СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ В ВОРОТНОЙ ВЕНЕ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ Российский патент 2025 года по МПК A61B5/21 A61B8/08 A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии портальной гипертензии, и может быть использовано для определения давления в воротной вене при циррозе печени.

Данные литературы свидетельствуют о том, что необходимость определения давления в воротной вене на этапах диагностики и/или предоперационной подготовки у больных с циррозом печени имеет важное, а иногда решающее значение. Это вызвано рядом обстоятельств. Во-первых, риск развития варикозного пищеводно-желудочного кровотечения нарастает по мере повышения давления в системе воротной вены (de Franchis R. Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension / R. de Franchis, J. Bosch, G. Garcia-Tsao, T. Reinberger, C. Ripoli // J Hepatol. - 2022. - Vol. 76, N. 4. - P. 959-974. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.12.022). Во-вторых, количественное значение давления в воротной вене необходимо для расчета портосистемного градиента давления, который, по мнению многочисленных специалистов, является наиболее значимым маркером риска развития жизнеугрожающих осложнений (Wang Х.Х. Pre-transjugular-intrahepatic-portosystemic-shunt measurement of hepatic venous pressure gradient and its clinical application: A comparison study / X.X. Wang, X.C. Yin, L.H. Gu, H.W. Guo, Y. Cheng, Y. LiuJ.Q. Xiao, Y. Wang, W. Zhang, X.P. Zou, L. Wang, M. Zhang, Y.Z. Zhu-Ge, F. Zhang // World J Gastroenterol. - 2023. - Vol. 29, N. 22. - P. 3519-3533. DOI: 10.3748/wjg.v29.i22.3519). Нормальными считаются значения 1-5 мм рт.ст., уровень 5-10 мм рт. ст.свидетельствует о наличии клинически значимой портальной гипертензии, при 10-12 мм рт. ст.происходит формирование пищеводно-желудочных вариксов, а значение 16 мм рт. ст.свидетельствует о неизбежности разрыва варикса и возникновение варикозного кровотечения (Mazumder N.R. Portal Venous Remodelling Determines the Pattern of Cirrhosis Decompensation: A Systemic Analysis / N.R. Mazumder, F. Jezek, E.B. Tapper, D.A. Beard // Clin Transl Gastroenterol. - 2023. - Vol. 14, N. 9. - e00590. DOI: 10.14309/ctg.0000000000000590; Lesmana C.R.A. The role of endoscopic ultrasound for portal hypertension in liver cirrhosis / C.R.A. Lesmana, M.S. Paramitha, M.S. Gani, L.A. Lesmana // J Med Ultrason. - 2022. - Vol. 49, N. 3. - P. 359-370. DOI: 10.1007/s 10396-021-01165-4). В-третьих, достигаемая портосистемными шунтирующими операциями портальная декомпрессия может оказаться чрезмерной, что становится причиной таких тяжелых послеоперационных осложнений, как острая печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром и прогрессирующая энцефалопатия (Luo S.H. Reduction of portosystemic gradient during transjugular intrahepatic portosystemic shunt achieves good outcome and reduces complications / S.H. Luo, M.M. Zhou, M.J. Cai, S.L. Han, X.Q. Zhang, J.G. Chu // World J Gastroenterol. - 2023. - Vol. 29, N. 15. - P. 2336-2348. DOI: 10.3748/wjg.v29.i15.2336). В связи с этим количественное определение давления в воротной вене перед шунтирующей операцией позволяет избрать предпочтительный вариант вмешательства. Перечисленные факторы обосновывают необходимость количественного определения давления в воротной вене на диагностическом и предоперационном этапах ведения пациента, так как это улучшит результаты хирургического лечения больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, и позволит снизить частоту и выраженность послеоперационных осложнений. Поэтому разработка способов определения давления в воротной вене при циррозе печени является актуальной задачей хирургии.

Проведенными исследованиями патентной и научно-медицинской литературы выявлен ряд способов определения давления в воротной вене при циррозе печени.

