СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ ПРИ ТРАВМАТИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В УСЛОВИЯХ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к анестезиологии-реаниматологии и может быть использовано в практической деятельности врача-анестезиолога-реаниматолога при травматичных хирургических вмешательствах.

Известна методика внутрибрюшного микродиализа, основанная на определении основных маркеров висцеральной тканевой ишемии (глюкоза, лактат, пируват, глутамат, глицерол) в межклеточной жидкости в области сформированных анастомозов желудочно-кишечного тракта, забираемой через катетер, устанавливаемый во время оперативного вмешательства. Оценка концентрации биохимических веществ в зоне операции позволяет осуществлять доклиническую диагностику риска развития несостоятельности сформированного билиодигестивного и панкреатикодигестивного анастомоза и провести упреждающую терапию тканевой ишемии (Ромащенко П.Н. и соавт., 2012).

Известен способ оценки устойчивости регионарного кровообращения человека для выполнения персонифицированных оценок устойчивости регионарного кровообращения и прогнозирования рисков возникновения сосудистых патологий. Способ включает в себя синхронные измерения уровня кожной микроциркуляции крови симметричных областей парных органов человека с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии и последующий математический анализ допплерограмм с помощью оригинальной расчетно-экспериментальной методики, позволяющей проводить оценку показателей устойчивости функционирования системы микроциркуляции исследуемых регионов. Предложенный способ обеспечивает повышение информативности исследований, позволяет оценить резервные возможности микроциркуляторно-тканевой системы исследуемых областей и прогнозировать риски возникновения сосудистых патологий и критических состояний (см. патент РФ на изобретение № 2787524, МПК А61М 5/00, опубл. 10.01.23).

Известен также способ определения фактора риска сердечно-сосудистых событий с помощью оценки кожной микроциркуляции. Для этого оценивают кожную микроциркуляцию методом лазерной допплеровской флуометрии с тепловой функциональной пробой. Руки обследуемого помещают на горизонтальную поверхность ладонями вниз. Датчик для измерения кожной микроциркуляции с нагревательным элементом фиксируют на 4 см проксимальнее лучезапястного сустава по срединной линии на тыльной поверхности предплечья одной из рук. В течение 60 секунд регистрируют базовый уровень микроциркуляции при температуре нагревательного элемента в диапазоне 32-32,4°С. После чего включают нагрев со скоростью 2°С в секунду до 41,8-42,2°С и поддерживают эту температуру в течение 180 секунд. Проводят расчет показателя кожной микроциркуляции (Slope 180s). При значении параметра Slope 180s 0,5 ПЕ/с и менее определяют дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых событий (см. патент РФ на изобретение №2737717, МПК А61М 5/00, опубл. 02.12.20).

Однако описанные выше способы не применимы при диагностике во время хирургических вмешательств.

Недостатки современных методов исследования процесса микродинамики при травматичных операциях под сочетанной анестезией представлены косвенным изучением состояния ткани в виде метода определения процесса периферической перфузии или процесса периферической микроциркуляции.

Техническая проблема заключается в разработке интегрального подхода в виде непрерывного одновременного анализа процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при травматичных вмешательствах в условиях сочетанной анестезии для снижения риска возникновения интраоперационных критических инцидентов и осложнений.

Технический результат заключается в повышении точности диагностики интраоперационных критических инцидентов и осложнений для принятия своевременных мер по их устранению.

Технический результат достигается тем, что в способе диагностики критических инцидентов при травматичных хирургических вмешательствах в условиях сочетанной эпидуральной и ингаляционной анестезии, согласно решению, определяют нарушения периферического кровообращения путем непрерывного одновременного мониторинга на пальцах левой верхней конечности индексов периферической перфузии P_i пульсоксиметроми периферической микроциркуляции М методом лазерной допплеровской флоуметрии, диагностируют возникновение инцидентов со стороны системы кровообращения при падении индекса периферической перфузии P_i на фоне стабильного индекса периферической микроциркуляции M и принимают меры для его устранения.

Критические инциденты в интраоперационный период могут быть представлены со стороны системы кровообращения и системы гемостаза.

Способ позволяет выявить диссоциацию процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при травматичных хирургических вмешательствах в условиях сочетанной анестезии как маркёров угрозы возникновения интраоперационных критических инцидентов и осложнений.

