Способ определения истинного результата эластометрии печени у пациентов с сердечной недостаточностью с застойными явлениями по большому кругу кровообращения Российский патент 2023 года по МПК A61B8/08 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кабинете ультразвуковой диагностики, функциональной диагностики, отделении кардиологии, общей терапии.

С внедрением ультразвуковой эластометрии в клиническую практику, а именно в гепатологию, появилась возможность улучшения визуализации неоднородностей органов и мягких тканей за счет определения их жесткости. Данный принцип основан на измерении скорости распространения сдвиговых волн в ткани печени. Вследствие разной жесткости элементы ткани деформируются по-разному, что позволяет определить не только форму злокачественной опухоли, имитирующую здоровую ткань, или, например, диагностировать рак в ранних стадиях, но и определить степень фиброза при диффузных заболеваниях печени (Клиническая эластография органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Т.Г. Морозова, А.В. Борсуков. - Смоленск: «Смоленская городская типография», 2020. - 324 с.)

Применение эластографии печени в клинике внутренних болезней на сегодняшний день широко распространено (Использование неинвазивных методов диагностики в инфекционной гепатологии / С.Э. Глазкова, И.А. Карпов, Д.Е. Данилов и соавт.- «Медицинский журнал», 2016. - №4 (58), - С. 26-30.; Фиброз печени при хронических вирусных гепатитах В и С / Ч.С. Павлов. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», 2011. - №21 (6), - С. 86-87).

В настоящее время известен традиционный способ проведения эластометрии печени сдвиговой волной: сдвиговая волна, являясь упругой поперечной волной (в отличие от продольной ультразвуковой), вызывает смещение частиц среды перпендикулярно направлению распространения волны. Методика базируется на уравнении Е=3⋅р⋅С 2, где Е - модуль упругости Юнга (Ра), С - скорость сдвиговой волны (м/с), р - плотность вещества (кг/м3). Скоростные показатели прямо пропорциональны показателям упругости ткани. Следовательно, чем выше упругость ткани, тем выше скорость (Эластография в клинической гепатологии (частные вопросы). Монография / А.В. Борсуков и соавт. - Смоленск: Издательство «Смоленская городская типография», - 2011. - 256 с.)

Однако при использовании данного метода у пациентов с сердечной недостаточностью выявляется большое количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов (чаще ложноположительных) вследствие изменения гемодинамики в печени при сердечной недостаточности (Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Баярсайхан Мунхцэцэг; Российский университет дружбы народов. - Москва, 2019. - 21 с.: ил. - Библиогр.: с. 19-20. - Место защиты: Российский университет дружбы народов. - Текст: непосредственный.

Патофизиологическая сущность общего венозного полнокровия при сердечной недостаточности состоит в перераспределении объема крови в общем круге кровообращения с накоплением ее в венозной части большого круга кровообращения и уменьшением в артериальной части. Повышенное венозное давление в правом предсердии передается на печень через нижнюю полую вену и печеночные вены.

На клеточном уровне венозный застой препятствует эффективному синусоидальному кровотоку в терминальных печеночных венулах. Длительный застой крови в печеночной паренхиме сопряжен с прогрессирующим развитием фиброза вплоть до цирроза печени, что ассоциировано с утяжелением симптомов, увеличением риска неблагоприятных исходов и ограничением терапевтических возможностей. Поэтому на фоне «застойной печени» показатели эластометрии могут быть искажены (Патофизиология сердца и сосудов / В.А. Войнов. М: Издательство БИНОМ, 2019. - 205 с.)

Данные недостатки можно решить, внося в получаемые изначально показатели эластометрии у обследуемых пациентов корректирующие инструменты, учитывающие индивидуальный профиль больного с сердечной недостаточностью, для получения истинного результата эластометрии. За основу взяты общепринятые нормы (см. таблицу №1) (Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии. Методическое пособие. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2019 - 60 с.: ил.; Патофизиология сердца и сосудов / В.А. Войнов. М: Издательство БИНОМ, 2019. - 205 с.; Lang Ret al. Recommendations for chamber quantification by echocardiography in adults. J Am Soc Echo 2015; 28: 1-39; Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В. Митькова. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Издательский дом Видар-М, 2019. 756 с.)