Известен способ неинвазивной оценки давления в системе воротной вены (Патент РФ №2811002, опубликован 09.01.2024), заключающийся в том, что проводят магнитно-резонансную томографию селезенки. В режиме Т2 взвешенного изображения в аксиальном срезе проводят маркирование селезенки. При помощи программы «pixel value» рассчитывают объемную массу селезенки (VMS, см³). При значениях VMS от 161 до 299 см давление в системе воротной вены определяют как равное от 250 до 400 мм вод. ст., что соответствует портальной гипертензии I степени. При значениях VMS от 300 до 339 см³ давление в системе воротной вены определяют как равное от 401 до 600 мм вод. ст., что соответствует портальной гипертензии II степени. При значениях VMS более или равных 400 см давление в системе воротной вены определяют как более или равное 601 мм вод. ст., что соответствует портальной гипертензии III степени. При значениях VMS от 141 до 160 см³ давление в системе воротной вены определяют как равное от 11 до 249 мм вод. ст., что соответствует риску развития портальной гипертензии. При значениях VMS от 80 до 140 см давление в системе воротной вены определяют как равное от 5 до 10 мм вод. ст., что соответствует норме. Способ обеспечивает неинвазивную оценку и мониторинг давления в системе воротной вены за счет определения VMS.

Способ имеет недостатки, а именно:

1. Низкую точность. Способ не позволяет определить истинные значения повышенного давления в воротной вене, а лишь устанавливает наличие степени портальной гипертензии с широким диапазоном показателей давления в воротной вене.

2. Определение давления в воротной вене проводят по косвенным признакам, а именно, по объемной массе селезенки, что не позволяет считать его достоверным.

Известен способ определения давления в воротной вене путем проведения спленоманометрии (Постолов М.П. Спленоманометрия и спленопортография как методы диагностики портальной гипертензии / М.П. Постолов // Казанский медицинский журнал. - 1963. - Т. 44. - №3. - С. 32-35. DOI: 10.17816/kazmj70162; Войцеховский В.В. Спленомегалия в клинической практике / В.В. Войцеховский, Н.Д. Гоборов // Амурский медицинский журнал. - 2019. - Т. 26, №2. - С. 61-77). Внутриселезеночное давление измеряют водным флебоманометром. Нулевую точку флебоманометра устанавливают на средней подмышечной линии, что примерно соответствует уровню воротной вены. Под местной анестезией производят пункцию в девятом межреберье по средней подмышечной линии. Используют иглу длиной 10-12 см. Появление из иглы алой крови, вытекающей каплями, свидетельствует о том, что игла в селезенке. В пульпу селезенки иглу вводят на глубину 1,5-2 см. Иглу соединяют с флебоманометром и таким образом измеряют внутриселезеночное давление.

Способ имеет недостатки:

1. Метод инвазивный. При его проведении могут быть осложнения, а именно, внутрибрюшное кровотечение (Степанова Ю.А. Пункционные и катетерно-дренирующие вмешательства при очаговых заболеваниях селезенки / Ю.А. Степанова, А.В. Борсуков, Д.Н. Панченков // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2010. - Том 4, №1. -С.77-85).

2. Проведение процедуры противопоказано при тромбоцитопении (количество тромбоцитов в анализе крови менее 50×10⁹/л), часто выявляемой у больных с циррозом печени (Маевская М.В. Роль тромбоцитопении в клинической практике ведения пациентов с циррозом печени: мнение экспертов в области терепевтической и хирургической гепатологии // М.В. Маевская, Е.Н. Бессонова, Н.И. Гейвандова, Е.А. Киценко, Н.В. Корочанская, В.Г. Морозов, Ю.В. Хоронько // Медицинский совет.- 2022. - Т. 16, №23. - С. 142-147. DOI: 10.21518/2079-701Х-2022-16-23-2).

3. Способ недостаточно точный, так как определяет давление не непосредственно в воротной вене, а в сосудах селезеночной паренхимы, которые являются периферическими ветвями воротной вены.