Способ заключается в проведении сочетанной анестезии во время травматичной операции под постоянным контролем процесса периферической перфузии (P_i пульсоксиметра OXIMETER, Chine) и процесса периферической микроциркуляции (метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), одноканальный аппарат ЛАКК-01 НПО «ЛАЗМА» РФ, компьютерная программа (LDF 2.0 бета build 415), основанная на использовании математического аппарата Фурье-преобразования (Козлов В.И., Морозов М.В., Гурова О.А., 2012). Установлено, что в течение 60 мин после начала сочетанной анестезии во время травматичной операции отмечается диссоциация процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при их непрерывном мониторинге. Она заключается в снижении параметра периферической перфузии и сохранении на высоком уровне показателей периферической микроциркуляции. Выявленный парадокс ухудшает процесс микродинамики не только в оперируемой зоне, но и за её пределами. Диссоциация процесса микродинамики повышает риск возникновения интраоперационных критических инцидентов.

Во время операционного стресса необходимо поддержание на оптимальном уровне не только процесса макродинамики, но и процесса микродинамики. Понятие процесса микродинамики составляют периферическая перфузия и микроциркуляция.

Некоторые авторы считают, что измерение P_i с помощью пульсоксиметра позволяет отслеживать изменения процесса периферической микроциркуляции (Huang, H.-S. etal., 2014). По данным других источников информации процесс периферической перфузии (http://dictionary.reference.com/browse/perfusion) и процесс периферической микроциркуляции (Conti Fiorenzo, 2010) разные термины. Перфузионный индекс (P_i) представляет собой отношение пульсирующего и непульсирующего кровотока в периферических тканях. В то время как индекс микроциркуляции отражает как объемное кровенаполнение, так и скорость кровотока в микроциркуляторном русле.

Травматичные операции всегда сопровождаются нарушением процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции. M. Agerskovetal. (2019) установили связь независимого низкого интраоперационного периферического пульсоксиметрического перфузионного индекса с послеоперационными осложнениями и смертностью.

А. Krishnamohanetal (2016) отметили падение периферического P_i при снижении глубины общей анестезии. В зоне развития эпидуральной анестезии происходит расширение сосудов и ускорение кровотока, вне этой зоны - вазоконстрикция и замедление кровотока (Sessler D.I., 2000). Зафиксированные данные датчиком пульсоксиметра индекс P_i [(пульсоксиметрический перфузионный индекс (импульсной модуляции) на пальце верхней конечности (Ginosar Y. etal., 2009)] подтверждают, что эпидуральная анестезия вызывает расширение сосудов в “заблокированной” области, а в “неблокированной” области компенсаторную вазоконстрикцию (Kawana, S. etal., 1994). Экспериментальное исследование, проведённое A. Fedderetal (2004) показало, что эпидуральная анестезия 0,5 % раствором бупивакаина уменьшает отёк ткани в области анастомоза у свиней. До настоящего времени неизвестно приводит ли улучшение процесса перфузии и восстановление перистальтики к заживлению анастомоза (Freise H., Fischer L.G (2009).

Лазер-доплерфлоуметрия выявляет критическое снижение процесса микрокровоснабжения зоны колоректального анастомоза, что определяет риск несостоятельности и при необходимости даёт возможность выполнить коррекцию, что при благоприятном исходе лечения ведет к снижению несостоятельности до 1% (Vignali A. etal., 2000). R. Domizietal (2019) указывает на то, что ранние нарушения в микроциркуляторном русле после тяжелой травмы связаны с развитием мультисистемной дисфункции. Однако, J. (2015) заключает, что процесс микроциркуляции удивительно хорошо сохраняется в травматической зоне. Торакальная эпидуральная анестезия или ингаляционная анестезия, а также их сочетание оказывает существенное влияние на процесс микродинамики как в зоне кожной анестезии (ЗКА), так и за её пределами при хирургических вмешательствах (Turek Z. etal., 2009), что сказывается на исходах хирургического лечения (Bozkurt M. etal., 2009).

Авторами выявлено, что в течение 60 мин после начала сочетанной анестезии во время травматичной операции возникает диссоциация параметра периферической перфузии и показателей периферической микроциркуляции при их непрерывном мониторинге, что может оказывать существенное влияние на процесс микродинамики и приводить к критическим инцидентам в системе кровообращения, следовательно, влиять на исход хирургического лечения.

Аналогичные признаки диссоциациипараметра периферической перфузии и показателей периферической микроциркуляции при их непрерывном мониторинге как маркёров угрозы возникновения интраоперационных критических инцидентов и осложнений во время травматичной операции в условиях сочетанной анестезии не обнаружены в литературных источниках.

Следовательно, предложенный способ выявления диссоциации процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при травматичных хирургических вмешательствах в условиях сочетанной анестезии как маркёров угрозы возникновения интраоперационных критических инцидентов и осложнений обладает новизной существенных признаков и практической значимостью.

