Способ хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса тазовых органов лапароскопическим и робот-ассистированным доступами Российский патент 2025 года по МПК A61B17/42 A61B34/30 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении апикального пролапса тазовых органов и профилактике постгистерэктомического пролапса тазовых органов лапароскопическим или робот-ассистированным доступами.

Пролапс тазовых органов - это изменение анатомического положения стенок влагалища или/и матки / свода влагалища. Зачастую женщины начинают ощущать чувство инородного тела во влагалище или дисфункцию тазовых органов по достижении ведущей точкой пролапса области гименального кольца (Ismail S. et al., 2016).

Согласно исследованиям, каждая пятая женщина в течение жизни подвергается хирургической коррекции дисфункции тазового дна, каждая десятая - по поводу пролапса тазовых органов, а пик подобных вмешательств приходится на пожилой возраст (Wilkins, M.F. et al., 2017). Данное заболевание является достаточно распространенной проблемой и встречается практически у 50% рожавших женщин.

Среди факторов риска возникновения пролапса тазовых органов можно назвать перинатальные факторы риска, такие как: паритет, наличие вагинальных, особенно оперативных родов, акушерский травматизм, роды крупным плодом. Также известна прямая взаимосвязь с такими факторами, как ожирение, хронический кашель, пожилой возраст и сопутствующее ему состояние дефицита эстрогенов (Delancey J.O. et al, 2008).

Одним из подобных факторов длительное время считалась гистерэктомия, в ходе которой, как предполагалось, нарушается целостность фиброзного кольца шейки матки и связочного опорного аппарата матки, однако исследования доказали лишь наличие такого высокого риска у женщин с уже имеющимся пролапсом тазовых органов (Vermeulen С.K.М. et al., 2021).

Гистерэктомия - наиболее часто выполняемая в гинекологической хирургии операция, ежегодная частота которой в РФ достигает 600 тыс. (Шумкова П.В., 2018). Современные технологии позволили выполнять данное вмешательство малоинвазивным доступом путем лапароскопии. Развитие роботической хирургии улучшило качество оперативного лечения за счет существенного улучшения эргономики хирурга, качества изображения и, самое главное, снижения количества осложнений вмешательств (Ghomi A. et al., 2022).

Наиболее частыми показаниями к вмешательству служат такие доброкачественные заболевания, как миома матки, аденомиоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия. Но стоит отметить, что при выполнении гистерэктомии у пациентки с уже имеющимся пролапсом тазовых органов риск его ухудшения составляет 84%, а повторные вмешательства требуются в каждом пятом случае, что говорит о необходимости проведения симультанных реконструктивных операций по восстановлению апикальной поддержки (Vermeulen С.K.М. et al., 2021).

Внедрение в оперативную гинекологию эндопротезов позволило улучшить анатомическую эффективность коррекции пролапса тазовых органов, но сопутствующие имплант-ассоциированные осложнения наложили негативный отпечаток на данную технологию (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2017).

Известно немало способов апикальной фиксации купола влагалища, выполняемых лапароскопически. Один из таковых (RU 2803229 С2) заключается в фиксации эндопротеза-ленты к шейке матки с применением синтетической ленты к гребенчатым связкам. Этот способ имеет ряд недостатков: 1) способ не предполагает выполнение одномоментной гистерэктомии при наличии на то показаний, 2) фиксирующим элементом служит полипропиленовый эндопротез, который имеет риск имплант-ассоциированных осложнений, 3) отклонение оси влагалища кпереди за счет плотной фиксации синтетическим протезом смещает вектор воздействия внутрибрюшного давления кзади, оставляя компрометированной область ректовагинальной фасции и повышая вероятность развития ректоцеле в последующем. Аналогичный способ (RU 2804447 С1) подразумевает выполнение субтотальной гистерэктомии, однако в остальных аспектах имеет схожие недостатки с предыдущим. Имеется также иной способ (RU 2764370 С1), при котором синтетические эндопротезы фиксируют к матке, а также стенкам влагалища спереди и сзади с последующей фиксацией их к пресакральной связке, а также к апоневрозу мышц передней брюшной стенки. К недостаткам метода можно отнести: 1) использование большого количества синтетического материала, что делает более технически трудоемким само вмешательство, 2) большие риски формирования эрозий влагалища и болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Ключевым ограничением вышеописанных методик является тот факт, что установка полипропиленовых эндопротезов одномоментно с тотальной гистерэктомией существенно увеличивает риск эрозии импланта, делая подобные вмешательства непригодными в данных случаях (Gerullis Н. et al., 2013). В связи с этим в развитых странах хирургический вектор постепенно смещается в сторону так называемой non-mesh хирургии из-за ряда негативных исходов у пациенток после хирургии с применением эндопротезов.