Известен способ определения давления в воротной вене путем измерения «заклиненного» давления в правой печеночной вене. Для этого выполняют пункцию правой внутренней яремной вены чрезъяремным, т.е. трансъюгулярным, доступом, затем диагностический катетер под рентгенологическим контролем проводят последовательно через верхнюю полую вену, предсердный синус, нижнюю полую вену и размещают его в правой печеночной вене. Затем катетер продвигают в правой печеночной вене в дистальном направлении до ощущения его «заклинивания» (Maruyama Н. Hepatic venous pressure gradient (HVPG) measurement: Tips and pitfalls of hepatic venous catheterization / H. Maruyama // Portal Hypertension & Cirrhosis. - 2022. - Vol. 1, Issue 1. - P. 3-6. DOI: 10.1002/poh2.9). Подключая манометр определяют давление в правой печеночной вене. Этот способ позволяет получить значения так называемого «заклиненного» (wedged) давления, используемого для последующего расчета градиента печеночного венозного давления (hepatic venous pressure gradient/HVPG) при определении портальной гипертензии.

Способ определения давления в воротной вене путем измерения «заклиненного» давления в печеночной вене имеет недостатки:

1. Данный способ является инвазивным вмешательством и его проведение, в частности, пункция яремной вены, сопряжено с риском развития осложнений: кровотечения, повреждения пищевода, пневмоторакса, медиастинита (Safety Committee of Japanese Siciety of Anesthesiologists. Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017 / Safety Committee of Japanese Siciety of Anesthesiologists // J Anesth. - 2020. - Vol.34, N. 2. - P. 167-186. DOI: 10.1007/s00540-019-02702-9);

2. Способ недостаточно точный, так как определяет давление в правой печеночной вене, а не в воротной вене, и требует перерасчета (Zhang D. Hepatic venous pressure gradient: Inaccurately estimates portal venous pressure gradient in alcoholic cirrhosis and portal hypertension / D. Zhang, T. Wang, Z.D. Yue, L. Wang, Z.H. Fan, Y.F. Wu, F.Q. Liu // World J Gastrointest Surg. - 2023. - Vol.15, N. 11. - P. 2490-2499. DOI: 10.4240/wjgs.v. 15.il 1.2490);

3. На величину «заклиненного» давления оказывает влияние наличие нередко встречающихся внутрипеченочных порто-портальных шунтов, которые существенно ее занижают и лишают способ диагностической ценности (Wang H.Y. Correlation of pressure gradient in three hepatic veins with portal pressure gradient / H.Y. Wang, Q.K. Song, Z.D. Yue, L. Wang, Z.H. Fan, Y.F. Wu, C.B. Dong, Y. Zhang, M.M. Meng, K. Zhang, L. Jiang, H.G. Ding, Y.N. Zhang, Y.P. Yang, F.Q. Liu // World J Clin Cases. - 2022. - Vol. 10,N. 14.-P. 4460-4469. DOI: 10.12998/wjcc.v 10.il4.4460);

4. Выполнение данного способа требует высокой квалификации от специалиста-рентгенхирурга и соответствующего оснащения рентген-эндоваскулярной операционной (Laney D. Techniques for portal vein targeting during a transjugular intrahepatic portosystemic shunt / D. Laney, H. Ferral, A. Fairchild, B. Ustunsoz // Diagn Interv Radiol. - 2024. - Vol. 30, N. 1. -P. 42-47. DOI: 10.4274/dir.2022.221539);

5. При проведении последовательных рентген-эндоваскулярных процедур, связанных с измерение «заклиненного» давления, имеет место лучевая нагрузка (рентгеновское излучение) на пациента и рентгенхирурга.