Предлагаемый способ выявления диссоциации процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при травматичных хирургических вмешательствах в условиях сочетанной анестезии как маркёров угрозы возникновения интраоперационных критических инцидентов и осложнений выполнялся следующим образом. Методика: анестезиологическое обеспечение травматичной операции выполняется в виде сочетанной анестезии - продлённая эпидуральная анестезия на грудном уровне, ингаляционная анестезия десфлюраном (МАС 0,8-1,0), введение раствора фентанила каждые 30-40 мин, тотальная миорелаксация, ИВЛ Carestation 650. В периоперационном периоде непрерывно фиксировали параметр периферической перфузии (P_i) и показатели периферической микроциркуляции как маркёров угрозы возникновения интраоперационных критических инцидентов и осложнений. Обнаружили в течение 60 мин после начала сочетанной анестезии во время травматичной операции диссоциацию процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при их непрерывном анализе, что создавало условия возникновения интраоперационных критических инцидентов.

Было обследовано 98 хирургических пациентов в периоперационный период при травматичных операциях в условиях сочетанной анестезии с ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких). Наряду с Гарвардским стандартом мониторинга во время анестезии углублённо исследовали систему кровообращения - у всех пациентов определяли индекс P_i (пульсокcиметрия) и у 29 пациентов из их числа индекс M (индекс микроциркуляции). При сопряженном (параллельном) исследовании индекса P_i и индекса M у 8 (28%) зарегистрировали существенное падение индекса P_i на фоне устойчивого уровня микроциркуляции - M (этап фиксации показателей: 1 этап. Сочетанная анестезия. 2 этап Начало операции. 3 этап - травматичный этап операции, но на третьем этапе фиксация формальная, указывающая на сбой индекса М в связи с гемодилюции и кровопотери).

Осложнения, выявленные при зарегистрированном феномене:

Клинические примеры.

1. Пациент Р. Возраст 73 г. Рост 174 см. Масса тела 55 кг. Диагноз: Злокачественное новообразование поджелудочной железы (шифр МКБ 10C25). Операция: стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция. Анестезия: сочетанная анестезия - ПЭА (продлённая эпидуральная анестезия) Th_vii-Th_vi, ингаляционная анестезия десфлюраном (МАС 0,8-1,0), введение раствора фентанила каждые 30-40 мин, тотальная миорелаксация раствором рокурония бромида, ИВЛ аппаратом Carestation 650 (USA). Время анестезии 9.20 - 16.45 (425 мин). Время операции 10.00 - 16.35 (395 мин). Объём внутривенной инфузии 3600 мл. Диурез 100 мл/час.

В периоперационном периоде непрерывно фиксировали параметр периферической перфузии (P_i) и показатели периферической микроциркуляции как маркёров угрозы возникновения интраоперационных критических инцидентов. В течение 60 мин сочетанной анестезии во время травматичной операции развилась диссоциация процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при их непрерывном анализе. На 40-й минуте зарегистрировали гипотонию (средне-динамическое давление ниже 65 мм рт.ст.), что расценили как возникновение критического инцидента, потребовавшего для стабилизации средне-динамического давления выше 65 мм рт.ст. применения струйного введения раствора гелофузина в объёме 500 мл и одновременного введения раствора хлористого кальция 1 г в разведении до 20 мл физиологическим раствором. В течение 3 минут интраоперационный критический инцидент ликвидирован.

В приведённом клиническом примере зафиксировали один эпизод критического инцидента в виде снижения средне-динамического давления ниже 65 мм рт.ст., связанный с нарушениями процесса микродинамики. Средне-динамическое давление выше 65 мм рт.ст. восстановили в течение 3 минут. Особенности: на 37 минуте отмечено резкое падение перфузионного индекса (P_i) и сохранение параметров микроциркуляции, что расценено как возникновение диссоциации процесса периферической перфузии и процесса периферической микроциркуляции при их непрерывном мониторинге, что создало условия возникновения одного интраоперационного критического инцидента.

2. Пациент Г., 60 лет. Диагноз: Рак прямой кишки T2N0M0. Операция: Передняя резекция прямой кишки. DII. Тотальная мезректумэктомия. Время анестезии: 205 мин. Время операции: 150 мин. Анестезиологическое обеспечение: сочетанная анестезия с ИВЛ. Клинические проявления в виде критического инцидента: тахикардия до 100 мин в процессе проведения сочетанной анестезии. На 60 минуте операции падение индекса P_i 1,4-0,1. При сохранном индексе M 7,83 (сочетанная анестезия) - 6,89 (начало операции). Принятие мер по устранению критического инцидента: проведение внутривенного введения раствора бревиблока позволила стабилизировать ЧСС в диапазоне 70 - 80 в мин.

