Способ послеоперационного обезболивания онкологических больных с хроническим болевым синдромом при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике Российский патент 2024 года по МПК A61K31/196 A61K31/65 A61P29/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, может быть использовано при декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на позвоночнике у онкологических больных с метастатическим (опухолевым) поражением позвоночника и хроническим болевым синдромом.

В настоящее время широко распространенно вторичное опухолевое поражение костей, при этом основной локализацией скелетных метастазов является позвоночный столб. Среди всех онкологических больных примерно у 10% в течение заболевания развивается метастазирование в позвоночник, а у 20% появляются симптомы компрессии спинного мозга. (M.A. MacLean, C.J. Touchette, M. Georgiopoulos et al. 2022; J. Park, S. Park, C. Lee, 2019; E. Ziu, V.K.Viswanathan, F.B. Mesfin, 2022) Тяжесть состояния этих пациентов определяется выраженным и стойким болевым синдромом, который трудно поддается медикаментозному контролю до хирургического вмешательства на позвоночнике, основной целью которого является облегчение симптомов нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и компрессии спинного мозга. Именно выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций является наиболее эффективным методом лечения при симптомных метастазах в позвоночник. (М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.Е. Каллистов, А.К. Валиев, Н.Н. Трапезников, 2001; Chen B. et al. 2015) В связи с наличием хронической боли, нестабильностью вовлеченный в метастатический процесс кости, сопровождающегося травмированием и воспалением окружающих тканей, нейрогенных структур, у пациентов с опухолевым поражением позвоночника развивается исходно стойкая повышенная болевая реакция, вследствие чего онкологические больные с хроническим болевым синдромом находятся в группе риска недостаточного послеоперационного обезболивания и развития стойкой выраженной боли после операции.

Известен способ обезболивающей защиты при выполнении хирургических вмешательств на позвоночнике у взрослых пациентов. (В.А. Бывальцев, В.Ю. Голобородько, А.А. Калинин, Ю.Я. Пестряков, В.В. Шепелев. Комплексное управление периоперационным обезболиванием при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Российский журнал боли 2020;18(4): 24-30)

В данное перспективное исследование включено 85 пациентов, которые были разделены на две группы: в контрольной группе применялись общепринятые хирургические технологии и традиционное анестезиологическое пособие, а в группе сравнения дополнительно применялась периоперационная мультимодальная анальгезия с дооперационным введением кетопрофена 100 мг, интраоперационным – дексмедетомидина 0,2-0,4 мкг/кг/ч, послеоперационным – парацетамола 1000 мг и инфильтрация краев раны ропивакаином 0,2% 10 мл. Производилась оценка выраженности локального болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в области послеоперационной раны, потребности в дополнительном обезболивании опиоидами в послеоперационном периоде до выписки из стационара.

Но при этом в предложенном способе не была изучена его эффективность у онкологических больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным опухолевым поражением костей и потребностью в противоболевой терапии с использованием опиоидов. Не изучался анальгетический эффект лекарственного средства, являющегося фиксированной комбинацией НПВС и мышечного релаксанта центрального действия.

Известен способ применения периоперационного мультимодального обезболивания у пациентов (в возрасте 75 лет и старше), перенесших операцию по короткому сегментному люмбальному спондилодезу. (Wang S, Zhang T, Wang P, Li X, Kong C, Sun W, Lu S. The Impact of Perioperative Multimodal Pain Management on Postoperative Outcomes in Patients (Aged 75 and Older) Undergoing Short-Segment Lumbar Fusion Surgery. Pain Research and Management Vol. 2022, Article ID 9052246, 8 pages)