Таким образом, остается открытым к рассмотрению возможность внедрения малозатратной и воспроизводимой симультанной коррекции дефектов апикального компартмента во время тотальной гистерэктомии, которая не будет сопровождаться рисками специфических осложнений у пациенток с сочетанием доброкачественных заболеваний органов матки и несостоятельностью мышц тазового дна.

Раскрытие сущности изобретения. Задачей изобретения является улучшение результатов хирургической профилактики пролапса тазовых органов при выполнении лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии путем снижения риска постгистерэктомического пролапса тазовых органов. Операция выполняется у женщин с показаниями к экстирпации матки и апикальным пролапсом гениталий I-IV ст. по классификации POP-Q.

Предлагаемый способ симультанной кульдопексии отличается в первую очередь тем, что не требует применения синтетических эндопротезов для фиксации культи влагалища. Помимо отсутствия рисков имплант-ассоциированных осложнений данный способ значительно упрощает и удешевляет выполнение вмешательства. В отличие от ряда других методик данный способ хирургической профилактики и коррекции постгистерэктомического пролапса тазовых органов осуществляет профилактику опущения не только передне-апикального, но и заднего компартментов влагалища.

Техника операции. Условно можно поделить вмешательство на 2 этапа.

I этап включает в себя интрафасциальную гистерэктомию, которая выполняется типичным образом с сохранением целостности фиброзного кольца шейки матки. Немаловажным аспектов является мобилизация задних листков широкой связки матки до уровня крестцово-маточных связок под визуальным контролем мочеточников. Основной целью данного маневра является создание безопасной дистанции между связками и мочеточниками для последующей пликации связок. После отсечения матки выполняется кольпорафия непрерывным двухрядным швом нитью Монокрил №0 или V-loc 2/0 с восстановлением целостности слизистой влагалища с обязательным подхватом проксимальных участков лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, крестцово-маточных связок для обеспечения цельного сопоставления маточного опорного аппарата.

II этап. Вскрывается брюшина латеральнее и кпереди от области перекреста медиальных пупочных складок и круглых связок матки. Путем диссекции обнажаются внутренние поверхности лонных костей с гребенчатыми связками. Двумя отдельными узловыми швами нитью Этибонд №0 купол влагалища фиксируется к гребенчатым связкам симметрично с каждой стороны в состоянии натяжения, что обеспечивает смещение вектора влагалища кпереди и обеспечивает дополнительную защиту лобково-шеечной фасции от вектора внутрибрюшного давления. Проводится пликация крестцово-маточных связок с двух сторон отдельными П-образными швами нитью Этибонд 2/0 с целью облитерации Дугласова пространства и дополнительной профилактики формирования ректо- и энтероцеле. Заключительным этапом производится перитонизация раневых каналов в области Ретциева пространства нитью Монокрил 2/0 или V-loc 2/0.

Результативность технического результата подтверждается оценкой историй болезни пациентов. Наблюдение и оценку эффективности проводили в ГБУЗ МО «Московский Областной НИИ Акушерства и Гинекологии имени академика В.И. Краснопольского».

