сутки до начала операции пациенту внутримышечно вводят адаптоген-иммуномодулятор «ВИТАВИС-forte» 0,1% в количестве 2 мл, и непосредственно перед операцией 5 мл внутривенно. Во время операции операционное поле непрерывно орошают подогретым до 36°С анолитом нейтральным (АНК) с параметрами рН=7,4; ОВП=+650 мВ, вплоть до ушивания раны. После операции пациенту вводят «ВИТАВИС-forte» 0,1% внутримышечно по 2 мл ежедневно в течение времени, необходимого для заживления раны.

Обследованы 132 больных, которых разделили на две группы - основную и группу сравнения. В основную группу были включены 32 пациента, в группу сравнения - 100. Мужчин было 91, женщин - 41. Возраст пациентов - от 35 до 90 лет. Основная группа получала хирургическое лечение, базисную терапию и новую сопроводительную терапии по заявляемому способу, а группа сравнения -хирургическое лечение, базисную терапию и сопроводительную терапию по способу, описанному в прототипе. Хирургическое лечение названных пациентов было проведено с 2019 по 2022 г. в отделении №1 травматологии и ортопедии НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова и в отделении №2 травматологии и ортопедии ГКБ им. С.С. Юдина. Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартных методов вариационной статистики (критерий Стьюдента, точный метод Фишера, с коррекцией по Yates, коэффициент корреляции Спирмена) с использованием пакета программ «Statistica». Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95%, т.е. р<0,05.

В табл. 1 представлены диагнозы и виды хирургических операций в основной группе и в группе сравнения.

Эффективность сопроводительной восстановительной терапии оценивали по следующим иммунологическим показателям: клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, фагоцитоз. В табл. 2 приведены показатели клеточного иммунитета до и после хирургического лечения у больных, получавших сопроводительное лечение по заявляемому способу (основная группа) и по способу, описанному в прототипе (группа сравнения).

В основной группе, показатели клеточного иммунитета, оцениваемые по содержанию популяций и субпопуляций лимфоцитов, нормализовались в той же мере, что и в группе сравнения, получавшей адаптоген перорально, при этом длительность предоперационной подготовки в основной группе была уменьшена до 1 суток на фоне однократного внутримышечного введения адаптогена.

Параметры гуморального иммунитета до и после лечения в основной группе и в группе сравнения представлены в табл. 3.

При применении сопроводительной терапии достоверно наблюдалось значительное улучшение показателей гуморального иммунитета как в основной группе, так и в группе сравнения.

Проведена оценка фагоцитарного звена иммунитета до и после лечения (табл. 4).

Как следует из табл. 4, у обследованных пациентов до лечения отмечено снижение всех параметров фагоцитоза (по сравнению с нормой, р<0,05), после лечения в группе сравнения все показатели фагоцитоза пришли к норме, в точ числе в группе сравнения Таким образом, с применением сопроводительной терапии наблюдалась нормализация параметров CD8 лимфоцитов, повышалось число киллеров (маркер CD56), лимфоцитов (маркер готовности к апоптозу) (табл. 2). Восстановились параметры гуморального иммунитета (табл. 3). Параметр среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов - пришел к норме как в основной группе, так и в группе сравнения.

Данные, приведенные в табл. 2-4 свидетельствуют о том, что применение усовершенствованного по сравнению с прототипом способа сопроводительной терапии с применением внутримышечных инъекций адаптогена «Витавис-forte» повысило бактерицидную, фагоцитарную и хемилюминесцентную активность лейкоцитов, которая стимулировала образование антител (повысился уровень иммуноглобулина IgG).

Увеличился уровень иммуноглобулина IgA, что говорит о продолжении заживления операционной раны и умеренном воспалительном процессе.

У всех пациентов основной группы послеоперационная рана заживала первичным натяжением. В группе сравнения у 6 больных (6%) наблюдались послеоперационные инфекционные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны, которые заживали вторичным натяжением в течение 3-4 недель. Повышение температуры у пациентов основной группы до 37,5°С наблюдалось в течение 1-2 суток после операции, с постепенной нормализацией к 3-м суткам. У пациентов группы сравнения температура нормализовалась в течение 1-3 суток с постепенной нормализацией к 5-м суткам.

Восстановительный период у пациентов основной группы протекал без особенностей и осложнений. Пациенты начинали двигаться на 2-е сутки после операции и были выписаны из клиники на 5-7 сутки. Средний койко-день составил 6,5±1,6 (р<0,05).