Проведено одноцентровое ретроспективное исследование, в котором сравнивали интенсивность боли по ВАШ, потребность в обезболивании опиоидами после хирургического вмешательства, осложнения в течение 3-х месяцев и другие исходы между двумя группами, каждая из которых включала 122 пациента. В контрольной группе проводилось обезболивание по традиционному методу контролируемой пациентом анальгезии, а в группе сравнения применялся протокол улучшенного восстановления после операции (ERAS) с использованием мультимодального обезболивания. Хирургическое вмешательство в обеих группах проводилось в условиях внутривенной общей анестезии с введением пропофола и ремифентанила в зависимости от веса пациентов и времени операции. В группе мультимодального обезболивания за 2 часа до операции назначался прегабалин 150 мг. Дополнительно проводилась инфильтрация краев вокруг хирургического разреза до кожного разреза и на этапе ушивания раны анальгетической смесью 10 мл 2% лидокаина и 10 мл 1% ропивакаина. Проводилось внутривенное введение ингибиторов циклооксигеназы-2 в день операции и следующие двое суток. Препараты для обезболивания назначались согласно трехступенчатому протоколу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), "Лестница обезболивания". В контрольной группе применялся метод контролируемой пациентом анальгезии с использованием суфентанила, а назначение других обезболивающих препаратов осуществлялось на усмотрение лечащих врачей.

Недостатком данного способа является неизученность влияния описываемого мультимодального подхода на качество послеоперационного обезболивания у пациентов с онкологическим заболеванием и хроническим болевым синдромом, обусловленным патологией скелетно-мышечной системы.

Наиболее близким (прототипом) является способ применения препарата Неодолпассе (фиксированной комбинации НПВС – диклофенака 75 мг и мышечного релаксанта центрального действия – орфенадрина 30 мг, предназначенного для внутривенного капельного введения, 1 флакон – 250 мл) для послеоперационного обезболивания пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства (А.А. Еременко, Л.С. Сорокина, Д.В. Рябова, А.В. Урбанов. Анальгетический и опиоидсберегающий эффекты фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2022;122(10): 109–115). В данном исследовании проводилось сравнение двух различных способов послеоперационного обезболивания в группах, каждая из которых включала 20 пациентов. В обеих группах через 2 часа после операции на протяжении 24 часов применялся метод контролируемой пациентом анальгезии морфином (КПА). В отличие от контрольной, в группе сравнения в раннем послеоперационном периоде дополнительно применялось внутривенное капельное введение Неодолпассе (одна или две инфузии в течение первых послеоперационных суток) на фоне КПА.

Недостатком способа является ограниченный курс введения препарата Неодолпассе (только первые послеоперационные сутки), несмотря на его высокий анальгетический эффект и возможность согласно инструкции применения курсом до двух суток, а также Неодолпассе не применяли у онкологических больных с хроническим болевым синдромом после операций на скелетно-мышечной системе.

Техническим решением является выработка тактики эффективной мультимодальной профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома, включающей применение современных НПВС в комбинации с анальгетическими препаратами других фармакологических групп, способных к аддитивному действию у онкологических больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным патологией скелетно-мышечной системы при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на позвоночнике.

Указанные технические результаты достигаются за счет того, что так же, как и в известном способе, применяют Неодолпассе, являющийся комбинированным лекарственным средством с мультимодальным действием, содержащим в одном флаконе, 250 мл – НПВС диклофенак 75 мг и миорелаксант центрального действия орфенадрин 30 мг.

Особенностью заявляемого способа является то, что онкологическим больным с хроническим болевым синдромом, обусловленным опухолевым поражением костей, при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике проводят внутривенное капельное введение Неодолпассе по следующей схеме:

I введение – за 30 минут до окончания операции - первый флакон (1 флак. – 250 мл);

II введение – в первые послеоперационные сутки, в течение первых 12 часов после операции - половинная доза второго флакона, при интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) выше 30 мм в покое и 40 мм при движении;

III введение – в следующие 12 часов после второго введения – оставшаяся половинная доза второго флакона Неодолпассе (½ 2 флак. – 125 мл);

IV введение – утром на вторые сутки после операции - третий флакон (3 флак. – 250 мл);

V введение – через 12 часов после IV введения - четвертый флакон Неодолпассе (4 флак. – 250 мл).

