Способ лечения хронических постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61B17/03 A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и используется при хирургическом лечении хронических постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких.

Известен способ лечения постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких путем выполнения мышечно-плевральной торакопластики (PairoleroPC, ArnoldPG, TrastekVF, etal. Postpneumonectomy empyema: the role of intrathoracic muscle transposition. JToracCardiovascSurg. 1990;99:958-966).

Недостатком является высокая травматичность способа. Кроме того, пациенты, которым предполагается выполнение операции по данному способу - это люди, зачастую отягченные сопутствующей патологией, что влечет дополнительный повышенный риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений. Также излечение пациентов сопровождается длительным стоянием дренажных трубок, по которым отмечается отхождение гнойного экссудата до тех пор, пока не возникнет сращений мышечно-плевральных лоскутов с тканями вокруг свища, что усложняет лечение и удлиняет сроки выздоровления.

Задачей и техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения хронических постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких, снижение риска интра- и послеоперационных осложнений.

Для достижения заявленного технического результата в способе лечения хронических постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких осуществляют разрез кожи по 4 межреберью по боковой поверхности тела с продолжением назад, с огибанием угла лопатки и по линии между медиальным краем лопатки остистыми отростками кверху до верхнего угла лопатки, далее верхний и нижний кожные лоскуты отслаивают для обнажения широчайшей мышцы спины, которую отсекают от точек прикрепления, с сохранением точки фиксации к плечевой кости, с сохранением сосудистого пучка А. и V. Thoracicodorsalis, далее рассекают трапециевидную и ромбовидные мышцы, лопатку отслаивают от ребер и отводят лопаточным крючком, после чего поднадкостнично резецируют 4 ребро и устанавливают лопаточный ранорасширитель с фиксацией за 5 ребро и лопатку, далее поднадкостнично резецируют ребра с 3 по 1, вскрывают остаточную полость и осуществляют ее ревизию, далее выполняют поднаркозную фибробронхоскопия через интубационную трубку, в свищ выводят проводник, на который фиксируют ASD-окклюдер, который втягивают в просвет свищевого бронха до закрытия свища под контролем фибробронхоскопии из просвета бронхов и из просвета открытой остаточной полости - глазом, после чего на ASD-окклюдер со стороны плевральной полости заливают сульфоцианакрилатный клей, далее после обработки остаточной плевральной полости мобилизуют надкостнично-мышечно плевральный лоскут и укладывают в остаточную полость, фиксируясь к окружающим тканям при помощи лигатур, после чего в полость укладывают мобилизованный ранее лоскут широчайшей мышцы спины проведенный через разрез в передней зубчатой мышце, который также фиксируют отдельными лигатурами к окружающим тканям.

Способ осуществляют следующим образом.

При подготовке к применению заявляемого способа остаточную плевральную полость дренируют и промывают растворами антисептиков, пациент получает антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью микрофлоры, которая высевается из остаточной плевральной полости. Проверяют показатели гемостаза, и если они нарушены, то коррегируют. Пациент получает нутритивную поддержку энтеральными и/или парэнтеральными препаратами в течение 2-3 месяцев. По данным ФБС, и КТ уточняют локализацию свищевого бронха и его характеристики (длина свищевого бронха, диаметр свища), возможно выполнение бронхографии или измерение размеров свища измерительным баллоном низкого давления.

Заявляемый способ осуществляют в условиях операционной торакального отделения. Наркоз внутривенный, вентиляция либо однолегочная объемная, либо 2-х легочная высокочастотная, либо двухлегочная объемная, либо одно легкое - объемная вентиляция, другое - высокочастотная. Положение пациента на операционном столе - на здоровом боку. Рука со стороны патологического процесса согнута в плечевом и локтевом суставах и уложена на подставке, рука со здоровой стороны согнута в плечевом суставе и уложена на подставке. Хирург стоит со спины пациента, ассистент -напротив. Дренаж плевральной полости удаляют. Производят разрез кожи по 4 межреберью по боковой поверхности тела с продолжением назад, с огибанием угла лопатки и по линии между медиальным краем лопатки остистыми отростками кверху до верхнего угла лопатки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки верхний и нижний кожные лоскуты отслаивают для обнажения широчайшей мышцы спины, которую отсекают от точек прикрепления, с сохранением точки фиксации к плечевой кости, с сохранением сосудистого пучка А. и V. Thoracicodorsalis. Лоскут заворачивают во влажную теплую салфетку. Далее рассекают трапециевидную и ромбовидные мышцы, лопатку отслаивают от ребер и отводят лопаточным крючком. После чего поднадкостнично резецируют 4 ребро и устанавливают лопаточный ранорасширитель с фиксацией за 5 ребро и лопатку, далее поднадкостнично резецируют ребра с 3 по 1, вскрывают остаточную полость, осуществляют ее ревизию и, если требуется, очищение от гнойно-некротических масс. Далее выполняют поднаркозную фибробронхоскопию через интубационную трубку. В свищ выводят проводник, на который фиксируют ASD-окклюдер, который втягивают в просвет свищевого бронха до закрытия свища. Контроль стояния ASD-окклюдера осуществляют по фибробронхоскопии из просвета бронхов и из просвета открытой остаточной полости - глазом. На окклюдер со стороны плевральной полости заливают сульфоцианакрилатный клей. Далее с применением кюретажа или электрокоагуляции производят обработка остаточной плевральной полости. Мобилизуют надкостнично - мышечно (межреберные мышцы) плевральный лоскут и укладывают в остаточную полость, фиксируясь к окружающим тканям при помощи лигатур. После чего в полость укладывают мобилизованный ранее лоскут широчайшей мышцы спины, проведенный через разрез в передней зубчатой мышце, который также фиксируют отдельными лигатурами к окружающим тканям. На мышечный лоскут укладывают 2 дренажа, которые помещают на вакуумный аспиратор. Рану послойно ушивают наглухо.

