Способ инфракоронарной экстрааннулярной имплантации протеза аортального клапана Российский патент 2024 года по МПК A61F2/24 A61B17/00 

Протез аортального клапана должен быть размещён исключительно в промежутке между полостью левого желудочка и устьями коронарных артерий (инфракоронарная позиция). В противном случае происходит несовместимое с жизнью нарушение физиологии кровоснабжения миокарда [1, 2].

Традиционно протез аортального клапана фиксируют к фиброзному «кольцу» нативного аортального клапана. При этом фиброзным «кольцом» аортального клапана называют совокупность полулунных линий прикрепления створок нативного аортального клапана к корню аорты. В зависимости от расположения фиксирующих швов протез аортального клапана оказывается размещённым либо итрааннулярно (П-образный шов со стороны корня аорты), либо супрааннулярно (П-образный шов со стороны левого желудочка) [3].

В результате применения традиционного способа больному имплантируется протез аортального клапана, имеющий внешний диаметр (посадочный размер) соответствующий диаметру корня аорты на уровне базального кольца (окружность, проходящая через нижние точки полулунных линий корня аорты).

Важно понимать, что эффективная площадь нормально сформированного и нормально функционирующего аортального клапана также равна площади корня аорты на уровне базального кольца.

Особенностями всех каркасных протезов аортального клапана является то, что эффективная площадь такого устройства ограничена внутренним диаметром каркаса, удерживающего створки. Следовательно, эффективная площадь протеза аортального клапана всегда меньше его посадочного диаметра (наружного диаметра каркаса, удерживающего створки) равного диаметру базального кольца корня аорты. Следовательно, эффективная площадь каркасного протеза аортального клапана всегда меньше эффективной площади нормально сформированного и нормально функционирующего клапана у данного конкретного больного.

В связи с этим после имплантации протеза аортального клапана существует риск развития синдрома «несоответствия протеза клапана пациенту», суть которого заключается в том, что эффективная площадь отверстия имплантированного протеза меньше необходимой данному больному. В такой ситуации характеристики транспротезного потока крови соответствуют таковым при стенозе нативного аортального клапана. Как следствие у больного продолжает прогрессировать ремоделирование левого желудочка, развивается и прогрессирует хроническая сердечная недостаточность.

Если в результате операции протезирования аортального клапана прогнозируется развитие выраженного несоответствия протеза и больного, то для имплантации протеза аортального клапана адекватного диаметра объём хирургического вмешательства дополняется аннулорасширяющей пластикой корня аорты. Увеличение объёма операции влечёт за собой риск развития специфических, в том числе жизнеугрожающих, осложнений.

Разработанный способ инфракоронарной экстрааннулярной имплантации протеза аортального клапана позволяет без увеличения объёма операции имплантировать протез аортального клапана на 1-2 посадочных размера больше, чем вмещает в себя базальное кольцо корня аорты, тем самым позволяет снизить риск развития синдрома «несоответствия протеза клапана больному».

В качестве прототипа использован существующий общепринятый способ протезирования аортального клапана, который включает формирование доступа к нативному аортальному клапану путём полного пересечения корня аорты по линии синотубулярного гребня, иссечение створок нативного аортального клапана, прошивание П-образными швами с помощью синтетических плетёных нитей для имплантации клапанов сердца фиброзного «кольца» аортального клапана, прошивание нитями этих же швов манжеты протеза аортального клапана, фиксацию протеза аортального клапана путём завязывания нитей П-образных швов, восстановление целостности стенки аорты.

Способ инфракоронарной экстрааннулярной имплантации протеза аортального клапана аналогично способу-прототипу включает формирование доступа к нативному аортальному клапану путём полного пересечения аорты по линии синотубулярного гребня, после чего иссекают створки нативного аортального клапана. Отличие разработанного способа инфракоронарной экстрааннулярной имплантации протеза аортального клапана заключается в том, что выделяют из окружающих тканей наружную стенку корня аорты – участок, расположенный под коронарными артериями. Затем по окружности корня аорты вдоль линии, расположенной под коронарными артериями, размещают предварительно выкроенную полоску из дакрона шириной 5 мм, длиной 140 мм. Далее отсекают излишек полоски из дакрона и формируют непрерывный контур из полоски дакрона вокруг корня аорты, не формируя дупликатуру на её концах. После чего прошивают манжету протеза аортального клапана, стенку корня аорты и полоску из дакрона 15ю П-образными швами, при этом иглы с синтетической плетёной нитью для имплантации клапанов сердца вкалывают в манжету протеза аортального клапана в направлении «сверху-вниз», стенку аорты прошивают «изнутри-наружу», иглу выкалывают через полоску из дакрона. При этом при формировании П-образных швов на каждой 1/3 окружности протеза аортального клапана размещают по 5 П-образных швов, а на каждой 1/3 окружности корня аорты размещают по 5 П-образных швов, при этом выдерживают одинаковое расстояние между соседними вколами. Протез аортального клапана размещают в корне аорты таким образом, чтоб его манжета оказалась на уровне вколов нитей в стенку аорты и соответствовала расположенной снаружи корня аорты полоске из дакрона. Фиксируют протез аортального клапана к корню аорты путём завязывания нитей П-образных швов.

