Способ контрастирования слезоотводящих путей при диагностике хронического дакриоцистита с помощью компьютерной томографии околоносовых пазух Российский патент 2023 года по МПК A61F9/00 A61B6/03 A61K49/06 A61P43/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности, офтальмологии, и может быть использовано для диагностики хронического дакриоцистита.

Актуальность проблемы лечения патологии слезоотводящих путей (СОП) не вызывает сомнения у врачей-офтальмологов и оториноларингологов [Черкунов Б.Ф. Болезни слëзных органов. - Самара: Перспектива, 2001. - 296 с.].

По данным различных авторов, патологией СОП страдает от 5 до 12% всех офтальмологических амбулаторных и стационарных больных [Атькова Е.Л., и др. Неинвазивный способ контрастирования слезоотводящих путей при проведении мультиспиральной компьютерной томографии // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Т. 5. - № 2. - С. 35-38.]. Основной клинический симптом при таких состояниях - слезотечение (эпифора) - не только является косметическим недостатком, но и ограничивает пациента в выборе профессии, значительно ухудшая качество его жизни.

На фоне данной патологии может развиться и ряд осложнений. Например, при хроническом воспалительном процессе на любом участке слезоотводящих путей существует угроза развития гнойной язвы роговицы. У лиц пожилого возраста и лиц с иммунодефицитом флегмона слëзного мешка может привести к тяжëлым осложнениям в виде тромбофлебита орбитальных вен, флегмоны орбиты, тромбоза пещеристого синуса с исходом в абсцесс мозга или сепсис [Саакян О.А., Черекаев В.А., Сдвижков А.М. Компьютерная томография в диагностике опухолей, поражающих орбиту, придаточные пазухи носа и распространяющихся в полость черепа. Компьютерная томография в клинике: Тезисы 1-го Всесоюзного симпозиума. - М., 1987. - С. 32-33.]. Всë это ставит патологию слезоотводящих путей в ряд социально значимых заболеваний [Кузнецова Н.Ю. Современные методы исследования и восстановления функции слезоотводящих путей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 15 с.]. При этом, достаточная и полноценная оценка состояния как нормальных, так и патологически изменëнных СОП на основе доступных и эффективных клинических и лучевых методов исследования в значительной мере способствует правильному выбору лечебной тактики, уменьшению числа осложнений и повышению качества жизни больного.

В ходе внедрения метода дакриоцистографии в мировую практику исследователями предлагались различные контрастные вещества. Так, в 1909 году А. Ивинг (A. Ewing) стал использовать в качестве контраста субнитрат висмута, а Сцили (Szily) в 1914 году растворëнный в парафиновом масле ангидрид тория. Ван Гангелен (Van Gangelen) испробовал для этих целей соли бария. Все предложенные вещества трудно выводились из тканей, приводили к серьëзным осложнениям, кроме того, были неудобны в приготовлении. В 1923 году Боллак (Bollack) и Д. Ван дер Хуве (J. Van der Hoeve) ввели в рентгеновскую диагностику слезоотводящих путей липиодол. За счëт содержания большого количества йода липиодол даëт хороший контраст, он почти не раздражает конъюнктиву и не проходит слишком быстро через СОП. Основным его недостатком является способность принимать шарообразную форму в слезоотводящих путях, не растворяясь при этом в слëзной жидкости, что не даëт на рентгенограмме однозначной чëткой картины [Саакян О.А., Черекаев В.А., Сдвижков А.М. Компьютерная томография в диагностике опухолей, поражающих орбиту, придаточные пазухи носа и распространяющихся в полость черепа. Компьютерная томография в клинике: Тезисы 1-го Всесоюзного симпозиума. - М., 1987. - С. 32-33.]. Позже было замечено, что жирорастворимые контрастные вещества дают более чëткую тень, хорошо заполняют просвет СОП и имеют более длительный период выделения из слëзноносового канала в отличие от водных растворов, которые плохо задерживались в слезоотводящих путях и быстро стекали в полость носа, давая на рентгенограммах слабоконтрастную и нечëткую тень [Черкунов Б.Ф. Болезни слëзных органов. - Самара: Перспектива, 2001. - 296 с.]. Так, С.А. Деринг в своей монографии 1956 года предложил использовать в качестве контрастного вещества взвесь азотнокислого висмута в вазелиновом масле [Деринг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний слезоотводящих путей. - М.: Медгиз, 1956. - 57 с.]. Однако из-за развившихся осложнений после использования данного контраста от него отказались [Черкунов Б.Ф. Болезни слëзных органов. - Самара: Перспектива, 2001. - 296 с.]. Несмотря на некоторые недостатки масляных растворов на основе органических соединений йода, они не утратили своей актуальности. В настоящее время наилучшим контрастным веществом остаются препараты на основе йодолипола [Порицкий Ю.В., Бойко Э.В. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений слезоотводящих путей. - СПб.: ВМедА, 2013. - 104 с.]. Йодолипол даëт достаточно чëткую тень, вместе с тем достаточно легко вводится и выводится из СОП [Черкунов Б.Ф. Болезни слëзных органов. - Самара: Перспектива, 2001. - 296 с.]. Йодолипол способен оказывать противовоспалительное, антимикробное, противогрибковое и рассасывающее действие, что важно при хронических дакриоциститах. Наряду с йодолиполом препараты липиодола также активно используются многими клиницистами. Из водных растворов наиболее часто в исследованиях применяют препарат ультравист. Кроме того, основным недостатком всех контрастных растворов является то, что они прозрачны и не позволяют оценить степень наполненности слезоотводящих путей контрастным раствором.