Наиболее близким техническим решением, взятым за прототип, является способ определения давления в воротной вене, включающий обследование пациента и выполнение прямой манометрии при помощи диагностического катетера, размещенного в воротной вене (Groszmann R. Measurement of portal pressure: when, how, and why to do it / R. Groszmann, J.D. Yorobioff, H. Gao // Clin Liv Dis. - 2006. - Vol. 10, N. 3. - P. 499-512. DOI: 10.1016/j.cld.2006.08.005). Проникновение катетером в воротную вену осуществляют чрезъяремным, т.е. трансъюгулярным, доступом под рентгенологическим контролем. Способ осуществляют следующим образом. После катетеризации правой внутренней яремной вены диагностический катетер под рентгенологическим контролем проводят последовательно через верхнюю полую вену, предсердный синус, нижнюю полую вену и размещают его в правой печеночной вене. Затем, при помощи иглы из набора для выполнения операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, например, набора RUPS-100 производства компании "Cook", США, формируют внутрипеченочный канал между правой печеночной веной и воротной веной и далее по проводнику размещают диагностический катетер в воротной вене и с его помощью измеряют давление в воротной вене методом прямой манометрии. Способ имеет недостатки:

1. При чрезъяремном доступе к воротной вене высок риск таких осложнений, как повреждение крупных сосудов шеи (яремных вен, сонных артерий, щитовидных артерий и вен), кровотечение, воздушная эмболия, пневмоторакс, медиастинит (Safety Committee of Japanese Siciety of Anesthesiologists. Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017 / Safety Committee of Japanese Siciety of Anesthesiologists // J Anesth. - 2020. - Vol. 34, N. 2. - P. 167-186. DOI: 10.1007/s00540-019-02702-9).

2. При формировании внутрипеченочного порто-системного канала между правой печеночной веной и воротной веной высок риск таких осложнений, как повреждение печеночной капсулы с развитием внутрибрюшного кровотечения, повреждение внутрипеченочных желчных протоков и внутрипеченочных артерий (Gaba R.C. Comprehensive review of TIPS technical complications and how to avoid them / R.C. Gaba, V.L. Khiatani, M.G. Knuttinen, B.O. Omene, T.C. Carrillo, J.T. Bui, C.A. Owens // AJR Am J Roentgenol. - 2011. - Vol. 196, N. 3. - P. 675-685. DOI: 10.2214/AJR. 10.4819).

3. Выполнение данного способа требует высокой квалификации от специалиста-рентгенхирурга и соответствующего оснащения рентген-эндоваскулярной операционной (Laney D. Techniques for portal vein targeting during a transjugular intrahepatic portosystemic shunt / D. Laney, H. Ferral, A. Fairchild, B. Ustunsoz // Diagn Interv Radiol. - 2024. - Vol. 30, N. 1. -P. 42-47. DOI: 10.4274/dir.2022.221539);

4. При проведении последовательных рентген-эндоваскулярных процедур, связанных с проведением чрезъяремного чреспеченочного доступа к воротной вене, имеет место лучевая нагрузка (рентгеновское излучение) на пациента и рентгенхирурга.

Задачей заявляемого изобретения является разработка эффективного способа определения давления в воротной вене при циррозе печени.

Техническим результатом, проявляющимся при реализации заявляемого способа является устранение инвазивности способа определения давления в воротной вене при циррозе печени.

Технический результат достигается тем, что обследуют пациента, которому проводят эластометрию печени и селезенки, при которых в кПа определяют жесткость тканей печени (А) и селезенки (В). Затем проводят спиральную компьютерную томографию системы воротной вены и определяют количество порто-системных шунтов (Z). После чего определяют давление в воротной вене (р), мм рт. ст.по формуле:

р=4,8+0,022×А+0,463×В-Z.

Подробное описание способа.

Обследуют пациента, проводят эластометрию печени и селезенки с использованием, например, аппарата Affmiti 70 фирмы Philips® (США) с датчиком конвексным монокристальным Philips С5-1 Pure Wave и частотой 1-5 мГц. Примененная методика: точечная эластометрия сдвиговой волной ElastPQ и двумерная эластометрия сдвиговой волной ElastQ. Исследование проводят согласно "Рекомендациям по проведению эластографии сдвиговой волной для ультразвуковых аппаратов компании Филипс". Исследование проводят строго натощак. Рекомендованная позиция пациента - лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой, при эластометрии печени, и запрокинутой за голову левой рукой, при эластометрии селезенки. Это необходимо для расширения межреберных промежутков. Датчик размещают в межреберном промежутке.