Сущность предлагаемого способа состоит в том, что после получения результата первоначальной эластометрии (ПЭ) печени измеряют приведенные в таблице индивидуальные гемодинамические показатели, отражающие состояние печени, сердца и сосудов, с последующим определением их процента отклонения от нормы (ПОН) и вычислением среднего значения ПОН всех показателей (срПОН) путем их суммирования и деления на количество показателей; затем переводят срПОН из процентов в количественный показатель эластометрии - кПа, по формуле: X=(ПЭ*срПОН)/100%; далее от результатов первой эластометрии вычитают полученный срПОН в кПа и получают истинный результат эластометрии (ИРЭ) печени у пациентов с сердечной недостаточностью с учетом индивидуальных особенностей.

За 100% принимают нормативное значение показателя (N),

рассчитывают процентное отношение каждого полученного показателя к норме (N) по формуле:

100%=N

X=ПП, где получают

X(%)=100*ПП/N.

Далее определяют процент отклонения от нормы (ПОН): Y(%)=|100-X|.

Затем производят расчет среднего процента отклонения от нормы (срПОН), рассчитываемый путем суммирования всех ПОН с последующим делением на количество показателей:

срПОН (%)=(Y(A)+Y(Б)+Y(B)+Y(Г)+Y(Д))/5.

Методом пропорции переводят полученный результат из процентов в количественный показатель эластометрии - кПа, где за 100% берут результат первоначальной эластометрии (ПЭ).

ПЭ=100%,

X=срПОН, следовательно

Х=ПЭ*срПОН/100%.

Для получения истинного результата эластометрии (ИРЭ), учитывающего индивидуальные показатели пациента с сердечной недостаточностью, производят вычитание срПОН из ПЭ в кПа:

ИРЭ (кПа)=срПОН-ПЭ.

Пример №1: Больной М., 68 лет, Госпитализирован в кардиологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 01.11.22 года с диагнозом:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия ФК II - атеросклеротический кардиосклероз. AT III ст. Гиперлипидемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Риск 4 (очень высокий).

Осл.: XCHII А, ФК II. Сосудистые кризы.

Жалобы: на периодические боли в сердце, сжимающего характера, возникающие при ходьбе более 200 м, одышку при обычной физической нагрузке, сердцебиение. Головные боли, головокружение, повышение артериального давления.

Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 80 в мин. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы абсолютной тупости сердца: правая: в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя: в 2 межреберье, левая: в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

АД сидя 160 и 80 мм рт.ст.

Пульс ритмичный.

Печень пальпаторно не увеличена.

Общий анализ крови: повышено СОЭ, лейкоцитоз.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимический анализ крови: АЛТ 19 Ед/л, ACT 17 Ед/л, альбумин 38,4 г/л, билирубин 15,6 мкм/л, общий белок 65%.

Эхокардиографическое исследование сердца

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - 50%

Размер правого предсердия (ПП) - 42 мм.

Ультразвуковое исследование печени и сосудов:

Диаметр НПВ - 22 мм

Диаметр правой печеночной вены (ППВ) - 9 мм

Косо-вертикальный размер (КВР) - 162 мм

Эластометрия печени (2DSWE): F3 (9,1 кПа); IQR 0,46

Рассчитывают процентное отношение каждого полученного показателя к норме (N) по формуле:

100%=N

X=ПП, где получают

Х(%)=100*ПП/N;

Y(%) - процент отклонения от нормы (ПОН), равный |100-Х|.

Средний процент отклонения от нормы (срПОН)=(10%+18%+5%+6%)/5=7,8%.

Методом пропорции переводят полученный результат из процентов в количественный показатель эластометрии - в кПа, где за 100% берут результат первоначальной эластометрии (ПЭ).

ПЭ=100%,

X=срПОН %, следовательно Х=(ПЭ*срПОН%)/100%.

9,1 кПа=100%,

X=7,8%, следовательно

X=(9,1 кПа * 7,8%) /100%=0,7 кПа.

Следовательно, истинный результат эластрометрии (ИРЭ) получают путем вычитания из результата первоначальной эластометрии (ПЭ) среднего процента отклонения от нормы (срПОН):

ИРЭ=ПЭ-срПОН (кПа):

ИРЭ=9,1кПа-0,7 кПа=8,3 кПа. (F2-F3).

Пример №2: Больной С., 68 лет,

Госпитализирован в кардиологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 01.11.22 года с диагнозом:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз. AT III. Неконтролируемая АГ. Вторичная застойная дилатационная кардиомиопатия. Ремоделированный миокард. XCHIII, ФК IV. Застой в легких, печени. Периферические отеки.