Заявляемый способ позволяет повысить эффективность лечения хронических постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений и позволяет сохранить оставшуюся, функционирующую часть легкого.

Клинический пример: Пациент С. 1971 г.р.

Туберкулез выявлен в 2008 г. при профосмотре по ФЛГ. Диагноз при выявлении: инфильтративный туберкулез в/доли слева, фаза распада МБТ(-), Пролечен. Снят с ДУ. В октябре 2013 г. рецидив. Лечение в ОПТД (Чапаева, 9). С 27.08.14 по 12.11.14 г. лечился в УНИИФ по индивидуальному РХТ + искусственный пневмоперитонеум. 24.10.14 выполнена КББ (клапанная бронхоблокация) ВДБ(верхнедолевого бронха) справа. С 29.01.14 лечение в УНИИФ с диагнозом: двусторонний ФКТ (1-2 сегментов), Аспергиллома С1 слева. МБТ(-). КББ в ВДБ справа. С 02.2015 по 05.2015 лечение в ЛХО УрНИИФ. 19.02.15 выполнена резекция верхней зоны слева. В послеоперационном периоде длительная негерметичность плеврального дренажа, возникновение плеврального свища. Для лечения данного состояниявыполнялось, КББ в ВДБ слева с последующей деблокацией. С 16.09.15 г. по 11.03.16 г. лечился в ЛХО УНИИФ, лечение консервативное, промывание плеврального дренажа, попытка эндоскопического лечения в виде коагуляции свищевых бронхов. Без особенного результата. Отмечалась прибавка в весе. С 21.03.16 по 14.12.16 гг. вновь лечился в УНИИФ с Дз: Свищ культи Б1 слева. Эмпиема плевры слева. Сухая апикальная полость слева. КББ ВДБ слева и справа. Затем находился на лечении в ЛХО с мая 2017 по февраль 2018 г. с диагнозом: Диагноз - Свищ культи Б1 слева. Санированная эмпиема плевры слева. Левосторонняя апикальная остаточная полость. Посттуберкулезный цирроз верхней доли правого легкого. МБТ-. 26.06.2018 выполнена гибридная операция по закрытию свища Б1 и торакомиопластики с целью закрытия остаточной плевральной полости. Место выполнения - операционная торакального отделения. Наркоз внутривенный, вентиляция легких. Положение пациента на операционном столе - на здоровом боку. Рука со стороны патологического процесса согнута в плечевом и локтевом суставах и уложена на подставке, рука со здоровой стороны согнута в плечевом суставе и уложена на подставке. Под костные выступы уложены мягкие подушки, профилактика пролежней. Хирург стоит со спины пациента, ассистент - напротив. Дренаж плевральной полости удаляют. Производят разрез кожи по 4 межреберью по боковой поверхности тела с продолжением назад, с огибанием угла лопатки и по линии между медиальным краем лопатки остистыми отростками кверху до верхнего угла лопатки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки верхний и нижний кожные лоскуты отслаивают для обнажения широчайшей мышцы спины. Мышца отсекается от точек прикрепления с сохранением точки фиксации к плечевой кости, с сохранением сосудистого пучка А. и V. Thoracicodorsalis. Лоскут заворачивают во влажную теплую салфетку. Далее рассекают трапециевидную и ромбовидные мышцы, лопатку отслаивают от ребер и отводят лопаточным крючком. После чего поднадкостнично резецируют 4 ребро и устанавливают лопаточный ранорасширитель с фиксацией за 5 ребро и лопатку, далее поднадкостнично резецируют ребра с 3 по 1, вскрывают остаточную полость, осуществляют ее ревизию и, если требуется, очищение от гнойно-некротических масс. Далее выполняют поднаркозную фибробронхоскопию через интубационную трубку. В свищ выводят проводник, на который фиксируют ASD-окклюдер, который втягивают в просвет свищевого бронха до закрытия свища. Контроль стояния ASD-окклюдера осуществляют по фибробронхоскопии из просвета бронхов и из просвета открытой остаточной полости - глазом. На окклюдер со стороны плевральной полости заливают сульфоцианакрилатный клей. Далее с применением электрокоагуляции производят обработка остаточной плевральной полости. Мобилизуют надкостнично - мышечно (межреберные мышцы) плевральный лоскут и укладывают в остаточную полость, фиксируясь к окружающим тканям при помощи лигатур. После чего в полость укладывают мобилизованный ранее лоскут широчайшей мышцы спины проведенный через разрез в передней зубчатой мышце, который, также фиксируют отдельными лигатурами к окружающим тканям. На мышечный лоскут укладывают 2 дренажа, которые помещают на вакуумный аспиратор. Рану послойно ушивают наглухо.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление швов на 14 сутки первичным натяжением. В послеоперационном периоде силиконовые дренажи в остаточной плевральной полости в количестве 2 штук стояли в течение 21 суток, подключенные к вакуумному аспиратору на разряжении 20 мм. рт.ст. Дренажи удалены без особенностей, после удаления дренажей остаточная плевральная полость не рецидивировала, признаков реканализации бронхиального свища не было. Пациент прослежен в течение 2 лет до июня 2020 года. Состояние удовлетворительное, объем движений верхних конечностей не уменьшен. Жалоб не предъявляет. Пациент не чувствует ограничение в физической активности и самообслуживании. Остаточная плевральная полость слева рентгенологически не наблюдается. Признаков плевро-торакального свища нет. Лечение противотуберкулезными препаратами, антибиотиками и антимикотическими препаратами закончено. Признаков бронхо-плеврального свища нет. Пациент высказывает полнейшее удовлетворение проведенным оперативным лечением.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Выполняют разрез кожи по 4 межреберью по боковой поверхности тела с продолжением назад, с огибанием угла лопатки и по линии между медиальным краем лопатки, остистыми отростками кверху до верхнего угла лопатки. Далее верхний и нижний кожные лоскуты отслаивают для обнажения широчайшей мышцы спины, которую отсекают от точек прикрепления. При этом сохраняют точки фиксации к плечевой кости, сосудистый пучок А. и V. Thoracicodorsalis. Затем рассекают трапециевидную и ромбовидные мышцы. Лопатку отслаивают от ребер и отводят лопаточным крючком. После этого поднадкостнично резецируют 4 ребро и устанавливают лопаточный ранорасширитель с фиксацией за 5 ребро и лопатку. Далее поднадкостнично резецируют ребра с 3 по 1. Вскрывают остаточную полость и осуществляют ее ревизию. Далее выполняют поднаркозную фибробронхоскопию через интубационную трубку. В свищ выводят проводник, на который фиксируют ASD-окклюдер, который втягивают в просвет свищевого бронха до закрытия свища под контролем фибробронхоскопии из просвета бронхов и из просвета открытой остаточной полости глазом. После чего на ASD-окклюдер со стороны плевральной полости заливают сульфоцианакрилатный клей. Далее после обработки остаточной плевральной полости мобилизуют надкостнично-мышечно-плевральный лоскут и укладывают в остаточную полость, фиксируя к окружающим тканям при помощи лигатур. Затем в полость укладывают мобилизованный ранее лоскут широчайшей мышцы спины, проведенный через разрез в передней зубчатой мышце, который также фиксируют отдельными лигатурами к окружающим тканям. Способ позволяет повысить эффективность лечения хронических постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. 1 пр.