Сегодня не существует единого алгоритма использования масляных или водных растворов в качестве контрастного вещества, а поиск одного единственного контраста, который отвечал бы всем требованиям безопасного и эффективного контрастирования слезоотводящих путей, остаëтся актуальной проблемой.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ исследования слезоотводящих путей путем введения смеси Омнипака в концентрации 300 мг/мл с колларголом в соотношении 1:0,05 [патент RU 2453338, 2012 г.]. Инсталляции смеси в конъюнктивальную полость проводят трехкратно в положении пациента «сидя». После субъективного ощущения присутствия раствора контраста в полости носа или носоглотке инсталлируют приготовленную смесь в положении пациента «лежа» на спине. Затем производят мультиспиральную компьютерную томографию.

Способ имеет ряд недостатков:

1. невозможно визуализировать дивертикулы слезного мешка;

2. контрастный раствор вводится не под давлением, что не позволяет определить истинные размеры слезного мешка в случае наличия дакриостеноза;

3. невозможно определить истинные размеры слезоотводящей системы.

Задачей изобретения является разработка способа контрастирования слезоотводящих путей, обеспечивающего улучшение функциональных результатов.

Технический результат при использовании изобретения - повышение точности диагностики за счет визуального контроля наполнения слезоотводящих путей контрастным раствором и получения более информативных снимков.