Жалобы: на периодические боли в области сердца и одышку, возникающие при незначительной физической нагрузке, головокружении, ощущение сердцебиения, быструю утомляемость, повышение АД до 180 и 100 мм рт.ст., сопровождающиеся головной болью; перебои в работе сердца, отечность нижних конечностей. Плохо спит из-за одышки в положении лежа.

Объективно: в легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. Хрипы мелкопузырчатые в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 88 в мин. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы абсолютной тупости сердца: правая: в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя: в 2 межреберье, левая: в V межреберье на 11,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

АД сидя 150 и 70 мм рт.ст.

Пуль ритмичный, 80.

Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, безболезненная.

Общий анализ крови: гемоглобин 94 г/л, повышение СОЭ.

Общий анализ мочи: без особенностей.

Биохимический анализ крови: АЛТ 17 Ед/л, ACT 27 Ед/л, альбумин 37,7 г/л, билирубин 24,5 мкм/л, общий белок 40 г/л.

Эхокардиографическое исследование сердца

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - 31%

Размер правого предсердия (ПП) - 55 мм.

Ультразвуковое исследование печени и сосудов:

Диаметр нижней полой вены (НПВ) - 29 мм, не коллабирует

Диаметр правой печеночной вены (ППВ) - 12,3 мм

Косо-вертикальный размер (КВР) - 181 мм

Эластометрия печени (2DSWE): F4 (12,5 кПа); IQR 0,38.

Далее рассчитывают процентное отношение каждого полученного показателя к норме (N) по формуле:

100%=N

X=ПП, где получают

Х(%)=100*ПП/N;

Y(%) - процент отклонения от нормы (ПОН), равный |100-Х|.

Средний процент отклонения от нормы (срПОН)=(45%+23%+56,3%+37,5%+20,6%)/5=36,4%

Методом пропорции переводят полученный результат из процентов в количественный показатель эластометрии - в кПа, где за 100% берут результат первоначальной эластометрии (ПЭ):

ПЭ=100%,

X=срПОН %, следовательно

Х=(ПЭ*срПОН%)/100%.

12,5 кПа=100%,

X=36,4%, следовательно

X=(12,5 кПа*36,4%)/100%=4, 55 кПа.

Следовательно, истинный результат эластрометрии (ИРЭ) получают путем вычитания из результата первоначальной эластометрии (ПЭ) среднего процента отклонения от нормы (срПОН):

ИРЭ=ПЭ-срПОН (кПа):

ИРЭ=12,5-4,55=7,95 кПа (F2).

Таким способом оценено 39 человек. Благодаря учету индивидуальных показателей, отражающих выраженность сердечной недостаточности, при проведении эластометрии печени удалось своевременно избежать ложноположительных результатов и провести адекватное изменение лечения сердечной недостаточности, что улучшило прогноз заболевания и качество жизни, а также стабилизировало объективный статус больного.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, гепатологии, онкологии и клинической диагностике. Получают значение показателя первоночальной эластометрии печени, кПа. Затем определяют диаметр нижней полой вены в воротах печени, диаметр правой печеночной вены, фракцию выброса левого желудочка, размер правого предсердия, косовертикальный размер правой доли печени. Определяют их отклонения от нормы (ПОН). Вычисляют среднее значение ПОН всех показателей и переводят в кПа. По разработанной формуле вычисляют истинный результат эластометрии. Способ позволяет получить наиболее точный результат эластометрии, что улучшает прогноз заболевания, позволяет улучшить качество жизни пациента и стабилизирует объективный статус больного. 3 табл., 2 пр.

Способ определения истинного результата эластометрии печени у пациентов с сердечной недостаточностью с застойными изменениями по большому кругу кровообращения, включающий получение показателя первоначальной эластометрии (ПЭ) печени в кПа, далее определяют диаметр нижней полой вены (НПВ) в воротах печени, диаметр правой печеночной вены (ППВ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размер правого предсердия (ПП), косовертикальный размер правой доли печени (КВР), затем определяют их отклонения от нормы (ПОН), после чего вычисляют среднее значение ПОН всех показателей (срПОН) путем их суммирования и деления на количество показателей; затем переводят срПОН из процентов в количественный показатель эластометрии в кПа, по формуле: X=(ПЭ⋅срПОН)/100%; из показателя первоначальной эластометрии вычитают полученный срПОН в кПа, и получают истинный результат эластометрии (ИРЭ) печени у пациентов с сердечной недостаточностью с учетом индивидуальных особенностей.