Способ осуществляют следующим образом:

Проводят дооперационный скрининг: оценка интенсивности исходного болевого синдрома, неврологического статуса и дооперационной противоболевой терапии. Назначают премедикацию: омепразол 20 мг, прегабалин 75 мг и гидроксизин 25 мг вечером накануне операции и за 1,5 ч до операции, выполняют стандартную профилактику ВТЭО. Проводят забор венозной крови на анализ кортизола сыворотки плазмы в день операции в 07:00. За 30 мин до операции проводят внутривенное введение антигистаминных препаратов I поколения (хлоропирамин или клемастин) и дексаметазона 8 мг с десенсибилизирующей и противоотечной целью.

Операцию выполняют в условиях комбинированной общей анестезии: мультимодальная внутривенная общая анестезия и ингаляционная анестезия (индукция – мидазолам 2-2,5 мг, пропофол 1,5 мг/кг, кетамин 0,3-0,5 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, поддержание – 0,7-1,0 МАК Десфлурана в сочетании с дробным введением фентанила и кетамина 0,1-0,2 мг/кг, миорелаксация 0,6 мг/кг и 0,15 мг/кг соответственно). Устанавливают центральный венозный катетер (ЦВК) в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Проводят хирургическое вмешательство в планируемом объеме.

За 30 минут до окончания операции проводится внутривенное капельное введение 1-го флакона Неодолпассе объемом 250 мл в дозе 75 мг + 30 мг (комбинированное лекарственное средство, содержащее НПВС диклофенак 75 мг+ миорелаксант центрального действия орфенадрин 30 мг) в течение 1 часа. Пробуждение и экстубацию проводят в операционной.

В первые послеоперационные сутки способ обезболивания заключается в 2-х кратном внутривенном капельном введении половинных доз второго флакона Неодолпассе объемом 125 мл в дозе 37,5 мг +15 мг при интенсивности боли по ВАШ выше 30 мм в покое и 40 мм при движении.

Контроль интенсивности болевых ощущений в области п/о раны по ВАШ проводится в нескольких контрольных точках: при экстубации в операционной, перекладывании на койку ОРИТ, через 1 час и 3 часа после операции, вечером в день операции – 21:00, и утром на вторые сутки – 06:00. Проводится оценка удовлетворенности в анальгезии по шкале Лайкерт на 1-е сутки через 1 ч после введения Неодолпассе (75 мг+30 мг или 37,5+15 мг). Забор венозной крови на анализ кортизола сыворотки плазмы.

При недостаточной анальгезии, когда применена максимальная суточная доза Неодолпассе (2 полных флакона), внутримышечно вводят трамадол 100 мг. Если после инъекции трамадола болевой синдром остается некупированным, применяется морфин 10 мг внутримышечно. Проводят оценку суточной потребности в дополнительных введениях трамадола и/или морфина.

На вторые сутки после операции, при переводе пациента из отделения реанимации в хирургическое отделение, при хорошем анальгетическом эффекте Неодолпассе продолжают его плановое введение – двухкратно (третий и четвертый флакон).

Клинический пример.

Пациентка А., 58 л. поступила в отделение хирургического лечения ЦНС и КМС МНИОИ им. П.А. Герцена (филиал НМИЦ Радиологии) 26.01.2023г. с диагнозом: C79.5 Плазмоцитома Th10 позвонка. Комбинированное лечение в 2022г. Рецидив, компрессия на уровне Th5-Th7 позвонков.

Сопутствующая патология: Хронический болевой синдром.