За период наблюдения по данной методике прооперировано 24 пациентки пре- и постменопаузального возраста с апикальным пролапсом гениталий в сочетании с доброкачественными заболеваниями матки, требующими хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии. Возраст больных варьировал от 44 до 70 лет.

Критерием выбора вмешательства было наличие показаний и согласия пациенток на гистерэктомию; наличие апикального пролапса тазовых органов I-IV стадий по POP-Q. Критериями исключения были: злокачественные новообразования любой локализации; воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения; наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Технический результат достигается за счет следующих преимуществ.

Основным преимуществом является возможность выполнить как основной объем вмешательства (лапароскопическая и робот-ассистированная экстирпация матки), так и профилактический / лечебный этап коррекции апикального пролапса без разделения хирургического лечения нескольких заболеваний на два отдельных вмешательства. Соединение фиброзного кольца шейки матки и гребенчатых связок с двух сторон за счет лигатурной фиксации позволяет сблизить связочный аппарат купола влагалища непосредственно с точками фиксации. Исключается применение любого синтетического материала, что позволяет избежать имплант-ассоциированных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах, особенно болевого синдрома, нарушений функций смежных органов. Отсутствие дополнительного технологически более сложного расходного материала существенно снижает себестоимость вмешательства и делает ее легко воспроизводимой.

Клинический пример №1

Пациентка А., 44 года, направлена в гинекологический стационар с жалобами на менометроррагии, приводящие к анемизации, а также чувство инородного тела во влагалище в покое. В анамнезе у пациентки двое срочных самопроизвольных родов, после которых отметила вышеописанные жалобы. Дискомфорт во влагалище стала отмечать после вторых родов, за последние годы чувство инородного тела усилилось. Аденомиоз выявлен в 34 года, проводилось динамическое наблюдение, однако в течение 2 лет менструации приобрели обильный характер, проводилась консервативная гормональная терапия, без эффекта. По данным вагинального исследования: тело матки увеличено в размерах до 14 недель условной беременности за счет диффузно-узловой формы аденомиоза, ограниченно подвижное, плотное. При настуживании до входа во влагалище смещается шейка матки (Ва - 3, С - 1, Bp - 3, Gh - 4, Pb - 2,5, TvL - 9).

По данным ультразвукового исследования органов малого таза: тело матки увеличено в размерах до 14 недель условной беременности за счет диффузно-узловой формы аденомиоза, миометрий неоднородный, объем матки 340 см³. Патологических изменений в проекции придатков не обнаружено. Клинический анализ крови: Hb 98 г/л, RBC 3,6×10¹²/л, Ht 40,2%, WBC 6,1×10⁹/л, PLT 208×10⁹/л.

При клинико-инструментальном обследовании выставлен клинический диагноз: основной: Диффузно-узловая форма аденомиоза. Осложнения: менометроррагии. Сопутствующие: несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки (С II по POP-Q). Анемия легкой степени.

Пациентке была выполнена операция: робот-ассистированная экстирпация матки с маточными трубами, кульдопексия купола влагалища и связочного аппарата матки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 2 сутки после вмешательства после проведения ультразвукового исследования: купол влагалища сформирован, гематом не обнаружено, объем остаточной мочи в мочевом пузыре - 10 мл. При контрольных визитах через 3, 6 и 12 месяцев осложнений, рецидива апикального пролапса, симптомов дисфункции тазового дна не отмечено.

Клинический пример №2

Пациентка Б., 52 года, направлена в гинекологический стационар с результатами ранее выполненного раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала по поводу гиперплазии эндометрия. Гистологическое заключение соответствовало аденоматозному полипу эндометрия. В анамнезе у пациентки было выполнено еще 3 диагностических выскабливания стенок полости матки в перименопаузальном возрасте. Гистологическое заключение соответствовало гиперплазии эндометрия без атипии. Предъявляет жалобы на дискомфорт во влагалище, поллакиурию, которые стала отмечать в течение последних 5 лет. Постменопауза 3 года. Ввиду наличия рецидивирующей гиперплазии эндометрия у пациентки в постменопаузе было предложено хирургическое лечение в объеме лапароскопической пангистерэктомии. По данным вагинального исследования: тело матки увеличено до 9-10 недель условной беременности за счет миоматозных узлов диаметром до 3 см, бугристой формы, подвижное, плотное. При настуживании до входа во влагалище смещаются шейка матки и передняя стенка влагалища (Ва - 1, С - 0, Bp - 3, Gh - 4,0, Pb - 3,0, TvL - 9).