Предлагаемый способ контрастирования слезоотводящих путей осуществляется следующим образом. Перед введением контрастной массы производят промывание слезоотводящих путей. Как для промывания, так и для последующего введения контрастного вещества применяют шприцы объемом 5 мл. Используют прямую канюлю, которую изготавливают из глазной канюли, выпрямив ее. После предварительной анестезии путем троекратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,4% раствора инокаина выясняют проходимость верхней и нижней слезных точек с помощью конического зонда, далее с помощью цилиндрического зонда проверяют проходимость верхнего и нижнего слезных канальцев. Удостоверившись в проходимости слезных канальцев (если имеется заращение нижнего слезного канальца, промывание и введение контрастного вещества производят через верхний слезный каналец), приступают к промыванию слезоотводящих путей. На шприц, наполненный промывной жидкостью (физиологический раствор), насаживают канюлю и вводят ее в слезный каналец. Канюлю вводят глубоко - до стенки слезного мешка, затем ее чуть вытягивают обратно, чтобы она не упиралась в стенку мешка, иначе промывная жидкость не будет выходить из шприца. При полной проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость выходит струей из носа, при сужении слезноносового канала она вытекает по капле. При полном стенозе слезноносового канала промывная жидкость обычно выходит обратно через верхний слезный каналец. Промывание следует производить осторожно, медленно надавливая на поршень шприца. После определения степени проходимости слезоотводящих путей путем промывания производят массаж слезного мешка для эвакуации промывной жидкости из его полости. Далее приступают к приготовлению контрастной массы, состоящей из юнигексола с содержанием йода 300 мг/мл и красителя, содержащего трепановый синий. Контрастный раствор перед набором в шприц подогревают до комнатной температуры. В шприц набирают контрастный раствор, после набирают краситель трепановый синий. Покачивающими движениями добиваются полного распределения красителя в шприце и равномерного окрашивания контрастного раствора в темно - синий цвет. Добиваются того момента, чтобы в шприце не осталось пузырьков воздуха. Контрастный раствор вводят в слезоотводящие пути с помощью канюли под давлением до тех пор, пока у пациента не возникнет чувства распирания у внутреннего угла глаза и появления синей жидкости в конъюнктивальном мешке. После наполнения слезоотводящих путей контрастным раствором из конъюнктивального мешка удаляют его остатки путем промачивания салфеткой. Закончив всю процедуру, приступают к рентгенологическому исследованию. Рентгенологическое исследование проводят по истечении 5-10 минут от момента введения окрашенного контрастного раствора, чтобы он мог качественно заполнить слезный мешок, проникнуть во все карманы, дивертикулы. Во время проведения конусно - лучевой компьютерной томографии больной не должен сжимать веки и, по возможности, не моргать. После проведения лучевого исследования производят удаление контрастного раствора путем промывания слезоотводящих путей до чистых промывных вод. Далее проводят массаж слезного мешка для удаления остатков промывных вод. После этого производят закапывание антибактериальных или антисептических капель в конъюнктивальный мешок.

Перед началом любой операции на слезоотводящих путях необходимо сформировать точное представление об их состоянии и анатомо-топографическом взаимоотношении с окружающими структурами. Наиболее полно на этот вопрос отвечает конусно–лучевая компьютерная томография (КЛКТ) - современный рентгеновский метод исследования, который является разновидностью компьютерной томографии и появился в арсенале врачей с 2013 года [Поляновская А.С., и др. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии для определения оптимальной лечебной тактики у пациентов с патологией слëзоотведения // Офтальмологические ведомости. - 2016. - Т. 9. - № 1. - С. 14-18.]. Метод позволил снизить получаемую пациентом за время исследования лучевую нагрузку при сохранной информативности. КЛКТ даëт возможность визуализировать слëзные канальцы, слëзный мешок и носослëзные протоки, при этом доза получаемой лучевой нагрузки минимальна [Привалова Е.Г. Лучевая диагностика слезоотводящих путей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2013. - 18 с.]. Позиционирование перед съëмкой выполнялось по орбитомеатальной линии. Полученные томограммы анализируются в трëх плоскостях.

К качественному анализу томографии относится: определение наличия контраста в слезоотводящих путях, оценка расположения перегородки носа, оценка структуры нижних и средних носовых раковин, оценка состояния околоносовых пазух. Ряд параметров оценивают количественно: при контрастировании слëзного мешка определить его длину, ширину и высоту; измерить длину и ширину костной части носослëзного канала; рассчитать угол между нижней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа; измерить расстояние между створкой Гаснера и передним концом нижней носовой раковины; определить расстояние между перегородкой носа и костной частью медиальной стенки носослëзного канала с двух сторон в верхней, средней и нижней третях носослëзного канала [Привалова Е.Г. УЗИ высокого разрешения и МСКТ с контрастированным усилением в диагностике заболеваний слезоотводящих путей // Медицинская визуализация. - 2011. - № 3. - С. 10–17.]. С помощью полученных данных методика позволяет определить уровни стеноза СОП, особенности строения стенок слëзного мешка и носослëзного канала; выявить взаимосвязь особенностей анатомических структур полости носа и околоносовых пазух с патологическим процессом в СОП.

КЛКТ околоносовых пазух с одновременным контрастированием зарекомендовала себя как высокоинформативный (чувствительность - 100 %, специфичность - 85 %) и экономически выгодный метод диагностики с низкой лучевой нагрузкой.