Со слов пациентки осенью 2021г. появилась боль в проекции грудного отдела позвоночника, получала симптоматическое лечение. В феврале 2022г. появилась слабость в нижних конечностях, при дообследовании по данным ПЭТ/КТ выявлено вторичное поражение Th10 позвонка. Самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. Пациентка обсуждена на консилиуме, учитывая наличие патологического перелома Th10 позвонка с сужением позвоночного канала, рекомендовано проведение вертебропластики Th10 позвонка под КТ навигацией. В МНИОИ им. П.А. Герцена 11.03.2022г. выполнена операция: Декомпрессивная ламинэктомия Th10 позвонка с задней стабилизацией. По решению консилиума от 09.03.2022г. на втором этапе проведена ДЛТ СОД 36 Гр. На протяжении 14 суток до 8 суток после выполнения первой операции с целью купирования болевого синдрома использовался трамадол в сочетании в введением НПВС (кеторолак), при этом на момент выписки жалобы на боли в области операции сохранялись. В мае 2022г., когда пациентка вновь поступила для проведения ДЛТ на область плазмоцитомы Th10 позвонка, боли в проекции грудного и поясничного отдела позвоночника оставались прежними, интенсивность их не менялась во время и после проведения лучевой терапии. В январе 2023г. отмечено усиление боли в грудном отделе и снижение силы и чувствительности в нижних конечностях, больше справа. Пациентка была госпитализирована в ГКБ г. Электросталь. При дообследовании выявлен рецидив с пролабированием и распространением опухоли в позвоночный канал, компримирующую спинной мозг на уровне Th5-Th7 позвонков. Пациентке запланировали хирургическое лечение в объеме декомпрессивной ламинэктомии на уровне Th5-Th7 позвонков с задней стабилизацией.

На момент осмотра анестезиологом перед операцией у пациентки сохранялись жалобы на боли в грудном отделе позвоночника, в покое до 20 мм, усиливающиеся при движении до 40 мм по ВАШ, склонность к запорам (стул 1-2 раза в неделю после приема слабительных и клизмы), неконтролируемое мочеиспускание, вследствие чего катетеризирован мочевой пузырь. В качестве противоболевой терапии использовались следующие препараты: прегабалин 75 мг – дважды в сутки, кеторолак 30 мг в/м при прорывах боли. Отмечено, что пациентка намеренно отказывалась от введения трамадола. Со слов пациентки, на фоне хронической боли и длительного приема трамадола обезболивающий эффект не проявлялся, наоборот, чаще возникали побочные явления – сонливость, тошнота, кожный зуд. Во время стационарного лечения с противоотечной целью применялся дексаметазон 8 мг в/м – дважды в сутки, проводилась гастропротекторная терапия, омепразол 20 мг – дважды в сутки.

Физический статус пациентки по шкале ASA был оценен как III, оценка по шкале МНОАР III (3б).

Проведена стандартная премедикация: омепразол 20 мг, гидроксизин 25 мг и прегабалин 75 мг вечером накануне операции и за 1,5 ч до операции, проведена стандартная профилактика ВТЭО (подкожная инъекция фракипарина 2,85 тыс. анти-Xa МЕ, эластическая компрессия нижних конечностей). За 30 мин до подачи в операционную проведено внутривенное введение антигистаминных препаратов I поколения хлоропирамин 20 мг и дексаметазона 8 мг с десенсибилизирующей и противоотечной целью.

Утром, перед подачей в операционную, у пациента определялся исходный уровень кортизола 1,21 мкг/дл, глюкозы 6,3 ммоль/л (эти данные нужны для контроля влияния периоперационного обезболивания на стресс-ответ организма на хирургическую травму).

Индукция анестезии была осуществлена мидазоламом 0,05 мг/кг, пропофолом 1,6 мг/кг, фентанилом 2,5 мкг/кг, кетамином 0,43 мг/кг. Для миорелаксации применялся рокурония бромид в дозировке 0,6 мг/кг. Выполнена интубация трахеи однопросветной трубкой 7.0 без технических сложностей. Начата ИВЛ аппаратом Drager Fabius Plus в режиме Volume Control с регулируемыми вентиляционными параметрами: FiO2 – 0.30, PEEP – 5 mbar, f = 12/min, Vt - 480 ml, дыхание аускультативно проводится во все отделы легких с обеих сторон, хрипов нет, SpO2 98-99%. Установлен зонд в желудок. Установлен центральный венозный катетер (ЦВК) в правую подключичную вену.

Поддержание анестезии проводилось с помощью ингаляционного анестетика десфлурана с МАК 0.7-0.8, анальгезия осуществлялась внутривенным дробным введением фентанила со средней скоростью 3,62 мкг/кг/ч.