По данным ультразвукового исследования органов малого таза: тело матки увеличено до 9-10 недель условной беременности за счет кальцинированных миоматозных узлов диаметром 6 мм, 13 мм и 34 мм, область придатков без патологии. Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, RBC 5,0 ×10¹²/л, Ht 44,0%, WBC 7,2×10⁹/л, PLT 304×10⁹/ л.

При клинико-инструментальном обследовании выставлен клинический диагноз: основной: рецидивирующая гиперплазия эндометрия в постменопаузе. Осложнения: нет. Сопутствующие: несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки и стенок влагалища (Ва II + С II по POP-Q).

Пациентке была выполнена операция: влагалищная экстирпация матки с маточными трубами, кульдопексия купола влагалища и связочного аппарата матки.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 2 сутки после вмешательства после проведения ультразвукового исследования: купол влагалища сформирован, гематом не обнаружено, объем остаточной мочи в мочевом пузыре не обнаружен. При контрольных визитах через 3, 6 и 12 месяцев осложнений, рецидива апикального пролапса, симптомов дисфункции тазового дна не отмечено.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Во время выполнения интрафасциальной гистерэктомии осуществляют мобилизацию крестцово-маточных связок для создания безопасного расстояния от мочеточников. После отсечения матки от сводов производят ушивание купола влагалища непрерывным двухрядным швом с подхватом проксимальных участков лобково-шеечной, ректовагинальной фасций и крестцово-маточных связок. Далее вскрывается брюшина латеральнее и кпереди от области перекреста медиальных пупочных складок и круглых связок матки, обнажаются внутренние поверхности лонных костей с гребенчатыми связками, к которым с каждой стороны симметрично фиксируется купол влагалища двумя отдельными узловыми швами нитью Этибонд №0 в состоянии натяжения. Также производится пликация крестцово-маточных связок с двух сторон отдельными П-образными швами нитью Этибонд 2/0 с облитерацией Дугласова пространства. Завершают операцию перитонизацией раневых каналов в области Ретциева пространства. Способ позволяет произвести одномоментную коррекцию апикального пролапса тазовых органов в ходе лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии, профилактировать рецидив опущения не только передне-апикального, но и заднего компартментов влагалища, избежать имплант-ассоциированных осложнений в послеоперационном периоде и снизить стоимость вмешательства за счет отказа от применения полипропиленовых эндопротезов. 2 пр.

1. Способ хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса тазовых органов лапароскопическим и робот-ассистированным доступами, включающий выполнение интрафасциальной гистерэктомии, в ходе которой осуществляют мобилизацию крестцово-маточных связок, ушивание купола влагалища непрерывным двухрядным швом с подхватом проксимальных участков лобково-шеечной и ректовагинальной фасций, крестцово-маточных связок, вскрывают брюшину латеральнее и кпереди от области перекреста медиальных пупочных складок и круглых связок матки, обнажают внутренние поверхности лонных костей с гребенчатыми связками, к которым с каждой стороны симметрично фиксируют купол влагалища двумя отдельными узловыми швами нитью Этибонд №0 в состоянии натяжения, производят пликацию крестцово-маточных связок с двух сторон отдельными П-образными швами нитью Этибонд 2/0, завершают операцию перитонизацией раневых каналов в области Ретциева пространства.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для ушивания купола влагалища используют нить V-loc 2/0.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для перитонизации используют нить V-loc 2/0.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для ушивания купола влагалища используют нить Монокрил №0.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для перитонизации используют нить Монокрил 2/0.