Предлагаемый нами способ был апробирован у 12 пациентов с хроническим дакриоциститом.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка О. Е, 40 лет. В анамнезе упорное слезотечение правого глаза в течение 1 года, усиливающееся на улице, не поддающееся консервативной терапии. Периодически присоединялось гноетечение, которое купировалось курсом антибактериальных капель и массажем области слезного мешка. Ранее было проведено оперативное лечение: трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия без интубации силиконового стента. Проходимость слезоотводящих путей восстановлена. Через 1 месяц вновь появилось слезотечение. Промывная проба отрицательная.

Объективно: Правый глаз: Кожа в области слезного мешка телесной окраски, без отека, пальпация безболезненная. Веки подвижные, положение правильное, слезные точки погружены в слезное озеро, без видимых изменений, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, на свет реагирует, хрусталик прозрачный. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно–розовый, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра, макулярная область без видимой патологии.

Обследование:

1. Слезно-носовая проба отрицательная;

2. Канальцевая проба положительная;

3. Промывная проба подтвердила непроходимость вертикального отдела слезоотводящих путей;

4. Конусно–лучевая компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей справа контрастным раствором юнигексол + трепановый синий. Выявлено: задержка контраста в слезном мешке на уровне выхода из носослезного канала.

5. Выраженность слезотечения по шкале Munk - 4.

Диагноз: Хронический дакриоцистит справа, вне стадии обострения.

Операция: Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия с формированием дакриостомы в нижнем носовом ходу с интубацией силиконового стента.

После операции на 1 сутки:

Правый глаз: Кожа в области слезного мешка телесной окраски, без отека, пальпация безболезненная. Веки подвижные, положение правильное, стент на месте, положение правильное, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, на свет реагирует, хрусталик прозрачный. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра, макулярная область без видимой патологии.

Промывная проба положительная. Промывная жидкость свободно проходит слезоотводящие пути. Контрольный осмотр проведен через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца - наличие слезотечения отсутствует, стент на месте, промывная проба положительная.

Вывод: проведение КЛКТ с контрастным раствором и красителем позволяет точно локализовать область и осуществить хирургическое вмешательство, что привело к положительному эффекту и отсутствию рецидива.

Пример 2. Пациентка Ш. А, 38 лет. В анамнезе упорное слезотечение правого глаза в течение 1 года, усиливающееся на улице, не поддающееся консервативной терапии. Периодически присоединялось гноетечение, которое купировалось курсом антибактериальных капель и массажем области слезного мешка.

Объективно: Правый глаз: Кожа в области слезного мешка телесной окраски, без отека, пальпация безболезненная. Веки подвижные, положение правильное, слезные точки погружены в слезное озеро, без видимых изменений, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, на свет реагирует, хрусталик прозрачный. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра, макулярная область без видимой патологии.

Обследование:

1. Слезно-носовая проба отрицательная;

2. Канальцевая проба положительная;

3. Промывная проба подтвердила непроходимость вертикального отдела слезоотводящих путей;

4. Конусно-лучевая компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей справа контрастным раствором юнигексол + трепановый синий. Выявлено: задержка контраста в слезном мешке на уровне входа в носослезный канал.

5. Выраженность слезотечения по шкале Munk - 4.

Диагноз: Хронический дакриоцистит справа, вне стадии обострения.

Операция: Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия с формированием дакриостомы в среднем носовом ходу с интубацией силиконового стента.

После операции на 1 сутки:

Правый глаз: Кожа в области слезного мешка телесной окраски, без отека, пальпация безболезненная. Веки подвижные, положение правильное, стент на месте, положение правильное, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, на свет реагирует, хрусталик прозрачный. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра, макулярная область без видимой патологии.

Промывная проба положительная. Промывная жидкость свободно проходит слезоотводящие пути. Контрольный осмотр через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца. Во всех контрольных осмотрах наличие слезотечения отсутствует, стент на месте, промывная проба положительная.