Течение анестезии: без гемодинамических и вентиляционных нарушений. Гемодинамика: АД 112/70-90/60 мм рт. ст., ЧСС 65-51 уд/мин, ритм синусовый. Проводилась ИВЛ в режиме Volume control с параметрами: FiO2 0.3, PEEP – 5 mbar, f = 12/min, Vt - 480 ml. SpO2 98-99%. Показатели КЩС и газового состава крови удовлетворительные.

За 30 минут до окончания операции (на этапе ушивания раны) внутривенно капельно ввели Неодолпассе – 1 флакон (75 мг+30 мг).

Продолжительность оперативного вмешательства составила 50 мин. Кровопотеря – 100 мл, инфузия – 750 мл, диурез – 100 мл по мочевому катетеру. Суммарно для поддержания анестезии потребовалось 350 мкг фентанила.

После окончания операции пациентка пробуждена через 3 минуты после отключения ингаляционного анестетика, экстубирована без применения декурарезации на операционном столе без особенностей.

Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) оценки боли, в операционной составила 0 мм в покое и 10 мм при движении. Оценка пациенткой эффективности анальгетической терапии составила 5 баллов по шкале Лайкерт, что соответствует отличному эффекту.

Пациентка переведена в палату ОРИТ, где степень болевого синдрома по шкале ВАШ после перекладывания составила 10 мм, через 1 час – 0 мм в покое и 10 мм при движении, через 3 ч – 10 мм в покое и 20 мм при движении, вечером в день операции (21:00) и утром на вторые сутки (06:00) была 0 баллов в покое и 10 баллов при движении. В течение первых послеоперационных суток максимальный уровень болевых ощущений регистрировался через 90 минут после операции и составлял 35 мм в покое и 40 мм при движении по ВАШ, была проведена инфузия Неодолпассе 37,5 мг+15 мг (½ 2 флак. – 125 мл) с хорошим анальгетическим эффектом. Через 30 мин интенсивность боли по ВАШ снизилась до 10 мм в покое и 20 мм при движении. Через час после введения анальгетика пациентка оценила анальгетический эффект на 5 баллов по шкале Лайкерт.

В дальнейшем потребности в обезболивании не возникало, было проведено плановое введение оставшейся суточной дозы (½) Неодолпассе 37,5мг+15 мг на ночь (2 флак. – 125 мл). В период наблюдения в условиях ОРИТ при анализе капиллярной крови уровень гликемии находился в пределах от 9,6 до 6,4 ммоль/л. Повышение гликемии до 9,6 ммоль/л, вероятнее всего было связано с введением дексаметазона и инфузией поляризующей смеси, уровень лактата капиллярной крови находился в пределах от 2,8 до 2,3 ммоль/л. Уровень кортизола сыворотки плазмы на вторые сутки после операции составлял 4,56 мкг/дл.

В период наблюдения в ОРИТ не было выявлено побочных эффектов и нежелательных явлений на фоне интраоперационного введения Неодолпассе 75мг+30 мг и послеоперационного применения Неодолпассе 37,5+15мг – 2-х кратно в течение суток. Гемодинамические показатели при неинвазивном мониторинге существенно не отличались от тех, что регистрировались на дооперационном этапе, АД 120/68-98/53 мм рт.ст., ЧСС 85-73 уд. в мин. Не было осложнений со стороны функции печени и почек, темп диуреза был достаточным, за сутки выделилось 1700 мл мочи, биохимические показатели: уровень мочевины, креатинина, трансаминаз и билирубина, щелочной фосфатазы оставались в пределах референтных значений. Геморрагических осложнений не было, объем и характер раневого отделяемого поступающего по дренажу были обычными.

На вторые сутки после операции пациентка переведена в профильное отделение, где было продолжено эффективное обезболивание, включающее внутривенное капельное введение Неодлпассе 75 мг+30 мг 2-х кратно (3 флакон – утром на 2-е сутки и 4 флакон – на ночь на 2-е сутки).