3. Пациент К., 54 года. Диагноз: Рак головки поджелудочной железы T2N0M0. ХБК. Ожирение I ступени. АГ III-4. Механическая желтуха. Вторичный билиарный гепатит. Операция: ГПДР Kausch-Wipple. Время анестезии: 355 мин. Время операции: 315 мин. Анестезиологическое обеспечение: сочетанная анестезия с ИВЛ. Клинические проявления критического инцидента: повышенная кровоточивость тканей при АЧТВ более 70 сек. На 20 минуте операции падение индекса P_i 2,6-0,2. При сохранном индексе M9,58 (сочетанная анестезия) - 11,56 (начало операции) - 9,72 (травматичный этап операции). Принятие мер по устранению критического инцидента: введение раствора этамзилата натрия болюсно в дозе 500 мг в/в и в/м, раствора транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг позволила стабилизировать гемостаз.

4. Пациент Т. История болезни № 1251. Диагноз: Рак головки поджелудочной железы. ХИБС, АГ, транзиторная ФП, остеопороз позвоночника, воронкообразная грудь, грыжа межпозвонковых дисков, ожирение II стадии. МЕТ 4. Операция: Гастропанкреатодуоденальная резекция. Лимфодиссекция Д2. Время анестезии: 360 мин. Время операции: 300 мин. Анестезиологическое обеспечение: сочетанная анестезия с ИВЛ. Клинические проявления критического инцидента: нарушение микроциркуляции кишечника - пятнистость, тенденция к АГ - 171/51 (157), ЧСС=PS - 57 в условиях стабильной сочетанной анестезии. На 60 минуте операции падение индекса P_i 6,2-4,4. При сохранном индексе M14,19 (сочетанная анестезия) - 14,49 (начало операции). Для устранения нарушения микроциркуляции ввели раствор сернокислой магнезии в дозе 70 мг в разведении 1:1 раствором натрия хлорида 0,85% стабилизировало АД 125/65 (85) мм рт.ст.

5. Пациент Г. Диагноз: Хроническая язва желудка. Цирроз печени. 2014 ОИМ. 2015 АКШ двух коронарных артерий (нагноение стернотомической раны, расхождение краёв, заживление). ХИБС, АГ. Единичные ПЭ. ХОБЛ (эмфизема, пневмосклероз). Операция: Субтотальная резекция желудка по Давыдову. Анестезиологическое обеспечение: сочетанная анестезия с ИВЛ. Время анестезии: 205 мин. Время операции: 155 мин. На 35 минуте операции падение индекса P_i 0,8-0,1. При сохранном индексе M23,12 (сочетанная анестезия) - 21,31 (начало операции). Клинические проявления критического инцидента: во время операции единичные предсердные экстрасистолы, повышенная кровоточивость тканей. Проведена соответствующая коррекция. Введение раствора этамзилата натрия болюсно в дозе 500 мг в/в и в/м, раствора транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг позволила стабилизировать гемостаз. Проведение внутривенного введения раствора бревиблока позволила остановить предсердные экстрасистолы с сохранением синусового ритма с ЧСС 70 - 75 в мин.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования возникновения критических инцидентов со стороны системы кровообращения при хирургических вмешательствах в условиях сочетанной эпидуральной и ингаляционной анестезии. Во время операции непрерывно фиксируют на пальцах левой верхней конечности индекс периферической перфузии Pi пульсоксиметром и среднее арифиметическое значение показателя микроциркуляции М методом лазерной допплеровской флоуметрии. При падении индекса периферической перфузии Pi на фоне стабильного среднего арифметического значения показателя микроциркуляции M прогнозируют возникновение критических инцидентов со стороны системы кровообращения. Способ обеспечивает принятие своевременных мер по устранению интраоперационных критических инцидентов и осложнений за счет прогнозирования их возникновения. 5 пр.

Способ прогнозирования возникновения критических инцидентов со стороны системы кровообращения при хирургических вмешательствах в условиях сочетанной эпидуральной и ингаляционной анестезии, заключающийся в том, что во время операции непрерывно фиксируют на пальцах левой верхней конечности индекс периферической перфузии Pi пульсоксиметром и среднее арифиметическое значение показателя микроциркуляции М методом лазерной допплеровской флоуметрии, при падении индекса периферической перфузии Pi на фоне стабильного среднего арифметического значения показателя микроциркуляции M прогнозируют возникновение критических инцидентов со стороны системы кровообращения.