Вывод: проведение КЛКТ с контрастным раствором и красителем позволяет точно локализовать область и осуществить хирургическое вмешательство, что привело к положительному эффекту и отсутствию рецидива.

Пример 3. Пациент Ч.А, 56 лет. В анамнезе упорное слезотечение левого глаза в течение 2 лет, усиливающееся на улице, не поддающееся консервативной терапии. Периодически присоединялось гноетечение, которое купировалось курсом антибактериальных капель и массажем области слезного мешка.

Объективно: Левый глаз: Кожа в области слезного мешка телесной окраски, без отека, пальпация безболезненная. Веки подвижные, положение правильное, слезные точки погружены в слезное озеро, без видимых изменений, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, на свет реагирует, хрусталик факосклероз. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра, макулярная область без видимой патологии.

Обследование:

1. Слезно-носовая проба отрицательная;

2. Канальцевая проба положительная;

3. Промывная проба подтвердила непроходимость вертикального отдела слезоотводящих путей;

4. Конусно-лучевая компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей справа контрастным раствором юнигексол + трепановый синий. Выявлено: задержка контраста в слезном мешке на уровне входа в носослезный канал.

5. Выраженность слезотечения по шкале Munk - 3.

Диагноз: Хронический дакриоцистит слева, вне стадии обострения. Факосклероз.

Операция: Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия с формированием дакриостомы в среднем носовом ходу с интубацией силиконового стента.

После операции на 1 сутки:

Левый глаз: Кожа в области слезного мешка телесной окраски, без отека, пальпация безболезненная. Веки подвижные, положение правильное, стент на месте, положение правильное, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок в центре, на свет реагирует, хрусталик факосклероз. Глазное дно: рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра, макулярная область без видимой патологии.

Промывная проба положительная. Промывная жидкость свободно проходит слезоотводящие пути. Контрольный осмотр через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца. Во всех контрольных осмотрах наличие слезотечения отсутствует, стент на месте, промывная проба положительная.

Вывод: проведение КЛКТ с контрастным раствором и красителем позволяет точно локализовать область и осуществить хирургическое вмешательство, что привело к положительному эффекту и отсутствию рецидива.

Таким образом, разработанный способ контрастирования слезоотводящих путей позволяет визуально оценить их наполненность, получить более информативные снимки КЛКТ, на догоспитальном этапе определить объем необходимого оперативного вмешательства, что в послеоперационном периоде способствует повышению эффективности лечения и снижению числа рецидивов.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики хронического дакриоцистита с помощью компьютерной томографии околоносовых пазух. Для этого проводят массаж слезного мешка после промывания слезоотводящих путей. Вводят контрастное вещество с красителем. В качестве контрастного вещества используют раствор юнигексола с содержанием йода 300 мг/мл, а в качестве красителя - трепановый синий, который вводят до равномерного окрашивания контрастного раствора в темно-синий цвет. Затем окрашенный контрастный раствор вводят в слезоотводящие пути с помощью шприца с канюлей под давлением до чувства распирания у внутреннего угла глаза у пациента и появления синей жидкости в конъюнктивальном мешке. После чего проводят конусно-лучевую компьютерную томографию. Изобретение позволяет диагностировать у пациента наличие хронического дакриоцистита за счет визуального контроля наполнения слезоотводящих путей контрастным раствором и получения информативных снимков. 3 пр.

Способ контрастирования слезоотводящих путей при диагностике хронического дакриоцистита с помощью компьютерной томографии околоносовых пазух, включающий введение контрастного вещества с красителем, отличающийся тем, что проводят массаж слезного мешка после промывания слезоотводящих путей, в качестве контрастного вещества используют раствор юнигексола с содержанием йода 300 мг/мл, а в качестве красителя используют трепановый синий, который вводят до равномерного окрашивания контрастного раствора в темно-синий цвет, затем окрашенный контрастный раствор вводят в слезоотводящие пути с помощью шприца с канюлей под давлением до чувства распирания у внутреннего угла глаза у пациента и появления синей жидкости в конъюнктивальном мешке, после чего проводят конусно-лучевую компьютерную томографию.