Максимальная интенсивность болевых ощущений находилась в пределах 10 мм в покое и 30 мм при движении по ВАШ. С третьих послеоперационных суток обезболивание проводилось комбинацией НПВС (кеторолак), прегабалина 75 мг – дважды в сутки, дополнительно вводился дексаметазон 8 мг – утром и 4 мг – вечером с противоотечной целью. На четвертые сутки после операции сохранялись боли при движении, интенсивность которых оценивалась как слабая, ВАШ до 30 мм, ДН4 2 балла. Проводилась ранняя послеоперационная реабилитация в объеме индивидуальных занятий ЛФК, движения в разрешенном хирургом объеме выполняла полностью. На третьи сутки после операции отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе, появилось ощущение наполненности мочевого пузыря, позывы к мочеиспусканию, на четвертые сутки – самостоятельный стул. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 6 сутки после операции. При выписке отмечала боли только при движении, интенсивность которых оценивалась как слабая – до 20 мм по ВАШ, ДН4 2 балла. В случае возникновения болевого синдрома был рекомендован пероральный прием лорноксикама 8 мг или кеторола 10 мг на фоне гастропротекторной терапии – омепразол 20 мг дважды в сутки.

Предложенный способ обезболивания у данной пациентки позволил снизить интенсивность острого послеоперационного синдрома до приемлемого уровня – менее 30 мм в покое и 40 мм при движении по ВАШ на протяжении всего раннего послеоперационного периода, а также уменьшить опиоидную нагрузку. В описанном клиническом случае послеоперационное обезболивание проводилось неопиоидными анальгетиками, что позволило избежать негативного влияния опиоидов на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта и контроль мочеиспускания.

Предложенный способ позволяет обеспечивать эффективное послеоперационное обезболивание у онкологических больных с хроническим болевым синдромом и снизить частоту формирования стойкого хронического болевого синдрома при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, а также уменьшить опиоидную нагрузку пациентов в послеоперационный период. Предложенный способ позволяет обеспечивать эффективное послеоперационное обезболивание у онкологических больных с хроническим болевым синдромом и снизить частоту формирования стойкого хронического болевого синдрома при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, а также уменьшить опиоидную нагрузку пациентов в послеоперационный период.

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, может быть использовано при послеоперационном обезболивании онкологических больных с хроническим болевым синдромом при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике. Способ включает внутривенное капельное введение комбинированного лекарственного средства, содержащего в одном флаконе диклофенак 75 мг и орфенадрин 30 мг – Неодолпассе. Первое введение – за 30 минут до окончания операции – 1 флакон. Второе введение – в первые послеоперационные сутки, в течение первых 12 часов после операции - половинная доза второго флакона при интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) выше 30 мм в покое и 40 мм при движении. Третье введение – в следующие 12 часов после второго введения – оставшаяся половинная доза второго флакона Неодолпассе. Четвертое введение – утром на вторые сутки после операции - третий флакон. Пятое введение – через 12 часов после четвертого введения - четвертый флакон Неодолпассе.

Использование изобретения позволяет обеспечивать эффективное послеоперационное обезболивание у онкологических больных с хроническим болевым синдромом и снизить частоту формирования стойкого хронического болевого синдрома при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, а также уменьшить опиоидную нагрузку пациентов в послеоперационный период. Предложенный способ позволяет обеспечивать эффективное послеоперационное обезболивание у онкологических больных с хроническим болевым синдромом и снизить частоту формирования стойкого хронического болевого синдрома, а также уменьшить опиоидную нагрузку пациентов в послеоперационном периоде. 1 пр.

Способ послеоперационного обезболивания онкологических больных с хроническим болевым синдромом при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, включающий применение Неодолпассе, являющегося комбинированным лекарственным средством, содержащим в одном флаконе диклофенак 75 мг и орфенадрин 30 мг, отличающийся тем, что проводят внутривенное капельное введение Неодолпассе по следующей схеме:

- I введение – за 30 минут до окончания операции – 1 флакон;

- II введение – в первые послеоперационные сутки, в течение первых 12 часов после операции - половинная доза второго флакона, при интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) выше 30 мм в покое и 40 мм при движении;

- III введение – в следующие 12 часов после второго введения – оставшаяся половинная доза второго флакона Неодолпассе;

- IV введение – утром на вторые сутки после операции - третий флакон;

-V введение – через 12 часов после IV введения - четвертый флакон Неодолпассе.