Проводят спиральную компьютерную томографию (СКТ) брюшной полости в сосудистом режиме используют, например, с использованием 128-срезового томографа "Philips Ingenuity Core 128", производства "Philips Medical Systems" (Германия).

Реализуемость заявляемого способа определения давления в воротной вене иллюстрируется примерами клинического применения заявленного способа.

Пример 1: пациент Т., 49 лет, поступил в хирургическое отделение клиники Ростовского Государственного Медицинского Университета (РостГМУ) для выполнения операции TIPS/ТИПС в связи с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. В недавнем анамнезе (месяц назад) - варикозное пищеводно-желудочное кровотечение, остановленное мерами медикаментозного и эндоскопического гемостаза. Для определения давления в воротной вене больному Т. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Проведена эластометрия печени и селезенки с использованием аппарата Affiniti 70 фирмы Philips® (США) с датчиком конвексным монокристальным Philips С5-1 Pure Wave и частотой 1-5 мГц. Исследование проводилось согласно "Рекомендациям по проведению эластографии сдвиговой волной для ультразвуковых аппаратов компании Филипс". Исследование проводилось натощак. Позиция пациента - лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой, при эластометрии печени, и запрокинутой за голову левой рукой, при эластометрии селезенки. Датчик размещался в межреберном промежутке.

Была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) брюшной полости больного Т. в сосудистом режиме с использованием 128-срезового томографа "Philips Ingenuity Core 128" производства "Philips Medical Systems", Германия.

При эластометрии печени была получена жесткость печени, А=16,8 кПа, установлена степень фиброза F4. При эластометрии селезенки методом двухмерной эластографии сдвиговой волной жесткость селезенки составила 67,7 кПа, т.е. В=67,7 кПа.

В результате проведенного СКТ системы воротной вены было определено три порто-системного шунта, т.е. Z=3.

Рассчитано давление в воротной вене больного Т. по формуле:

p=4,8+0,022×A+0,463×B-Z=4,8+0,022×16,8+0,463×67,7-3=33,5 кПа.

Далее больному Т. была выполнена операция TIPS/ТИПС. На этапе проникновения в воротную вену произведена прямая манометрия. Результат - 32 мм рт. ст.Погрешность между рассчитанным и полученным значениями давления в воротной вене составила 1,5 мм рт. ст., т.е. 4,7%.

Пример 2: больная М., 61 года, поступила в хирургическую клинику РостГМУ для выполнения операции TIPS/ТИПС в связи с осложненной портальной гипертензией, вызванной циррозом печени неустановленного генеза. В анамнезе 2 месяца назад - варикозное пищеводно-желудочное кровотечение, остановленное мерами медикаментозного и эндоскопического гемостаза. Для определения давления в воротной вене больной М. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Проведена эластометрия печени и селезенки с использованием аппарата Affiniti 70 фирмы Philips® (США) с датчиком конвексным монокристальным Philips С5-1 Pure Wave и частотой 1-5 мГц. Исследование проводилось согласно "Рекомендациям по проведению эластографии сдвиговой волной для ультразвуковых аппаратов компании Филипс". Исследование проводилось натощак. Позиция пациента - лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой, при эластометрии печени, и запрокинутой за голову левой рукой, при эластометрии селезенки. Датчик размещался в межреберном промежутке.

Была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) брюшной полости больной М. в сосудистом режиме с использованием 128-срезового томографа "Philips Ingenuity Core 128" производства "Philips Medical Systems", (Германия).

При эластометрии печени была получена жесткость печени, А=34,4 кПа, установлена степень фиброза F4. При эластометрии селезенки методом двухмерной эластографии сдвиговой волной жесткость селезенки составила 59 кПа, т.е. В=59 кПа.

В результате проведенного СКТ системы воротной вены был определен один порто-системный шунт, т.е. Z=l.

Рассчитано давление в воротной вене больной М. по формуле:

p=4,8+0,022×A+0,463×B-Z=4,8+0,022×34,4+0,463×59-1=31,9 кПа.