Клинический пример

Больная Л., 1967 г.р. Рост 158 см, вес 88 кг, индекс массы тела 35,3, площадь поверхности тела 1,97. По данным эхокардиографии диагностирован стеноз аортального клапана средней степени тяжести вследствие кальциноза створок аортального клапана. Диаметр корня аорты на уровне базального кольца 20-21 мм. Средний градиент на аортальном клапане 34 мм рт.ст., скорость трансклапанного потока 3,3 м/с. Для снижения риска развития синдрома «несоответствия протеза клапана пациенту» больной необходимо имплантировать протез аортального клапана с диаметром пропускного отверстия протеза не менее 18 мм, что соответствует механическому протезу с наружным диаметром не менее 23 мм. Однако размер корня аорты на уровне базального кольца таков, что без расширения объёма операции больной можно будет имплантировать протез, внешний диаметр которого не превышает 21 мм. В связи с этим принято решение о применении способа инфракоронарной экстрааннулярной имплантации протеза аортального клапана. В результате операции выполненной в полном соответствии с описанным в изобретении способом был имплантирован механический протез аортального клапана с внешним диаметром 23 мм, диаметром пропускного отверстия клапана 18,31 мм, площадью эффективного отверстия протеза клапана 2,63 см². Согласно выполненному в послеоперационном периоде эхокардиографическому исследованию скорость потока крови на протезе аортального клапана 2,7 м/с, средний транспротезный градиент 12 мм рт.ст.

Список литературы

1. Michel, M. Supra-coronary Aortic Valve in a Pig Model with Severe Aortic Insufficiency / M. Michel, J. W. Pratt. — Текст : непосредственный // Chest. — 2004. — № 126 (4), suppl. 856S.

2. Aortic Valve Translocation for Severe Prosthetic Valve Endocarditis: Early Results and Long-Term Follow-Up / R. Nottin, N. Al-Attar, R. Ramadan [и др.]. — Текст : непосредственный // The Annals of Thoracic Surgery. — 2005. — № 79(5). — С. 1486-1490.

3. Протезирование аортального клапана / Ю. В. Белов, Г. И. Салагаев, А. В. Лысенко, П. В. Леднев. — Текст : непосредственный // Хирургия. — 2017. — № 11. — С. 56-59.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют формирование доступа к нативному аортальному клапану путём полного пересечения аорты по линии синотубулярного гребня. После чего иссекают створки нативного аортального клапана. Затем выделяют из окружающих тканей наружную стенку корня аорты – участок, расположенный под коронарными артериями. После чего по окружности корня аорты вдоль линии, расположенной под коронарными артериями, размещают предварительно выкроенную полоску из дакрона шириной 5 мм, длиной 140 мм. Отсекают излишек полоски из дакрона и формируют непрерывный контур из полоски дакрона вокруг корня аорты, не формируя дупликатуру на ее концах. Прошивают манжету протеза аортального клапана, стенку корня аорты и полоску из дакрона 15-ю П-образными швами, при этом иглы с синтетической плетёной нитью для имплантации клапанов сердца вкалывают в манжету протеза аортального клапана в направлении «сверху-вниз», стенку аорты прошивают «изнутри-наружу», иглу выкалывают через полоску из дакрона. При формировании П-образных швов на каждой 1/3 окружности протеза аортального клапана размещают по 5 П-образных швов, а на каждой 1/3 окружности корня аорты размещают по 5 П-образных швов, при этом выдерживают одинаковое расстояние между соседними вколами. Протез аортального клапана размещают в корне аорты таким образом, чтобы его манжета оказалась на уровне вколов нитей в стенку аорты и соответствовала расположенной снаружи корня аорты полоске из дакрона. Фиксируют протез аортального клапана к корню аорты путём завязывания нитей П-образных швов. Способ инфракоронарной экстрааннулярной имплантации протеза аортального клапана позволяет без увеличения объема операции имплантировать протез аортального клапана на 1-2 посадочных размера больше, чем вмещает в себя базальное кольцо корня аорты, тем самым позволяет снизить риск развития синдрома «несоответствия протеза клапана больному». 1 пр.

Способ инфракоронарной экстрааннулярной имплантации протеза аортального клапана, включающий формирование доступа к нативному аортальному клапану путём полного пересечения аорты по линии синотубулярного гребня, после чего иссекают створки нативного аортального клапана, отличающийся тем, что выделяют из окружающих тканей наружную стенку корня аорты – участок, расположенный под коронарными артериями; по окружности корня аорты вдоль линии, расположенной под коронарными артериями, размещают предварительно выкроенную полоску из дакрона шириной 5 мм, длиной 140 мм; отсекают излишек полоски из дакрона и формируют непрерывный контур из полоски дакрона вокруг корня аорты, не формируя дупликатуру на ее концах, после чего прошивают манжету протеза аортального клапана, стенку корня аорты и полоску из дакрона 15-ю П-образными швами, при этом иглы с синтетической плетёной нитью для имплантации клапанов сердца вкалывают в манжету протеза аортального клапана в направлении «сверху-вниз», стенку аорты прошивают «изнутри-наружу», иглу выкалывают через полоску из дакрона; при этом при формировании П-образных швов на каждой 1/3 окружности протеза аортального клапана размещают по 5 П-образных швов, а на каждой 1/3 окружности корня аорты размещают по 5 П-образных швов, при этом выдерживают одинаковое расстояние между соседними вколами; протез аортального клапана размещают в корне аорты таким образом, чтобы его манжета оказалась на уровне вколов нитей в стенку аорты и соответствовала расположенной снаружи корня аорты полоске из дакрона; фиксируют протез аортального клапана к корню аорты путём завязывания нитей П-образных швов.