Пациенты группы сравнения были выписаны на 10-11-е сутки после операции. Средний койко-день группы сравнения составил 10,5±2,6 (р<0,05).

Преимущества заявляемого способа сопроводительной терапии приведены в табл. 5.

Клинический пример 1

Больная Н. 51 год. Поступила в клинику с диагнозом: рак левой молочной железы, патологический метастатический перелом верхней и средней трети левой плечевой кости. После предоперационной подготовки наряду с базисной терапией больная получала сопроводительную терапию в виде адаптогена-иммуномодулятора «Витавис-forte» 0,1% однократно 2 мл внутримышечно за сутки до начала операции и непосредственно перед операцией 5 мл внутривенно. Больной проведена операция: металлополимерное индивидуальное экспресс-эндопротезирование диафиза левой плечевой кости. Во время операции рану обрабатывали анолитом нейтральным, подогретым до 36°С, в количестве 1 л с параметрами рН=7,4; ОВП=+650 мВ. После операции больная получала «Витавис-forte» 0,1% 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 3 суток. Операционная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 4-е сутки после операции.

Клинический пример 2

Больная К. 65 лет. Поступила в клинику с диагнозом: рак щитовидной железы, патологический метастатический перелом средней трети большеберцовой кости. После предоперационной подготовки наряду с базисной терапией больная получала сопроводительную терапию: «Витавис-forte» 0,1% однократно 2 мл внутримышечно за сутки до начала операции. Больной проведена операция: металлополимерное индивидуальное экспресс-эндопротезирование большеберцовой кости. Во время операции больная получила «Витавис-forte» 0,1% внутривенно 5 мл, рану орошали анолитом нейтральным, подогретым до 36°С, в количестве 1,5 л с параметрами рН=7,4; ОВП=+650 мВ. После операции больная получала «Витавис-forte» 0,1% 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 5 суток. Операционная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 6-е сутки после операции.

Клинический пример 3

Больная В., 83 года, поступила в клинику по поводу застарелого патологического чрезвертельного перелома левой бедренной кости вследствие метастазов в кости рака щитовидной железы. Проведена операция остеосинтеза гамма-стержнем с применением сопроводительной терапии («Витавис-forte» 0,1% однократно 2 мл внутримышечно за сутки до начала операции, затем во время операции внутривенно 5 мл, рану орошали анолитом нейтральным, подогретым до 36°С, с параметрами рН=7,4; ОВП=+650 мВ). После операции больная получала «Витавис-forte» 0,1% 2 мл внутримышечно ежедневно в течение 5 суток. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больная быстро восстановилась, выписана из стационара на 6-е сутки. Наблюдалась после выписки по месту жительства в течение 3 лет.

Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургии, травматологии и онкологии. Способ сопроводительной терапии при хирургическом лечении патологических и застарелых переломов заключается в том, что применяют препарат «ВИТАВИС-forte» 0,1% вначале однократно 2 мл внутримышечно за сутки до начала операции, затем 5 мл внутривенно во время операции, затем после операции ежедневно в течение 5-7 суток внутримышечно по 2 мл. В качестве жидкого антисептика во время операции наружно применяют подогретый до 36°С анолит нейтральный с параметрами рН=7,4 и ОВП=+650 мВ, путем непрерывного орошения операционного поля в течение всего времени операции вплоть до ушивания раны. Изобретение позволяет сократить послеоперационный период, снижает вероятность послеоперационных инфекционных осложнений, улучшает качество жизни, уменьшает длительность пребывания в стационаре, реабилитационный период сокращается до 3-5 дней. 5 табл., 3 пр.

Способ сопроводительной терапии при хирургическом лечении патологических и застарелых переломов на основе сочетанного применения инъекций адаптогена и наружного применения жидкого антисептика, отличающийся тем, что в качестве адаптогена применяют препарат «ВИТАВИС-forte» 0,1% вначале однократно 2 мл внутримышечно за сутки до начала операции, затем 5 мл внутривенно во время операции, затем после операции ежедневно в течение 5-7 суток внутримышечно по 2 мл, а в качестве жидкого антисептика во время операции наружно применяют подогретый до 36°С анолит нейтральный с параметрами рН=7,4 и ОВП=+650 мВ, путем непрерывного орошения операционного поля в течение всего времени операции вплоть до ушивания раны.