Затем выполнена операция TIPS/ТИПС. При прямой манометрии в воротной вене - 31 мм рт. ст.Погрешность между рассчитанным и полученным значениями давления в воротной вене составила 0,9 мм рт. ст., т.е. 2,9%.

Пример 3: пациент А., 54 лет, поступил в хирургическую клинику РостГМУ для выполнения операции TIPS/ТИПС в связи с осложненной портальной гипертензией, вызванной циррозом печени, ассоциированным с гепатитом С. В анамнезе (1 месяц назад) - варикозное пищеводно-желудочное кровотечение, остановленное мерами медикаментозного и эндоскопического гемостаза. Для определения давления в воротной вене больному А. было выполнено обследование согласно заявляемому способу. Проведена эластометрия печени и селезенки с использованием аппарата Affiniti 70 фирмы Philips® (США) с датчиком конвексным монокристальным Philips С5-1 Pure Wave и частотой 1-5 мГц. Исследование проводилось согласно "Рекомендациям по проведению эластографии сдвиговой волной для ультразвуковых аппаратов компании Филипс". Исследование проводилось натощак. Позиция пациента - лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой, при эластометрии печени, и запрокинутой за голову левой рукой, при эластометрии селезенки. Датчик размещался в межреберном промежутке.

Была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) брюшной полости больного А. в сосудистом режиме с использованием 128-срезового томографа "Philips Ingenuity Core 128" производства "Philips Medical Systems", (Германия).

При эластометрии печени была получена жесткость печени, А=31,5 кПа, установлена степень фиброза F4. При эластометрии селезенки методом двухмерной эластографии сдвиговой волной жесткость селезенки составила 67 кПа, т.е. В=67 кПа.

В результате проведенного СКТ системы воротной вены был определено три порто-системного шунта, т.е. Z=3.

Рассчитано давление в воротной вене больного А. по формуле:

p=4,8+0,022×A+0,463×B-Z=4,8+0,022×31,5+0,463×67-3=33,5 кПа.

Затем больному А. выполнена операция TIPS/ТИПС. При прямой манометрии на этапе проникновения в воротную вену - 32 мм рт. ст.Погрешность между рассчитанным и полученным значениями давления в воротной вене составила 1,5 мм рт. ст., т.е. 4,7%.

В клинике РостГМУ с использованием заявляемого способа было обследовано 28 больных (17 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 33 до 76 лет с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Рассчитанные по приведенной выше формуле значения давления в воротной вене составили от 27,9 до 38,4 кПа. Всем 28 больным было проведено оперативное вмешательство TIPS/ТИПС, во время которого прямым методом было определено давление в воротной вене. Погрешность измерения давления в воротной вене составила 4,00±1,67%.

Таким образом заявляемый способ неинвазивен, практически достоверен и позволяет определять давление в воротной вене у больных с циррозом печени.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, гепатобилиарной хирургии, и может быть использовано для определения давления в воротной вене при циррозе печени. Проводят эластометрию печени и селезенки, в кПа определяют жесткость тканей печени и селезенки. Затем проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) системы воротной вены и определяют количество порто-системных шунтов. Определяют давление в воротной вене (р), мм рт. ст., по оригинальной формуле. Способ неинвазивен, достоверен и позволяет определять давление в воротной вене у больных с циррозом печени, предотвращает повреждение сосудов, печеночной капсулы и желчных протоков, предотвращает риск кровотечения, снижает лучевую нагрузку на пациента и персонал за счет неинвазивной оценки по результатам эластометрии и КТ. 3 пр.

Способ определения давления в воротной вене при циррозе печени, включающий обследование пациента, отличающийся тем, что выполняют эластометрию печени и селезенки, при которой в кПа определяют жесткость тканей печени (А) и селезенки (В), проводят спиральную компьютерную томографию системы воротной вены и определяют количество порто-системных шунтов (Z), после чего определяют давление в воротной вене (р), мм рт. ст., по формуле

р=4,8+0,022×А+0,463×В-Z.