Способ лечения хронических постоперационных свищей сегментарных бронхов и сопутствующих эмпием остаточных плевральных полостей после операции по поводу резекции легкого при туберкулезе легких, при котором осуществляют разрез кожи по 4 межреберью по боковой поверхности тела с продолжением назад, с огибанием угла лопатки и по линии между медиальным краем лопатки остистыми отростками кверху до верхнего угла лопатки, далее верхний и нижний кожные лоскуты отслаивают для обнажения широчайшей мышцы спины, которую отсекают от точек прикрепления, с сохранением точки фиксации к плечевой кости, с сохранением сосудистого пучка А. и V. Thoracicodorsalis, далее рассекают трапециевидную и ромбовидные мышцы, лопатку отслаивают от ребер и отводят лопаточным крючком, после чего поднадкостнично резецируют 4 ребро и устанавливают лопаточный ранорасширитель с фиксацией за 5 ребро и лопатку, далее поднадкостнично резецируют ребра с 3 по 1, вскрывают остаточную полость и осуществляют ее ревизию, далее выполняют поднаркозную фибробронхоскопию через интубационную трубку, в свищ выводят проводник, на который фиксируют ASD-окклюдер, который втягивают в просвет свищевого бронха до закрытия свища под контролем фибробронхоскопии из просвета бронхов и из просвета открытой остаточной полости глазом, после чего на ASD-окклюдер со стороны плевральной полости заливают сульфоцианакрилатный клей, далее после обработки остаточной плевральной полости мобилизуют надкостнично-мышечно-плевральный лоскут и укладывают в остаточную полость, фиксируя к окружающим тканям при помощи лигатур, после чего в полость укладывают мобилизованный ранее лоскут широчайшей мышцы спины, проведенный через разрез в передней зубчатой мышце, который также фиксируют отдельными лигатурами к окружающим тканям.